Download miễn phí Kỹ thuật phẫu thuật vùng quai động mạch chủ



Trường hợp phình ĐMC ngực xuống lan rộng đến phần xa quai ĐMC, các tác giả
thường sử dụng đường mở ngực trái qua khoảng liên sườn 4-5. Thiết lập hệ thống tim
phổi nhân tạo (TPNT) qua ĐM và TM đùi. Hạ thân nhiệt. Trong thời gian hạ thân
nhiệt (khoảng 30-40 ph), tâm thất có thể rung thất và căng dãn, ống thông làm xẹp tim
trái đư ợc đặt qua mỏm thất trái hay nhĩ trái. Ngưng tuần hoàn để kiểm soát đầu gần
khi nhiệt độ thích hợp (nhiệt độ thực quản xuống 11-14 độ C) và độ bảo hòa oxy TM
cảnh khoảng 95%. Tiến hành mở túi phình, cắt bỏ và thay bằng ống ghép nhân tạo.


http://s1.liketly.com/flash/edoc/jh2i1fkjb33wa7b577g9lou48iyvfkz6-swf-2013-12-26-ky_thuat_phau_thuat_vung_quai_dong_mach_chu.cyvDS9YLgq.swf /tai-lieu/de-tai-ung-dung-tren-liketly-50905/
Để tải bản Đầy Đủ của tài liệu, xin Trả lời bài viết này, Mods sẽ gửi Link download cho bạn sớm nhất qua hòm tin nhắn.
Ai cần download tài liệu gì mà không tìm thấy ở đây, thì đăng yêu cầu down tại đây nhé:
Nhận download tài liệu miễn phí

Tóm tắt nội dung tài liệu:

ảnh phình ĐMC ngực. Đặc
biệt CT đa lớp cắt sử dụng ít chất cản quang và kỹ thuật dựng hình 3D toàn bộ
ĐMC trong thời gian ngắn.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) cũng ghi nhận được hình ảnh tương tự. Hạn chế của
MRI là thời gian khảo sát kéo dài và chi phí cao. Tuy nhiên, MRI được chỉ định
ở các bệnh nhân suy thận.
Chụp ĐM cản quang không sử dụng thường quy ngọai trừ khi cần chụp ĐM vành.
TÌNH TRẠNG TIM MẠCH VÀ BỆNH LÝ ĐM VÀNH
Các bệnh nhân được làm siêu âm tim nhắm đánh giá chức năng thất trái và tình trạng
các van tim. Bệnh nhân phình ĐMC lên có thể phải làm phẫu thuật Bentall, cần được
khảo sát hệ thống ĐM vành. Chụp ĐM vành cũng cần thực hiện ở các bệnh nhân trên
40 tuổi. Bệnh nhân dưới 40 tuổi nếu có tiền căn gia đình, hút thuốc lá, đau ngực và
dấu hiệu bất thường trên ECG cũng cần được đánh giá ĐM vành.
Nếu ĐM vành bình thường hay có thương tổn nhẹ không đáng kể, tiến hành phẫu
thuật phình ĐMC tránh gây quá tải cho tim.
Nếu thương tổn ĐM vành đáng kể, cân nhắc giữa phẫu thuật cầu nối chủ vành hay
can thiệp nội mạch.
Nếu thương tổn phù hợp, can thiệp nội mạch nên thực hiện 2 tuần trước phẫu thuật túi
phình để tránh di chứng huyết khối ĐM vành.
Nếu phẫu thuật túi phình được thực hiện qua đường mở ngực dọc xương ức hay nếu
ĐM vành bị tổn thương cũng có thể xử lý được qua đường mở ngực trái, phẫu thuật
cầu nối chủ vành cũng có thể thực hiện cùng lúc với phẫu thuật túi phình.
Nếu tổn thương ĐM vành khó thực hiện qua đường mở ngực để điều trị túi phình
hay túi phình lan rộng phức tạp, phẫu thuật cầu nối chủ vành nên thực hiện vài tuần
trước khi phẫu thuật túi phình.
TÌNH TRẠNG HÔ HẤP
Tình trạng suy hô hấp được đánh giá dựa trên chức năng hô hấp và tiền sử bệnh nhân
mệt khi gắng sức. Viêm nhiễm ở phổi được điều trị tích cực trước phẫu thuật. Tất cả
bệnh nhân được khuyến cáo bỏ thuốc lá 1 tháng trước mổ. Suy hô hấp tăng nguy cơ
phẫu thuật và kéo dài thời gian hồi sức, tuy nhiên bệnh phổi mãn tính không phải
chống chỉ định phẫu thuật trừ phi bệnh nhân lệ thuộc oxygen và có tình trạng ứ thán
đáng kể.
BỆNH MẠCH MÁU NÃO VÀ PHÒNG CHỐNG ĐỘT QUỴ
Bệnh nhân có tiền căn thiếu máu não thóang qua (TIA) hay đột quỵ, hay khám nghe
thấy âm thổi ở ĐM cảnh cần được khảo sát hệ mạch máu ngoài sọ. Vì thuyên tắc
thường bắt nguồn từ túi phình quai ĐMC, tiền căn có tổn thương não khu trú không
phải chống chỉ định phẫu thuật. Chụp CT não trước mổ giúp phát hiện nhồi máu não
mới hay cũ trong việc quyết định trì hõan phẫu thuật và tiên liệu dự hậu. Siêu âm qua
thực quản xác định bệnh nhân phình ĐMC ngực có nguy cơ cao thuyên tắc mạch máu
não.
PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ
Nói chung, gây mê trong phẫu thuật quai ĐMC cũng như phẫu thuật tim hở dựa trên
sử dụng Narcotic liều cao. Theo dõi huyết động qua các ống thông Swan- Ganz, TM
trung ương, bầu TM cảnh, ĐM quay và ĐM đùi. Siêu âm tim qua thực quản giúp theo
dõi chức năng thất trái, lưu lượng máu trong quai ĐMC và các nhánh. EEG cũng
được một số tác giả dùng để xác định hoạt động biến dưỡng cũng như hiệu quả bảo
vệ não.
Barbiturate được khuyến cáo dùng để bảo vệ não song lại gây ức chế chức năng cơ
tim và cũng có những nghiên cứu về hiệu quả của barbiturate khi hạ thể nhiệt.
Methylprednisolone 2g dùng khi bắt đầu phẫu thuật và trước khi chạy máy tim phổi
nhân tạo. Nếu thời gian hạ thể nhiệt ngưng tuần hoàn kéo dài hơn 30 ph, steroids
được tiếp tục cho 48 giờ sau mổ (125 mg mỗi 6 giờ trong 24 giờ, và 125 mg mỗi 12
giờ trong 24 giờ tiếp theo).
Đặt ống nội khí quản 2 nòng khi phẫu thuật ĐMC ngực xuống.
TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ
Thiết lập hệ thống tim phổi nhân tạo (TPNT) hay tuần hoàn ngoài cơ thể
(THNCT) bao gồm hệ thống ống ĐM, ống TM, bình chứa máu, bộ trao đổi oxy,
bộ phận trao đổi nhiệt, máy bơm, bộ phận lọc, các ống thông vào ĐM và TM, bộ
phận truyền dung dịch liệt tim, hệ thống ống hút…
Trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, bộ trao đổi oxy màng (membrane oxygenetor)
được sử dụng trong mọi trường hợp.
Bảo vệ cơ tim với dung dịch liệt tim có máu cũng như làm lạnh tại chỗ.
Bảo vệ não dựa trên hạ thể nhiệt ngưng tuần hoàn toàn thể, kết hợp với tưới máu não
chọn lọc thuận chiều. Trong quá trình bảo vệ não, cần duy trì độ bảo hòa oxy cao tại
bầu TM cảnh và hạ nhiệt độ tại chỗ. Phương pháp tưới máu não ngựợc chiều qua TM
chủ trên cũng có thể áp dụng để đuổi khí và mảnh thuyên tắc khỏi mạch máu não.
Hạ thân nhiệt
Hạ thân nhiệt là biện pháp hiệu quả phòng ngừa và giảm thiểu tổn thương do thiếu
máu nuôi não. Hệ thần kinh trung ương do có mức độ biến dưỡng cao và dự trữ năng
lượng thấp nên rất dễ bị tổn thương khi thiếu máu. Não có thể bị tổn thương trực tiếp
do thiếu máu nuôi, giảm quá trình sản sinh năng lượng. Tế bào hư hại do toan hóa nội
bào, mất dần độ chệnh lệch ion qua màng tế bào, tích tụ Ca và hấp thụ nước vào trong
tế bào. Tế bào nội mạc suy chức năng làm tăng sức cản mạch máu não. Mặt khác, não
còn bị tổn thương thứ phát trong và sau quá trình tái tưới máu. Tổn thương tái tưới
máu biểu hiện ở mức độ tế bào (hình thành các gốc oxy tự do gây tổn thương màng tế
bào) và ở mức độ mạch máu (kết tụ và kết dính tiểu cầu, bạch cầu vào nội mạc gây
phản ứng viêm, co mạch, làm chậm dòng chảy trong mao mạch). Các nghiên cứu cho
thấy ở thân nhiệt bình thường, thời gian não chịu đựng được thiếu máu là 5 phút. Thời
gian ngừng tuần hoàn an toàn không gây tổn thương não không quá 25 phút ở 18 độ
C và 38 phút ở 13 độ C. Hoạt động điện não ngưng ở 12,5 độ C song ở 18 độ C, 40%
bệnh nhân còn có hoạt động điện não.
Hai yếu tố đảm bảo cho sự thay đổi đồng đều nhiệt độ cơ thể là tốc độ chậm khi hạ
thân nhiệt cũng như làm ấm bệnh nhân và lưu lượng tưới máu cao. Hạ thân nhiệt
nhanh làm tăng nhanh ái lực của oxy với hemoglobin, kết hợp với pha loãng máu
trong hệ thống TPNT có thể gây tình trạng suy giảm sử dụng oxy. Các tác giả thống
nhất là hạ thân nhiệt cần tiến hành chậm cùng với duy trì dung tích hồng cầu (Hct)
thích hợp. Ngoài ra, tăng hoạt động điện não trong thời gian làm ấm do lượng
glutamate phóng thích vào môi trường ngọai bào cũng gây tổn thương não lan rộng.
Thân nhiệt tăng qúa cao (hyperthermia) làm tăng hoạt động não và làm rối loạn biến
dưỡng tế bào sau thời gian ngừng tuần hoàn. Nhiệt độ làm ấm không nên quá 37 độ
C, lưu ý rằng duy trì thân nhiệt tương đối thấp có lợi cho hồi phục hoạt động não bộ.
Tổn thương thần kinh phần lớn chia thành 2 lọai khu trú và lan tỏa. Tổn thương khu
trú do tắc nghẽn mạch máu bởi thuyên tắc khí hay mảnh xơ mỡ. Biểu hiện lâm sàng
với rối loạn cảm giác vận động, á khẩu hay khiếm thị. Chụp CT và MRI phát hiện
vùng hoại tử khu trú ở não. Xuất độ gặp khoảng 5-10% sau phẫu thuật ĐMC. Tuổi
tác, xơ mỡ, đụng chạm nhiều ĐMC là những yếu tố nguy cơ. Thời gian ngừng t...

---