VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
I- ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC:
A- Định nghĩa:
Loét dạ dày tá tràng là sự mất chất của niêm mạc dạ dày tá tràng.
B- Dịch tễ học:
Loét dạ dày tá tràng là một bệnh khá phổ biến, với chừng 5 - 10% dân số có viêm loét dạ
dày tá tràng trong suốt cuộc đời mình và nam giới hay gặp gấp 4 lần nữ giới (tại bắc Việt
Nam tỷ lệ mắc bệnh ước tính 5 - 7% dân số), thường gặp 12 - 14% trong các bệnh nội khoa
và chiếm 16% trong tổng số các ca phẫu thuật trong 1 năm.
Ngoài ra nhờ nội soi, người ta còn phát hiện khoảng 26% bệnh nhân bị loét dạ dày tá
tràng mà không hề có triệu chứng đau, cũng như khoảng 30 - 40% có đau kiểu loét dạ dày
tá tràng nhưng lại không tìm thấy ổ loét.
Loét dạ dày tá tràng có những đợt tiến triển xen kẽ với những thời kỳ ổn định mà chu kỳ
thay đổi tùy người, hàng năm trung bình có khoảng 50% người bị loét có đợt đau phải điều
trị và trong đợt tiến triển có thể có những biến chứng nguy hiểm như chảy máu, thủng, hẹp
… và dù có phẫu thuật cấp cứu, tỷ lệ tử vong vẫn cao khoảng 22%.
II- CƠ CHẾ BỆNH SINH:
A- THEO YHHĐ:
Loét dạ dày tá tràng là kết quả của sự mất cân bằng giữa 1 bên là yếu tố phá hủy niêm
mạc dạ dày tá tràng và 1 bên là yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng.
- Yếu tố phá hủy niêm mạc: HCl và Pepsine.
- Yếu tố bảo vệ niêm mạc: chất nhày, HCO
3
và hàng rào niêm mạc dạ dày.
Theo đó, những nguyên nhân gây hoạt hóa yếu tố phá hủy niêm mạc dạ dày tá tràng có
thể kể đến:
1- Sự căng thẳng thần kinh do các stress tâm lý kéo dài gây nên trạng thái cường phó
giao cảm, mà kết quả sẽ gây tăng tiết HCl và tăng bóp cơ trơn dạ dày.
2- Sự hiện diện của xoắn khuẩn Helicobacter Pylori (HP) sẽ hủy hoại tế bào D ở niêm mạc
dạ dày tá tràng (là tế bào tiết Somatostatine có tác dụng ức chế tiết Gastrine) qua đó sẽ gây
tăng tiết HCl.
3
của tuyến tụy, gia tăng sự thoát dịch vị
vào tá tràng và đưa đến sự nhiễm HP.
B- THEO YHCT:
Bệnh loét dạ dày tá tràng với biểu hiện lâm sàng là đau vùng thượng vị cùng với một số
rối loạn tiêu hóa, được xếp vào bệnh lý của Tỳ Vị với bệnh danh là Vị quản thống mà
nguyên nhân có thể là:
1- Những căng thẳng tâm lý kéo dài như giận dữ, uất ức khiến cho chức năng sơ tiết của
tạng Can mộc bị ảnh hưởng, từ đó cản trở tới chức năng giáng nạp thủy cốc của Vị.
2- Những căng thẳng tâm lý kéo dài như lo nghĩ, toan tính quá mức cũng như việc ăn
uống đói no thất thường sẽ tác động xấu tới chức năng kiện vận của tạng Tỳ và ảnh hưởng
xấu tới chức năng giáng nạp thủy cốc của Vị.
Trên cơ sở đó, thời tiết lạnh hoặc thức ăn sống lạnh mà YHCT gọi là Hàn tà sẽ là yếu tố
làm khởi phát cơn đau. Trong giai đoạn đầu, chứng Vị quản thống thường biểu hiện thể Khí
uất (trệ), Hỏa uất hoặc Huyết ứ, nhưng về sau do khí suy huyết kém chứng Vị quản thống
sẽ diễn tiến theo thể Tỳ Vị hư hàn.
Sơ đồ cơ chế bệnh sinh loét dạ dày tá tràng theo YHCT
III- CHẨN ĐOÁN:
A- THEO YHHĐ:
Nói chung các triệu chứng cơ năng và dấu hiệu lâm sàng của bệnh loét dạ dày tá
tràng thường nghèo nàn, chỉ trong những đợt tiến triển bệnh nhân thường có:
1- Những cơn đau vùng thượng vị:
- Kéo dài từ 15 phút - 1 giờ, có thể khu trú ở bên trái nếu là loét dạ dày hoặc bên phải
nếu là loét tá tràng. Cơn đau có thể lan ra vùng hông sườn phải, hoặc có thể chói ra
sau lưng (nếu loét ở thành sau dạ dày).
- Cơn đau có tính chu kỳ và trở nên đau dai dẳng liên tục nếu là loét lâu ngày hoặc loét
xơ chai.
- Cơn đau thường xuất hiện lúc đói, về đêm và giảm ngay sau khi uống sữa hoặc dung
dịch Antacid nếu là loét tá tràng, cũng như thường xuất hiện sau khi ăn hoặc ít thuyên
giảm với Antacid nếu là loét dạ dày. Đau có tính chất quặn thắt hoặc nóng rát hoặc
- Tuy nhiên chính xác nhất vẫn là nội soi dạ dày - tá tràng bằng ống mềm (fibroscope)
và sinh thiết ổ loét để chẩn đoán phân biệt với loét ung thư hóa (97% trường hợp).
Ngoài ra, hiện nay với quan niệm về vai trò của HP trong bệnh sinh loét dạ dày tá
tràng (hiện diện 80 - 100% trong những ổ loét không do Steroid hoặc NSAID), người ta
còn chẩn đoán sự nhiễm HP bằng các test chẩn đoán nhanh như Rapid urease test,
Campylobacter organism, nuôi cấy mẫu sinh thiết dạ dày hoặc
13
C hoặc
14
C Labelled
Urea Breath test và chẩn đoán bằng huyết thanh miễn dịch.
CÁC TEST CHẨN ĐOÁN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI
Loại test Độ nhạy cảm Lời khuyên
1- Test chẩn đoán huyết thanh
- Urease
13
C hoặc
14
C Labelled
Urea Breath test.
- Qua mẫu sinh thiết.
- Rapid Urease test.
- C.L.O test
90 - 95%
90 - 98%
Đơn giản dùng để theo dõi
Cần đến nội soi
2- Mô học 70 - 90% Cần đến nội soi và thuốc
nhuộm đặc biệt.
3- Cấy 90 - 95% Cần đến nội soi nên dùng cho
viêm và phù quanh ổ loét hoặc co rút do lên sẹo, viêm quanh tạng. Lúc này đau thay đổi
tính chất và trở nên liên tục, bệnh nhân thường nôn mửa ra thức ăn hôm trước. Khám
bụng thấy có dấu óc ách sóng vỗ lúc đói và hút dạ dày lúc đói sẽ có được một lượng dịch
dạ dày khoảng 50 - 100 ml lẫn những mảnh vụn thức ăn. X quang và nội soi sẽ giúp xác
định vị trí và nguyên nhân hẹp.
d- Ung thư hóa:
Ít khi xảy ra cho loét tá tràng trong khi 90% loét dạ dày bờ cong nhỏ đều có khả năng
hóa ung thư, các dấu hiệu nghi ngờ ác tính là:
- Dấu hiệu lâm sàng và X quang vẫn còn tồn tại sau nhiều tuần lễ điều trị.
- Đau trở thành liên tục.
- Luôn luôn có dấu hiệu ẩn máu trong phân.
- Vô acid dịch vị.
Nhưng chẩn đoán xác định vẫn là nội soi và sinh thiết.
B- THEO YHCT:
Chứng Vị quản thống được chia làm 4 thể lâm sàng sau đây:
1- Thể Khí uất (trệ):
- Với triệu chứng đau thượng vị từng cơn lan ra 2 bên hông sườn kèm ợ hơi, ợ chua,
táo bón.
- Yếu tố khởi phát cơn đau thường là nóng giận, cáu gắt. Tính tình hay gắt gỏng.
- Rìa lưỡi đỏ, rêu vàng nhày, mạch huyền hữu lực.
2- Thể Hỏa uất:
- Với tính chất đau dữ dội, nóng rát vùng thượng vị, nôn mửa ra thức ăn chua đắng.
- Hơi thở hôi, miệng đắng.
- Lưỡi đỏ sẫm, mạch hồng sác.
3- Thể Huyết ứ:
- Đau khu trú ở vùng thượng vị, cảm giác châm chích.
- Chất lưỡi đỏ tím hoặc có điểm ứ huyết, mạch hoạt.
- Nặng hơn thì đi cầu phân đen hoặc nôn ra máu bầm.
4- Thể Tỳ Vị hư hàn:
- Hay gặp ở loét dạ dày tá tràng mạn tính, tái phát nhiều lần hoặc ở người già với triệu
ức chế tiết HCl, thuốc có hiệu quả trong loét do NSAID, liều thường dùng là 200 mg x
4 lần/ngày, thường gây phản ứng phụ là tiêu chảy và co thắt tử cung.
- Nhóm H
2
Receptor Antagonist:
• Cimetidine với liều sử dụng 300 mg x 4 lần/ngày, hoặc 400 mg x 2 lần/ngày
hoặc 800 mg uống vào lúc đi ngủ. Thuốc có tác dụng phụ là chống Androgen ở
liều cao, giảm chuyển hóa gan và tăng men Transaminase.
• Ranitidine với liều sử dụng 150 mg x 2 lần/ngày hoặc 300 mg uống lúc đi ngủ.
Thuốc ít có tác dụng phụ hơn Cimetidine.
• Famotidine uống 1 lần 40 mg vào lúc đi ngủ.
• Nizatidine uống 1 lần 30 mg vào lúc đi ngủ.
Các thuốc trên dùng trong 1 liệu trình từ 4 - 6 tuần và nếu dùng ½ liều tiêu chuẩn liên
tục trong 1 năm có thể ngăn ngừa được sự tái phát đến 70% trường hợp.
- Nhóm ức chế bơm Proton (H
+
- K
+
ATPase):
• Omeprazol 20 mg uống 1 lần vào buổi sáng.
• Lansoprazol 30 mg uống 1 lần vào buổi sáng.
Có tác dụng phụ làm giảm men gan, thông thường hiệu quả tối đa của thuốc xảy ra
trong 2 giờ và kéo dài đến 72 giờ. Liệu trình điều trị có thể kéo dài từ 4 - 8 tuần.
Ngoài ra, trong trường hợp loét dạ dày, các thầy thuốc cho rằng Omeprazol có hiệu
quả làm lành ổ loét hơn là nhóm H
2
receptor antagonist. Một số tác giả khác còn sử dụng
đến các dược phẩm có tác dụng kích thích sự tổng hợp Glucoprotein, Phospholipid và
Prostaglandine E
2
B- THEO YHCT:
1- Thể Khí uất (trệ):
- Phép trị: Sơ Can, lý khí, giải uất, an thần.
- Với mục đích: an thần, chống co thắt cơ trơn tiêu hóa và chống tiết HCl dịch vị hoặc
trung hòa acid.
- Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:
+ Bài thuốc Sài hồ sơ can thang (Tân biên Trung y kinh nghiệm phương) gồm Sài hồ
12g, Xích thược 8g, Xuyên khung 6g, Trần bì 12g, Hương phụ 12g, Chỉ xác 8g, Cam
thảo bắc 4g.
Phân tích bài thuốc:
Vị thuốc Dược tính YHCT Vai trò
Sài hồ Đắng, lạnh, sơ Can giải uất Quân
Xích thược Đắng, chua, lạnh. Hoạt huyết, chỉ thống Thần
Xuyên khung
Cay, ôn.
Hoạt huyết, chỉ thống, hành khí, khu phong
Thần
Trần bì Cay, đắng. Ấm lý khí, điều trung Thần
Hương phụ
Cay, ngọt, đắng, bình.
Sơ can, lý khí, chỉ thống.
Thần
Chỉ xác Đắng, cay, lạnh. Phá khí, tiêu tích Tá
Cam thảo bắc Ngọt, bình. Bổ trung ích khí, hòa trung Tá - Sứ
+ Bài thuốc Tiêu dao gia Uất kim gồm Sài hồ 8g, Bạch thược 8g, Phục linh 10g,
Đương quy 8g, Bạch truật 8g, Sinh cam thảo 8g, Uất kim 6g.
Nếu bệnh nhân lo lắng, gắt gỏng nên bội thêm Sài hồ, Phục linh hoặc gia thêm Toan
táo nhân (sao đen) 10g. Nếu cơn đau mang tính chất quặn thắt kéo dài, nên bội thêm Bạch
thược, Cam thảo. Nếu có triệu chứng lợm giọng, buồn nôn, bội thêm Bạch truật. Nếu có
cảm giác nóng rát, cồn cào bội thêm Đương quy, gia Đại táo 3 quả, bỏ Uất kim.
Xương bồ 8g, Nghệ vàng 6g. Gia Cỏ mực, Trắc bá diệp sao đen.
+ Bài thuốc Tiêu dao gia Uất kim gồm Sài hồ 8g, Bạch thược 8g, Phục linh 10g,
Đương quy 8g, Bạch truật 8g, Sinh cam thảo 8g, Uất kim 6g. Gia Cỏ mực, Trắc bá diệp sao
đen.
+ Bài Tứ vật đào hồng gồm Đương quy, Bạch thược, Xuyên khung, Sinh địa, Đào
nhân, Hồng hoa gia Cỏ mực, Trắc bá diệp sao đen.
Cụ thể trong chứng Vị quản thống thể Huyết ứ nên dùng bài Tiêu dao gia Uất kim
hoặc Hương cúc bồ đề nghệ nhưng tăng liều Uất kim hoặc Khương hoàng 12g, Cỏ mực
(sao đen) 12g, Trắc bá diệp (sao đen) 12g.
+ Về phương huyệt nên châm tả Thái xung, Huyết hải, Hợp cốc. Nếu bệnh nhân xuất
huyết tiêu hóa có kèm rối loạn huyết động nên xử trí cấp cứu bằng y học hiện đại.
4- Thể Tỳ Vị hư hàn:
- Phép trị: Ôn trung kiện tỳ.
- Với mục đích: kích thích tiết dịch vị, điều hòa nhu động dạ dày ruột, cải thiện tuần
hoàn niêm mạc dạ dày và kích thích tổng hợp Glucoprotein và Prostaglandine E
2
, I
2
.
- Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:
+ Bài Hoàng kỳ kiến trung thang (Kim quỹ yếu lược) gồm Hoàng kỳ 10g, Can khương
6g, Cam thảo chích 8g, Bạch thược 8g, Hương phụ 8g, Cao lương khương 8g, Đại táo 3
quả. Gia Đại hồi 4g, Ích trí nhân 8g, Bạch đậu khấu 4g, Thảo quả 6g.
Nếu bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, lợm giọng bội Hoàng kỳ 16g, Cam thảo chích 12g.
Nếu bệnh nhân đầy chướng bụng, tiêu sệt bội thêm Can khương 8g, Cao lương khương 8g.
Vị thuốc Dược tính YHCT Vai trò
Hoàng kỳ Ngọt, ấm. Bổ Tâm khí, thăng dương khí của Tỳ Quân
Cao lương
khương
Cay, nóng. Ôn Tỳ vị Thần
A- THEO YHHĐ:
Có nhiều nguyên nhân đưa tới rối loạn hấp thu, sau đây là 1 số phân loại:
1- Do hấp thu không đầy đủ:
- Đi tiêu phân mỡ sau phẫu thuật cắt dạ dày.
- Thiếu hụt hoặc men lipase bị bất hoạt do các bệnh của tụy tạng hoặc hội chứng
Zollinger - Ellison.
2- Do giảm nồng độ muối mật/ruột:
- Các bệnh gan.
- Loạn khuẩn đường ruột.
- Gián đoạn tuần hoàn gan - ruột của muối mật trong bệnh Crohn hoặc phẫu thuật cắt
hồi tràng.
- Lạm dụng thuốc Neomycine, Calci Carbonate, Cholestyramine.
3- Do giảm bề mặt hấp thu:
- Phẫu thuật cắt bỏ ruột hoặc nối Bypass.
- Phẫu thuật nối thông dạ dày - hồi tràng (Gastroileotomy).
4- Do tắc hệ bạch dịch của mạc treo ruột:
- Bệnh Intestinal Lymphangiectasy.
- Lymphoma trong ổ bụng.
5- Do rối loạn hệ tim mạch:
- Viêm màng tim co thắt.
- Suy tim ứ huyết.
- Suy tuần hoàn mạc treo ruột.
6- Do tổn thương niêm mạc ruột:
- Do nguyên nhân viêm nhiễm: bệnh Crohn, amyloidosis, seleroderma, lymphoma, viêm
ruột do tia xạ, viêm ruột tăng eosinophile, tropical sprue, bệnh thương hàn, bệnh
collagen, bệnh sprue, bệnh Whipple, mastocytosis, dermatitis, herpestiform.
- Do rối loạn di truyền hoặc chuyển hóa như Celiac sprue, thiếu men saccharidase,
bệnh hypogammaglobuline, bêta lipoprotein, bệnh Harnup, bệnh Cystinuria và
Monosaccharides malabsorption.
7- Do bệnh nội tiết:
PHẾ
Mệt mỏi
Đoản khí
Da lông khô
1- Do hấp thu không đầy đủ trong các bệnh gan mật:
Ngoài đặc điểm tiêu phân mỡ (steatorrhea), bệnh nhân còn có những bệnh lý về
xương như nhuyễn xương (osteomalacia) do thiếu hụt sinh tố D và Calci.
a- Chẩn đoán tiêu phân mỡ:
- Nhuộm phân bằng dung dịch Soudan III.
- Đo lượng mỡ/phân: nếu lượng mỡ > 14 g/ngày là bất thường.
- Uống
14
C Triolein và đo
14
CO
2
/hơi thở/6 giờ: nếu lượng
14
C Triolein < 3,5% là bệnh lý.
b- Chẩn đoán thiếu hụt sinh tố D và Calci/máu: Đo nồng độ sinh tố D, Calci và
Phosphate trong máu.
c- Hướng điều trị: chữa nguyên nhân, bổ sung sinh tố D và Calci bằng đường tiêm.
2- Rối loạn hấp thu sau cắt dạ dày (phương pháp Bilroth 1 và 2):
Ngoài triệu chứng tiêu phân mỡ, bệnh nhân còn có triệu chứng thiếu Calci, thiếu máu
do thiếu sắt và B
12
, tình trạng loạn khuẩn đường ruột do thiếu HCl.
Hướng điều trị:
- Sử dụng các men tụy.
- Xác định tình trạng loạn khuẩn đường ruột bằng cách cấy dịch hổng tràng, nếu có 10
a- Phương pháp chẩn đoán nhằm mục đích:
- Chẩn đoán thiếu men maltase, sucrase bằng test hơi thở với Lactose hoặc
14
C
Xylose.
- Chẩn đoán loạn khuẩn đường ruột bằng cách cấy dịch tá tràng hoặc hổng tràng nếu >
10
5
khúm VT/1ml dịch là dương tính.
b- Hướng điều trị: Sử dụng kháng sinh thích hợp liên tục 2 - 3 tuần mỗi tháng và tiếp tục
cho đến khi xét nghiệm bình thường.
5- Hội chứng giả tắc ruột:
Có thể do bệnh lý thần kinh cơ ở nội tạng hoặc do thứ phát sau các bệnh collagen,
amyloidosis, đái đường, suy tuyến phó giáp, bệnh Chagas’s, ung thư phổi tế bào nhỏ, túi
thừa hổng tràng do phương pháp giải phẫu Bypass ở ruột hoặc do lạm dụng các thuốc
narcotic và nhóm chống trầm cảm 3 vòng (tricyclic). Bệnh nhân ngoài các dấu hiệu như
dãn thực quản, dãn dạ dày, còn có những triệu chứng do rối loạn vận động ruột như nôn
ói, đau chướng bụng, táo bón xen kẽ tiêu chảy và những cơn tắc ruột mà không tìm thấy
nguyên nhân cơ học.
Những xét nghiệm có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân do các bệnh collagen,
amyloidosis hoặc bệnh Chagas là sinh thiết ruột non.
Hướng điều trị: Giải quyết triệu chứng bằng Cisapride 5 - 10 mg x 3 lần/ngày.
6- Tropical Sprue:
Có thể do suy dinh dưỡng hoặc nhiễm trùng nhiễm độc. Triệu chứng là biểu hiện của
thiếu Fe, B
12
, Folate, tiêu phân mỡ, giảm hấp thu Xylose (cho bệnh nhân uống 25g D.
Xylose, nếu sau 2 giờ, lượng Xylose trong máu < 30 mg hoặc sau 5 giờ lượng Xylose <
4g trong nước tiểu là bất thường). Chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có 2 trong các dấu
hiệu nói trên.
* Tắc ruột.
- Chẩn đoán xác định: Sinh thiết ruột non cho thấy lớp lamina propia tẩm nhuộm bởi
các tế bào giống tế bào lympho và tăng bài tiết IgA.
- Hướng điều trị:
* Giải phẫu hoặc xạ trị.
* Tiên lượng sống từ 4 tháng đến 4 năm. Chết vì thủng ruột, chảy máu, tắc ruột.
10- Do mất Protein qua đường ruột:
Do những cơ chế sau đây:
- Do niêm mạc ruột bị viêm loét.
- Do tăng áp suất hệ bạch dịch.
- Do vỡ dãn hệ bạch dịch.
- Mà nguyên nhân thường là viêm thắt màng ngoài tim, suy tim ứ huyết, suy tuần hoàn
mạc treo.
- Chẩn đoán xác định:
* Dựa vào sự bài tiết Albumine có gắn đồng vị phóng xạ
125
I hoặc
51
Cr, nếu bài tiết
qua phân > 2% hoặc 4% là bất thường.
* Đo lượng α1 Antitrypsin bài tiết theo phân, nếu > 2,6 mg/1gr phân là bất thường.
- Hướng điều trị: Chữa bệnh nguyên nhân.
11- Sự khiếm khuyết chức năng niêm mạc ruột:
a- Bệnh Crohn:
- Hậu quả là giai đoạn tuần hoàn gan ruột của muối mật, là 1 tình trạng loạn khuẩn
đường ruột cũng như làm tổn thương niêm mạc ruột và thành ruột đưa đến mất
protein qua ruột. Triệu chứng chủ yếu là tiêu phân mỡ, hạ Calci máu, hạ B
12
và
Albumine trong máu.
* Nếu tắc ruột phải giải phẫu và dùng Corticoid.
14- Các bệnh viêm da đưa đến rối loạn hấp thu (tiêu phân mỡ):
- Có thể kể đến vẩy nến, viêm da dạng chàm và viêm da dạng Herpes.
- Chẩn đoán xác định:
* Sinh thiết cho thấy các nhung mao ruột bị dẹt.
* Tăng HLA A
1
và B
8
.
- Hướng điều trị: Sulfure để chữa bệnh ngoài da. Chữa chứng tiêu phân mỡ chỉ bằng
chế độ ăn kiêng chất Gluten.
15- Các bất thường sinh hóa hoặc di truyền:
a- Celiac Sprue:
- Sụt cân, đầy trướng bụng, tiêu chảy, tiêu phân mỡ, một số bệnh viêm da dạng
Herpes về sau sẽ phát triển thành Celiac Sprue.
- Chẩn đoán xác định:
* Sinh thiết cho thấy các nhung mao ruột ngắn hoặc biến mất, giảm sản các cột
nhung mao, tổn thương bề mặt biểu bì và tẩm nhuộm bạch cầu đơn nhân.
* Rối loạn hấp thu xylose.
* Những biểu hiện lâm sàng sinh hóa và sinh thiết sẽ cải thiện sau khi kiêng ăn thực
phẩm có chứa gluten.
- Hướng điều trị: 80% sẽ đáp ứng tốt với chế độ ăn kiêng Gluten, nếu không kết quả có
thể do suy tụy, loét hổng - hồi tràng, collagenous, sprue và intestinal lymphoma.
Thường phải ăn kiêng chất gluten liên tục 2 - 3 năm, việc sử dụng Glucocorticoid
hoặc 6- mercaptopurine vẫn còn bàn cãi.
b- Systemic Mastocytosis:
- Chẩn đoán xác định: Sinh thiết cho thấy lớp lamina propia tẩm nhuộm mastocyte, test
xylose (+), test Schilling (+), 30% trường hợp đưa tới rối loạn hấp thu.
- Hướng điều trị: chữa tiêu chảy bằng H
Iode Labelled AIB/phân.
- Hướng điều trị: Chế độ ăn ít mỡ.
IV- CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG RỐI LOẠN HẤP
THU THEO YHCT:
1- Thể Tỳ bất kiện vận:
- Người mệt mỏi, chán ăn, đi chảy sống phân, sắc mặt nhợt nhạt kèm phù dinh dưỡng,
chất lưỡi nhợt bệu, mạch nhu hoãn.
- Phép trị: Kiện tỳ trợ vận.
- Nhằm mục đích:
• Kích thích tiêu hóa bằng cách tăng tiết dịch vị như Trần bì, Sa nhân.
• Điều hòa nhu động và trương lực ruột do đó giảm đau bụng, tiêu chảy như
Đảng sâm, Bạch truật, Cam thảo bắc, Sa nhân.
• Giúp tiêu hóa các Carbon hydrate: Hoài sơn.
- Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:
• Bài thuốc Tứ quân gồm Nhân sâm 12g, Bạch truật 12g, Bạch linh 8g, Cam thảo
6g, gia Hoài sơn 12g, Ý dĩ sao 12g.
• Bài thuốc Sâm linh bạch truật tán gia giảm gồm Đảng sâm 12g, Bạch truật 12g,
Bạch linh 8g, Cam thảo 6g, Trần bì 8g, Sa nhân 6g, Hoài sơn sao 12g, Ý dĩ sao
12g.
* Nếu bệnh nhân bị rối loạn hấp thu do các nguyên nhân làm giảm vận tính của ruột như
đái tháo đường, xơ cứng bì, hội chứng giả tắc ruột mạn tính, nên bỏ Cam thảo bắc và tăng
liều Đảng sâm, Bạch truật lên 20g.
* Nếu bệnh nhân bị rối loạn hấp thu do thiếu men Lactase hoặc sucro isomaltase nên
tăng liều Hoài sơn, Ý dĩ sao lên 30g.
* Nếu bệnh nhân bị rối loạn hấp thu do các bệnh Crohn, do nhiễm xạ, do eosinophilie
enteritis, viêm da, celiac sprue và mastocytosis nên tăng cường các thuốc ức chế miễn dịch
như Cam thảo bắc lên 40g.
2- Thể Tỳ Thận dương hư:
- Thường bắt đầu tiêu chảy, đau bụng từ sáng sớm, phân tanh sống, bụng chướng
đầy, tay chân lạnh, mạch trầm tế nhược.
Người ta không tìm thấy một tổn thương thực thể nào ở đại tràng của bệnh nhân
ngoại trừ một tình trạng rối loạn vận động đại tràng. Điều đặc biệt là người ta nhận thấy
hội chứng đại tràng dễ kích ứng có liên quan đến các yếu tố sau đây:
- Một trạng thái rối loạn nhân cách: trầm cảm, rối loạn, âu lo …
- Sự tăng nồng độ Prolactin/máu, đặc biệt ở phụ nữ trong chu kỳ kinh nguyệt.
- Một trạng thái cảm ứng đặc biệt đối với Cholecystokinin.
B- THEO YHCT:
Những khái niệm về hội chứng đại tràng dễ kích ứng thuộc phạm trù chứng Phúc
thống, Trướng mãn, Xôn tiết, Bí kết và Tâm húy, mà yếu tố khởi phát thường do tình chí
thất điều đưa đến Can khí uất kết, khiến cho công năng giáng nạp và truyền tống của Vị
trường bị rối loạn, hoặc thúc đẩy Tâm hỏa vọng động đưa đến hồi hộp bất an. Lâu ngày,
phần do lo âu hoang mang vì bệnh tật, phần do ăn uống kiêng khem không đúng cách,
khiến cho Tâm tỳ khí huyết lưỡng hư.
Sơ đồ cơ chế bệnh sinh ruột già kích ứng theo YHCT
IV- PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN:
A- THEO YHHĐ:
Nên nghĩ đến hội chứng đại tràng dễ kích ứng nếu một bệnh nhân liên tục trong 3
tháng luôn luôn có những triệu chứng hoặc những đợt tái phát của:
- Cơn đau bụng hoặc cảm giác khó chịu mà nó sẽ giảm sau khi đi cầu và thường phối
hợp với táo bón hoặc tiêu chảy.
- Táo bón (< 3 lần/tuần) hoặc tiêu chảy (> 3 lần/ngày) hoặc xen kẽ nhau với cảm giác
đầy chướng bụng, đi cầu ra những chất nhầy hoặc có cảm giác mót, trằn nặng hậu
môn khi đi cầu và đi không hết phân.
Đứng trước một bệnh nhân như vậy, người thầy thuốc cần phải:
- Loại bỏ những triệu chứng không phù hợp với hội chứng đại tràng dễ kích ứng như
trong phân có máu, sụt cân, sốt, đau bụng hoặc tiêu chảy xảy ra trong đêm.
- Loại bỏ tình trạng Lactose intolerance (bất dung nạp Lactose) hoặc sự lạm dụng các
chất Sorbitol, Fructose, và Cafein.
- Loại bỏ một bệnh chứng tiêu hóa nào khác như: các bệnh viêm đại tràng mạn tính,
ung thư đại tràng, sigmoid volvulus, megacolon (ruột già phì đại), đau thắt ngực thể
- Các đợt tái phát thường xảy ra khi gặp phải những stress tâm lý.
- Khám thường thấy rêu lưỡi vàng, rìa lưỡi đỏ, mạch huyền.
2- Thể Tâm Tỳ lưỡng hư:
- Mệt mỏi, vô lực, mất ngủ hoặc thường hay chiêm bao mộng mị.
- Bệnh nhân thường kém ăn, bụng đầy chướng ngay sau khi ăn.
- Thường xuyên đau bụng âm ỉ mơ hồ, kèm đi tiêu phân nhầy nhớt không thành khuôn.
Ăn thức ăn nào khác lạ cũng có thể làm khởi phát cơn đau.
- Thường sợ lạnh, khám thấy lưỡi nhợt bệu, rêu nhớt, tay chân lạnh, mạch nhu tế.
V- ĐIỀU TRỊ:
A- THEO YHHĐ:
Tạo được một tâm lý hợp tác cũng như xóa bỏ những hoang mang, lo sợ nơi người
bệnh bằng cách giải thích cho họ biết về bệnh tật của họ.
- Điều trị những rối loạn tâm thần như trầm cảm, anxietydisorder, hysteria.
- Chọn cho bệnh nhân một chế độ ăn uống phù hợp không làm khởi phát cơn đau, cũng
như không kiêng khem đến mức gây thất dinh dưỡng.
- Dùng dược phẩm để giải quyết triệu chứng, cụ thể như sau:
* Nếu đau là triệu chứng nổi bật, có thể sử dụng:
Nhóm chống co thắt như:
. Dicyclomine 10 mg - 20 mg x 3 - 4 lần/ngày uống, hoặc
. Cimetropium Bromide 50 mg x 3 lần/ngày uống.
Nhóm Tricyclic chống trầm cảm như:
. Amitriptyline 10 mg - 25 mg x 4 lần/ngày uống, hoặc
. Desipramine 50 mg x 4 lần/ngày uống.
* Nếu tiêu chảy là triệu chứng nổi bật, có thể sử dụng:
. Loperamide 2 mg x 2 lần/ngày uống, hoặc
. Cholestyramine ½ gói - 1gói x 1 - 3 lần/ngày uống.
* Nếu táo bón là triệu chứng nổi bật, có thể sử dụng:
. Cisapride 5 mg - 10 mg x 3 lần/ngày uống, hoặc
. Domperidone 10 mg - 20 mg x 4 lần/ngày uống
. Kết hợp với chế độ ăn nhiều rau.
quy 8g, Viễn chí 8g, Phục thần 8g, Táo nhân 8g, Đại táo 12g, Mộc hương 8g.
. Nếu bệnh nhân đau âm ỉ, đầy chướng bụng, tiêu phân nhầy nhớt lỏng nên bội
thêm Đảng sâm, Bạch truật mỗi thứ 20g.
. Nếu bệnh nhân mất ngủ, lo âu nên bội liều Viễn chí, Phục thần, Táo nhân mỗi thứ
10g.
. Nếu mệt mỏi, thiếu máu nên bội liều Hoàng kỳ, Đương quy, Đại táo, Long nhãn
mỗi thứ 20g.
. Nếu bệnh nhân có triệu chứng trầm cảm nên thay Đảng sâm bằng Nhân sâm 8g.
* Phương huyệt sử dụng Tỳ du, Vị du, Túc tam lý, Tam âm giao, Nội quan, Thần môn.
Châm bổ Thần môn, Nội quan 15 phút. Cứu bổ hoặc ôn châm Tỳ du, Vị du, Túc tam lý,
Tam âm giao mỗi huyệt 5 phút.
VIÊM GAN MẠN
I- ĐỊNH NGHĨA:
Là một bệnh bao gồm một loạt những rối loạn gan có nguyên nhân và mức độ trầm trọng
khác nhau, trong đó hiện tượng viêm và hoại tử liên tục kéo dài trên 6 tháng.
II- PHÂN LOẠI:
Trước đây dựa vào tính chất khu trú hoặc lan tỏa của tổn thương gan mà người ta phân
thành 3 loại: viêm gan mạn tồn tại (persitent), tiểu thùy (lobular) và tiến triển (active). Nhưng
hiện nay sự phân loại lại dựa vào nguyên nhân, trạng thái mô học (grade), diễn tiến (stage).
- Theo nguyên nhân:
• Viêm gan mạn do siêu vi: siêu vi B, siêu vi B + D, siêu vi C hoặc các loại siêu vi khác.
• Viêm gan mạn tự miễn hoặc không rõ nguyên nhân.
- Theo trạng thái mô học:
Gồm các mức độ sau đây: Histology Activity Index (Knodell Ishak Score).
Hình ảnh mô học Mức độ Điểm
1- Hoại tử quanh khoảng cửa gồm
hoại tử gặm nhấm (PN) và hoại tử
bắc cầu (BN)
Không có
Lan tỏa quanh cửa
Hóa sợi bắc cầu
0
1
3
Xơ gan 4
22
- Phân loại theo diễn tiến:
Dựa trên sự xơ hóa, trong đó xơ gan được định nghĩa là những dải xơ bao quanh
những nốt chủ mô gan và cấu trúc tiểu thùy gan thay đổi.
Điểm
Không có hoại tử hóa sợi
Hóa sợi quanh cửa nhẹ
Hóa sợi quanh cửa trung bình
Hóa sợi bắc cầu
Xơ gan
0
1
2
3
4
Do đó so sánh giữa phân loại mới và cũ, hiện nay người ta có một sự đồng nhất như
sau:
GRADE STAGE
Viêm gan mạn tồn tại Ít hoặc nhẹ Không hoặc nhẹ
Viêm gan mạn tiểu thùy Nhẹ hoặc trung bình Nhẹ
Viêm gan mạn tiến triển Nhẹ, trung bình, nặng Nhẹ, trung bình, nặng
III- CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM GAN MẠN:
A- THEO YHHĐ:
Trong phạm vi bài này, chúng tôi không đề cập đến viêm gan mạn do thuốc, chỉ xin
- DRW
4
.
- Thường đáp ứng tốt với Corticoid.
- Tế bào lympho trở nên rất nhạy cảm với protein của màng tế bào gan.
- Mất kiểm soát cơ chế điều hòa miễn dịch trên các cytotoxie lymphocyte.
Tuy nhiên các phản ứng tự miễn nói trên không hẳn xảy ra trong bất kỳ lúc nào, nên
có thể nhầm viêm gan tự miễn với viêm gan không rõ nguyên nhân (cryptogenic).
B- THEO YHCT:
Bệnh viêm gan mạn được YHCT khái quát trong phạm trù các chứng Hoàng đản,
Hiếp thống đi cùng với các rối loạn tiêu hóa mà nguyên nhân có thể do:
1- Cảm phải thấp nhiệt tà khiến cho Can khí uất kết, không sơ tiết được Đởm mà sinh ra
vàng da.
2- Do ăn uống không điều độ, lao lực quá mức, kết hợp với uống rượu khiến cho công
năng tiêu hóa của Tỳ Vị bị rối loạn sinh ra thấp, thấp ứ đọng lâu ngày đưa đến nhiệt,
thấp nhiệt uất kết sinh ra chứng Hoàng đản.
Sơ đồ cơ chế bệnh sinh viêm gan mạn theo YHCT
IV- CHẨN ĐOÁN:
A- THEO YHHĐ:
1- Viêm gan mạn do siêu vi:
- Biểu hiện lâm sàng có thể từ nhẹ đến nặng như mệt mỏi, vàng da dai dẳng hoặc từng
đợt. Riêng trong viêm gan mạn do siêu vi C biểu hiện lâm sàng thường là âm ỉ và chỉ
trở nên nặng trên những bệnh nhân có nghiện rượu, có bệnh nhiễm thiết huyết tố
(hemochromatosis) hoặc thiếu α
1
antitrypsine. Ngoài ra, nếu trong viêm gan mạn do
THẤP NHIỆT
TÀ
TỬU ĐỘC ĂN UỐNG
LAO LỰC
ứng dương giả với Anti HCV, và trong viêm gan mạn do siêu vi D cũng có kháng thể
Anti KLM
3
.
2- Viêm gan mạn do tự miễn:
- Biểu hiện lâm sàng: thường xảy ra ở người trẻ hoặc phụ nữ trung niên, hội chứng
lâm sàng gồm có mệt mỏi, khó chịu, chán ăn, mất kinh, mụn trứng cá, đau khớp, vàng
da. Đôi khi lại có viêm khớp, tổn thương da kiểu maculo - papular cruption hoặc
erythemanodosum, viêm đại tràng, viêm màng phổi, màng tim, thiếu máu, tăng urê
máu.
- Về mặt cận lâm sàng: thường đi đôi với hình ảnh mô học.
• Transaminase dao động từ 100 - 1.000 UI.
• Bilirubine tăng 3 - 10 mg%.
• Phosphatase alkaline tăng nhẹ.
• γ Globuline > 2,5 g%.
• RF (+), Kháng thể kháng nhân (ANA) (+).
• Albumine và taux de Prothrombine giảm khi bệnh diễn tiến nặng.
Ngoài ra người ta còn phân biệt:
- Viêm gan tự miễn type I: hay xảy ra ở người trẻ có hyperglobuline và ANA (+).
- Viêm gan tự miễn type II: chia làm 2 type nhỏ:
+ IIA: hay xảy ra ở phụ nữ trẻ với hyperglobuline, Anti KLM
1
(+) cao và đáp ứng tốt
với Corticoid.
+ IIB: xảy ra ở người lớn tuổi, với hyperglobuline nhưng Anti KLM
1
(+) thấp.
Copyright: Tài liệu đại học ©