BỘ LAO ĐỘNG VÀ THƯƠNG BINH XÃ HỘI
TRUNG TÂM KIỂM ĐỊNH KTAT-KHU VỰC I
--------------------
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------
………….., ngày….. tháng …. năm 200….
BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN
PALĂNG XÍCH
Số (N
0
):....................../KĐI
Chúng tôi gồm:
1.Tôi là :
Nguyễn Quốc Hùng
Kiểm định số:
16
Đã tiến hành kiểm định Palăng xích tại:
………………………………………………………………………………………………..
Địa chỉ: ..………………………………………………………………………………………..
Chứng kiến việc kiểm định và thông qua biên bản có:
1.Ông:
……………………. Chức vụ: …………………………
2.Ông:
……………………. Chức vụ: …………………………
3.Ông:
……………………. Chức vụ: …………………………
I-LÝ DO KIỂM ĐỊNH: Lần đầu □ ; Định kỳ □ ; Bất thường □
II-ĐẶC TÍNH KỸ THUẬT CỦA THIẾT BỊ:
- Mã hiệu: …………………………………………..
- Vận tốc nâng: ………………………………….

3 Xích nâng chính 7 Đường ray di
chuyển palăng

4 Xích truyền động 8 Thiết bị khống chế
độ cao

9 Kết cấu tổng thể
palăng xích

11 Thiết bị khống chế
di chuyển palăng
10 Cơ cấu nâng chính

12 Cơ cấu di chuyển
palăng
3-Thử tải:
T
T
Vị trí treo tải và kết
quả thử
Đạt Không
đạt
Trọng tải tương
ứng (tấn)
Tải thử tĩnh
(tấn)
Tải thử động
(tấn)
1 Giữa khẩu độ
2 Cuối công xôn

(Ký tên và đóng dấu)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN KIỂM ĐỊNH VIÊN