Thành phố : Hồ Chí Minh…..
Huyện/Quận : ………………
Xã/Phường/Thò trấn ………..
BÁO CÁO RÀ SOÁT KÊ KHAI HIỆN TRẠNG
SỬ DỤNG ĐẤT
(Theo luật đất đai 2003)
Số đăng ký……
I-PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT .
1. Tên tổ chức: (Chữ in hoa) ………………………………………………………………………………………………………………….……..
- Đòa chỉ trụ sở: ………………………………………………………………………………………………….
- Thành lập theo quyết đònh số: …………………………………………………………………………………
2. Loại tổ chức: ………………………………………………………………………...
3. Cấp quản lý: ……………………………………………………………………………….
4. Đòa chỉ khu đất đang sử dụng: (số nhà, đường phố, thôn ấp, làng bản)
…………………………………………………………………………………………………………….……
5. Vò trí khu đất : Tờ bản đồ số : Thửa đất số :
Diện tích :
6. Mục đích sử dụng :
7. Tổng điện tích đất đang quản lý, sử dụng: ………………………………. m
2
, từ năm 19………..
7.1- Diện tích đất đã được nhà nước giao …….. …………….. m
2
, từ năm 19………..
7.1.1 – Hình thức giao :
7.1.1.1- Có thu tiền sử dụng đất :……………………
7.1.1.2- Không thu tiền sử dụng đất :………………..
7.1.2 - Hình thức thuê .
7.1.2.1- Trả tiền thuê một lần :………………………
7.1.2.2 - Trả tiền thuê hàng năm ……………………
7.2 - Diện tích đất đã nhận chuyển nhượng từ người khác: … …………. m

2
, từ năm 19…………
8. Giấy tờ về nguồn gốc sử dụng: (kèm theo)
8.1- Đã cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số:……………………….ngày …...tháng…….năm ……....
8.2- Các giấy tờ khác: ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
9. Hiện trạng tài sản gắn liền với đất:
- Công trình xây dựng ( Kho, xưởng, VP, bãi): Số lượng …Nhà, xưởng.
- Diện tích xây dựng: ……..m
2
.
- Cây rừng, cây lâu năm: a/ Loại cây b/Diện tích có cây…m
2
.
10. Đề nghò của chủ sử dụng đất:
10.1- Diện tích đất xin được tiếp tục sử dụng:……………………………………………………………………
10.2- Đề nghò khác (nếu có):………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Cam kết hoàn toàn chòu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung kê khai trên đây. Tờ khai này
được lập thành 2 bản : 1 bản nộp tại Ủy ban nhân dân Xã/Phường/Thò trấn, 1 bản tổ chức sử dụng đất giữ.
Ngày…….…tháng…….…năm……..…
THỦ TRƯỞNG
(Ký tên và đóng dấu)
Xác nhận của cơ quan cấp trên trực tiếp quản lý : ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Ngày………..tháng…………năm…………..
THỦ TRƯỞNG
_______________________________________________________________________________
Số hiệu: BM-ĐKKTĐ-02 Lần soát xét: 00 Ngày: 15-9-2005 Trang:1/3