1- Bai mo dau
2- Chung dau that nguc
3- Dieu tri chung dau that nguc
4- Nhoi mau co tim cap
5- Xu tri cap cuu NMCT cap
6- Dieu tri nhoi mau co tim
7- Xu tri bien chung muon cua NMCT
8- Thuoc uc che men chuyen
9- Cac thuoc uc che Calci
10- Cac thuoc Nitrat
11- Thuoc chen beta
12- Loi tieu
13- Tang huyet ap
14- Dieu tri tang huyet ap
15- Xo vua dong mach
16- Roi loan chuyen hoa Lipid
17- Dieu tri roi loan chuyen hoa Lipid
18- Sot thap cap
19- Suy tim
20- Dieu tri suy tim
21- Phu phoi cap do tim va choang do tim
22- Ngung tim - ngung tho

BÀI MỞ ĐẦU

I. NỘI KHOA TRONG HỆ THỐNG ĐÀO TẠO BÁC SỸ Y KHOA
1. Các giai đoạn đào tạo nội khoa:
- Nội khoa cơ sở - Triệu chứng học
- Bệnh học nội khoa
- Nội khoa lâm sàng - Điều trị học
2. Phương pháp luận của nội khoa:

a- Để thành thầy thuốc nội khoa cần học cách lắng nghe bệnh nhân. Không nên tiếc thời
gian, biết chịu khó nhẫn nại, quan tâm tới thắc mắc, tâm tư của bệnh nhân, nghe được điều
gì đó chớ tỏ ra kinh hoàng, tỏ ưa ghét, tránh phê phán.
b- Học cách nói. Thận trọng mỗi lời nói, mỗi im lặng, mỗi động tác. Luôn có ý thức và rút
kinh nghiệm về tác động có khi sâu sắc đến khó ngờ của nó. Trên nền thành tâm tôn trọng
con người, học cách chủ động dẫn dắt đối thoại vì mục tiêu sức khỏe bệnh nhân. Với mục
tiêu đó, không sợ phải trả lời những điều chưa học tới (nhưng cũng do những thực tế ấy sẽ
thúc đẩy bạn phải luôn học hỏi).
Câu hỏi rất thông thường của bệnh nhân: Có bị gì không?. Trả lời khẳng định ngay rằng
“có” hay “không” thường là không đạt (thường thường bệnh nhân không tin hoặc hiểu méo
mó đi, hoặc sử dụng sai đi). Không giải thích, chỉ im lặng sẽ gây tăng lo âu cho bệnh nhân
và thân nhân bệnh nhân. Bệnh nhân cũng như thân nhân của họ thường chấp nhận tốt câu
đáp “để theo dõi thêm một thời gian”.
c- Riêng đối với bệnh nhân nan y giai đoạn tiền tử vong: Điều trị triệu chứng có ý nghĩa
cao cả để duy trì phần nào chất lượng sự sống, lời nói và sự lắng nghe của thầy thuốc cũng
hết sức quý báu.
3. Sự giao lưu hai chiều bệnh nhân - thầy thuốc. Tâm lý học y học.
Phải nhằm tạo được sự giao lưu ấy, không những vì giao lưu là bản chất, ý nghĩa, nguồn
vui, mục đích cuộc sống nói chung, mà nó là phương thức không thể thiếu để thầy thuốc
thực thi nghĩa vụ đối với mỗi bệnh nhân cụ thể.
Qua nó bệnh nhân thành tâm cộng tác với y tế, mới tin tưởng trao mọi thông tin số liệu
cần thiết để chẩn đoán bệnh và theo dõi hiệu quả điều trị, kể cả lâu dài về sau này, bệnh
nhân mới tự giác chấp hành lời thầy thuốc khuyên dặn.
Để đạt được như vậy, cách tiếp cận phải tinh tế, thích ứng riêng từng cá thể bệnh nhân
(đều rất phong phú nên rất khác nhau), phải thích ứng riêng từng bệnh, từng thể, từng giai
đoạn của bệnh đó …
Phía sau cái nền của tất cả mọi chuyện “vạn biến” trên là cái TÂM thầy thuốc bất biến,
đậm nhân văn bình đẳng, biết cảm thông cảnh ngộ mỗi bệnh nhân, tôn trọng nhân cách,
nhân phẩm, bản sắc xã hội văn hóa mỗi bệnh nhân.
Điều trị phải toàn diện, không chỉ bằng thuốc mà bằng cả sự săn sóc theo dõi, bằng sự

- Giảm cung:
* Hẹp lòng động mạch vành do co thắt như vừa nêu (ngay chỗ xơ vữa động mạch hoặc/và
huyết khối rất dễ xảy ra co thắt; yếu tố giao cảm với sự tăng Adrenalin máu (do mọi stress
…) gây co thắt rõ.
* Giảm thể tích lưu thông: Mất máu nhiều và nhanh.
* Ít thành phần mang oxy: Thiếu máu (anemia), Methemoglobin máu, đợt cấp bệnh
Vaquez.
* Suy bơm thất trái, giảm cung lượng tim do loạn nhịp tim chậm (hoặc nhanh mà không
hiệu quả) nhất là kéo dài.
* Hạ áp suất tưới máu mạch vành từ gốc động mạch chủ do hạ huyết áp đột ngột (ví dụ
ngậm Nifedipin dưới lưỡi ở cơ địa quá nhạy cảm với thuốc này) nhất là trên nền bệnh van
động mạch chủ.
* Thì tâm trương rút ngắn (ví dụ do nhịp quá nhanh): tâm trương là thời gian cơ bản, thậm
chí duy nhất cho thất trái để CUNG cấp - tưới máu cho cơ tim, nhất là cho các lớp sát nội
tâm mạc.
- Tăng cầu:
* Gắng sức (như thi đấu nêu trên).
* Cơn tăng vọt huyết áp, tăng hậu gánh nói chung.
* Tình trạng tăng động, các loạn nhịp tim nhanh làm tăng công cơ tim, các stress làm
phóng thích nhiều Adrenalin (gây nhịp nhanh, tăng huyết áp, tiêu phí oxy một cách lãng phí).
* Tăng tải thể tích (ví dụ bệnh nhân thiếu máu truyền dịch quá mức).
- Lý do dẫn tới thiếu máu cục bộ cơ tim; cụ thể giảm cung nêu trên là thiểu năng vành,
còn gọi là suy vành. Thiểu năng vành có nghĩa là mạch vành không hoàn thành chức năng
chuyển máu tới vùng cơ tim tương ứng do nguyên nhân xơ vữa động mạch vành (XVĐMV)
trong hơn 90% trường hợp.
- Vậy ĐTN là một trong nhiều thể lâm sàng của bệnh mạch vành (BMV) mà từ ngữ được
thống nhất trên thế giới hiện nay là “Bệnh tim thiếu máu cục bộ”.
II. CHẨN ĐOÁN
A- DỰA CHỦ YẾU VÀO VIỆC HỎI BỆNH
Hỏi bệnh tỉ mỉ và theo một quy trình chặt chẽ về các đặc điểm của mỗi cơn đau: tính

- Dựa vào dấu hiệu suy tim, không thể gắng sức hơn 2 phút, hạ huyết áp.
2. ĐTĐ Holter (ghi liên tục, lưu động).
3. Xạ hình tim với chất đồng vị phóng xạ Thallium (Tl
201
) còn gọi là xạ hình tưới máu với
NPGS hoặc với “nghiệm pháp thuốc”.
4. Những “nghiệm pháp thuốc” tức không dùng gắng sức thể lực mà gây hiệu ứng tương
tự bằng cách dùng thuốc: tiêm tĩnh mạch Dipyridamol, Adenosin, hoặc truyền TM liều cao
Dopamin, Dobutamin. Phù hợp cho bệnh nhân không thể gắng sức thể lực được.
5. Siêu âm tim với NPGS hoặc với nghiệm pháp Dopamin.
6. Chụp mạch vành cản quang: trên thế giới đã trở thành cơ bản cho hầu hết bệnh nhân bị
BMV đã khá an toàn (tai biến nặng và tử vong chỉ 0,1 - 0,2%). Khả năng:
- Xác định độ bít hẹp lòng động mạch vành, xếp ra được nhóm bệnh nhân bít hẹp > 70%
tức hẹp nặng để xét tiếp chỉ định can thiệp.
- Loại trừ BMV cho người có các triệu chứng gây nhầm lẫn (cần thận trọng vì có trường
hợp bệnh không ở động mạch vành lớn bề mặt mà ở tiểu động mạch typ B, ví dụ hội chứng
X).
- Có chỉ định cho ĐTN kháng trị, ĐTN sau NMCT (dù nghỉ tĩnh hay gắng sức).
- Giúp mọi can thiệp (nong mạch vành? Hay phẫu thuật bắc cầu mạch vành?), biết trước về
số lượng động mạch vành bị bít, vị trí bít, mức độ bít.
C- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT BA THỂ LÂM SÀNG CHÍNH CỦA ĐTN
1. ĐTN ổn định: là thể bệnh kinh điển tức là đã được mô tả từ lâu nhất, cũng là thể thường
gặp nhất. Đó là ĐTN gắng sức mạn tính nghĩa là ĐTN xảy ra mỗi khi gắng sức vượt quá
một ngưỡng đã ổn định từ nhiều năm về mức gắng sức cho phép.
2. ĐTN biến thái: (do Prinzmetal xác lập 1959): với đặc điểm là ngẫu phát, kéo dài hơn,
xuất hiện vào giờ nhất định, thường là nửa đêm về sáng, nếu làm ĐTĐ thấy đoạn ST chênh
lên (tức trên đẳng điện) nhưng khi hết cơn thì lại trở về đẳng điện, men CPK không tăng.
3. ĐTN không ổn định: có thể có một trong ba đặc điểm sau:
- Cơn đau tăng dần (“crescendo”) về tần số, cường độ và độ dài các cơn.
- Cơn đau xuất hiện khi nghỉ tĩnh.

Cơ chế tác dụng: làm chậm nhịp tim và co sợi cơ âm tính, cho nên giảm tiêu thụ oxy ở
cơ tim.
Liều lượng uống tăng dần cho tới lúc đạt tần số tim 50 - 55 nhịp/phút khi nghỉ và < 100
nhịp/phút khi gắng sức.
Không dùng nếu có các chống chỉ định (suy tim rõ rệt, EF < 35%, hạ huyết áp, bloc nhĩ -
thất bậc cao, hen phế quản hoặc viêm phế quản thể hen).
Không bao giờ ngửng thuốc đột ngột (nguy cơ bị NMCT).
- Các Nitrat tác dụng chậm (Trinitrin, Isosorbid mono- hoặc di-nitrat): uống 2- 3 lần/ngày.
Tác dụng phụ: đau đầu, hạ huyết áp tư thế đứng.
Có hiện tượng nhờn thuốc. Có thể tránh được phần nào bằng cách: dùng liều nhỏ tăng
dần, dùng ngắt quãng (để trống vài giờ/ngày hoặc vài ngày/tuần với sự thay thế của một
thuốc mạch vành khác), dùng kèm thuốc ức chế men chuyển (UCMC), Hydralazin, N-cystein
…
- Các đối kháng Calci:
* Diltiazem tác dụng chậm nhịp tim.
* Verapamil tác dụng chậm nhịp, còn làm giảm hoạt tính giao cảm, nhưng dùng dài thì làm
nặng suy tim.
* Các Dihydropyridin (DHP) thế hệ thứ ba như Amlodipin … còn DHP thế hệ thứ nhất là
Nifedipin do tác dụng vội (và ngắn) nên gây phản xạ nhịp nhanh, bất lợi cho tim đang TMCB,
ngoài ra gây phù chân, nóng bừng mặt …
c- Phương thức dùng thuốc:
- Điều trị một thuốc (trong những thuốc nêu trên) và nâng lên tới liều lượng tối ưu, trong đó:
* Chẹn beta thường phù hợp với ĐTN gắng sức đơn thuần (với nhịp tim nhanh).
* Thuốc giãn mạch (Nitrat tác dụng chậm, đối kháng Calci) thường phù hợp với ĐTN ngẫu
phát đơn thuần.
- Phối hợp trị liệu cả hai nhóm thuốc trên trường hợp ĐTN hỗn hợp. Chú ý đừng để hạ
huyết áp, nhịp tim chậm, loạn chức năng tâm thất.
- Phối hợp trị liệu này thường mở rộng tới các nhóm thuốc khác như Molsidomin, UCMC,
Amiodaron, Trimetazidin, L- arginin …
Nếu có RLLM thì phối hợp với thuốc điều chỉnh Lipid.

hẹp động mạch vành.
Nhiều khi làm đồng thời 2, thậm chí 3 - 6 cầu nối.
b- Chỉ định: Khi điều trị nội khoa đầy đủ không thành công, bít hẹp thân chung động mạch
vành; đã nhiều lần nong mạch vành đều bị tái hẹp, bít hẹp nặng cả 3 thân động mạch vành,
biến chứng trong lúc nong mạch vành (bóc tách hoặc huyết khối cấp động mạch vành).
c- Chống chỉ định: Tổn thương động mạch vành lan tỏa và ở xa nơi chia nhánh động mạch
vành nhỏ; rối loạn nặng chức năng thất trái.
II. ĐAU THẮT NGỰC PRINZMETAL
- Cần nhập viện (đơn vị chăm sóc tích cực) có cắm monitor về ĐTN và theo dõi động học
men tim.
- Thuốc đối kháng Calci, Nitrat liều cao.
- Heparin. Đôi khi dùng thêm Amiodaron.
- Chống chỉ định: Chẹn beta.
III. ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
1. Nhập viện:
- Đặt đường truyền tĩnh mạch.
- Nằm nghỉ tại giường.
- Oxy liệu pháp qua mũi 5 - 6 lít/phút.
2. Dùng thuốc:
a- Heparin truyền tĩnh mạch, Aspirin 250 mg/ngày.
b- Thuốc giảm đau và an thần.
c- Giãn mạch vành: Lenitral truyền TM bằng ống tiêm điện 1 mg/giờ (theo dõi không để tụt
huyết áp), Diltiazem 60 mg uống 3 lần/ngày (đề phòng nhịp tim quá chậm).
d- Chẹn beta: Atenolol hoặc Acebutolol (điều chỉnh tần số tim trong khoảng 50 - 60
nhịp/phút).
3. Theo dõi: Làm men tim 3 ngày liên tiếp, theo dõi liên tục ĐTĐ, tần số tim, xét nghiệm
đông máu (nếu đang dùng Heparin).
4. Nếu tiến triển xấu (đau ngực vẫn dai dẳng):
Dùng thuốc tiêu sợi huyết TM nhằm làm tan huyết khối.
Về lý thuyết (vì Việt Nam hiện chưa làm): Chụp mạch vành cản quang cấp cứu để nong

thương thì lập tức hoặc quay trở lại TMCB hoặc “chết” ngay (hoại tử). Cả 3 vùng đó, khi
khởi phát đều từ lớp cơ tim sát nội tâm mạc tiến tới lớp cơ tim sát thượng tâm mạc. Giờ
thứ nhất có thể bắt đầu hoại tử để trở nên xuyên thành thường ở giờ thứ 6.
II. CHẨN ĐOÁN
A- CHẨN ĐOÁN DƯƠNG TÍNH
Được xác định khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
1. Lâm sàng:
- Cơn đau ngực kiểu mạch vành tức giống cơn ĐTN như đã biết, nhưng khác biệt ở 3 điểm:
a- Cường độ lớn hơn.
b- Kéo dài hơn 15 - 30 phút.
c- Không giảm đi dù nghỉ tĩnh hoặc ngậm dưới lưỡi Trinitrin.
Ngoài ra thường kèm theo hốt hoảng và một số dấu hiệu thần kinh thực vật như vã mồ
hôi, da tái nhợt, buồn nôn, nôn, trống ngực, “khó thở”.
- Tuy vậy, 20% NMCT không có triệu chứng đau (NMCT im lặng) đó là những bệnh nhân:
* Cao tuổi.
* Tăng huyết áp.
* Tiểu đường.
* Hậu phẫu.
* Và những NMCT khởi đầu ngay bằng biến chứng nặng như phù phổi cấp, sốc, rung thất
…
2. Điện tim:
a- Có động học điển hình của những biến đổi Q, ST và T.
- Sóng Q (hoại tử) rộng (> 0,04 giây) và sâu (> 1/3 sóng R) để dần dần trở thành sóng QS
khi hoại tử xuyên thành.
- Đoạn ST chênh lên (tổn thương) là biến đổi sớm nhất và rõ nét nhất, ST cứ tiếp tục dâng
lên mãi, để rồi tuần tự hạ trở về đẳng điện.
- Sóng T vành TMCB ở vùng bao quanh tổn thương và hoại tử: T cân, nhọn và ngày càng
âm thêm mãi để sẽ tuần tự và trễ muộn nhất, đưa lên về bình thường hoặc tối ưu gần bằng
bình thường cũ.
Như vậy là “theo dõi” ĐTĐ nhiều lần (và nên so sánh với ĐTĐ cũ, nếu có). Nói xét động

khẳng định.
C- PHÂN LOẠI NHÓM BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO, NGUY CƠ THẤP
Như nêu ở trên, đây là một khái niệm mới, rất hữu ích trong thực hành. Xếp một bệnh
nhân đang NMCT cấp vào nhóm nguy cơ cao hay nhóm nguy cơ thấp là dựa sự có mặt hay
không các biến chứng RLN, suy bơm … Nói riêng về suy bơm thì thuộc nhóm:
- Nguy cơ thấp nếu:
Killip I (hoàn toàn không sung huyết phổi).
Killip II (ran ứ đọng < 1/3 dưới 2 phổi hoặc ngựa phi T3 đơn độc).
- Nguy cơ cao nếu:
Killip III (có phù phổi/loạn chức năng thất trái hoặc sa van cấp).
Killip IV (trụy mạch và sốc, đôi khi do thêm NMCT thất phải thường được nghi ngờ nếu có
tĩnh mạch cổ nổi mà không có dấu hiệu sung huyết phổi).
D- THĂM KHÁM Ở TRƯỜNG HỢP KHÓ
1. Siêu âm tim Doppler màu cho khá nhiều thông tin.
(Bất thường chuyển động vùng, cả ở thất phải, các biến chứng thủng vách liên thất, rách
cột cơ gây sa van cấp, huyết khối bám thành tâm thất).
2. Hình ảnh tưới máu tim ít xâm lấn dựa y học hạt nhân - xạ hình nhấp nháy đồ với đồng vị
phóng xạ technetium pyrophosphat (Tc - 99m) bắt mạnh vào các chỗ đang hoại tử (tạo nên
các “điểm nóng”) rất rõ ở ngày từ 2 - 7: hữu ích khi men tim tăng không rõ hoặc thời gian
tăng quá ngắn mà bệnh nhân nhập viện quá muộn, nhưng không hiện hình nổi những NMCT
ổ nhỏ, không có sóng Q.
E- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI:
- Cơn đau thắt ngực không ổn định: Không có tăng men tim và các chất đánh dấu khác,
không có động học điện tim.
- Bóc tách động mạch chủ, viêm màng ngoài tim cấp: (2 chứng bệnh này chống chỉ định
việc dùng tiêu sợi huyết và kháng đông). ST chênh lên.
Phải siêu âm tim (nếu bóc tách động mạch chủ: siêu âm qua thực quản và CT scan hoặc
MRI).
- Thuyên tắc động mạch phổi (nhồi máu phổi): ST chênh lên ở VF, III, II… Cần xạ hình
tưới máu phổi.

ở trên 2 chuyển đạo …) thì quy tắc là: Không cần đợi kết quả men học, phải nhanh chóng
xét chỉ định càng sớm càng tốt dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch mà sự thành công phụ thuộc
rất nhiều vào sự kịp thời ấy.
* Nhưng với điều kiện phải có những kíp cấp cứu thành thạo việc này.
b- Ngay khi vào bệnh viện? Ở thời điểm này, việc trước tiên và cơ bản nhất cũng chính là
bắt đầu khảo sát toàn diện ngay chỉ định tiêu sợi huyết, nếu trước khi vào bệnh viện chưa
sử dụng.
- Tác dụng của tiêu sợi huyết: làm tan huyết khối, nên tiêu sợi huyết được xếp loại như
nong mạch vành (PTCA) tiên phát: nhóm điều trị “tái tưới máu mạch vành cấp”.
- Chống chỉ định tuyệt đối (đều liên quan chảy máu hay rối loạn đông máu). Bị bệnh giảm
đông máu khiếm khuyết.
* Đang bị chảy máu.
* Chấn thương nặng mới bị.
* Chọc dò < 24 - 48 giờ. Các thủ thuật xâm lấn khác < 10 ngày.
* Xuất huyết tiêu hóa / niệu - sinh dục < 10 ngày.
* Mổ < 10 ngày, phẫu thuật thần kinh < 2 tháng.
* Đột quỵ / cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua (TIA) < 6 - 12 tháng.
* Tiền sử có u, phình mạch máu hệ TKTW.
* Bệnh võng mạc mắt tăng sinh, mổ nhãn cầu.
* Viêm màng ngoài tim cấp, nghi bóc tách ĐMC.
* Loét tiêu hóa tiến triển, viêm ruột tiến triển.
* Bệnh phổi có hang mạn.
* Mang thai < 5 tháng. Sau sinh.
Riêng đối với 2 loại tiêu sợi huyết Streptokinase và APSAC thì cấm dùng nếu còn < 6
tháng kể từ:
* Lần dùng trước, hoặc từ nhiễm khuẩn Streptococcus trước đó.
- Cần nắm kỹ từng loại tiêu sợi huyết để khi có được trong tay loại nào cũng có thể
sử dụng (hiện ta chỉ mới dùng Streptokinase, Urokinase).
* Nói chung tiêu sợi huyết là những loại men làm hoạt hóa chất Plasminogen khiến nhiều
Plasminogen chuyển dạng thành nhiều Plasmin.

ưu tiên rtPA cho 6 nhóm bệnh nhân nguy cơ tử vong cao (và dành đích đáng cho 4 giờ đầu:
(1) tuổi cao, (2) NMCT mặt trước, (3) kèm tiểu đường, (4) tần số tim > 100 lần/phút, (5) HA
tâm thu < 100 mmHg, (6) suy tim rõ hoặc loạn chức năng thất trái.
+ rPA là reteplase: thua rtPA về tính đặc hiệu (chọn lựa MV), nhưng bán hủy dài hơn
nên chỉ cần chích (TM quá 2 phút) cách nhau 30 phút, mỗi lần 10 đv. Dùng Heparin kèm,
vẫn phải theo đúng một phác đồ như với rtPA.
3. Lidocain:
Không dùng với tính chất ngừa RLN cho đều loạt tất cả mọi NMCT, song với bám sát
nhịp tim (tốt nhất là cắm monitor theo dõi) nếu phát hiện ngoại tâm thu thất (NTTT) nguy
hiểm (dày) - quá 12 NTTT/phút, hoặc đa ổ, hoặc chuỗi, hoặc R/T tức R của NTTT rơi sát
đỉnh T liền trước nó, hoặc nhịp nhanh thất thì Lidocain 1 mg/kg cân nặng, rồi Amiodaron.
4. Thở oxy:
Đậm độ 60 - 100%, qua canule, 2 - 4 lít/phút (không quá 10 lít/phút vì sẽ gây tăng sức
cản ngoại vi - tăng hậu gánh - tăng “cầu”).
Nếu SaO
2
< 90% (hoặc PaO
2
< 60 mmHg) hay PaCO
2
> 45 - 50 mmHg thì sớm đặt nội
khí quản và thở máy.
5. Nitrat (N) tĩnh mạch:
- Mục tiêu: vừa phụ giúp giải những đau ngực dai dẳng, nếu còn, vừa là một trị liệu cơ bản,
theo sinh lý bệnh, rất lợi cho điều trị NMCT rộng xuyên thành hoặc chớm suy tim, ngừa tái
hồi đau ngực, tuy nhiên chẳng giảm được tỷ lệ tử vong.
- Theo dõi sát HA (không để sụt quá 10% so với mức nền trước đó), nếu HA tụt: truyền đủ
dịch, gác chân bệnh nhân cao lên. Chống chỉ định: HA < 90 mmHg, tình trạng mất nước
chưa được bù dịch hoặc NMCT thất phải.
- Không để tần số tim tăng vượt 110 nhịp/phút, và cũng không để tần số tim < 50 nhịp/phút.

* Suy tim rõ trên lâm sàng và X quang.
* Hoặc loạn chức năng tâm thu với phân suất tống máu (pstm) EF < 35%.
* HA < 95 mmHg.
* Bệnh phổi mạn bít hẹp (hen phế quản, viêm phế quản thể hen).
- Thời điểm: uống ngay từ 4 - 6 giờ đầu không nên trễ quá ngày thứ 5 - 28.
- Liều lượng: ví dụ Metoprolol (100 mg x 2/ngày), Acebutolol (200 mg x 2/ngày) hoặc
Atenolol (100 mg x 2/ngày), Propranolol (20 mg x 3/ngày).
4. Ức chế men chuyển (UCMC):
- Về nguyên lý UCMC:
* Cải thiện chức năng nội mạc mạch vành giúp tăng cung.
* Giãn động và tĩnh mạch và ngoại vi giúp giảm cầu.
* Có tiềm năng chống yếu tố tăng trưởng và tái định dạng cơ tim tiếp sau hoại tử nên về
lâu dài đề phòng lớn tim, suy tim, lại không gây RLLM.
- Chỉ định: Lợi ích càng lớn đối với nhóm nguy cơ cao: NMCT mặt trước, NMCT tái phát,
kèm suy tim …
- Không dùng nếu suy thận rõ (Creatinin huyết > 3,4 mg%, Protein niệu nặng).
- Thời điểm: Khởi dùng rất sớm, ngay 24 giờ đầu (có thể giảm tỷ lệ tử vong):
* Sau 4 - 6 tuần, ngừng UCMC nếu chức năng thất trái bình thường.
* Nhưng nếu không bình thường (pstm - EF < 40%) thì dùng mãi UCMC.
- Liều lượng thấp và chia nhỏ:
* 6,25 mg Captopril x 3/ngày, nâng lên từng bậc, sau 2 - 4 ngày tới 25 - 50 mg x 3/ngày.
* (Hoặc Enalapril 10 - 20 mg x 2/ngày, Ramipril 5 mg x 2/ngày .v.v…).
5. Điều chỉnh các tình trạng bệnh lý kèm theo một NMCT không biến chứng:
- Lipid đồ nay được quy định làm ngay thời kỳ cấp cứu NMCT: Nếu có rối loạn Lipid máu
(RLLM) cần điều chỉnh ngay vì nó làm xấu tình trạng nội mạc mạch vành, làm kém hẳn tác
dụng nhiều thuốc điều trị NMCT cấp.
- Điều chỉnh HA nếu lệch khỏi mức thường lệ quá 25 - 30 mmHg (chưa gọi là biến chứng):
* Tăng HA: UCMC, tăng liều lượng các thuốc đang dùng trị NMCT vốn cũng là thuốc hạ
áp như (-) B, N, DHP hiện đại.
* Hạ HA (chưa tới mức trụy mạch và sốc do tim): chớ coi nhẹ nguyên nhân thường gặp là

- Ngăn ngừa stress (hạn chế số người thăm, nhưng ưu tiên người thân trong gia đình tiếp
cận bình thường, yên tĩnh, chăm sóc ân cần, giảm tiêm bắp nếu không thật cần, thuốc an
thần nhẹ nếu cần, nhất là bệnh nhân nghiện hút thuốc lá phải cai.
- Chế độ nuôi dưỡng:
* Không cho ăn trong giai đoạn còn đau ngực, 4 - 5 ngày đầu ăn lỏng rồi ăn mềm, rất nhẹ,
dễ tiêu, chia làm nhiều bữa nhỏ, giảm mặn, tránh thức ăn giàu Cholesterol, thức ăn và thức
uống không nên nóng quá hoặc lạnh quá.
* Chống táo bón (sức ép đè lên tim như một gánh nặng) bằng 5 biện pháp:
(1) Thức ăn có chất xơ kích thích nhu động ruột.
(2) Cho uống đủ nước (sáng và trưa).
(3) Xoa vùng bụng theo chiều kim đồng hồ.
(4) Cho bệnh nhân đại tiện (tại giường) theo giờ của tập quán cũ của bệnh nhân dù bệnh
nhân chưa muốn.
(5) Dùng thêm thuốc nhuận tràng nhẹ, nếu cần.
II. XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG SỚM
A- CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM (RLN)
1. Nguyên tắc chung:
a- Nặng nhất là rung thất (RT), nhịp nhanh thất (NNT) và những RLN nào kéo dài làm biến
đổi huyết động, làm tụt HA, suy tim, đau thắt ngực. Vậy cần thanh toán nhanh chóng, kể cả
bằng sốc điện đảo nhịp tim.
b- Không quên điều chỉnh lại các điều kiện xúc tiến RLN như:
- Rối loạn điện giải, nhất là hạ Kali máu.
- Hạ oxy máu.
- Toan huyết.
- Tác dụng phụ của một số thuốc.
2. Các RLN nhanh trên thất:
Nói chung xử trí bằng kháng đông đủ hiệu lực, Amiodaron hay Digoxin uống hay tiêm.
Nếu huyết động tồi đi: sốc điện đảo nhịp tim kèm uống tiếp thuốc chống rối loạn nhịp như
Quinidin, Amiodaron.
- Nhịp nhanh xoang: không phải khi nào cũng lành tính cả, trị theo nguyên nhân nằm lẩn

- Các blôc nhánh:
Hệ His - Purkinje chứa 3 “cuốn” (fascicule) vì riêng nhánh trái của bó His gồm 2 cuốn
(cuốn trái - trước và cuốn trái - sau). Nay phân biệt:
* Blôc 1 cuốn: blôc nhánh phải (BNP), hoặc blôc cuốn trái - trước (BCTT) hoặc blôc cuốn
trái - sau (BCTS).
* Blôc 2 cuốn: BNT, hoặc BNP kèm BCTT, hoặc BNP kèm BCTS.
* Blôc 3 cuốn: theo định nghĩa, đó là blôc 2 cuốn kèm blôc nhĩ - thất độ I.
Xử trí các blôc độ cao (2 cuốn, 3 cuốn) nhất là mới xảy ra, ở NMCT mặt trước. Đặt máy
tạo nhịp tạm thời xuyên da hoặc xuyên tĩnh mạch, bởi vì nguy cơ cao bị vô tâm thu.
B- XỬ TRÍ CÁC DẠNG SUY BƠM
1. Biện pháp chung:
(1) Thở oxy, thở máy nếu cần, dựa vào SaO
2
và PCO
2
.
(2) Điều chỉnh nước - điện giải thật chính xác.
(3) Thuốc giãn tĩnh mạch (các N), chế độ giảm mặn.
(4) Xét chỉ định dùng Dobutamin, Dopamin.
Kiểm soát huyết động
[Dựa vào sự theo dõi lâm sàng và ống Swan Ganz (đo áp lực động mạch phổi bít) chứ
không chỉ áp lực tĩnh mạch trung tâm]

Tình trạng lâm
sàng
Hội chứng tăng
động
Sốc giảm thể tích
Suy tim vừa
Suy thất trái nặng