(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT
ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế)

Mẫu số 3

I. MẶT TRƯỚC CỦA GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN
HÀNH NGHỀ ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN, GIẢI ĐỘC
VÀ PHỤ C HỒI SỨC KHỎECỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HÀNH NGHỀ VỀ Đ IỀU TRỊ
CẮT CƠN, GIẢI ĐỘC VÀ PHỤC HỒI SỨC KHỎE- Căn cứ Nghị định số 147/2003/NĐ-CP ngày 02/12/2003 của Chính phủ quy
định về điều kiện, thủ tục cấp giấy phép và quản lý hoạt động của các cơ sở cai
nghiện ma túy tự nguyện;
- Căn cứ Quyết định số ngày / / của quy định chức năng,
nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ máy Sở Y tế;
- Căn cứ Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày
12/11/2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế hướng dẫn về điều
kiện, thủ tục cấp giấy phép và quản lý hoạt động của các cơ sở cai nghiện ma túy tự
nguyện;
Theo đề nghị của (
10
)

GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ (

VỀ ĐIỀU TRỊ CẮT CƠ N, GIẢI ĐỘC VÀ PHỤC HỒI SỨC KHỎE
1. Lần 1: Từ ngày tháng năm
đến ngày tháng năm
ngày tháng năm
GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ
(Ký tên, đóng dấu)
2. Lần 2: Từ ngày tháng năm
đến ngày tháng năm
ngày tháng năm
GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ
(Ký tên, đóng dấu)
3. Lần 3: Từ ngày tháng năm
đến ngày tháng năm
ngày tháng năm
GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ
(Ký tên, đóng dấu)
4. Lần 4: Từ ngày tháng năm
đến ngày tháng năm
ngày tháng năm
GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ
(Ký tên, đóng dấu)

5. Lần 5: Từ ngày tháng năm
đến ngày tháng năm
ngày tháng năm
GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ
(Ký tên, đóng dấu)