class="bi x0 y0 w1 h1"
Mục lục
Chính Sách Bảo Mật. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Điều Kiện Tham Gia Bảo Hiểm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Ngày Hiệu Lực và Hết Hạn Bảo Hiểm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Chăm Sóc Trẻ Em Toàn Diện. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Phúc Lợi Ủy Thác. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Phúc Lợi Telemedicine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Phúc Lợi X-Quang Vú. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Phúc Lợi Phẫu Thuật Xương Hàm Trên hoặc Hàm Dưới. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Phúc Lợi Phẫu Thuật Chỉnh Hình. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Phúc Lợi Thiết Bị Giả Để Nói Sau Khi Cắt Thanh Quản. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Phúc Lợi Tiểu Đường. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Phúc Lợi Bệnh Phenylketonuria (Rối loạn bẩm sinh do thiếu enzim gây suy nhược thần kinh. 5
Phúc Lợi Bệnh Tâm Thần Nặng và Rối Loạn Cảm Xúc Trầm Trọng. . . . . . . . . . . . 6
Phúc Lợi Loãng Xương. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Phúc Lợi Vắcxin AIDS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Phúc Lợi Thử Nghiệm Lâm Sàng Ung Thư. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Phúc Lợi Xét Nghiệm và Điều Trị Ung Thư Vú. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Phúc Lợi Xét Nghiệm Ung Thư Tuyến Tiền Liệt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Phúc Lợi Kiểm Tra Xét Nghiệm Ung Thư. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Phúc Lợi Xét Nghiệm Ung Thư Cổ Tử Cung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Phúc Lợi Nhà Thuốc Trong Mạng Lưới UnitedHealthcare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Phúc Lợi Tai Nạn Chết Người và Thương Tật Cơ Thể. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Đường Dây Y Tá Riêng. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Danh Mục Phúc Lợi Chi Phí Y Tế. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Thông Tin Nhà Cung Cấp Ưu Tiên. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Thông Báo Trước Khi Nhập Viện. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Gia Hạn Phúc Lợi Sau Khi Hết Hạn Bảo Hiểm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Định Nghĩa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Loại Trừ và Giới Hạn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

kết hôn dưới 19 hoặc 23 tuổi, nếu sinh viên được người thân hỗ trợ học toàn thời gian tại cơ sở
giáo dục cấp cao hơn được công nhận. Xem phần Định Nghĩa trong Sách Hướng Dẫn này để
biết các yêu cầu cụ thể cần thiết nhằm giúp Thành Viên Gia Đình đủ điều kiện tham gia kế
hoạch. Ngày Có Hiệu Lực và Hết Hạn Bảo Hiểm
Hợp Đồng Chính bắt đầu có hiệu lực từ ngày 05/07/07. Bảo hiểm của cá nhân sinh viên bắt đầu
có hiệu lực từ ngày đầu tiên của thời hạn đóng phí bảo hiểm hoặc vào ngày mà mẫu đăng ký và
toàn bộ phí bảo hiểm được nhận bởi Công ty (hoặc đại diện ủy quyền của Công ty), được tính
vào ngày gần nhất. Hợp Đồng Chính hết hạn vào ngày 16/08/08. Bảo hiểm sẽ hết hạn vào ngày
này hoặc vào cuối thời hạn đóng phí bảo hiểm, được tính vào ngày hết hạn sớm hơn.

Bạn phải hội đủ các Điều Kiện Tham Gia Bảo Hiểm mỗi lần đóng phí bảo hiểm để tiếp tục được
bảo hiểm. Để tránh bị gián đoạn bảo hiểm, bạn phải đóng phí bảo hiểm trong vòng 14 ngày sau
ngày hết hạn bảo hiểm.

Bạn chỉ được hoàn trả phí bảo hiểm khi gia nhập quân đội.
Hợp Đồng này là Hợp Đồng Một Năm Không Gia Hạn Thêm.
Chăm Sóc Toàn Diện cho Trẻ Em
Con cái sống dựa vào cha mẹ, 18 tuổi và nhỏ hơn sẽ nhận được phúc lợi theo Chương Trình Y Tế
Nhi Khoa Dự Phòng đă được phê chuẩn bởi Viện Nhi Khoa Hoa Kỳ. Các phúc lợi gồm: 1) đánh
giá sức khỏe định kỳ; 2) tiêm phòng; và 3) các dịch vụ phòng thí nghiệm liên quan đến đánh giá
sức khỏe định kỳ. Phúc lợi sẽ phụ thuộc vào Khoản Khấu Trừ và đồng bảo hiểm, nếu có. Phúc Lợi Ủy Thác

PHÚC LỢI TELEMEDICINE
Phúc lợi sẽ được trả cho các dịch vụ cung cấp qua hệ thống Telemedicine như các dịch vụ được

bất cứ điều khoản nào khác của hợp đồng bảo hiểm.

PHÚC LỢI PHẪU THUẬT CHỈNH H̀NH
Phúc lợi sẽ được chi trả như các khoản chi trả Thương Tật hoặc Đau Ốm khác cho quy trình
phẫu thuật chỉnh hình được thực hiện để chỉnh hoặc sửa lại các cấu trúc bất thường của cơ thể do
khiếm khuyết bẩm sinh, sự bất thường trong quá trình phát triển, chấn thương, nhiễm trùng, u
bướu hoặc các bệnh khác với một trong hai mục đích sau: (1) để cải thiện chức năng; hoặc (2)
tạo ra hình dạng bình thường đến mức độ có thể.

Phúc lợi này không bao gồm giải phẫu thẩm mỹ hoặc quy trình phẫu thuật thực hiện để thay đổi
hoặc tái tạo các cấu trúc bình thường của cơ thể để làm đẹp hơn ngoại hình của Người Được Bảo
Hiểm.
PHÚC LỢI THIẾT BỊ GIẢ ĐỂ NÓI SAU KHI CẮT THANH QUẢN

Phúc lợi sẽ được chi trả như các khoản thiết bị giả khác cho Thiết Bị Giả để phục hồi cách nói
vốn liên quan đến thủ thuật cắt thanh quản.
Đối với các mục đích của mục này, “thiết bị giả” có nghĩa và bao gồm việc cung cấp các thiết bị
giả ban đầu và sau thủ thuật, kể cả các phụ kiện lắp đặt, theo trình tự của Bác sĩ và Bác sĩ phẫu
thuật của Người Được Bảo Hiểm. “Thiết bị giả” không bao gồm thiết bị tạo ra giọng nói điện tử.

Phúc lợi sẽ phụ thuộc vào mọi Khoản Khấu Trừ, đồng chi trả, đồng bảo hiểm, các giới hạn hoặc
bất cứ điều khoản nào khác của hợp đồng bảo hiểm.

PHÚC LỢI BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
Phúc lợi sẽ được chi trả như mọi khoản Đau Ốm khác cho cho những trang thiết bị sau để khống
chế và điều trị bệnh tiểu đường dùng chất insulin, bệnh tiểu đường không dùng chất insulin và
bệnh tiểu đường trong thời kỳ thai nghén, ngay cả khi những thứ này có sẵn không cần kê đơn:

(1) Máy kiểm tra lượng đường glucô trong máu và mẫu thử đường glucô trong máu.
(2) Máy kiểm tra lượng đường glucô trong máu nhằm hỗ trợ người khiếm thị.

là hậu quả của PKU.

Phúc lợi này không bắt buộc, trừ trường hợp chi phí cho các Thực Phẩm Theo Công Thức và
Đặc Biệt cần thiết vượt quá chi phí của chế độ ăn thông thường.

"Thực phẩm theo công thức" là sản phẩm đường ruột dùng tại nhà được kê đơn bởi Bác sĩ hoặc
y tá điều trị hoặc dùng theo chỉ định của chuyên gia dinh dưỡng được phép hành nghề qua sự
giới thiệu của cơ sở y tế được phép quy định chế độ ăn điều trị như Cần Thiết Về Mặt Y Học để
điều trị PKU.

"Thực phẩm đặc biệt" là loại thực phẩm đều được:
a) kê đơn bởi Bác sĩ hoặc y tá để điều trị PKU và theo chỉ định cũng như các thông lệ phổ biến
nhất của các chuyên gia y tế có trình độ chuyên môn thích hợp và kinh nghiệm chăm sóc,
điều trị bệnh PKU. Nó không gồm thực phẩm vốn ít chất đạm nhưng có thể bao gồm thực
phẩm được chế tạo đặc biệt để cung cấp dưới 1 gam chất đạm cho mỗi khẩu phần;

b) dùng thay cho các thực phẩm thông thường như thức ăn ở cửa hàng thực phẩm mà mọi
người đều sử dụng.

PHÚC LỢI BỆNH TÂM THẦN VÀ RỐI LOẠN CẢM XÚC TRẦM TRỌNG

Phúc lợi sẽ được trả như các phúc lợi Đau Ốm khác cho chẩn đoán và điều trị Y Tế Cần Thiết
đối với Bệnh Tâm Thần Nặng của Người Được Bảo Hiểm ở mọi lứa tuổi và Rối Loạn Cảm Xúc
Trầm Trọng của trẻ Được Bảo Hiểm như quy định rõ dưới đây:

(1) Các dịch vụ cho bệnh nhân ngoại trú.
(2) Các dịch vụ cho bệnh nhân nội trú.
(3) Các dịch vụ bổ sung cho bệnh nhân nội trú.
(4) Thuốc Kê Đơn, nếu hợp đồng bảo hiểm bao gồm chi trả cho Thuốc Kê Đơn.


của Bộ Luật Chính Phủ.

Phúc lợi sẽ phụ thuộc vào mọi Khoản Khấu Trừ, đồng chi trả, đồng bảo hiểm, các giới hạn hoặc
bất cứ điều khoản nào khác của hợp đồng bảo hiểm.
PHÚC LỢI LOÃNG XƯƠNG
Phúc lợi sẽ được trả cho việc chẩn đoán, điều trị và chăm sóc thích hợp cho Bệnh Loãng Xương
như các phúc lợi Đau Ốm khác. Phúc lợi bao gồm mọi kỹ thuật được phê chuẩn bởi Cơ Quan
Quản Lý Thuốc & Thực Phẩm, kể cả các kỹ thuật đo xương khối thích hợp về mặt y khoa.

PHÚC LỢI VẮCXIN AIDS
Phúc lợi sẽ được trả như các phúc lợi Đau Ốm khác cho việc tiêm vắc xin hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải (AIDS) đă được cho phép đưa ra thị trường bởi Cơ quan Quản Lý Thuốc &
Thực Phẩm Liên Bang (không kể sử dụng thuốc mới đang nghiên cứu) và được khuyên dùng bởi
Sở Y Tế Công Cộng Hoa Kỳ. PHÚC LỢI CHO CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG UNG THƯ
Phúc lợi sẽ được trả như các phúc lợi Đau Ốm khác cho mọi chi phí chăm sóc bệnh nhân thông
thường có liên quan đến thử nghiệm lâm sàng cho người được bảo hiểm được chẩn đoán mắc
bệnh ung thư và được chấp nhận thử nghiệm lâm sàng ung thư giai đoạn I, giai đoạn II, giai
đoạn III hoặc giai đoạn IV.

"Chi phí chăm sóc bệnh nhân thông thường" là các chi phí liên quan đến việc cung cấp các dịch
vụ chăm sóc y tế, kể cả thuốc men, đồ đạc, thiết bị và các dịch vụ khác sẽ được bảo hiểm theo kế
hoạch hoặc hợp đồng bảo hiểm nếu những loại thuốc men, đồ đạc, thiết bị và các dịch vụ này
không được cung cấp kèm theo chương trình thử nghiệm lâm sàng đã được chấp thuận.

Phúc lợi sẽ phụ thuộc vào mọi Khoản Khấu Trừ, đồng chi trả, đồng bảo hiểm, các giới hạn hoặc
bất cứ điều khoản nào khác của hợp đồng bảo hiểm.


các nguyên tắc sau:

Xét nghiệm kiểm tra hàng năm sẽ gồm xét nghiệm Pap thông dụng - quy trình xét nghiệm kiểm
tra vi rút u nhú ở người được chấp thuận bởi Cơ Quan Quản Lý Thuốc & Thực Phẩm theo sự
giới thiệu của nhà cung cấp dịch vụ y tế của Người Được Bảo Hiểm.

Phúc lợi sẽ phụ thuộc vào mọi Khoản Khấu Trừ, đồng chi trả, đồng bảo hiểm, các giới hạn hoặc
bất cứ điều khoản nào khác của hợp đồng bảo hiểm. Phúc Lợi Nhà Thuốc Trong Mạng Lưới UnitedHealthcare
Phúc lợi áp dụng cho Thuốc Kê Đơn ngoại trú theo Danh Mục Thuốc Kê Đơn (PDL) khi được
cung cấp bởi Nhà Thuốc Trong Mạng Lưới UnitedHealthcare. Phúc lợi phải tuân thủ các giới
hạn cung cấp (lên đến 31 ngày) và các khoản đồng chi trả khác nhau tùy thuộc vào cấp độ PDL
mà thuốc ngoại trú được liệt kê trong danh mục. Một số Thuốc Kê Đơn phải được Bác sĩ thông
báo cho chúng tôi để xác nhận việc dùng thuốc được bảo hiểm trong phạm vi phúc lợi của bạn.

Bạn có trách nhiệm thanh toán các khoản đồng chi trả liên quan. Khoản đồng chi trả được xác
định theo cấp độ mà Thuốc Kê Đơn được xác định trên PDL. Tình trạng cấp độ có thể thay đổi
định kỳ mà không thông báo trước. Hãy vào trang web
www.uhcsr.com hoặc gọi số 1-800-
7670700 hay gọi đến số điện thoại dịch vụ khách hàng trên thẻ ID của bạn để biết tình trạng
cấp độ cập nhật.

$10 mỗi toa thuốc hoặc thay thế cho Thuốc Kê Đơn Cấp 1
$25 mỗi toa thuốc hoặc thay thế cho Thuốc Kê Đơn Cấp 2
50% đồng bảo hiểm cho mỗi toa thuốc hoặc thay thế cho Thuốc Kê Đơn Cấp 3
Vui lòng trình thẻ căn cước của bạn cho đại lý thuốc tây trong mạng Lưới khi mua thuốc theo
toa. Nếu không mua thuốc tại đại lý trong mạng lưới, bạn sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí toa
thuốc.
Đường Dây Y Tá Riêng
Sinh Viên Được Bảo Hiểm có thể truy cập thông tin sức khỏe và tư vấn của y tá 24/24, 7 ngày
một tuần bằng cách gọi đến số 1-800-883-2951. Đường Dây Y Tá Riêng gồm các Y Tá Được
Phép Hành Nghề có thể giúp sinh viên xác định xem họ có cần chăm sóc y tế hay không, hiểu
rõ thuốc điều trị hoặc thủ tục y khoa hay học cách sống khỏe mạnh.

class="bi x0 y107 w5 ha"

Nhà cung cấp
ưu tiên
Nhà cung cấp
ngoài mạng
Lưới
NỘI TRÚ DÀI HẠN

Các Dịch Vụ Y Tá Được Phép Hành Nghề, chăm
sóc y tế tự chọn
Không có Phúc
Lợi
Không có Phúc
Lợi
Khám Bác sĩ, phúc lợi được hưởng không quá một
lần khám mỗi ngày, không áp dụng nếu liên quan
đến phẫu thuật.

100% PA 80% U&C
Thử nghiệm trước khi nhập viên, trả trong vòng
ba ngày làm việc trước khi nhập viện

dịch vụ điều trị; và trang thiết bị. Chi Phí Thông
Thường & Phổ Biến cho Các Phí Tổn Phụ Thêm
Trong Ngày Giải Phẫu được căn cứ vào Bản Liệt Kê
Chi Phí Trang thiết bị Phẫu Thuật cho Bệnh Nhân
Ngoại Trú.
100% PA 80% U&C
Phụ Mổ
100% PA 80% U&C
Bác sĩ gây mê, các dịch vụ chuyên môn được thực
hiện liên quan đến phẫu thuật cho bệnh nhân ngoại
trú.
100% PA 80% U&C
Khám Bác Sĩ, phúc lợi được hưởng không quá một
lần thăm khám mỗi ngày. Không áp dụng phúc lợi
khi có liên quan đến phẫu thuật hoặc Vật lý trị liệu.
Đồng chi trả/Khấu trừ được miễn nếu được giới
thiệu bởi Trung Tâm Y Tế Sinh Viên.

100% PA/đồng
trả $20 mỗi lần
thăm khám.

80%
U&C/Khấu trừ
$20 mỗi lần
thăm khám.

Vật lý trị liệu, tối đa 20 lần thăm khám. Không
được hưởng phúc lợi điều trị nếu không cần thiết về
mặt y khoa như quy định trong hợp đồng này.

Nhà cung cấp
ưu tiên
Nhà cung cấp
ngoài mạng
Lưới
NGOẠI TRÚ DÀI HẠN

Hóa trị & Xạ trị
100% PA/đồng
trả $20 mỗi lần
thăm khám.
80%
U&C/Khấu trừ
$20 mỗi lần
thăm khám.
Thuốc Kê Đơn, dựa trên thời hạn cung cấp 31 ngày
cho mỗi đơn thuốc. Đơn thuốc phải được cung cấp
tại một Nhà Thuốc tham gia Mạng Lưới
UnitedHealthcare.

Đồng trả mỗi
toa thuốc: $10 -
Cấp 1 $25 -
Cấp 2 50%
đồng bảo hiểm
Cấp 3

Không có Phúc
Lợi


Chữa răng, tối đa $250 mỗi răng. Khi cần thiết do
Tổn Thương Răng Tự Nhiên.

100% U&C 100% U&C
Thai Sản và Biến Chứng Thai Kỳ
Trả như mọi
trường hợp Đau
Ốm khác
Trả như mọi
trường hợp Đau
Ốm khác
Lạm Dụng Rượu/Thuốc
Trả theo Liệu
pháp tâm lý
Trả theo Liệu
pháp tâm lý
Phá thai tự nguyện, tối đa $500
100% PA/đồng
trả $250
80%
U&C/Khấu trừ
$250
Điều Trị Sẩy Thai, tối đa $750
100% PA 80% U&C
Châm Cứu, $35 mỗi ngày / tối đa 10 lần thăm
khám
100% PA 80% U&C
Thị lực & Thính lực, đối với trường hợp sửa hoặc
thay kính mắt, kính áp tròng hoặc thiết bị trợ thính
khi bị hư hỏng do Thương Tật được bảo hiểm.

Nhà cung cấp "Ngoài Mạng Lưới" không chấp nhận mọi biểu phí quy định trước. Người được
bảo hiểm có thể phải trả thêm nhiều chi phí khác khi sử dụng các nhà cung cấp này. Các chi phí
vượt quá mức thanh toán bảo hiểm thuộc trách nhiệm của Người Được Bảo Hiểm.

Dù sử dụng nhà cung cấp nào, Người Được Bảo Hiểm cũng phải thanh toán Khoản Khấu Trừ của
chính họ. Khoản Khấu Trừ phải được thanh toán đầy đủ trước khi chi trả phúc lợi. Công ty sẽ chi
trả theo các giới hạn phúc lợi trong Danh Mục Phúc Lợi.

CẤP CỨU Y TẾ
Đối với các mục đích Bảo hiểm PPO (Hiệp Hội Nhà Cung Cấp Ưu Tiên), Cấp Cứu Y tế sẽ bao
gồm trường hợp Đau Bụng Sinh Thực Sự. Đau Bụng Sinh Thực Sự là trường hợp đau bụng sinh
tại thời điểm xảy ra một trong hai điều kiện sau: 1) Không đủ thời gian để chuyển sản phụ an toàn
đến một bệnh viện khác trước khi sinh. 2) Việc di chuyển có thể đe dọa sức khỏe và sự an toàn
của Người Được Bảo Hiểm hoặc của thai nhi.

HÃY NHỚ RẰNG NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM SẼ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI MỘT BỆNH
VIỆN PPO. ĐIỀU NÀY KHÔNG CÓ NGHĨA MỌI NHÀ CUNG CẤP TẠI BỆNH VIỆN
ĐÓ ĐỀU LÀ NHÀ CUNG CẤP PPO. NGOÀI RA, NẾU NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM
ĐƯỢC GIỚI THIỆU BỞI NHÀ CUNG CẤP PPO CHO MỘT NHÀ CUNG CẤP HOẶC
CƠ SỞ KHÁC, ĐIỀU NÀY KHÔNG CÓ NGHĨA LÀ CUNG CẤP HOẶC CƠ SỞ ĐƯỢC
GIỚI THIỆU CŨNG LÀ NHÀ CUNG CẤP PPO. NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM SẼ ĐƯỢC
YÊU CẦU TRẢ 20% PHÍ ĐỒNG BẢO HIỂM ĐỐI VỚI CÁC NHÀ CUNG CẤP NGOÀI
PPO.
Khai Báo Trước Khi Nhập Viện
Mọi trường hợp Nằm Viện phải được thông báo cho Avidyn trước khi nhập viện.
1 KHAI BÁO TRƯỚC VỚI TRƯỜNG HỢP NẰM VIỆN KHÔNG KHẨN CẤP:
Bệnh nhân, Bác sĩ hoặc Bệnh vện phải gọi đến số 1-877-295-0720 ít nhất năm ngày làm việc
trước khi nhập viện theo dự định.
2 THÔNG BÁO VỀ CÁC TRƯỜNG HỢP NHẬP VIỆN CẤP CỨU Y TẾ: Bệnh nhân,
người đại diện cho bệnh nhân, Bác sĩ hoặc Bệnh viện phải gọi đến số 1-877-295-0720 trong vòng

Nhân, Dịch Vụ Y Tế Cho Người Da Đỏ hay chương trình chăm sóc y tế cho tổ chức bộ lạc, quỹ
phúc lợi y tế tiểu bang, Kế Hoạch Phúc Lợi Y Tế Cho Công Chức Liên Bang, kế hoạch phúc lợi y
tế theo Đạo Luật Peace Corps (Điều Khoản Hòa Bình), tổ chức chăm sóc sức khỏe, kế hoạch y tế
công cộng hoặc Kế Hoạch Dành Cho Sinh Viên Đại Học. Thuật ngữ trên bao gồm sự tiếp tục
hoặc chuyển đổi bảo hiểm nhưng không chỉ bao gồm tai nạn, tín dụng, bảo hiểm cho các phòng
khám bệnh tại chỗ, thu nhập của người tàn tật, chương trình Medicare bổ sung, bảo hiểm chăm
sóc dài hạn, bảo hiểm răng, mắt được bổ sung vào bảo hiểm hợp pháp, bảo hiểm phát sinh do bồi
thường lao động hoặc quy định tương đương, bảo hiểm chi phí y tế xe cộ hoặc bảo hiểm mà theo
đó các phúc lợi được chi trả dù có lỗi hay không và đuợc quy định bởi luật pháp cũng bao gồm
trong mọi hợp đồng bảo hiểm hợp pháp hoặc hình thức tự bảo hiểm tương đương.
Định nghĩa, tiếp theo
THÀNH VIÊN GIA ĐÌNH Thành viên gia đình là hai người lớn đã quyết định chung sống trong
một mối quan hệ thân thiết và tận tụy cùng với sự chăm sóc lẫn nhau và thỏa mãn các yêu cầu sau:
(1) Hai người phải ở chung nhà. 2) Không ai trong số hai người kết hôn với một người khác hoặc
là thành viên của một mối quan hệ bạn đời với một người khác mà chưa chấm dứt, chia tay hoặc
ly hôn. (3) Hai người không cùng dòng máu về phương diện sẽ ngăn cản họ kết hôn trong tình
trạng này. (4) Hai người ít nhất phải đủ 18 tuổi. (5) Phải đáp ứng các yêu cầu sau:

(A) Hai người cùng giới. (B) Một hoặc cả hai người phải thỏa mãn các tiêu chí đủ điều kiện ở
Mục II Luật An Sinh Xă Hội như định nghĩa ở điều 42 U.S.C. Mục 402(a) áp dụng cho phúc lợi
bảo hiểm người cao tuổi hoặc Mục XVI Luật An Sinh Xã Hội như được định nghĩa ở điều 42

U.S.C. Mục 1381 dành cho người cao tuổi. Bất kể mọi điều khoản của phần này, những người
khác giới không thể tạo ra mối quan hệ bạn đời gia đình trừ khi một hoặc cả hai người đều trên 62
tuổi. (6) Cả hai người đều có thể chấp nhận mối quan hệ bạn đời gia đình.

THƯƠNG TẬT là Thương Tích trên cơ thể mà: 1) xảy ra trực tiếp và riêng biệt do va chạm ngẫu
nhiên với một cơ thể hoặc đồ vật khác; 2) không liên quan đến rối loạn bệnh lý, chức năng hoặc
cấu tạo cơ thể; 3) nguyên nhân thiệt hại; 4) được Bác sĩ điều trị trong vòng 30 ngày sau ngày bị
Thương Tật; và 5) vẫn còn tiếp tục khi Người Được Bảo Hiểm được bảo hiểm theo Hợp Đồng.

nhân với điều kiện y tế tương tự trong số những Người Có Hợp Đồng Bảo Hiểm. Công ty sẽ
không thanh toán bất cứ chi phí nào mà chúng tôi cho là vượt quá Chi Phí Thông Thường và Phổ
Biến theo hợp đồng này.

Những Loại Trừ và Giới Hạn
Phúc lợi sẽ không được trả cho các trường hợp: a) thiệt hại hoặc chi phí phát sinh bởi, góp phần
vào hoặc gây ra từ; hoặc b) điều trị, các dịch vụ hay trang thiết bị cho, tại hoặc liên quan đến:
1 Thói nghiện, chẳng hạn: nghiện nicôtin, cafêin; nghiện phi hóa chất, chẳng hạn: cờ bạc,
tình dục, tiêu xài, mua sắm, làm việc, tôn giáo và cùng lệ thuộc;
2 Hội chứng kích động, liệu pháp môi trường, khả năng học kém, các vấn đề về hành vi, các
vấn đề trong quan hệ cha mẹ- con cái, rối loạn tập trung tư tưởng, nhận thức kém, chậm
phát triển hay rối loạn hoặc chậm phát triển trí tuệ, trừ khi được nêu rõ trong hợp đồng;
3 Trợ năng sinh học;
4 Cắt bao quy đầu;
5 Các bệnh bẩm sinh, trừ trường hợp khi được cung cấp đặc biệt trong các phúc lợi Phẫu
Thuật Chỉnh Hình hoặc phúc lợi cho Trẻ Sơ Sinh hay cho Con Nuôi;
6 Các thủ thuật làm đẹp, trừ giải phẫu thẩm mỹ cần thiết để chỉnh sửa Thương Tật hoặc phẫu
thuật cho trẻ sơ sinh hay con nuôi; tẩy mụn, nốt ruồi và thương tật lành tính mà theo đó
phúc lợi được trả theo hợp đồng này;
7 Chữa răng, trừ Tổn Thương Răng Tự Nhiên do tai nạn;
8 Khám mắt, các tật khúc xạ về mắt, kính mắt, kính áp tròng, toa thuốc hoặc điều chỉnh kính
mắt hoặc kính áp tròng, phẫu thuật điều chỉnh thị giác hoặc các phương pháp điều trị khác
đối với những khiếm khuyết và vấn đề về thị giác; trừ khi phát sinh do quá trình bệnh tật;
9 Chăm sóc chân gồm: bệnh bàn chân bẹt, thiết bị hỗ trợ bàn chân, trật khớp một phần bàn
chân, chăm sóc nốt chai ở bàn chân, các vết viêm tấy ở kẽ ngón chân cái (trừ phẫu thuật da
hoặc xương), các cục chai, móng chân, các kẽ chân viêm tấy, bàn chân yếu, căng bàn chân
kinh niên và các bệnh thuộc triệu chứng của bàn chân;
10 Kiểm tra thính giác hoặc dùng dụng cụ trợ thính; hoặc các phương pháp điều trị khác đối
với các khiếm khuyết và vấn đề về thính giác. "Khiếm khuyết thính giác" là khiếm khuyết
tự nhiên của tai dẫn đến hoặc có thể làm suy yếu khả năng thính giác bình thường, không

hoặc thuốc thử nghiệm;

d) Các sản phẩm dùng theo hướng dẫn làm đẹp chống chỉ định;
e) Thuốc điều trị hoặc chữa rụng tóc và chất xteoit đồng hóa dùng cho thể dục thể hình;
f) Biếng ăn - thuốc chống giảm cân;
g) Chất tăng khả năng sinh sản như Parlodel, Pergonal, Clomid, Profasi, Metrodin hoặc
Serophene;

h) Hoócmôn tăng trưởng; hoặc
i) Dùng thuốc quá liều chỉ định hoặc phân phát sau một (1) năm kể từ ngày kê đơn;
21 Các dịch vụ thai sản/hiếm muộn, bao gồm nhưng không giới hạn ở: kế hoạch hóa gia đình;
xét nghiệm khả năng sinh sản; hiếm muộn (nam/nữ), kể cả các dịch vụ hoặc trang thiết bị
phục vụ mục đích này hoặc với mục đích thụ thai; kiểm tra sức khỏe trước khi kết hôn;
bệnh liệt dương do cơ thể hay do nguyên nhân khác; thủ thuật thắt ống dẫn trứng; phẫu
thuật cắt ống dẫn tinh, đổi giống; thủ thuật hủy bỏ biện pháp triệt sản;
22 Chăm Sóc Y Tế Hàng Ngày Cho Trẻ Sơ Sinh, chi phí phòng chăm sóc trẻ và chi phí Bác sĩ
liên quan hơn 48 giờ sau khi sinh thường hoặc 96 giờ sau khi sinh mổ;
23 Khám tổng quát và xét nghiệm định kỳ; xét nghiệm hoặc điều trị dự phòng; xét nghiệm
hoặc thử nghiệm không có Thương Tật hoặc Đau Ốm; trừ khi được nêu rõ trong hợp đồng;
24 Các dịch vụ thường được cung cấp miễn phí bởi Dịch Vụ Y Tế của Người Có Hợp Đồng
Bảo Hiểm; hoặc các dịch vụ được bảo hiểm hay cung cấp bởi chi phí sức khỏe sinh viên;
25 Nhào lộn trên không, nhảy dù, đi tàu treo, đi tàu lượn, bay dù từ mặt nước, lướt ván buồm,
nhảy băng-gi hoặc đi bất cứ loại máy bay nào, trừ khi là hành khách trên chuyến bay định
kỳ của một hăng hàng không thương mại;
26 Tự tử hoặc cố tự tử khi đầu óc tỉnh táo hoặc mất trí (kể cả dùng ma túy quá liều); hoặc cố ý
gây Thương Tích cho bản thân;
27 Phẫu thuật thu nhỏ ngực, nở ngực, cấy ngực hoặc lắp ngực giả hoặc phẫu thuật chữa chứng
ngực lớn ở nam giới; trừ khi được nêu rõ trong hợp đồng;
28 Đi trong hoặc trên, ngồi trong hoặc trên, lên xuống hoặc làm việc trên hoặc chung quanh
bất cứ: xe bốn bánh dùng cho mọi địa hình (ATV); xe trượt nước; xe chạy trên băng, lặn có

• Các Dịch Vụ Tư Vấn Khẩn Cấp
• Trợ Giúp về Mất Giấy Tờ hoặc Hành Lý
• Phiên Dịch và Chỉ Dẫn Pháp Lý

Vui lòng đăng nhập vào tài khoản trực tuyến của bạn tại www.studentinsuranceusa.com để biết
thêm thông tin về Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Khẩn Cấp Toàn Cầu của SES, gồm mô tả dịch vụ, các giới
hạn và loại trừ của chương trình.

Để truy nhập dịch vụ, vui lòng gọi:
(877) 488-9833 Miễn phí trong phạm vi toàn nước Mỹ
(609) 452-8570 Miễn phí ngoài nước Mỹ
Bạn cũng có thể tìm hiểu các dịch vụ qua email tại
Khi gọi đến Trung Tâm Điều Phối của SES, vui lòng chuẩn bị để cung cấp:
1 Tên, số điện thoại và số fax (nếu có) của người gọi và mối quan hệ với bệnh nhân
2 Tên, tuổi, giới tính và Số Tham Chiếu của bệnh nhân
3 Mô tả tình trạng của bệnh nhân
4 Tên, địa điểm và số điện thoại của bệnh viện, nếu có áp dụng
5 Tên và số điện thoại của bác sĩ phụ trách
6 Thông tin về nơi có thể gặp ngay bác sĩ

SES không phải là chương trình bảo hiểm du lịch hoặc y tế mà là nơi cung cấp các dịch vụ hỗ trợ
y tế khẩn cấp. Tất cả các chi phí y tế phải được nộp cho chương trình y tế và tùy thuộc vào các
giới hạn của hợp đồng bảo hiểm y tế của bạn. Tất cả các dịch vụ SES phải được bố trí và cung cấp
bởi SES. Các yêu cầu bồi hoàn cho các dịch vụ không được cung cấp bởi SES sẽ không được
chấp nhận. Vui lòng xem sách hướng dẫn của SES để biết Các Nguyên Tắc Chương Trình cũng
như các hạn chế và ngoại trừ gắn với chương trình SES.
KHÔNG CÓ CHƯƠNG TR̀NH BẢO HIỂM RIÊNG NÀO BAO GỒM MỌI CHI PHÍ LIÊN
QUAN ĐẾN CHĂM SÓC Y TẾ!

Những Câu hỏi Thường Gặp:

Khoa Dự Phòng.

Tôi phải làm gì nếu Bác sĩ không chấp nhận hợp đồng bảo hiểm này và tôi phải trả tiền?
Nếu khám bệnh với bác sĩ là thành viên của Tùy chọn PPO UnitedHealthcare, bạn sẽ thấy họ chấp
nhận hợp đồng bảo hiểm này.

Tôi phải làm gì nếu bị bệnh hoặc bị tai nạn khi du lịch trong kỳ nghỉ hè?
Nếu bạn cách xa trường đang theo học hơn 100 dặm, hãy gọi đến Các Dịch Vụ Cấp Cứu Chuyên
Môn ở số (877) 488-9833 ở Mỹ hoặc Số Miễn phí (609) 452-8570 ngoài nước Mỹ.

Hợp đồng này có bảo hiểm cho xe hơi?
Hợp đồng bảo hiểm này sẽ không áp dụng cho xe hơi của bạn. Bạn phải mua bảo hiểm riêng cho
xe hơi của mình.
Thủ Tục Đòi Tiền Bảo Hiểm
Trong trường hợp bị Thương Tật hoặc Đau Ốm, sinh viên phải:
1) Báo cho Trung Tâm Y Tế hoặc Bệnh Xá Sinh Viên để điều trị hoặc chuyển viện điều trị, hoặc
nếu đang ở ngoài trường, hãy báo cho Bệnh viện hoặc Bác sĩ đã được chỉ định.

2) Gửi qua đường bưu điện đến địa chỉ dưới đây mọi hóa đơn thuốc và viện phí kèm tên bệnh
nhân và tên, địa chỉ, số an sinh xã hội hoặc số thẻ sinh viên của sinh viên được bảo hiểm cùng tên
trường mà sinh viên đó được bảo hiểm. Không bắt buộc điền mẫu yêu cầu bảo hiểm của Công ty
khi nộp hồ sơ đ̣i tiền bảo hiểm.
3) Nộp hồ sơ yêu cầu bảo hiểm trong vòng 30 ngày kể từ ngày bị Thương Tật hoặc lần điều trị
Bệnh đầu tiên. Công ty phải nhận được các hóa đơn trong vòng 90 kể từ ngày điều trị. Các hóa
đơn nộp sau một năm sẽ không được xem xét thanh toán bảo hiểm, trừ trường hợp không đủ tư
cách pháp lý.
Gửi mọi yêu cầu hoặc thắc mắc đến:
UnitedHealthcare StudentResources
P.O. Box 809025
Dallas, Texas 75380-9025

CỦA BẠN StudentResources
Tên: Số ID: Số Hợp Đồng: 2007-200431-4 Tên Nhóm: American Association of
Community Colleges - CACC

Mọi thắc mắc về Dịch vụ Khách hàng xin gọi 1-800-767-0700 Số
Nhóm Nhà Cung Cấp RX: USTR6107 Số Bin RX: 610014 Tư Vấn Y
Tá 24/7: 1-800-883-2951 Mạng Lưới Tùy chọn PPO
UnitedHealthcare

Cơ quan Bảo hiểm Sinh viên (800) 367-5830; Đồng bảo hiểm: 100%/80%;
Đồng trả $20 Buồng trứng/Thử nghiệm/Thủ thuật/Phòng Lab/X-quang/Xạ trị/Dưỡng hóa;
Rx $10 Cấp 1 / $25 Cấp 2 / 50% Cấp 3;
Người Phụ Thuộc IN:$0 sinh viên / $100 NPThuộc / OON:$200 Người Được Bảo Hiểm 07-ID1 Bảo hiểm bởi Công Ty Bảo Hiểm United HealthCare
HƯỚNG DẪN ĐÒI TIỀN BẢO HIỂM
Yêu cầu bảo hiểm phải được nộp cho công ty trong vòng 90 ngày sau ngày điều trị.
Vui lòng gửi mọi hóa đơn thuốc và viện phí qua đường bưu điện kèm tên của sinh
viên được bảo hiểm và tên, số căn cước, địa chỉ của bệnh nhân cùng tên trường cao
đẳng/đại học mà sinh viên được bảo hiểm tới địa chỉ ghi trên thẻ này.

Gửi yêu cầu bảo hiểm tới: UnitedHealthcare StudentResources, PO Box 809025,
Dallas, TX 75380-9025 Để nộp trực tuyến: Emdeon (WebMD cũ) #: 74227

Đối với các trường hợp khẩn cấp khi đang di chuyển, hãy gọi cho Các Dịch Vụ Cấp
Cứu Chuyên Môn theo số 1-877-488-9833 ở Mỹ và gọi Miễn phí qua số 1-609-452-