Số HS: 402/……………………../THE
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ
:
Gia hạn thẻ BHYT Bắt buộc
(Dùng cho đối tượng tham gia BHXH, BHYT bắt buộc)
1. Tên đơn vị :…………………………………………………………. ………. ………. Mã đơn vị:……………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………............................. STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
(1) (2) (3)
1. Danh sách đề nghò điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03
bản)

2 Phiếu nộp tiền (01 bản )

3
File dữ liệu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đóa , Chuyển bằng USB

Ghi chú: Nếu có điều chỉnh thông tin trên thẻ, đề nghò ghi đẩy đủ thông tin trên biểu và kèm theo dữ
liệu
Cán bộ TNHS