Mẫu số 01 (ban hành kèm theoTT số:
04/2008/TT-BLĐTBXH ngày
27/02/2008 của Bộ LĐ-TBXH)

MẶT TRƯỚC
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐỘC LẬP - TỰ DO - HẠNH PHÚC
-------------------------------
PHIẾU KẾT QUẢ
KIỂM ĐỊNH
+ Nhà chế tạo :
+ Đặc tính kỹ thuật :
…………………………………………………………
…………………………………………………………

Đã được kiểm định (lần đầu, định kỳ, bất thường) đạt yêu cầu
theo biên bản kiểm định số … ngày …tháng .. năm ...
Thời hạn kiểm định kỹ thuật an toàn lần tới ……………

...... ngày……tháng….. năm……..
GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)