Download miễn phí Luận văn Nghiên cứu vi khuẩn sinh Beta-Lactamase hoạt phổ rộng gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy



MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Viêm phổi liên quan tới thởmáy (VAP) .
1.1.1 Vài nét lịch sử .
1.1.2 Dịch tễhọc của VAP.
1.1.3 Sinh bệnh học.
1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến VAP.
1.1.5 Chẩn đoán.
1.2. Các phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phếquản đểnuôi cấy.
1.2.1 Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải qua ống soi mềm .
1.2.2 Phương pháp lấy dịch phếquản bằng rửa phếquản, phếnang qua ống soi mềm .
1.2.3 Phương pháp lấy bệnh phẩm hút dịch khí quản ởbệnh nhân thởmáy .
1.2.4 Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng cách chọc qua khí quản .
1.2.5 Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng cách chọc qua da .
1.2.6 Phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phếquản bằng ống hai nòng có
bảo vệ đầu xa
1.3 Vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổrộng (ESBL).
1.3.1 Lịch sử.
1.3.2 Men beta-lactamase phổrộng .
1.3.3 Một sốyếu tốnguy cơnhiễm vi khuẩn có ESBL ởBN nội trú
1.3.4 Phòng chống và điều trịcác VK sinh ESBL
1.4 Điều trịVAP
1.4.1 Nguyên tắc sửdụng kháng sinh
1.4.2 Thời gian điều trị .
1.4.3 Kháng kháng sinh . 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu .
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
2.2 Phương pháp nghiên cứu .
2.2.1 Thiết kếnghiên cứu .
2.2.2 Vật liệu nghiên cứu .
2.2.3 Máy thởvà thởmáy .
2.2.4 Phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phếquản .
2.2.5 Phương pháp nuôi cấy và phát hiện VK sinh ESBL .
2.2.6 Điều trịNKHH theo KSĐ
2.2.7 Phương pháp xửlý sốliệu
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢNGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm lâm sàng .
3.1.1 Phân bốtheo nhóm tuổi
3.1.2 Tỷlệcác bệnh gặp trong nghiên cứu
3.1.3 Thời gian xuất hiện NKHH từkhi thởmáy .
3.1.4 Thời gian thởmáy .
3.1.5 Mức độnặng của chấn thương và thời gian thởmáy .
3.2. Kết quảphân lập VK .
3.2.1 SốVK phân lập được sau mỗi lần cấy .
3.2.2 Mối liên quan giữa thời gian thởmáy và sốVK trong mỗi lần cấy
3.2.3 Mối liên quan giữa tuổi và sốVK trong mỗi lần cấy .
3.2.4 Kết quảtừng loại VK được phân lập
3.2.5 Vi khuẩn sinh ESBL .
3.3 Kết quảkháng sinh đồ .
3.3.1 Klebsiella pneumoniae.
3.3.2 E. coli
3.3.3 Pseudomonas aeruginosa .
3.3.4 Acinetobacter baumannii .
3.3.5 Staphylococcus aureus .
3.3.6 Enterobacter cloacae
3.3.7 Burkholderia cepacia
3.4 Kết quả điều trịVAP .
3.4.1 Kháng sinh sửdụng khi bắt đầu thởmáy .
3.4.2 Kháng sinh được lựa chọn khi có kháng sinh đồ .
3.4.3 Thay đổi nhiệt độsau khi điều trịbằng kháng sinh đồ .
3.4.4 Thay đổi vềlượng dịch phếquản .
3.4.5 Thay đổi vềhình ảnh X quang .
3.4.6 Thay đổi vềsốlượng bạch cầu .
3.4.7 Kết quả điều trịVAP
3.4.9 Liên quan giữa kết quả điều trịvà nhóm tuổi .
3.4.10 Liên quan giữa kết quả điều trịvà ISS
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61
4.1 Đặc điểm lâm sàng .
4.1.1 TỷlệNKHH ởBN thởmáy .
4.1.2 Tuổi và giới
4.1.3 Tỷlệphân bốnhóm bệnh .
4.1.4 Thời gian thởmáy và VAP
4.1.5 Thời gian thởmáy và độnặng của chấn thương
4.2 Đặc điểm vi khuẩn gây VAP
4.2.1 Tỷlệkết hợp VK trong mỗi lần cấy .
4.2.2 Tỷlệcác chủng vi khuẩn .
4.2.3 Vi khuẩn sinh ESBL .
4.3 Mức độkháng kháng sinh của VK .
4.3.1 Kháng sinh đồcủa K. pneumoniae .
4.3.2 Kháng sinh đồcủa E. coli .
4.3.3 Kháng sinh đồcủa P. aeruginosa .
4.3.4 Kháng sinh đồcủa Acinetobacter .
4.3.5 Kháng sinh đồcủa S. aureus .
4.4 Sửdụng kháng sinh trong điều trịVAP
4.4.1 Kháng sinh ban đầu khi thởmáy .
4.4.2 Kháng sinh điều trịVAP .
4.5 Kết quả điều trị .
4.5.1 Diễn biến sau điều trịbằng KSĐ .
4.5.2 Kết quả điều trịvà các yếu tốliên quan
KẾT LUẬN 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤLỤC


http://s1.liketly.com/flash/edoc/jh2i1fkjb33wa7b577g9lou48iyvfkz6-swf-2013-12-26-luan_van_nghien_cuu_vi_khuan_sinh_betalactamase_h.kmI1tMDmF7.swf /tai-lieu/de-tai-ung-dung-tren-liketly-50712/
Để tải bản Đầy Đủ của tài liệu, xin Trả lời bài viết này, Mods sẽ gửi Link download cho bạn sớm nhất qua hòm tin nhắn.
Ai cần download tài liệu gì mà không tìm thấy ở đây, thì đăng yêu cầu down tại đây nhé:
Nhận download tài liệu miễn phí

Tóm tắt nội dung tài liệu:

thấy phần lớn lấy được bệnh
phẩm tại vùng tổn thương ở bệnh nhân NKHH bệnh viện [84].
Theo nghiên cứu của Rouby và cộng sự thấy rằng: với phương pháp không
dùng ống soi mềm để soi phế quản thì có 95% ống hút được đưa vào phổi phải, trong
đó 86% nằm ở thùy dưới, nơi thường gặp viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân phải thở
máy [73].
Theo nghiên cứu của Pugin so sánh 40 bệnh nhân viêm phổi bệnh viện bằng
phương pháp rửa PQPN với hai kỹ thuật khác nhau, định hướng và không định hướng,
đã thấy rằng kết quả về mặt VK của hai kỹ thuật này giống nhau [72].
Từ những kết quả trên có thể rút ra kết luận rằng phương pháp lấy bệnh phẩm
có định hướng và không định hướng bằng nội soi có độ tin cậy như nhau. Ngày nay
tại các bệnh viện ở nước Pháp, phương pháp lấy bệnh phẩm không định hướng đã
được áp dụng rộng rãi và thường quy trong thực tế lâm sàng.
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, ở các Trung tâm Hồi sức tích cực đầu
ngành như khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Việt Đức, đơn vị Điều trị tích cực Bệnh
viện Bạch Mai cũng áp dụng phương pháp này để lấy dịch phế quản ở những bệnh
nhân có chẩn đoán lâm sàng là NKHH liên quan tới thở máy.
1.2.6.2 Phương tiện và kỹ thuật
- Phương tiện:
Dùng ống thông hai nòng có bảo vệ đầu xa bằng polyethylen glycol của hãng Vygon –
Cộng hòa Pháp.
- Kỹ thuật:
Có hai kỹ thuật được áp dụng:
Kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua catheter có bảo vệ đầu xa, dùng bơm tiêm hút dịch
phế quản. Kỹ thuật này tương ứng với kỹ thuật bàn chải.
Kỹ thuật rửa phế quản phế nang với số lượng nhỏ dịch bơm vào PQ (20ml), sau
đó hút ra 2 - 5ml, kỹ thuật này gần giống với kỹ thuật rửa PQ-PN kinh điển.
1.2.6.3 Đánh giá kết quả
Kết quả được coi là dương tính khi có mật độ ≥ 103 VK/ml. Giá trị chẩn đoán
của kỹ thuật này tương đương với phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải có sử
dụng ống soi mềm.
1.2.6.4 Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp
Ưu điểm:
- Giá thành vừa phải, dễ thực hiện, phù hợp với mặt bằng kinh tế ở VN
- Không cần ống soi phế quản
- Không gây nguy hiểm cho bệnh nhân đang phải thở máy
Nhược điểm:
- Có tỉ lệ âm tính giả cao hơn so với phương pháp lấy bệnh
phẩm bằng bàn chải qua ống soi mềm [53].
1.3. Vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng (ESBL)
1.3.1. Lịch sử
Men beta-lactamase phổ rộng (ESBL) được tìm thấy lần đầu tiên năm 1983 tại
Đức, thường gặp trong các chủng vi khuẩn đường ruột đặc biệt là Klebsiella spp, E.
coli… khi các chủng vi khuẩn sinh ESBL thì đồng nghĩa với việc chúng kháng lại rất
nhiều các kháng sinh, đặc biệt là nhóm cephaslosporin. Đây là gánh nặng thực sự
trong điều trị nhiễm trùng trực khuẩn gram (-). Những vi khuẩn sinh ESBL có thể mắc
do lây truyền từ người này sang người khác, hay do được chọn lọc qua việc dùng
kháng sinh. Vì vậy việc phòng chống, giảm thiểu những vấn đề do những vi khuẩn đó
gây nên chính là việc chống nhiễm khuẩn tốt tại các trung tâm chăm sóc đặc biệt và sử
dụng kháng sinh hợp lý cho những bệnh nhân phải điều trị dài ngày.
1.3.2. Men beta-lactamase phổ rộng
Men beta-lactamase phổ rộng - extended spectrum beta-lactamase - (ESBL) có
nguồn gốc từ sự đột biến của các beta-lactamase nguyên thủy như: TEM., SHV, CTX-
M… (TEM, SHV… là tên viết tắt của các beta-lactamase được tìm thấy đầu tiên. Ví
dụ: TEM là tên cô gái người Hy lạp mà người ta phân lập được chủng E. coli đầu tiên
có beta-lactamase). Đây là men trung gian cho plasmid. Men này được tìm thấy lần
đầu tiên năm 1983 tại Đức [42], thường gặp trong các chủng VK đường ruột đặc biệt
là Klebsiella spp, E. coli… bản chất hoạt lực của ESBL chính là khả năng thủy phân
các cephalosporin trừ cephamycin, các penicillin trừ temocyllin, thủy phân aztreonam
và monobactam. Nhóm carbapenem như imipenem, meropenem, ertapenem… đều
bền vững với ESBL. Với các biến thể TEM khác nhau thì chúng có hoạt lực khác
nhau với các cephalosporin, TEM-3 và đa số SHV đều có hoạt lực mạnh chống lại
cefotaxime và ceftazidime. Trong khi đó với các biến thể khác (khác biệt về trình tự
acid amin bị thay thế) như TEM-10 và TEM-26 ít có hoạt lực chống lại cefotaxime và
ceftriaxone… Trái lại, đa số men CTX-M có hoạt lực mạnh chống lại cefotaxime và
ceftriaxone. Người ta thấy rằng một số chủng VK có ESBL nhưng vẫn nhạy cảm với
một số kháng sinh cephalosporin trên kết quả kháng sinh đồ. Tuy nhiên, trong lâm
sàng nếu chúng ta dùng các cepha đó để điều trị cho người bệnh thì vẫn thường bị thất
bại
Plasmide mang gen ESBL tương đối lớn khoảng 80Kb hay hơn, điều đặc biệt
là trên plasmide đó thường có một số các gen kháng kháng sinh khác, tạo nên hiện
tượng đồng kháng rất nguy hiểm. Đồng kháng thường gặp trong các chủng có ESBL
là kháng aminoglycosid, fluoquinolon, tetracyclin, chloramphenicol và
sulfamethoxazol-trimethoprim.
Có nhiều lớp ESBL với các biến thế khác nhau nhưng hay gặp nhất là các lớp
sau:
- TEM (A): là các đột biến TEM penicillinase có nguồn gốc không rõ, chúng
có trên 100 biến thể.
- SHV (A): các đột biến penicillinase, ở Klebsiella pneumoniae thì xuất phát
từ NST, chúng có trên 50 biến thể.
- CTX-M: có 40 biến thể trong 5 phân lớp, các phân lớp đều xuất phát từ NST
rồi chuyển động nhờ các trình tự chèn.
- VEB, PER, OXA-15… là những lớp ít gặp hơn và có rất ít biến thể < 3 biến
thể.
1.3.3. Một số yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn có ESBL ở BN nội trú
Những BN nội trú có nguy cơ cao bị nhiễm những chủng sinh ESBL là những
BN nằm điều trị lâu ngày đặc biệt tại ICU và những BN có các thủ thuật xâm lấn vào
cơ thể (như ống sonde tiểu, ống NKQ, tĩnh mạch dưới đòn, sonde mũi dạ dày…), BN
có bệnh cơ bản nặng, loét do tì đè. Những BN trên hầu hết đã được sử dụng rất nhiều
các loại kháng sinh trong đó có các cephalosporin. Người ta thấy rằng ở những nơi
nào sử dụng rộng rãi các cephalosporin thế hệ 3, trimethoprim-sulfamethoxazole,
ciprofloxacin thì nơi đó có tỉ lệ cao nhiễm vi khuẩn sinh ESBL [32] [70] [74].
Có lẽ yếu tố nguy cơ lớn nhất của BN nội trú là việc chung đụng trong một
phòng với các BN khác có mang VK ESBL (+). Đã có rất nhiều các nghiên cứu chứng
minh điều này, đặc biệt trong các đơn vị hồi sức tích cực, nơi đó dễ bùng nổ nhiễm
trùng bệnh viện do các chủng VK gram âm sinh ESBL.
1.3.4. Phòng chống và điều trị các VK sinh ESBL
Những VK sinh ESBL có thể mắc do lây truyền từ người này sang người khác,
hay do được chọn lọc qua việc dùng kháng sinh. Vì vậy việc phòng chống, giảm
thiểu những vấn đề do những VK đó gây nên chính là việc chống nhiễm khuẩn tốt tại
các trung tâm chăm sóc đặc biệt và sử dụng kháng sinh hợp lý cho những BN phải
điều trị lâu ngày.
Chống nhiễm khuẩn tốt tại các trung tâm chăm sóc đặc biệt đã được nói rất
nhiều như tăng cường rửa tay của nhân viên y tế, các biện pháp cách ly bệnh nhân, sử
dụng găng tay, áo choàng khi tiếp xúc với người bệnh… đảm bảo vô khuẩn khi thực
hiện các thủ thuật xâm lấn. Đối với bệnh viện cần tránh việc sử dụng kháng...

---