Câu 1:
PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN DIỆN TÍCH BỎNG
Ngô Minh Thắng- LớpDY1B
I. Đại cương
:
Bỏng là tình trạng tổn thương gây ra bởi sức nhiệt, hóa chất, bức xạ, điện năng. Thông
thường các tổn thương này chỉ ở mức da, nhưng cũng có gặp tổn thương bỏng sâu đến tận các
tổ chức dưới da như gân, cơ, xương, mạch máu, thần kinh,…
Việc chẩn đoán diện tích bỏng có ý nghĩa khá quan trọng, giúp tiên lượng và đinh hướng
điều trị kịp thời. Có nhiều cách chẩn đoán diện tích bỏng khác nhau, và được sử dụng phối hợp
một cách linh hoạt để có thể xác định một cách nhanh và chính xác nhất diện tích vùng bị tổn
thương.
Bình thường, diện tích da của cơ thể khoảng 14000 – 16000 cm2 đối với người trưởng
thành, với trẻ em thì diện tích da được xác định theo lứa tuổi như sau:
Trẻ sơ sinh: 2500cm2
Trẻ 1 tuổi: 3000cm2
Trẻ 2 tuổi: 4000cm
2
Trẻ 3 tuổi: 5000cm
2
Trẻ 4-6 tuổi: 6000cm
2
Trẻ 7-8 tuổi: 8000cm
2
Trẻ 9-15 tuổi: số tuổi + 000
II. Các cách xác định diện tích bỏng:
Diện tích tổn thương được tính và quy ra thành tỉ lệ phần trăm so với tổng diện tích da, được
phép sai sót 3 – 5 %. Có 3 phương pháp chính hay dùng để xác định diện tích bỏng:
1. Phương pháp Blokhin: Sử dụng chính bàn tay của bệnh nhân:
- Quy ước: 1 gan tay hoặc 1 mu tay của bệnh nhân (khi khép các ngón) tương đương 1%
- Tính diện tích các vùng tổn thương trên cơ sở so sánh với diện tích này

+ gáy
+ sinh dục hoặc tầng sinh môn

- Các vùng có diện tích 9%:
+ 1 chi trên
+ 1 đùi
+ 1 đầu mặt cổ
- Các vùng có diện tích 3%:
+ Da đầu có tóc
+ Mặt
+ Cẳng tay
+ Cánh tay
+ Bàn chân
- Các vùng có diện tích 18%:
+ Thân trước
+ Thân sau (gồm cả 2 mông)
+ 1 chi dưới
Riêng đối với Trẻ em, do từng phần cơ thể phát triển không đều nhau, nên hay dùng phương
pháp Blokhin hoặc bảng tính sẵn như sau:

Vùng 1 tuổi 5 tuổi 10 tuổi 15 tuổi
Đầu mặt
17 (-4) 13 (-3) 10 (-2) 8
Hai đùi
(-4) 13 (+3) 16 (+2) 18 (+1) 19
Hai cẳng chân
(-3) 10 (+1) 11 (+1) 12 (+1) 13

III. Cách ghi chẩn đoán bỏng:
Tác nhân bỏng - Diện tích bỏng (Diện tích bỏng sâu)

lại, bao gồm hai mức độ chính là bỏng nông và bỏng sâu. Từ 2 độ này, có nhiều cách phân chia
các mức độ nhỏ hơn. Trong đó:
- Bỏng nông: Các tổn thương chỉ ở lớp biểu bì, hoặc tối đa đến lớp trung bì nông, việc hồi
phục chủ yếu nhờ vào quá trình biểu mô hóa của các thành phần còn lại của da (TB mầm, TB
biểu mô ống tuyến,…), nên có thể tự liền.
- Bỏng sâu: Các tổn thương có thể đến hết lớp da và xuống tận các cơ quan dưới da, nên
thường khó tự liền được, và quá trình hồi phục giống như sự liền của 1 vết thương phần mềm.
II. Cấu tạo của da
:
Da gồm có 3 lớp chính là Biểu bì (Epidermis), Trung bì (Dermis) và Hạ bì (Hypodermis):
- Biểu bì: là biểu mô lát tầng, bao gồm 4 – 5 lớp, với các lớp chính là lớp mầm, lớp hạt, lớp
gai, lớp sừng.
- Trung bì: gồm các tổ chức liên kết như nguyên bào sợi, TB sợi, các mạch máu và thần kinh
của da, các tuyến mồ hôi và tuyến bã, các sợi tạo keo, sợi chun,…, ngăn cách với biểu bì bởi
Màng đáy.
- Hạ bì: Gồm các mô liên kết khá lỏng lẻo, chứa nhiều tổ chức mỡ, có mạng mạch máu và
thần kinh dưới da.
III. Chẩn đoán độ sâu của bỏng theo phương pháp của Lê Thế Trung
:
Có nhiều cách phân loại độ sâu của bỏng, như phân thành 2 độ, 3 độ, 4 độ, 5 độ, 6 độ. Quan
điểm của Gs Lê Thế Trung phân chia độ sâu của bỏng thành 5 độ như sau:
1. Độ I:
- Tổn thương chỉ ở lớp nông của biểu bì
- Biểu hiện: Da khô, đỏ nề, rát, nóng (điển hình là bỏng nắng), ít khi thấy nốt phỏng nước
- Tự khỏi sau khoảng 4 – 5 ngày, bong tróc 1 lớp da mỏng, không để lại sẹo.
2. Độ II:
- Tổn thương ở lớp thượng bì, các TB mầm và TB đáy còn nguyên
- Có tình trạng xung huyết mao mạch và thoát huyết tương qua thành mạch trung bì, thấm
lên biểu bì gây bóc tách biểu bì thành các nốt phỏng.
- Biểu hiện: Đau rát, nốt phỏng vòm mỏng, dịch trong, đáy hồng, ướt, thấm dịch xuất tiết,

Dai, thường tạo thành 1 màng cứng
Hơi nhô cao hơn bề mặt da lành
Bở, thường dễ cắt gọt, mềm.
- Sau 3 – 4 tuần, hoại tử rụng, để lại lớp nền là biểu mô hạt. Hoại tử ướt rụng nhanh hơn hoại
tử khô.
- Quá trình lành vết thương: Mọc mô hạt, biểu mô hoá bò dần từ mép vào giữa.
5. Độ V:
- Tổn thương bỏng toàn bộ lớp da và lan xuống tận các cơ quan, tổ chức dưới da như cân,
cơ, gân, khớp, xương, thần kinh, các mạch máu dưới da, các tạng trong bụng, ngực,…
- Hay gặp trong bỏng điện, bỏng do tiếp xúc với kim loại nóng, bỏng Phospho, bỏng do tự
thiêu,…
- Biểu hiện:
+ Bỏng cơ: Cơ màu xám hoặc vàng như thịt thui, cắt ra không chảy máu, không co cơ, có
thể thấy hoại tử lõm sâu, mao mạch lấp quản, tình trạng hoại tử của cơ. Khi rụng hoại tử có thể
gây nhiễm độc toàn thân, chảy máu thứ phát.
+ Bỏng gân: gần tương tự như bỏng cơ, nhưng thời gian rụng hoại tử lâu hơn.
+ Bỏng khớp: có thể gây tổn thương viêm khớp, rò khớp, tiêu huỷ sụn khớp, dính khớp, đặc
biệt khi rụng hoại tử.
+ Bỏng xương: thường khó chẩn đoán, xương bị bỏng thường màu vàng hoặc xám đục,
không chảy máu, hay gặp là các xương nông sát da, hoại tử rụng muộn
+ Các biểu hiện tổn thương các cơ quan nội tạng tương ứng khi bị bỏng.
- Thường sau khi rụng hoại tử hay để lại các biến chứng khá nặng nề đối với các cơ quan, tổ
chức bị bỏng, và tình trạng chảy máu thứ phát, nhiễm khuẩn thứ phát.
IV. Một số thông tin liên quan
:
- Việc chẩn đoán độ sâu của bỏng trên thực tế thường khó chính xác ngay từ đầu, mà phải
thường xuyên được bổ sung chẩn đoán trong quá trình điều trị.
- Ở các tuyến có chuyên khoa bỏng có thể sử dụng các biện pháp hiện đại như dùng chất
màu, dùng chất huỳnh quang, dùng đồng vị phóng xạ, sinh thiết da, siêu âm, chụp CT,… để có
thể chẩn đoán mức độ sâu của bỏng một cách nhanh và sớm nhất.

Shock bỏng có hai dạng là shock cương và shock nhược. Trong đó:
- Shock cương: là biểu hiện trạng thái bù đắp quá mức, thường gặp ở những giờ đầu sau
bỏng, hoặc trên những bệnh nhân bỏng nhẹ hoặc vừa. Bệnh nhân có biểu hiện vật vã, kích
thích, la hét, M và HA tăng nhẹ, và có hiện tượng trung tâm hoá tuần hoàn.
- Shock nhược: thường xuất hiện muộn sau shock cương, tương ứng với tình trạng giảm khối
lượng tuần hoàn, nhưng cũng có thể xuất hiện ngay ở những bệnh nhân bỏng nặng và sâu. Bệnh
nhân có biểu hiện vật vã kích thích hoặc li bì, HA giảm, Mạch nhanh nhỏ, rối loạn thần kinh
thực vật, thiểu niệu hoặc vô niệu; nếu nặng nữa bệnh nhân có thể hôn mê.
Shock bỏng thường kéo dài từ vài giờ đến 2 – 3 ngày đầu, với nhiều mức độ khác nhau,
thường gây ra các biến chứng như thủng ổ loét đường tiêu hoá, tràn máu phế nang, hội chứng
DIC, suy thận cấp,…
III. Cơ chế của shock bỏng:
Shock bỏng sảy ra do 2 cơ chế sau:
1. Đau đớn quá mức (shock do đau):
Do tổn thương rộng làm kích thích các đầu mút nhiều dây thần kinh, từ đó gây hưng phấn
rồi ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến rối loạn hoạt động toàn bộ các cơ quan và hệ
thống, dẫn đến shock
2. Rối loạn tuần hoàn:
Có nhiều biểu hiện của RL tuần hoàn như giảm KLTH, rối loạn vi tuần hoàn, tan vỡ hồng
cầu,… nhưng tất cả đều dẫn đến một hậu quả chung là thiếu oxy tổ chức, từ đó gây rối loạn
hoạt động các cơ quan.
2.1. Cơ chế gây giảm KLTH:
- Tổn thương mao mạch, tăng tính thấm thành mạch tại vị trí tổn thương => thoát huyết
tương ra khoảng gian bào => phù, nốt phỏng ở vùng tổn thương => làm giảm KLTH chung của
cơ thể
- Mất dịch qua vết bỏng: Do da bị tổn thương => không giữ được nước => mất nước do bốc
hơi qua vị trí tổn thương => giảm KLTH chung. Ngoài ra, khi bị bỏng còn có thể gây phản ứng
toàn thân: sốt, thở nhanh, cũng làm tăng tình trạng mất nước
- Lượng nước mất có thể đến 30 – 40%.
2.2. Cơ chế gây rối loạn vi tuần hoàn: Tổn thương bỏng làm kích thích các tận cùng thần