LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới
PGS. TS. Nguyễn Thanh Long - trưởng khoa điều trị theo yêu cầu 1C
Chú vừa là người thầy vừa là người cha đã tận tâm giúp tôi hoàn thành
bản luận văn này. Thầy đã hướng dẫn, dìu dắt tôi trưởng thành trong cuộc
sống cũng như trong chuyên môn nghề nghiệp. Một lần nữa xin cảm ơn thầy.
Tôi xin trân trọng cảm ơn
TS. Hoàng Long, Giảng viên bộ môn Ngoại, trường Đại học Y Hà Nội.
Thầy có những hướng dẫn quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này. Thầy
cũng giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học Nội trú.
Tôi xin chân thành cảm ơn
Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội
Bộ Môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội
Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội
Khoa Điều trị theo yêu cầu 1C Bệnh viện Việt Đức
Khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức
Khoa giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức
Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
Thư viện và phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức
Đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy
GS. TS. Hà Văn Quyết - PGĐ Bệnh viện Việt Đức, chủ nhiệm bộ môn Ngoại.
PGS. TS. Nguyễn Ngọc Bích - Trưởng khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai.
TS. Vũ Nguyễn Khải Ca - Trường khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức.
PGS.TS. Trần Ngọc Bích - Trưởng khoa Phẫu thuật Nhi Bệnh viện Việt Đức.
TS. Đỗ Trường Thành - Giảng viên Bộ môn Ngoại.
BS CKII Phạm Kim Bình - Trưởng khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt
Đức đã tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn các Bác sỹ Lê Tư Hoàng, Trần Chí Thanh, Nguyễn Tiến
Sơn, Phạm Thế Anh, Nguyễn Trung Tuyến, Ninh Việt Khải, Nguyễn Hoàng
cùng tập thể bác sỹ nội trú đã giúp đỡ tối trong suốt quá trình học nội trú và

TNM : Tumor – Node - Metastasis
TK : Thần kinh
TUR : Cắt u nội soi qua đường niệu đạo
UIV : Chụp niệu đồ tĩnh mạch
UTBQ : Ung thư bàng quang
MỤC LỤC
CÁC CHỮ VÀ KÝ TỰ VIẾT TẮT 4
MỤC LỤC 5
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
CHƯƠNG 2 32
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
Cắt bàng quang toàn bộ ở nam giới 35
+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, mông cao hơn đầu 35
Cắt toàn bộ bàng quang ở phụ nữ 37
* Các biến chứng sau mổ 46
CHƯƠNG 3 49
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 70
KẾT LUẬN 89
DANH MỤC BẢNG
CÁC CHỮ VÀ KÝ TỰ VIẾT TẮT 4
MỤC LỤC 5
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
CHƯƠNG 2 32
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
Cắt bàng quang toàn bộ ở nam giới 35

KẾT LUẬN 89
DANH MỤC HÌNH
CÁC CHỮ VÀ KÝ TỰ VIẾT TẮT 4
MỤC LỤC 5
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
CHƯƠNG 2 32
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
Cắt bàng quang toàn bộ ở nam giới 35
Cắt bàng quang toàn bộ ở nam giới 35
+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, mông cao hơn đầu 35
+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, mông cao hơn đầu 35
Cắt toàn bộ bàng quang ở phụ nữ 37
Cắt toàn bộ bàng quang ở phụ nữ 37
* Các biến chứng sau mổ 46
* Các biến chứng sau mổ 46
CHƯƠNG 3 49
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 70
KẾT LUẬN 89
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bàng quang là một loại ung thư khá phổ biến trên thế giới. Theo
thống kê của hiệp hội ung thư quốc tế, năm 1990, tại Hoa Kỳ có 47.100
trường hợp ung thư bàng quang mới mắc . Theo thống kê khác cũng tại Mỹ
năm 2003 có 57.000 trường hợp ung thư bàng quang mới mắc, tăng gần
10.000 trường hợp trong hơn 10 năm.
Theo dõi tại Bệnh viện Việt Đức cho thấy số lượng bệnh nhân bị UTBQ
ngày càng tăng và chiếm nhiều nhất trong các bệnh ung thư đường tiết niệu
gặp. Theo tác giả Nguyễn Kỳ trong 5 năm (từ 1982 - 1986) chỉ có 82 bệnh

pháp Bricker tại Bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giả kết quả sớm sau phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang và
dẫn lưu nước tiểu theo phương pháp Bricker do ung thư tại Bệnh viện Việt
Đức giai đoạn 2005-2012.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu phần thấp hệ tiết niệu dưới
1.1.1. Giải phẫu bàng quang
Bàng quang là một túi cơ chứa nước tiểu nên vị trí, kích thước, hình thể và
liên quan của nó thay đổi theo lượng nước tiểu, ngoài ra còn thay đổi theo tuổi.
1.1.1.1. Vị trí, dung tích
Khi rỗng, bàng quang người lớn nằm dưới phúc mạc, trong chậu hông
bé, sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng. Điểm cao nhất của
bàng quang không vượt quá bờ trên xương mu. Khi bàng quang căng, nó vượt
quá bờ trên xương mu và nằm sau thành bụng trước. Bàng quang trẻ mới sinh
nằm sau thành bụng trước, kéo dài từ rốn tới xương mu như một quả bầu và
chỉ tới sau tuổi dậy thì bàng quang mới hoàn toàn nằm trong chậu hông. Dung
tích của bàng quang rất thay đổi, bình thường khi bàng quang chứa 250 - 300
ml nước tiểu thì ta cảm giác muốn đi tiểu. Khi bí đái, bàng quang có thể chứa
1 đến 1,5 lít.
1.1.1.2. Hình thể ngoài
Ở người trưởng thành, bàng quang khi đầy có hình bán nguyệt, gồm một
đỉnh ở trước, một thân, một đáy ở phía sau dưới, một cổ. Khi rỗng, bàng
quang có hình tứ diện gồm bốn mặt:
Mặt trên có phúc mạc phủ: Ở nữ, phúc mạc phủ tới bờ sau mặt này,
ngang chỗ nối giữa thân và cổ tử cung thì lật ngược phủ mặt trước - dưới (mặt
bàng quang) của tử cung tạo nên túi cùng bàng quang - tử cung. Tử cung đè
lên mặt trên bàng quang và cách bàng quang bằng túi cùng này. Ở nam, phúc
mạc từ bàng quang lật lên phủ bóng ống dẫn tinh và túi tinh rồi quặt lên mặt

Lớp niêm mạc được cấu tạo bởi lớp biểu mô chuyển tiếp, màu đỏ hồng,
phẳng khi bàng quang căng, có nếp nhăn khi bàng quang rỗng. Có một vùng
niêm mạc, gọi là tam giác bàng quang, luôn dính chặt vào lớp cơ và vẫn
4
phẳng khi bàng quang rỗng. Tam giác bàng quang nằm giữa ba lỗ: hai lỗ niệu
quản ở 2 bên, trên mặt sau bàng quang, và lỗ niệu đạo trong ở dưới, tại cổ
bàng quang.
Hình 1.1: Cấu tạo thành bàng quang nhìn từ phía sau (trích dẫn từ sách
Campbell’s Urology 2012)
1.1.1.4. Mạch máu và thần kinh cho bàng quang, tiền liệt tuyến:
Động mạch: ĐM cấp máu cho bàng quang có các động mạch bàng
quang trên và các động mạch bàng quang dưới. Động mạch bàng quang trên
là phần xơ hóa của động mạch rốn cung cấp máu cho mặt trên và một phần
mặt dưới bên của bàng quang. Động mạch bàng quang dưới xuất phát từ động
mạch hạ vị cấp máu cho vùng sau bên bàng quang và tuyến tiền liệt; ĐM này
còn cho những nhánh nhỏ phía sau dưới của túi tinh cấp máu cho túi tinh và
tận hết bằng những nhánh nhỏ đi vào vỏ tiền liệt tuyến và niệu đạo sau. Ngoài
ra, còn có nhánh động mạch trực tràng giữa cấp máu cho phần đáy bàng
quang, ở nữ phần đáy bàng quang còn được cung cấp máu từ những nhánh từ
động mạch tử cung và động mạch âm đạo. Nhánh động mạch thẹn trong và
động mạch bịt cấp máu cho phần trước dưới bàng quang.
5
Tĩnh mạch: Tĩnh mạch mu sâu dương vật sau khi rời khỏi dương vật
chọc thủng cân Buck ở giữa hai vật hang để đi vào chậu hông chia thành ba
nhánh chính: nhánh tĩnh mạch nông, đám rối tĩnh mạch bên phải và đám rối
tĩnh mạch bên trái (theo Reiner và Walsh (1979)) .
Nhánh nông đi lên phía trên giữa hai dây chằng mu - tiền liệt tuyến nằm
ở phía trước tiền liệt tuyến và cổ bàng quang.
Đám rối tĩnh mạch bên (flexus veineux lateral): được phủ bởi cân chậu
bên. Đám rối tĩnh mạch này cùng với những tĩnh mạch của đám rối bịt và thẹn

đạo và cổ tử cung.
Đỉnh bàng quang là nơi mặt trên gặp 2 mặt dưới bên có dây chằng rốn
giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn.
Cổ bàng quang là vùng bao quanh góc hợp bởi đáy và 2 mặt dưới bên,
tại đây có lỗ niệu đạo trong. Ở nam, cổ bàng quang nằm đè lên tiền liệt tuyến
(TLT), qua TLT liên quan với cân chậu (cân Denonvillier, cân chậu bên),
hoành chậu hông, cơ thắt vân niệu đạo, đám rối tĩnh mạch BQ Santorini.
7
Hình 1.3: Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nam
Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nữ
(Ảnh trong sách biên dịch của Nguyễn Quang Quyền)
1.2. Đặc điểm sinh lý phần thấp hệ tiết niệu và cơ quan sinh dục trong
1.2.1. Chức năng bàng quang
Chức năng chính của bàng quang là chứa đựng nước tiểu bài tiết từ thận
qua niệu quản xuống và sau đó thải nước tiểu ra ngoài qua niệu đạo . Hoạt
8
động nhịp nhàng này do tác động của thần kinh và hệ thống cấu tạo đặc biệt
của cơ bàng quang tạo nên sự thay đổi áp lực bàng quang và niệu đạo với hai
tính chất đặc biệt là tính sinh cơ học đàn hồi và tính chất co bóp của lớp cơ.
Dựa theo thời gian để phân chia chức năng thì bàng quang có thể được chia 2
thì chức năng nối tiếp nhau: thì chứa đựng và thì bài xuất. Theo sinh lý, bàng
quang luôn được làm đầy bởi lượng nước tiểu từ thận xuống áp lực dưới 10
cmH
2
O (theo Petersen và Klenmark, 1974) . Áp lực được đảm bảo bởi cấu
trúc cơ Detrusor của bàng quang, thấy rõ sự thay đổi về áp lực khi cắt bỏ bàng
quang toàn bộ (Langley và Whiteside, 1951) . Bàng quang có thể chứa đựng
200 - 250 ml nước tiểu thì có cảm giác buồn tiểu. Khi bí đái, bàng quang có
thể dãn căng và chứa tới 1,5 lít nước tiểu.
1.2.1.1. Tính chất sinh cơ học của bàng quang

Áp lực cơ bóp để đi tiểu được biểu hiện dưới định luật:
P = p Q
Trong đó: P là áp lực đi tiểu
p: áp lực thành bàng quang
Q: khối lượng nước tiểu bài xuất
Nói một cách khác áp lực tạo ra do cơ bàng quang (P) cao hay thấp sẽ
biểu hiện làm áp lực thành bàng quang hoặc khối lượng nước tiểu bài xuất
(tốc độ co bóp bàng quang) cao hay thấp.
Phần cổ bàng quang đóng một vai trò rất quan trọng trong quá trình
điều tiết hoạt động sinh dục. Ở nam giới, sự đóng mở ở cổ bàng quang nhịp
nhàng phù hợp với quá trình giải phóng noradrenergic giúp quá trình phóng
xuất tinh trùng.
1.2.2. Hiện tượng buồn đi tiểu và sự tiểu tiện
Bàng quang căng đầy nước tiểu đến một mức độ nào đó (độ mót tiểu) thì
10
cơ bàng quang sẽ co bóp để tống nước tiểu ra ngoài. Độ mót tiểu phụ thuộc
vào mỗi cá nhân. Bình thường bàng quang có dung tích tới 350ml (áp lực
trong bàng quang khi đó khoảng 10 mmHg) thì mót đi tiểu. Khi bàng quang
có dung tích tới 400ml thì có cảm giác rất mót đi tiểu, và khi tới 600ml thì
cảm thấy đau tức không chịu được. Tuy nhiên cũng có người có thể nhịn đi
tiểu rất lâu, bàng quang căng to tới 600 - 700 ml và ngược lại có người hay đi
tiểu với một số lượng nước tiểu thấp hơn.
Sự tiểu tiện bắt đầu bằng hiện tượng co bóp của cơ bàng quang. Thoạt
đầu lớp cơ ở nền đáy chậu giãn, kéo theo lớp cơ thắt của niệu đạo giãn, cổ
bàng quang hé mở và một giọt nước tiểu rơi xuống kích thích vùng tam giác
co bóp, kéo theo lớp thớ cơ tiếp nối niệu quản bàng quang làm cho hai lỗ niệu
quản đóng lại, ngăn cản không cho nước tiểu đi ngược lại niệu quản. Trong
khi đó áp lực bàng quang tăng dần làm mở rộng cổ bàng quang. Vì lớp cơ dọc
của bàng quang đi xuống tận niệu đạo, nên sự co bóp vùng tam giác làm cơ
thắt trong ở cổ bàng quang mở. Sự gia tăng áp lực thủy tĩnh (30 - 40 cm H

20/100.000 dân. Người cao tuổi tỷ lệ mắc cao hơn những người trẻ tuổi. Theo
William J Catalona (1998), thì tỷ lệ cao nhất ở độ tuổi 60 đến 70 tuổi. Tỷ lệ
sống phụ thuộc vào độ tiến triển của bệnh. Theo y văn, tỷ lệ sống quá 5 năm
của giai đoạn u nông là 51% - 79% với tỷ lệ tái phát khoảng 52% - 73% từ 3 -
15 năm sau phẫu thuật , .
Cũng như các loại ung thư khác, ung thư bàng quang phát triển do nhiều
yếu tố gây nên, yếu tố gây bệnh nhiều nhất (20 - 25%), thường liên quan đến
nghề nghiệp và môi trường nghề nghiệp.
Ung thư bàng quang thường gặp ở những người mà nghề nghiệp và môi
trường phải tiếp xúc với hóa chất. Từ cuối thế kỷ XIX người ta đã nhận thấy
một số hóa chất có thể gây ung thư đường tiết niệu.
Bằng thực nghiệm trên động vật và quan sát ung thư xuất hiện ở những
người công nhân tiếp xúc với hóa chất (aniline và dẫn chất) đã cho phép xác
định hai chất gây ung thư biểu mô đường tiết niệu đó là: Beta Naphtylamin và
Benzidine , .
12
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh học ung thư bàng quang
1.4.1. Vi thể
Ung thư nguyên phát bàng quang thường gặp là tế bào biểu mô lát
(epithelial), sau đó là các loại u xuất phát từ các thành phần khác của bàng
quang . Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới, ung thư bàng quang gồm các
loại sau :
Ung thư biểu mô
Ung thư không biểu mô
Các loại ung thư khác
Ngoài ra còn có các loại ung thư khác do di căn hoặc do xâm lấn của ung
thư các tổ chức bên cạnh.
1.4.1.1. Ung thư biểu mô
- Ung thư biểu mô đường bài tiết (hay ung thư tế bào chuyển tiếp-
transitional cell carcinoma (TCC)) chiếm 90-94%. Bàng quang được phủ bởi

T3a: Khối u nhỏ xâm lấn tổ chức quanh bàng quang (phát hiện bằng kính
hiển vi).
T3b: Khối u lớn ngoài thành bàng quang (phát hiện được bằng kính
phóng đại).
T4: U xâm lấn ra bất kỳ cơ quan lân cận: TLT, túi tinh, tử cung, âm đạo,
thành chậu hông, thành bụng
T4a: U xâm lấn vào TLT, niệu quản hoặc âm đạo.
T4b: U xâm lấn vào thành chậu hông hay thành bụng.
N: Hạch vùng (Regional lymph node).
Nx: Không xác định được hạch vùng.
No: Không có di căn hạch vùng.
N1: Di căn tới 1 hạch vùng trong chậu hông (nhóm hạch hạ vị, nhóm
hạch chậu ngoài, nhóm hạch bịt hoặc nhóm hạch trước xương cùng)
14
N2: Di căn tới nhiều hạch vùng trong chậu hông (nhóm hạch hạ vị,
nhóm hạch chậu ngoài, nhóm hạch bịt hoặc nhóm hạch trước xương cùng)
N3: Di căn nhóm hạch ĐM chậu chung.
M: Di căn xa (Distant metastases).
Mx: Không xác định được di căn xa.
Mo: Không có di căn xa.
M1: Có di căn xa.

Phân loại giai đoạn:
Giai đoạn Oa Ta N0 M0
Giai đoạn Ocis Tis N0 M0
Giai đoạn I T1 N0 M0
Giai đoạn II T2a N0 M0
T2b N0 M0
Giai đoan III T3a N0 M0
T3b N0 M0

và mất hoàn toàn tính phân cực tế bào. Tế bào u đa dạng về hình thái, kích
thước nhân, tỷ lệ nhân bào trên bào tương tăng rất cao và thấy nhiều nhân
chia .
Hình 1.6: Ung thư biểu mô nhú xâm nhập từng ổ vào lớp màng đáy độ
mô học thấp (T1G2)
17