B Y T
Trường đại học điều dưỡng nam địnH
--------------

TH YÊN
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
MỞ THẬN LẤY SỎI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2019


B Y T
Trường đại học điều dưỡng nam địnH
--------------

TH YÊN
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
MỞ THẬN LẤY SỎI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019

Chuyên ngành: Điều dưỡng ngoại người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN
TTƯT.THS.BSCKI TRẦN VIỆT TIẾN

NAM ĐỊNH – 2019


duy khoa học.
Tôi xin cảm ơn các Bác sỹ, Điều dưỡng viên khoa Ngoại Thận tiết niệu Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã giúp đỡ và giúp tơi hồn thành cuốn chuyên đề này.
Tôi xin cảm ơn đồng nghiệp và những người thân trong gia đình đã tạo điều
kiện và giúp đỡ, động viên tơi để tơi hồn thành nhiệm vụ.
Xin chân thành cảm ơn!
Phú Thọ, tháng 12 năm 2019
Học viên

Đỗ Thị Yên


iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

NB

Người bệnh

BVĐK

Bệnh viên đa khoa

HA

Huyết áp

2.1. Đặc điểm bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ ................................................. 21
2.2. Chăm sóc sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa Ngoại Thận – Tiết niệu
BVĐK tỉnh Phú Thọ năm 2019 ............................................................................ 22
2.3. Tình hình chăm sóc sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa Ngoại Thận –
Tiết niệu BVĐK tỉnh Phú Thọ năm 2019 ............................................................ 30
2.3.1 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn ................................................................ 30
2.3.2 Chăm sóc dẫn dẫn lưu khoang Zetzuis ............................................... 31
2.3.3. Chăm sóc dẫn lưu hố thận, dẫn lưu bể thận ....................................... 32
2.3.4. Chăm sóc vết mổ ............................................................................... 33
2.3.5. Chăm sóc dinh dưỡng ....................................................................... 33
2.3.6. Theo dõi chảy máu sau mổ ................................................................ 34
2.3.7. Nhiễm khuẩn sau mổ ......................................................................... 34
2.3.8. Chăm sóc vận động ........................................................................... 35
2.3.9. Chăm sóc vệ sinh .............................................................................. 36
2.3.10. Theo dõi tiểu tiện sau rút ống dẫn lưu và sonde niệu đạo bàng quang
................................................................................................................... 36
2.3.11. Giáo dục sức khỏe: .......................................................................... 37


v
2.4. Các ưu điểm, nhược điểm ................................................................................. 38
2.4.1. Ưu điểm ............................................................................................ 38
2.4.2. Tồn tại............................................................................................... 38
2.4.3. Nguyên nhân ..................................................................................... 38
CHƯƠNG 3. ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP........................................................... 41
3.1. Đối với bệnh viện .............................................................................................. 41
3.2 . Đối với khoa/ Trung tâm ................................................................................. 41
3.3. Đối với điều dưỡng viên ................................................................................... 41
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 43
1. Thực trạng cơng tác chăm sóc người bệnh ......................................................... 43

sỏi tiết niệu. Tỷ lệ tái phát cao: khoảng 10% trong 1năm, 35% sau 5 năm và 50%
sau 10 năm. Sỏi thận gây nhiều biến chứng, có thể gây suy thận và tử vong.
Tần suất bệnh sỏi thận thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc và cao hơn ở những
cộng đồng sống ở vùng núi cao, sa mạc và nhiệt đới.
Việc nghiên cứu thành phần hóa học của sỏi thận và sự hiểu biết về ngun
nhân, cơ chế hình thành sỏi đã có những tiến bộ đáng kể dẫn đến việc xác lập các
phương pháp điều trị nội khoa có hiệu quả trong những bệnh cảnh nhất định, đặc
biệt trong lĩnh vực phòng bệnh. Năm 1550, Cardan- người Ý đã mổ lấy 18 viên sỏi
thận trên một phụ nữ bị áp xe vùng mạn sườn thắt lưng. Từ đó đến nay, điều trị
ngoại khoa sỏi thận phát triển song song với điều trị nội khoa và đã thu được những
thành tựu to lớn, nhất là trong những năm 1960-1980.
Cho tới những năm 80 của thế kỷ 20, việc điều trị sỏi tiết niệu nói chung và
sỏi thận nói riêng vẫn gặp rất nhiều khó khăn với một tỉ lệ đáng kể cần phải mổ mở
và nhiều tai biến, biến chứng nặng có thể xảy ra. Với những thành tựu vượt bậc
trong các lĩnh vực: chẩn đốn hình ảnh, cơng nghệ và trang thiết bị nội soi, dụng cụ
phá sỏi…từ sau năm 1980 trở lại đây, các phương pháp điều trị sỏi thận ít sang chấn
lần lượt được ra đời như: tán sỏi thận qua da, tán sỏi thận qua nội soi niệu quản
ngược dòng, phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏi thận, và tán sỏi
ngồi cơ thể bằng sóng xung đã làm giảm đáng kể tỉ lệ bệnh nhân mổ mở, chỉ còn
khoảng 1-3%. Sự xuất hiện của các kỹ thuật này có thể được coi như một cuộc cách
mạng kỹ thuật trong điều trị sỏi tiết niệu.
Ở Việt Nam cho tới nay mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể song điều trị sỏi
thận bằng phẫu thuật mở vẫn chiếm tỉ lệ khơng nhỏ. Tính chất bệnh lý sỏi thận ở
Việt Nam rất phức tạp: sỏi có thể ở nhiều vị trí khác nhau trong thận, thành phần
hóa học của sỏi chủ yếu là oxalat calci và phosphate calci (60-90%). Người bệnh
thường đến muộn với sỏi to và nhiều biến chứng.
Nói chung, với nhiều phương pháp như hiện nay việc điều trị sỏi thận khơng
cịn khó khăn nhưng hầu hết các phương pháp này mới chỉ điều trị hết sỏi chứ chưa



- Mặt trước lồi, nhìn ra trước và ra ngồi.
- Mặt sau phẳng nhìn ra sau và vào trong.
- Bờ ngoài lồi.
- Bờ trong lồi ở phần trên và dưới, lõm ở giữa gọi là rốn thận là nơi động
mạch tĩnh mạch, niệu quản đi qua.
- Hai cực là cực trên và cực dưới.
- Mỗi thận nặng 150 gram, cao 12 cm, rộng 6 cm, dày 3 cm. Trên phim X
quang, mỗi thận cao bằng 3 thân đốt sống.
1.1.1.2. Hình chiếu
1.1.1.2.1. Phía trước


4
- Thận trái: rốn thận ngang mức môn vị, cách đường giữa 4 cm. Cực dưới
nằm trên đường ngang qua 2 bờ sườn.
- Thận phải: rốn và cực dưới hơi thấp hơn phần này.
1.1.1.2.2. Phía sau
- Thận trái: rốn thận ngang mức mõm ngang đốt sống L1. Cực trên: ngang
bờ trên xương sườn XI. Cực dưới: cách điểm cao nhất của mào chậu 5cm.
- Thận phải: cực trên ngang bờ dưới xương sườn XI. Cực dưới cách mào
chậu 3cm.
1.1.1.3. Mạc thận
- Thận và tuyến thượng thận cùng bên được bao bọc trong một mạc, gọi là
mạc thận, phía trên mạc thận có một trẻ ngang ngăn cách hai cơ quan này.
- Mạc thận có hai lá trước và sau. Giữa mạc thận và bao xơ thận là một lớp
mỡ gọi là lớp mỡ quanh thận. Phía ngồi mạc thận có một lớp mỡ khác gọi là
mỡ cạnh thận.
1.1.1.4. Liên quan
1.1.1.4.1. Phía trước
- Thận phải: ở sau phúc mạc, gần như nằm trên rễ mạc treo kết tràng

nón gọi là tháp thận, đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo
nên nhú thận, phần giữa của thận có 2 - 3 tháp chung một nhú thận, phần 2 cực thận
có khi 6 - 7 tháp chung nhau 1 nhú; Vỏ thận gồm cột thận là phần nhu mô nằm giữa
các tháp thận và tiểu thuỳ vỏ là phần nhu mô từ đáy tháp đến bao sợi.


6

1. Bể thận

2. Tháp thận 3. Đài thận nhỏ 4. Vỏ thận

Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua bể thận
1.1.1.5.2. Vi thể
- Dưới kính hiển vi, thận được cấu tạo gồm các đơn vị thận, mỗi đơn vị thận
gồm:
- Tiểu thể thận: có 2 phần là một bao ở ngồi xung quanh là cuộn mao mạch.
- Hệ thống ống sinh niệu: gồm ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa, ống
thu nhập.
- Tiểu thể thận, ống lượn gần, ống lượn xa nằm trong phần lượn.
- Quai Henle, ống thu nhập nằm trong phần tia của vỏ thận và tuỳ thận.
1.1.2. Sinh lý hệ tiết niệu [2], [7]
1.1.2.1. Cơ chế bài tiết của thận:
1.1.2.1.1. Cơ chế lọc ở cầu thận:
- Máu vào tiểu cầu thận được lọc sang bọc Bowman thành nước tiểu đầu, nhờ
áp lực lọc: PL=P-(Pk+PTT).
+ P: Là huyết áp trong mao mạch cầu thận, có tác dụng đẩy nước và các chất
hòa tan từ lòng mạch sang bọc Bowman. Bình thường khoảng 75 mmHg.
+ PK: Là áp lực keo trong huyết tương, do nồng độ Protein hòa tan trong huyết
tương tạo nên. Có tác dụng giữ nước và các chất hòa tan trong lòng mạch, khoảng

để duy trì nồng độ NaCl trong máu 0,6%.
+ Điều hòa sản sinh hồng cầu: Khi số lượng hồng cầu giảm, thận tiết ra
Erythropoietin kích thích tủy xương tăng sinh hồng cầu.
- Điều hịa pH máu: Bình thường 7,36 đến 7,38. Khi pH máu giảm (toan hóa),
thận tăng cường bài tiết NaH2PO4 và ngược lại, khi pH máu tăng (kiềm hóa), thận
sẽ tăng cường đào thải Na2HPO4.
- Điều hịa huyết áp: Thận tiết rRenin khích thích hệ thống Angiotensinogen.
1.1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tạo thành nước tiểu:
1.1.2.3.1. Lưu lượng máu và huyết áp:


8
- Khi lưu lượng máu đến thận tăng, sẽ tăng bài tiết nước tiểu.
- Khi huyết áp giảm, lượng máu đến thận giảm, giảm bài tiết nước tiểu.
1.1.2.3.2. Thành phần hóa học của máu:
- Khi uống ít nước, lượng nước tiểu ít nhưng đặc do các chất cị cơ đặc.
- Ăn nhiều muối, nồng độ muối trong nước tiểu tăng.
1.1.2.3.3. Các tuyến nội tiết:
- Thùy sau tuyến yên tiết ra ADH làm tăng tái hấp thụ nước ở ống thận, ví vậy
số lượng nước tiểu ít. Nếu giảm chức năng thùy sau tuyến yên, lượng ADH giảm
gây ra bệnh đái tháo nhạt.
- Tuyến thượng thận:
+ Vỏ thượng thận tiết ra Corticoides (cortison, Aldosteron) làm tăng tái hấp
thu muối ở ống thận nên làm giảm số lượng nước tiểu.
+ Tủy thượng thận tiết ra Adrenalin làm tăng huyết áp, tăng lượng nước tiểu.
1.1.2.3.4. Thần kinh:
- Kích thích thần kinh giao cảm làm ngừng hoặc giảm bài tiết nước tiểu.
- Vỏ não: Lo lắng, hồi hộp làm lượng nước tiểu tăng.
1.1.2.3.5. Các thuốc:
- Trợ tim: Tăng sức co bóp cơ tim do đó làm tăng lưu lượng máu và huyết áp


10
- Trong hơn 90% các trường hợp sỏi chứa Calcium kết hợp với Oxalate hay
Phosphate, số còn lại gồm sỏi Urate hay Cystine.
1.1.3.2.1. Sự gia tăng bài tiết các chất hịa tan vào nước tiểu:
- Calcium: bình thường với chế độ ăn ít Calci, lượng Calci bài tiết vào nước
tiểu khoảng 100-175mg/24giờ. Thực phẩm chứa nhiều Calci là: sữa, f-romage. Các
nguyên nhân làm tăng Calci niệu gồm:
+ Dùng nhiều thực phẩm chứa nhiều Calci.
+ Nằm bất động lâu ngày.
+ Các bệnh ảnh hưởng đến hệ xương: cường tuyến cận giáp ung thư di căn
xương, u tủy...
+ Dùng nhiều Vitamine D: gây tăng hấp thu Calci từ ruột do đó Calci niệu
tăng.
+ Một số bệnh lý nội khoa thận.
+ Tiểu Calci vơ căn với Calci máu bình thường.
- Oxalat: Ít nhất 50% sỏi niệu có cấu trúc là Calcium Oxalat. Thực phẩm chứa
nhiều Oxalat là ngũ cốc, cà chua…vv. Tuy nhiên, hạn chế các loại này ít ảnh hưởng
đến việc phịng ngùa sỏi Oxalat vì nội sinh là nguồn gốc chính sinh ra sỏi Oxalat
đặc biệt trong một số bệnh di truyền có khiếm khuyết trong chuyển hóa acid
Glyoxylic, bệnh kém hấp thu, phẫu thuật cắt bỏ quá nhiều ruột...
- Cystine: Tiểu Cystine do rối loạn di truyền, sỏi này rất hiếm.
- Acid Urique: Có ba điều kiện thuận lợi để tạo sỏi Urate: Tăng acid urique
niệu: Do dùng nhiều thực phẩm chứa chất sinh acid urique như tôm, cua... hoặc
trong trường hợp hóa trị liệu một số bệnh như bệnh bạch cầu, bệnh tăng hồng cầu.
Nước tiểu toan hóa Lưu lượng nước tiểu giảm.
- Silicon Dioxyde: Hiếm gặp, do sử dụng lâu ngày chất Magnésium Trisilicat
để điều trị loét dạ dày tá tràng.
1.1.3.2.2. Các thay đổi về lý tính:
Giảm lưu lượng nước tiểu do uống ít nước, sốt, khí hậu nóng, ói mửa, tiêu

được tìm thấy trên hệ niệu.
1.1.4. Phân loại sỏi
1.1.4.1. Theo thành phần hóa học:
1.1.4.1.1. Calcium Phosphate: Có màu vàng hay nâu, có thể tạo nên những
khối sỏi lớn như san hơ. Có độ cản tia X mạnh nên thấy được trên phim bụng không
sửa soạn.
1.1.4.1.2. Magnésium Ammonium Phosphate: nguyên nhân thường do nhiễm
trùng niệu, thường tạo sỏi san hơ có màu vàng và hơi bở, thấy được trên Rx nhưng
độ cản tia kém hơn.


12

Hình 1.6. Sỏi phốt phát
1.1.4.1.3. Calcium Oxalate: Thường gặp nhất, nhỏ gồ ghề thấy được trên Rx
không sửa soạn.
1.1.4.1.4. Cystine: Sỏi trơn láng, có nhiều cục và ớ cả hai thận đơi khi tạo sỏi
san hơ, cho hình ảnh cản quang đồng nhất có dạng trịn trơn láng.
1.1.4.1.5. Urate: Có thể kết tủa trong chủ mô thận, không cản quang nên
không thấy được trên phim bụng không sửa soạn. Trên UIV cho hình ảnh một bóng
đen, hình ảnh khuyết nằm ở đài bể thận.
1.1.4.2. Theo vị trí:
- Sỏi nhu mơ thận
- Sỏi đài thận
- Sỏi bể thận
- Sỏi đài – bể thận
- Sỏi niệu quản – bể thận
1.1.5. Triệu chứng [2], [7]
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
1.1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng

cao có rét run
+ Huyết áp tăng cao.
1.1.5.1.2. Triệu chứng thực thể
- Dấu hiệu chạm thận (+): khi thận giãn to.
- Dấu hiệu bập bềnh thận (+) khi thận giãn to, khơng viêm dính với thành lưng.
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa, dưới đau: khi sỏi niệu quản nằm tương
ứng vị trí đó
- Có thể thấy thận to nổi gồ thành bụng.
- Dấu hiệu rung thận (+): khi thận ứ mủ.
1.1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.1.5.2.1. Chụp X Quang
- Chụp thận không chuẩn bị: Hình cản quang nằm vùng hố thận, chẩn đốn
chắc chắn sỏi thận khi có các hình cản quang đặc biệt như hình san hơ, hình mỏ vẹt.


14
- Chụp thận thuốc tĩnh mạch UIV (Urographie Intra Veinneuse):: Hình trống
thuốc, chức năng thận kém, giãn đài bể thận.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT- Computer tomo graphie): Xác định các tổn thương
như thận thường, UIV nhưng ở mức độ chính xác hơn. Ngồi ra đánh giá tình trạng
nhu mô thận, giãn đài bể thận.
1.1.5.2.2. Siêu âm: xác định được hình ảnh và kích thước sỏi cản âm trên thận,
niệu quản; Kích thước của thận; Độ giãn của đài bể thận; Độ dầy mỏng nhu mô thận
1.1.5.2.3. Xét nghiệm máu và nước tiểu
- HC, BC trong nước tiểu nhiều
- Các tinh thể như oxalat, phosphat trong nước tiểu nhiều
- XN công thức máu: HC thấp khi: thận mủ, suy thận, đái máu kéo dài, hoặc do
suy thận. BC máu tăng cao gặp khi nhiễm khuẩn niệu nặng như viêm bể thận cấp.
- XN sinh hoá: định lượng urê, creatinin đánh giá tình trạng suy thận.
- Đồng vị phóng xạ: đánh giá chức năng thận

có tác dụng chủ yếu là lợi tiểu và chống viêm. Châm cứu có tác dụng dãn cơ.
1.2.1.2- Các phương pháp hiện đại ít sang chấn.
Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) dùng cho những trường hợp sỏi thận có kích
thước nhỏ hơn 2cm, chức năng thận cịn tốt, thận chưa dãn to, khơng có nhiễm
khuẩn niệu và lưu thơng niệu quản tốt. Phương pháp này có tỷ lệ thành cơng đạt tới
95-98%, có thể tiến hành tán từ 1 đến 3 lần. Một số biến chứng và tai biến có thể
gặp là chảy máu, ứ tắc niệu quản do mảnh sỏi vụn. Ngoài ra hiện tượng ứ máu dưới
bao, xuất huyết trong nhu mô thận cũng được ghi nhận và cần có thời gian để theo
dõi hậu quả của nó.
Lấy sỏi qua da (PNL) là phương pháp được áp dụng với những sỏi có kích
thước lớn khơng có chỉ định tán sỏi ngồi cơ thể. Cùng với tán sỏi ngồi cơ thể, chỉ
cịn 1 số rất ít bệnh nhân (5%), là phải mổ mở để lấy sỏi tại các nước phát triển. Lấy
sỏi qua da có thể áp dụng được trên bệnh nhân có dãn thận nhẹ. Với những trường
hợp sót sỏi sau kỹ thuật, tán sỏi ngoài cơ thể là 1 phương pháp bổ xung rất tốt.
Qua nội soi niệu quản, 1 số tác giả cũng đã tiến hành lấy sỏi thận bằng cách sử
dụng đầu bắn để tán sỏi. Tuy nhiên phương pháp này có rất nhiều hạn chế bởi cấu
trúc hình thái của đài bể thận. Nó chủ yếu được dùng cho điều trị sỏi của niệu quản.
Mặt khác nó cịn được dùng để gắp những mảnh sỏi tắc lại ở niệu quản sau tán sỏi
ngoài cơ thể hay trong cơ thể.
1.2.1.3- Phẫu thuật lấy sỏi.
Để lấy sỏi, người ta có thể rạch bể thận, rạch nhu mô thận, bổ đôi thận theo
đường dọc hoặc chiều ngang. Nếu sỏi tập trung tại 1 hệ thống đài mà nhu mơ thận ở
đó đã mỏng thì người ta vừa lấy sỏi vừa cắt bỏ phần thận hỏng đó đi.


16
- Chỉ định chung:
Tất cả sỏi làm giảm chức năng thận, ứ trệ nước tiểu, đã điều trị bảo tồn khơng
mang lại kết quả thì đều có chỉ định mổ lấy sỏi.
- Chỉ định tuyệt đối:

1.2.2.3 Chống nhiễm trùng vết mổ:
- Với người bệnh mổ đường tiết niệu nhiễm trùng vết mổ có nguy cơ cao vì
thế thay băng vết mổ đảm bảo vơ khuẩn, theo dõi vết mổ hàng ngày, nếu vết mổ tấy
đỏ, cắt chỉ sớm, vết mổ có mủ phải tách mép vết mổ:
1.2.2.4 Theo dõi 24h đầu:
- Nhận định đúng và đủ tình trạng người bệnh
- Theo dõi mạch, HA, nhịp thở, nhiệt độ 3h/1l ần
- Thực hiện y lệch thuốc điều trị
- Lập bảng thheo dõi lượng dịch vào và lượng dịch ra, nước tiểu 24h (màu sắc,
số lượng, tính chất)
Tập cho BN vận động sớm tại gường như trường hợp mổ cắt thận, mổ bàng
quang, với trường hợp mổ lấy sỏi thận, tiết niệu cần cho BN vận động muộn
- Làm các xét nghiệm theo y lệch
1.2.2.5 Theo dõi các ngày sau:
- Theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ
- Triệu chứng
+ Da xanh, niêm mạc nhợt
+ Mạch nhanh, HA hạ (chảy máu năng). Lưu ý BN có tiền sử cao HA
+ Sonde - NĐBQ có máu đỏ, máu cục, tắc ống thông niệu đạo bàng quang
+ Xét nghiệm máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocdit giảm
- Xử trí: Bơm rữa lấy máu cục trong bàng quang
- Báo phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều trị
+ Chống viêm phổi, loét cho BN.
- Vỗ dung lồng ngực, xoa vùng tỳ đè, cho BN nằm đệm chống loét.
1.2.2.6: Hội chứng nhiễm khuẩn:
- Da niêm mạc nhợt
- Sốt cao rét run
- Mạch nhanh, HA hạ khi có mhiễm khuẩn máu:
- Xử trí: Cấy máu, ni cấy vi khuẩn, dịch mủ
- Báo bác sỹ và thực hiện y lệch điều trị