BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG ĐH SƯ PHẠM TP.HCM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ KHAI LÍ LỊCH KHOA HỌC
Mã hồ sơ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ghi chú : đánh chéo trước các thông tin để bảo mật. Ví dụ : tài khoản ngân hàng, …
1. Họ và tên : Nam, nữ:
2. Ngày tháng năm sinh : / / Nơi sinh :
3. Dân tộc : Tôn giáo : Quốc tịch :
4. Số BHXH :
5. Tài khoản ngân hàng :
6. Mã số thuế thu nhập cá nhân :
7. Số CMND : Nơi cấp : Ngày cấp :
8. Số hộ chiếu :
9. Quê quán :
10.Hộ khẩu thường trú :
11.Chỗ ở hiện nay :

12.Địa chỉ liên hệ :
13.Điện thoại NR: Fax : Di động :
14.Email : Website :
15.Tên cơ quan :
16.Địa chỉ cơ quan công tác :
ĐT :
17.Công việc được giao :
Bộ môn :
Khoa, Phòng, Trung tâm :
18.Học vị hiện tại (CN, ThS, TS, TSKH):
19.Chức danh nhà nước : PGS GS
Năm phong : Nơi phong :

Quá trình và thành tích nghiên cứu khoa học :
28.Các bài báo cáo khoa học đã đăng tải và giáo trình, sách đã xuất bản :
STT
Tên bài
báo
Đồng
tác giả
Tên tạp
chí, kỷ
yếu
Tập,
số
Tháng năm
xuất bản
Cơ quan
xuất bản
Từ trang
… đến
trang …
Bài báo
đính
kèm
Giáo trình, sách đã xuất bản :
STT Tên sách
Loại
sách
Năm
xuất
bản
Nhà

quả áp dụng,
triển khai
trong thực tế
Bằng phát minh, sáng chế :
STT Tên bằng Tên cơ quan cấp Ngày tháng cấp Số tác giả
29. Thông tin khác :
Đã và đang là thành viên của Hiệp hội chuyên môn nào?
2/3
30.Thông tin về luận văn thạc sĩ, luận án tiến sĩ của bản thân (tên đề tài, nơi học, năm bảo
vệ, người hướng dẫn, …)
31.Hướng dẫn tiến sĩ, thạc sĩ :
STT
Họ tên
NCS,
HVCH,
Sinh
viên
Tên đề tài
luận văn,
luận án
Đối tượng
Trách
nhiệm
Thời
gian
hướng
dẫn từ …
đến …
Cơ sở
đào

văn, luận án, tên chủ
nhiệm, học viên
Cơ sở chủ
trì, cơ sở
đào tạo
Năm
bảo vệ
Thông tin
khác
36. Các hướng khoa học hoặc đề tài khoa học đã nghiên cứu :

37.Mô tả khả năng của cán bộ khoa học : có thể tham gia những chuyên ngành nào trong
nghiên cứu khoa học, những Hội đồng xét đề tài …

38.Những thông tin khác (nguyện vọng, khả năng và quỹ thời gian tham gia các hoạt động
KHCN, lĩnh vực chuyên môn có thể nhận phản biện, tư vấn, tham gia Hội đồng …) :

Tp.HCM, ngày . . . tháng . . . năm 2005
Người khai kí tên
3/3