Chương 1 : ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh viện Nguyễn Trãi là Bệnh viện đa khoa loại I trực thuộc Sở Y tế
Thành phố Hồ Chí Minh có chức năng khám và điều trị cho cán bộ và nhân
dân ở Thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh lân cận. Trước đây, đối tượng phục
vụ chủ yếu là cán bộ trung sơ cấp của Thành phố nhưng thời gian gần đây
bệnh viện đã nhận điều trị cho các đối tượng nhân dân. Năm 1992, Bệnh viện
Nguyễn Trãi là một trong sáu bệnh viện đa khoa của Thành phố đảm nhận
công tác khám và chữa bệnh cho người đăng ký tham gia bảo hiểm y tế
(BHYT) theo chủ trương, chính sách của Đảng và Nhà nước.
Trước đây, khi mới thành lập bảo hiểm y tế, việc cung ứng thuốc do cơ
quan bảo hiểm chỉ định nơi phân phối để thuận tiện cho việc thanh quyết toán
và bác sỹ kê đơn cho bệnh nhân thuốc gì thì Khoa Dược phải đáp ứng ngay
yêu cầu thuốc đó nhằm thu hút các đối tượng bảo hiểm. Khi số lượng người
tham gia bảo hiểm ngày càng tăng gây bội chi quỹ BHYT, nên việc quản lý
chặt chẽ từ khâu dự trù, chọn nhà cung cấp, kê đơn, cấp phát được đặt ra để
giảm bội chi ngân sách nhưng vẫn đảm bảo chất lượng điều trị. Tuy nhiên,
thực tế hiện nay cho thấy công tác khám và điều trị cho bệnh nhân BHYT tại
Bệnh viện Nguyễn Trãi còn nhiều điều chưa hợp lý do nhiều lý do chủ quan,
khách quan đem lại.
Để biết được thực trạng công tác quản lý thuốc BHYT tại bệnh viện
Nguyễn Trãi hiện nay như thế nào, có những ưu khuyết điểm gì, cần phải làm
gì để nâng cao chất lượng công tác quản lý và sử dụng thuốc ngày càng hợp
lý. Từ những lý do nêu trên chúng tôi thực hiện đề tài : Khảo sát các mặt
hoạt động quản lý sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Nguyễn
Trãi. Đề tài được thực hiện nhằm mục đích :
1
Biết được thực trạng dự trù, cung ứng, kê đơn cho đối tượng BHYT
tại bệnh viện Nguyễn Trãi.
Biết được thực trạng sử dụng thuốc BHYT tại bệnh viện Nguyễn
Trãi.
Thấy được ưu khuyết điểm của quy trình quản lý thuốc BHYT để đề
Hệ thống y tế các nước [26]
Từ xa xưa việc điều trị cho người bệnh đã là một nhu cầu rất cấp thiết.
Ban đầu việc điều trị được thực hiện bởi những thầy thuốc riêng lẻ có tính gia
truyền hoặc được truyền dạy bởi một thầy thuốc đi trước. Chi phí điều trị có
khi được định giá cụ thể nhưng cũng có khi theo dạng tùy hỉ. Thời gian trôi
qua, xã hội phát triển đòi hỏi việc khám chữa bệnh phải được tổ chức lại. Các
phòng khám rồi các bệnh viện ra đời cùng với việc hình thành nên một nghề
nghiệp mới - nghề Y, và ngoài thầy thuốc/bác sĩ thì còn có thêm điều dưỡng,
dược sĩ, dược tá, kỹ thuật viên xét nghiệm v.v… Hoạt động khám chữa bệnh
cũng được tổ chức và quản lý trong những cơ cấu phức tạp hơn theo nhiều
cách khác nhau ở mỗi nước. Bên cạnh y học điều trị, hoạt động y học dự
phòng và y tế công cộng cũng được phát triển và tạo thành một hệ thống y tế
toàn diện.
Có nhiều cách mô tả và phân loại hệ thống y tế nhưng cách thường được
dùng đó là dựa trên tiếp cận kinh tế học. Ở góc độ này thì một hệ thống y tế
thường được xem xét dựa trên việc trả lời 2 câu hỏi cơ bản: “Ai cung cấp dịch
vụ?” và “Ai chi?”. Người cung cấp dịch vụ có thể là nhà nước hoặc tư nhân
hoặc cả hai. Nếu nhà nước và tư nhân cùng cung cấp thì hệ thống này gọi là
hệ thống chăm sóc sức khỏe (CSSK) hai thành phần (two-tier health care) và
tùy mỗi nước thì mức độ cung cấp dịch vụ của mỗi thành phần có khác nhau.
Nếu chỉ có thành phần nhà nước cung cấp hoặc chiếm phần chủ yếu (như
Canada) thì gọi là hệ thống CSSK một thành phần (one-tier health care). Về
cơ cấu hệ thống cung cấp dịch vụ CSSK đặc biệt là dịch vụ khám chữa bệnh
thì mỗi nước có một cơ cấu khác nhau. Ở nhiều nước ngoài các bệnh viện,
4
dưỡng đường, trung tâm chuyên khoa thì có mạng lưới các bác sĩ đa khoa
chịu trách nhiệm khám chữa bệnh bước đầu cho những người dân đăng ký.
Các cơ sở y tế này có thể là công hoàn toàn, tư nhân hoàn toàn hoặc bán công.
Việc mô tả hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là không đơn
giản tuy nhiên việc trả lời cho câu hỏi “Ai chi?” còn phức tạp hơn gấp nhiều
nước rất quan tâm và người dân nhiệt tình hưởng ứng. Cho đến nay, hàng
trăm nước trên thế giới đã thực hiện BHYT, mặc dù với nhiều hình thức, mức
độ, phạm vi, … khác nhau. Sự giống nhau của các nước về BHYT là mục
đích, tổ chức, quản lý, huy động đóng góp của cộng đồng.
Tại hầu hết các nước, hệ thống BHYT chủ yếu phục vụ cho công nhân
viên chức làm việc ở các cơ quan Nhà nước.
Mục đích của BHYT là đảm bảo cho những ngưòi tham gia bảo hiểm
được khám, chữa bệnh thuận lợi khi ốm đau và không phải trả tiền viện phí,
mà khoản chi phí khám chữa bệnh là do BHYT trợ cấp. Do đó, BHYT góp
phần ổn định cuộc sống gia đình cho những người tham gia bảo hiểm và nhờ
vậy xã hội được lành mạnh hóa công việc khám chữa bệnh.
Ở đa số các nước trên thế giới, Nhà nước đầu tư khoảng 60%, còn 40%
ngân sách y tế dựa vào sự đóng góp của cộng đồng xã hội thông qua hoạt
động BHYT.[16] Nguồn thu của BHYT chủ yếu từ phí BHYT (hay do đóng
BHYT) phụ thuộc vào tiền lương (đối với người làm công ăn lương) hoặc thu
nhập (đối với các đối tượng khác).
Đối với những người làm công hưởng lương, luật pháp các nước đều
quy định trách nhiệm của người sử dụng lao động (các chủ doanh nghiệp)
phải đóng từ 50 – 66% mức đóng bảo hiểm, còn người lao động chỉ đóng từ
6
34 – 50%. [16] Quy định đó vừa đảm bảo quyền lợi cho người lao động, vừa
nâng cao trách nhiệm của người chủ đối với sức khỏe của người thợ.
Quỹ BHYT được sử dụng vào hai mục đích chính :
Chi bảo hiểm bệnh tật bao gồm cả chi phí khám chữa bệnh (thuốc, dịch
truyền, xét nghiệm, vật tư y tế, công thầy thuốc, dịch vụ y tế, …)
Chi trợ cấp lương cho người lao động do ốm đau phải nghỉ việc.
Mục đích thứ hai gắn liền với người làm công hưởng lương. Nó chính
là một bộ phận của BHXH. Do đó, nhiều nước đã chuyển giao bộ phận này
cho BHXH , ở Việt Nam cũng vậy.
Về mức trợ cấp BHYT (hay chi trả chi phí khám chữa bệnh) cho người
Hệ thống tài chính y tế tại Mỹ chủ yếu dựa vào các công ty BHYT tư
nhân. Ngoài hai quỹ BHYT nhà nước là Medicare - quỹ dành cho 41 triệu
người trên 65 tuổi và Medicaid - quỹ dành cho khoảng 30 triệu người thu
nhập thấp, các quỹ BHYT còn lại là BHYT thương mại, hoạt động vì lợi
nhuận.[22]
Hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở Mỹ là ngoại trú (phòng khám
tư nhân). Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà là phổ biến, thường do bác sỹ
yêu cầu.[28]
Chính phủ Mỹ chi trả BHYT cho 27% dân chúng, trong đó có người
già, người tàn tật (Medicare), người nghèo (Medicaid) và trẻ em (Chương
trình BHYT thiếu nhi). Số người còn lại chưa đủ già (trên 65 tuổi để được
hưởng chế độ BHYT Medicare), chưa đủ nghèo (để được hưởng chế độ
BHYT Medicaid) và chưa đủ giàu (để mua BHYT thương mại) phải tự túc
BHYT khi ốm đau , thường qua sở làm.[22], [27]
8
Đa phần người Mỹ (59,7%) nhận mức BHYT thông qua người thuê lao
động, sở làm. Mức phí BHYT trung bình mà người lao động phải trả là 16%
cho độc thân và 28% cho người đã lập gia đình. Năm 2004, BHYT tư nhân
chi trả 36% chi phí chăm sóc sức khỏe (vượt mức 15%), trong khi Chính phủ
chi trả 44%, đã đưa Mỹ lên hàng đầu về chi tiêu cho bảo hiểm. Theo WHO,
hệ thống chăm sóc sức khỏe của Mỹ được xếp hàng 37 năm 2000. [28]
So sánh nền BHYT của Mỹ và các nước khác đặc biệt là nuớc Cu Ba.
Mỹ bỏ ra bình quân 6.096 USD chi phí bảo hiểm sức khoẻ hàng năm cho mỗi
đầu nguời, trong khi Cu Ba chỉ bỏ ra 229 USD, nhưng việc chăm sóc sức
khỏe ở Cu Ba cũng chẳng thua gì ở Mỹ. Chương trình chăm sóc y tế ở Cu Ba
nhắm vào việc phòng ngừa (prevention) trong khi ở Mỹ thì chỉ ốm đau có
triệu chứng mới được chữa. Nếu so sánh với các quốc gia châu Âu và Canada
thì tuy Mỹ bỏ ra 2 ngàn tỷ USD/một năm về chi phí y tế, nhưng vấn đề
chăm sóc sức khoẻ cho dân chúng đã thua xa các quốc gia khác. Tại Mỹ tiền
chi phí y khoa năm cỡ 16% của tổng sản luợng quốc gia (GDP), trong khi chi
Ở Việt Nam, ngay từ thời thuộc địa đã có vài chế độ BHXH cho công
nhân lao động và từ những năm 1918 ở nước ta thực hiện chế độ BHXH cho
công nhân bị tàn tật. Sau đó. do tình hình chiến tranh và phải tập trung cho
khôi phục đất nuớc mà mãi đến ngày 15/08/1992 BHYT Việt Nam mới chính
thức được thành lập theo Nghị định số 299 của Hội Đồng Bộ Trưởng.
Trước đây, ở nước ta trong thời kỳ bao cấp BHXH (trong đó bao gồm
BHYT) nằm trong sự bao cấp hoàn toàn của Nhà nước và lồng vào chế độ
tiền lương, do đó việc thu và chi nguồn quỹ bảo hiểm đều do Trung ương chỉ
định. Trong những năm gần đây. Nhà nước đã thực hiện xóa bỏ bao cấp trong
10
quản lý kinh tế và thực hiện nền kinh tế nhiều thành phần. Do sự thay đổi này
mà nền kinh tế Việt Nam đã có sự cải thiện ở nhiều mặt, đã đẩy mạnh việc
phát triển công tác BHYT. Nhờ thế dù còn non rất trẻ nhưng BHYT Việt Nam
đã phát triển khá vững mạnh và đã tạo được niềm tin trong nhân nhân.[19]
Năm 1993, chính sách BHYT ra đời. Theo đó tất cả các công nhân viên
chức nhà nước bắt buộc phải đóng BHYT. Tuy nhiên, trong dân số nói chung,
số người tự nguyện mua BHYT còn khá thấp. Một năm sau khi chính sách
BHYT ra đời, chỉ 1% dân số mua bảo hiểm; đến năm 1997, con số này là
5,5%; và con số dự đoán hiện nay là trên dưới 13%. Nói cách khác, có ít nhất
85% dân số không có BHYT. Điều này không ngạc nhiên, vì thu nhập của
phần lớn nông dân vẫn còn thấp (trung bình mỗi ngày khoảng 25.000-40.000
đồng), do đó đối với họ, BHYT vẫn là một nhu cầu xa xỉ. [22]
Với hệ thống BHYT sau 15 năm đi vào hoạt động, đối tượng tham gia
đã ngày càng mở rộng. Nếu năm 1989, năm khởi đầu thí điểm BHYT, mới
chỉ có vài chục ngàn người tham gia thì đến năm 2005 đã có 23 triệu người,
chiếm xấp xỉ 26,3% dân số. Nguồn thu từ BHYT cũng tăng nhanh, quyền lợi
của người tham gia ngày càng được nâng cao. Mặc dù vậy, độ bao phủ của
BHYT vẫn còn hạn chế, tài chính thiếu, tính bền vũng và chất lượng khám,
chữa bệnh còn nhiều hạn chế.[23]
Hiện nay, đầu tư của Nhà nước cho y tế còn quá khiêm tốn. Thật vậy,
- Thủ tướng Chính phủ quy định hệ thống tổ chức thực hiện chính sách
BHYT thống nhất, đồng bộ từ Trung ương đến địa phương.
- BHXH Việt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT.
- Bộ Y tế thực hiện chức năng quản lý Nhà nước về y tế đối với BHYT.
- Bộ Tài chính, Bộ Nội vụ trong phạm vi, quyền hạn của mình có trách
nhiệm thực hiện chức năng quản lý Nhà nước về nghiệp vụ đối với BHYT.
- Chủ tịch UBND Tỉnh, Thành phố trực thuộc Trung ương có nhiệm vụ quản
lý Nhà nước về BHYT trên địa bàn.- Tổ chức BHYT ở cấp nào thì trực thuộc
cấp đó, BHYT tất cả các Tỉnh, Thành phố và ngành (Quân đội, Công an, Giao
thông vận tải, Bưu điện) đều trực thuộc BHYT Việt Nam.
- Ở các Thành phố không tổ chức chi nhánh BHYT Quận thì BHYT Thành
phố sẽ trực tiếp khai thác BHYT ở nội thành, nội thị, Chỉ trừ các thành phố
lớn xét thấy cần thiết mới tổ chức chi nhánh BHYT cấp Quận.
2.1.3. Các hình thức BHYT [15]
14
Theo Nghị Định 63/2005/NĐ-CP có hai hình thức BHYT :
- BHYT bắt buộc
- BHYT tự nguyện
2.1.3.1. Đối tượng thực hiện BHYT bắt buộc :
Người lao động Việt Nam làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ
3 tháng trở lên và không xác định thời hạn trong các doanh ghiệp, các cơ
quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang.
Cán bộ, công chức, viên chức.
Người đang hưởng chế độ hưu trí.
Người có công với cách mạng.
Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học.
Đại biểu Quốc hội, Hội đồng nhân dân đương nhiệm không thuộc biên
chế.
Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc, cán bộ xã già yếu đang hưởng trợ
cấp.
Người có thẻ BHYT có trách nhiệm : đóng phí bảo hiểm đầy đủ, đúng
hạn ; xuất trình thẻ khi đếm khám chữa bệnh ; không cho người khác mượn
thẻ ; chấp hành quy định của tổ chức BHXH và cơ sở khám chữa bệnh.
2.1.5. Quyền và trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh BHYT [15]
Cơ sở khám chữa bệnh có quyền : yêu cầu tổ chức BHXH tạm ứng và
thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định ; khám chữa bệnh theo
16
đúng chuyên môn ; sử dụng nguồn kinh phí theo quy định ; khiếu nại khi phát
hiện hành vi vi phạm Điều lệ BHYT.
Cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm : thực hiện đúng hợp đồng
khám chữa bệnh BHYT ; ghi chép, lập, cung cấp tài liệu liên quan đến khám
BHYT ; khám chữa bệnh an toàn, hợp lý ; kiểm tra thẻ BHYT ; quản lý và sử
dụng nguồn kinh phí đúng quy định ; thực hiện các quy định về chế độ thống
kê, báo cáo hoạt động chuyên môn, tài chính liên quan đến BHYT.
2.1.6. Quyền lợi của người có thẻ BHYT
2.1.6.1. BHYT bắt buộc [10]
Người có thẻ BHYT còn giá trị sử dụng khi khám chữa bệnh ngoại trú và
nội trú ở các cơ sở khám chữa bệnh công lập và ngoài công lập có hợp
đồng với cơ quan BHXH về khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT
được hưởng quyền lợi :
Khám bệnh. chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng (theo danh mục
quy định của Bộ Y tế) trong thời gian điều trị tại cơ sở khám chữa
bệnh.
Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
Thuốc, dịch truyền trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế
Máu và các chế phẩm của máu
Các phẫu thuật, thủ thuật
Khám thai và sinh đẻ
Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh
Chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển tuyến chuyên môn
18
đồng (bảy triệu) đồng quỹ BHYT thanh toán bằng 7.000.000 đồng
(bảy triệu).
Bộ Y tế ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn sau khi
thống nhất với Bộ Tài chính để cơ quan BHXH có căn cứ thanh toán
với các cơ sở khám chữa bệnh.
Chi phí vận chuyển người bệnh theo quy định được thanh toán như sau :
Trường hợp vận chuyển người bệnh bằng phương tiện của cơ sở khám
chữa bệnh, cơ quan BHXH sẽ thanh toán chi phí vận chuyển cho cơ sở
khám chữa bệnh với mức thanh toán không quá 0,2 lít xăng/km vận
chuyển (cho cả lượt đi và về) theo giá hiện hành tại thời điểm sử dụng.
Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển trên một
phương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính như đối với vận
chuyển một người bệnh.
Trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện của cơ sở khám
chữa bệnh, cơ sở khám chữa bệnh nơi giới thiệu người bệnh chuyển
tuyến thanh toán cho người bệnh với định mức 30.000 đồng/100km cho
một lượt đi).
Người có thẻ BHYT khi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng :
Người có thẻ BHYT khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật
nhưng tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế
thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí theo mức giá viện phí hiện hành
của Nhà nước áp dụng cho cơ sở khám chữa bệnh đó. Người bệnh tự
chi trả phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và gia viện phí
do Nhà nước quy định. Trường hợp người bệnh BHYT yêu cầu sử dụng
các dịch vụ ngoài chỉ định chuyên môn thì người bệnh tự chi trả chi phí
các dịch vụ đó.
Người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ
thuật theo quy định của Bộ Y tế. Khám chữa bệnh tại các cơ sở khám
19
chăm sóc thai sản, sinh đẻ sau 270 ngày kể từ ngày đóng BHYT
đối với trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia lại sau
một thời gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì.
• Người bệnh có thẻ BHYT có thời gian tham gia liên tục đủ 36
tháng. từ tháng thứ 37 trở đi, khi sử dụng các thuốc điều trị ung
thư. thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế
nhưng được phép lưu hành tại Việt nam thì được cơ quan BHXH
thanh toán 50% chi phí của các thuốc này.
Thẻ BHYT có giá trị sử dụng liên tục khi đóng BHYT theo quy định.
Người có thẻ BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú tại các cơ sở
khám chữa bệnh công lập và ngoài công lập được cơ quan BHXH thanh
toán chi phí khi sử dụng các dịch vụ sau :
Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gian
điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh (theo danh mục do Bộ (theo danh
mục do Bộ Y tế quy định).
Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
Thuốc, dịch truyền trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế
Máu và các chế phẩm của máu
Các phẫu thuật, thủ thuật
Chăm sóc thai sản và sinh đẻ
Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh
Người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh tại nơi đăng ký khám chữa
bệnh ban đầu và ở cơ sở khám chữa bệnh khác theo giới thiệu chuyển viện
phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế và
21
trong các trường hợp cấp cứu tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, được
cơ quan BHXH thanh toán chi phí sử dụng các dịch vụ theo giá viện phí
hiện hành của Nhà nước. cụ thể :
Khám chữa bệnh ngoại trú :
Được thanh toán 100% chi phí khi có chi phí dưới 100.000 đồng
Nguyên tắc thanh toán : Thanh toán theo phí dịch vụ là hình thức thanh
toán dựa trên chi phí của các dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT sử
dụng. Chi phí về thuốc. vật tư y tế tiêu hao, dịch truyền được thanh
toán theo giá mua vào của cơ sở khám chữa bệnh chi phí về máu. chế
phẩm máu được thanh toán theo giá quy định. Chi phí dịch vụ y tế khác
được dựa trên Bảng giá viện phí áp dụng tại cơ sở khám chữa bệnh do
cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định về thu viện phí.
Đối với cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập có ký hợp đồng khám
chữa bệnh BHYT thì áp dụng Bảng giá của cơ sở công lập tương
đương với tuyến chuyên môn.
Phương thức thanh toán :
Đối với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT (nơi người có thẻ BHYT
đăng ký khám chữa bệnh ban đầu) có thực hiện khám chữa bệnh
ngoại trú và nội trú : Cơ sở khám chữa bệnh được sử dụng 90% quỹ
BHYT (tính trên tổng số thẻ đăng ký theo mức phí BHYT bình quân
của tỉnh. thành phố trực thuộc trung ương) để chi trả chi phí khám
chữa bệnh ngoại trú, nội trú và phí vận chuyển cho người bệnh có
thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở đó và chi phí khám chữa bệnh tại các
cơ sở khác trong trường hợp người bệnh được chuyển tuyến, cấp
cứu hay khám chữa bệnh theo yêu cầu.
23
Đối với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT (nơi người có thẻ BHYT
đăng ký khám chữa bệnh ban đầu) chỉ thực hiện khám chữa bệnh
ngoại trú : Cơ sở khám chữa bệnh được sử dụng 45% quỹ BHYT
(tính trên tổng số thẻ đăng ký theo mức phí BHYT bình quân của
tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương) để chi trả chi phí khám chữa
bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh đã đăng ký ; chi phí khám
chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở khác trong các trường hợp người
bệnh được chuyển tuyến. cấp cứu hay khám chữa bệnh theo yêu cầu
riêng và chi phí vận chuyển nếu có chuyển viện. Phần quỹ khám
Thanh toán theo định suất là hình thức cơ quan BHYT thanh toán
với các cơ sở khám chữa bệnh dựa trên mức khoán (hay định suất
khoán) được tính cho mỗi người có thẻ BHYT (hay đầu thẻ BHYT)
đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh trong một khoảng thời gian nhất
định (một năm).
Tổng quỹ khoán trong năm tối đa không vượt quá tổng quỹ được sử
dụng để khám chữa bệnh của người có thẻ BHYT, cụ thể : không
quá 90% quỹ khám chữa bệnh BHYT đối với cơ sở có thực hiện
khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú và không quá 45% đối với cơ sở
chỉ khám chữa bệnh ngoại trú. Phần quỹ còn lại cơ quan BHXH sử
dụng để điều tiết và điều chỉnh mức khoán khi cần thiết.
Cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm đảm bảo việc khám chữa
bệnh cho số người có thẻ BHYT đăng ký trong khoảng thời gian
được thỏa thuận mà không thu thêm bất kỳ một khoản chi phí nào
thuộc phạm vi quyền lợi của người có thẻ BHYT được hưởng theo
quy định.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©