Mẫu: 04/TGN
NGÂN HÀNG NÔNG NGHIỆP
VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN VIỆT NAM
--------------***-------------
TRUNG TÂM THẺ
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------***-----------
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ PHÁT HÀNH THẺ
Ngày..............tháng................năm................
STT TÊN KHÁCH HÀNG SỐ THẺ SỐ TÀI KHOẢN NGÀY NHẬN
YẾU CẦU
HÌNH THỨC
PHÁT HÀNH
HÌNH THỨC
GỬI THẺ
CB PHÁT HÀNH TP.PHÁT HÀNH THẺ GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)