HỘI CHỨNG CO GIẬT Ở TRẺ EM

1. THÔNG KÊ DỊCH TỄ
Co giật là rối loạn thần kinh thường gặp ở trẻ em với tần suất khoảng 3-5%
trẻ em. Động kinh xảy ra 0,5-1% dân số và bắt đầu ở lứa tuổi trẻ em khoảng 60%
ca. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 30.000 trẻ em được chẩn đoán là động kinh.
Co giật không phải là một chẩn đoán hoàn chỉnh nhưng nó là triệu chứng
của bệnh lý thần kinh có trước, đòi hỏi phải khảo sát toàn diện và có kế hoạch xử
trí. Ở trẻ em, khó thể xác định nguyên nhân co giật trong đa số ca và thường được
chẩn đoán động kinh vô căn. Dự hậu của đa số co giật không biến chứng là lành
tính, nhưng khoảng 10-20% co giật khán trị với thuốc và đó là một thử thách cho
chẩn đoán và điều trị.
Về mặt thuật ngữ thì các từ dùng đề chỉ co giật trong tiếng anh như seizure,
convulsion, epilepsy thường dùng không đúng và thế chỗ lẫn nhau.
- Seizure (convulsion) là rối loạn đột ngột không tự ý của chức năng não
mà nó có thể biểu hiện qua rối loạn hay mất ý thức, bất thường cử động vận động
hành vi, cảm giác hay rối loạn thần kinh thực vật.
- Epilepsy là các đợt seizure tái phát không liên quan đến sốt và các bệnh
não khác.
Bệnh sử có vai trò quan trọng trong việc xác định nguyên nhân của động
kinh, cha mẹ thường nhớ và kể chi tiết về cơn động kinh của trẻ.
2. CƠ CHÊ CO GIẬT
Cơ chế chính xác còn chưa rõ, nhiều yếu tố sinh lý đã góp phần vào việc
gây co giật. Khởi đầu co giật phải có một nhóm nơ - ron thần kinh có khả năng
phóng điện đột ngột và hệ thống CABA, việc lan truyền của co giật phụ thuộc vào
việc kích thích hệ glutamate ở các synap. Có bằng chứng cho thấy vai trò của các
amino acid dẫn truyền thần kinh như glutamate, aspartat tác động lên các thụ thể
đặc hiệu. Người ta biết rằng co giật có thể xuất phát từ các vùng nơ-ron chết và từ
các vùng này của não sẽ thuận lợi cho việc phát triển nhiều synap tăng kích thích
mà chính nó có thể gây ra co giật. Thí dụ như tổn thương ở vùng thùy thái dương
(bao gồm glioma phát triển chậm, hamartoma, gliosis, dị dạng ĐM) gây co giật và

ở trẻ em cơn
thoáng biểu hiện bằng khó chịu ở thượng vị, đau hay cảm giác sợ.
- Tư thế bệnh nhi.
- Tím hay không tím
- Ciọng nói, mất kiểm soát cơ vòng tiêu tiểu không tự chủ.
- Giai đoạn sau cơn co giật (giấc ngủ, nhức đầu).
- Có thể nhờ cha mẹ bé mô tả và thực hiện đóng vai lại cơn co giật, họ
thường làm rất chính xác ngoài các mô tả về thành phần cơn co giật, tần số, thời
gian trong này, các yếu tố kích thích, sự thay đổi các loại co giật rất quan trọng.
Dẫu rằng cha me. của bé thường ước lượng quá mức các cơn co vật thể tăng
trương lực, tán động (thường được mô tả trong y văn).
- Sự thay đổi tính cách, giảm trí tuệ có thể gợi ý cho thoái hóa ở não. Trong
khi các triệu chứng như nôn ói, chậm phát triển có thể gợi ý cho rối loạn chuyền
hóa tiên phát hay sang thương cấu trúc.
- Cần hỏi về tiền căn dùng các thuốc chống co giật và đáp ứng của trẻ với
các thuốc chống co giật.
- Thăm khám trẻ co giật để tìm các nguyên nhân thực thề. Đo huyết áp,
vòng đầu, chiều dài, cân nặng theo tuổi và so sánh với số liệu các lần khám trước.
Có thể phát hiện thấy các yếu tố chỉ điểm như gan lách to phối hợp co giật gợi ý
bệnh lý rối loạn chuyển hóa. Khám kỹ da để nhát hiện các bệnh lý thần kinh da có
thể gây ra co giật như mảnh cà phê sữa. Tìm kỹ các dấu thần kinh định vị hay sự
ngưng phát triển của một bên ngón chân, tay… kèm co giật khu trú gợi ý dị dạng
ĐM-TM, nang rỗng não, teo vỏ não ở bán cầu đối bên.
- Xem xét kỹ đáy mắt tìm các dấu phù gai, xuất huyết, viêm màng mạch
võng mạc. Coloboma hay các thay đổi dạng dát như phacoma của võng mạc.
3.2. Chẩn đoán co giật
Khảo sát co giật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như:
- Tuổi bệnh nhi.
- Loại và tần số cơn co giật.
- Có hay không có đấu thần kinh khu trú.

nghiệm chuyển hóa đặc biệt được đề cập đến trong co giật sơ sinh và co mặt ác
tính.
4. ĐIỀU TRỊ CO GIẬT
Bước đầu tiên trong xử trí động kinh là đảm bảo chắc chắn rằng bệnh nhân
thực sự có động kinh, nên chờ đợi khi kết quả EEG và khám lâm sàng chứ không
nên dùng thuốc chống động kinh. Nguyên nhân thực sự của co giật sẽ từ từ lộ rõ,
dẫu rằng chưa có đồng ý hoàn toàn nhưng người ta đồng ý rằng không nên dùng
thuốc chống động kinh trên trẻ em trước đây khoẻ mạnh với co giật lần đầu không
sốt nếu không có bất thường trên EEG và một gia đình đầm ấm hợp tác. Khoảng
70% trẻ thuộc nhóm nêu trên không có co giật tái phát, khoảng 75 % trẻ có 2-3 lần
co giật không có yếu tố kích thích có tái phát co giật. Cơn co giật tái phát đặc biệt
khi nó gần với lần đầu tiên là một yếu tố chỉ định dùng thuốc chống co giật.
Bước thứ hai là chọn thuốc chống co giật, việc chọn lựa này sẽ phụ thuộc
vào loại co giật xác định qua bệnh sử và kết quả EEG. ỉvlục đích sau cùng là chỉ
dùng một loại thuốc với tác dụng phụ ít nhất để kiểm soát co giật, thuốc được gia
tăng liều chậm dần cho tới khi kiểm soát được co giật.
5. THỂ LÂM SÀNG CO GIẬT VÀ ĐỘNG KINH
5.1. Sốt cao co giật
5.1.1. Định nghĩa
Sốt cao co giật (SCCG) là những cơn co giật gây ra do sốt cao và không có
triệu chứng của nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Những cơn co giật này
thường xảy ra theo toàn thể kiểu tăng trương lực hay rung giật hay vừa tăng
trương lực vừa rung giật.
Sốt cao co giật hiếm khi tiến triển sang động kinh và thường khỏi đột ngột
không cần điều trị đặc hiệu. Đây là co giật thường gặp ở trẻ em với dự hậu tốt.
Tuy nhiên, sốt co giật có thể là dấu hiệu của một số bệnh lý nhiễm trùng nặng như
viêm màng não. Vì vậy từng trẻ có sốt cao co giật cần được thăm khám kỹ lưỡng
và khảo sát thích hợp để tìm nguyên nhân gây sốt.
Sốt co giật thường độc lập với lứa tuổi và hiếm khi xuất hiện trước 9 tháng
và sau 5 tuổi. Thường gặp nhất trong khoảng tuổi 14-18 tháng tuổi và tần suất sốt

Cần phân biệt 2 dạng sốt cao co giật:
*Sốt cao co giật đơn gian
Các tiêu chuẩn chẩn đoán sốt cao co giật thể đơn giản:
1. Trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi: thường bị nhất là từ 18 tháng đến 3 tuổi.
2. Trẻ sốt trên 39 oC, tuy nhiên nếu trẻ đã từng bị sốt cao co giật trước đó
thì chỉ cần sốt trên
38 oC đã có thể gây ra co giật.
3. Cơn co giật thường toàn thể.
4. Các cơn co giật thường ngắn và tự giới hạn trong 10-15 phút (93% các
trường hợp).
5. Sau cơn co giật không có dấu thần kinh định vị.
6. Không có dấu hiệu nhiễm trùng của hệ thần kinh trung ương
Yếu tố gia đình có liên quan đến 40% trẻ bị sốt cao co giật.
Diễn tiến: Thường sau cơn sốt cao co giật trẻ lừ đừ, mơ ngủ trước khi trở về
tình trạng bình
thường. Nhưng nếu trẻ đã được dùng thuốc an thần chống co giật như
Valium thì trẻ có thể ngủ lâu hơn.
*Sốt cao co giật phức tạp:
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Co giật khu trú.
- Thường kéo dài trên 15 phút đôi khi có thể 30 phút.
- Thường xuất hiện ở trẻ dưới 1 tuổi.
- Trẻ chưa tỉnh lại sau 30 phút.
Nếu sau cơn co giật tri giác của trẻ không cải thiện tốt: cần khám lại trẻ
nhất là các dấu hiệu
thần kinh.

5.2. Động kinh
50% trẻ em có sốt cao co giật tái phát và một số nhỏ của chúng có cơn sốt
cao co giật tái phát nhiêu lần, yếu tố nguy cơ đề tiến triển sang động kinh như là

khả năng làm phẫu thuật của dân số, cung cấp cho bệnh nhân và gia đình một tiên
đoán chuẩn xác và nhanh chóng
5.2.2. Phân loại động kinh
- Động kinh khu trú: đặc trưng bởi các triệu chứng vận động hay cảm giác
và bao gồm các cử động xoay đầu, xoay mắt một bên, các cử động clonic một bên
bắt đầu ở mặt hay chi hay rối loạn cảm giác như dị cảm hay đau khu trú ở một
vùng đặc biệt. Động kinh khu trú ở người lớn có giá trị chẩn đoán tổn thương thần
kinh khu trú nhưng ở trẻ em thì không có giá trị chẩn đoán như vậy.
- Động kinh vận động: có thể lan toả khu trú hay cơn tonic-clonic.
- Động kinh thể tăng trương lực đặc trưng bằng gia tăng trương lực hay
cứng và ngược lại thì động kinh giảm trương lực đặc trưng bởi mềm nhẽo hay mất
cử động trong cơn co giật.
- Động kinh run giật (clonic): bao gồm co cơ theo nhịp rồi thư giãn.

6. TIẾP CẬN HỘI CHƯNG CO GIẬT
Bác sĩ thực hành lâm sàng tại các tuyến từ cơ sở đến trung ương có chung
các nhiệm vụ quan
trọng sau:
6.1. Nếu đang cơn co giật
- Cấp cứu cắt cơn co giật, ngăn ngừa thiếu Oxy não.
- Quan sát, thăm khám và đánh giá xếp loại cơn co giật.
- Loại trừ nhóm nguyên nhân co giật do:
+ Rối loạn thường gặp: hạ đường huyết, hạ calci máu.
+ Chấn thương sọ não.
+ Do viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương viêm não-màng não.
+ Do sốt rét ác tính.
+ Cao huyết áp.
+ Ngộ độc.
Thăm khám đánh giá kỹ có thể giúp gợi ý nguyên nhân co giật nguy hiểm
và thường gặp:

4. Trẻ trên 6-7 tuổi có tiên căn sốt cao co giật.
5. Trẻ không tỉnh sau 30 phút co giật và chưa có cho thuốc an thần.
Chọc dò tuỷ sống có bệnh phẩm để xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi trừng
ngưng tụ hạt Latex, PCR.
Chụp XQuang phổi, cấy máu, cấy phân, xét nghiệm vi sinh mũi họng khi
cần thiết.
CTscan, MRI có chỉ định khi nghi nhờ có tổn thương thực thể ở não trong
các cơn co giật lần đầu và giúp chẩn đoán các cơn động kinh có khả năng phẫu
thuật.
Đo điện não đồ: để giúp chẩn đoán chính xác thể động kinh để lựa chọn
thuốc điều trị thích hợp, chỉ định khi co giật tái phát nhiều lân có thể tiến triển đến
động kinh và trên trẻ có yếu tố nguy cơ cao.
7. XỬ TRÍ
Bác sĩ lâm sàng cần lưu ý: cơn co giật kéo dài hay tái phát liên tục sẽ có.
*Hậu quả cấp thời:
- Thiếu Oxy não do co cứng cơ hô hấp gây ngưng thở, tăng tiết đàm nhớt.
- Chấn thương do cắn lưỡi, té ngã trong cơn co giật.
*Hậu quả lâu dài:
- Chậm phát triển tâm vận.
- Di chứng tâm thần kinh.
- Gánh nặng xã hội và gia đình.
7.1. Nguyên tắc chung
* Tại các tuyến điều trị cơ sớ và trung ương.
1. Phòng ngừa thiếu Oxy não.
2. Cắt cơn co giật.
3. Điều trị theo nguyên nhân nếu có.
4. Phòng ngừa cắn lưỡi.
5. Tham vấn gia đình về cách chăm sóc trẻ có co giật tái phát.
7.2. Xử trí trên lầm sàng một ca co giật
7.2.1. Phòng ngừa thiêu Oxy não

Phenyltoin 15-20 mg/kg cân nặng truyền TM chậm với tốc độ 0,5-1 mg/kg
/phút (bảo đảm < 50mg/ phút) nồng độ tối đa 1 mg /phút pha trong NaCl 0.9%.
Duy trì với liều: 5-10 mg/kg cân nặng /ngày TM chậm chia 3 lân /ngày. Lưu ý
theo dõi điện não và nguy cơ tụt HA.
Nếu không có Phenytoin: có thể dùng Phenobarbital nhưng chú ý đến nguy
cơ ức chế hô hấp sẽ gia tăng khi phối hợp với diazepam. Lìều 20 mg/kg cân nặng /
liêu TMC trong 30 phút. Nếu có hiệu quả duy trì 3-5 mg/kg /ngày chia 2 lân.
Nếu vẫn thất bại:
Dùng diazepam truyền tĩnh mạch liên tục:
Khởi đầu với liệu 0,25 mg/kg cân nặng /lìều TM
Sau đó: 0,1 mg/kg/giờ bơm qua bơm tiêm tự động tăng dần liều cho tới khi
có hiệu quả.
Lìêu tối đa 2-3 mg/giờ.
Nếu thất bại: nên đặt NKQ hay trong tư thế sẵn sàng nếu sử dụng các thuốc
sau:
Thuốc gây mê:
Thiopental 03-05 mg/kg/lìêu TTM sau đó duy trì 02-04mg/kg/giờ qua bơm
tiêm.
Nếu thất bại có thể: Đặt NKQ giúp thở và dùng thuốc dãn cơ.
Vecuronium 0.1-0.2 mg/kg/liều TMC.
Hay hít thuốc gây mê halothane.
8. ĐIỀU TRỊ THEO NGUYÊN NHÂN
* Hạ đường huyết:
- Trẻ lớn: Dextrose 30% 2 ml/kg TM.
- Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2 ml/kg TM.
Duy trì: với Dextrose 10% TM.
* Cao huyết áp: Hạ huyết áp bằng thuốc.
* Hạ Natri máu: NaCl 3% 6-10 ml/kg TTM trong 1 giờ.
* Hạ Calci máu: Calci gluconate 10% với liều 0,5-1 mg/kg cân nặng /lìêu.
* Sốt cao:

* Tăng áp lực nội sọ => chống phù não
* Ngoại khoa => hội chẩn khoa ngoại thần kinh
* Nhiễm trùng: Kháng sinh, thuốc chống sốt rét
* Ngộ độc => kháng độc tố
9. LỜI KHUYÊN CHO CÁC BẬC CHA MẸ
* Phát hiện con sốt:
- Nên có sẵn một cây thủy lấy nhiệt độ trong nhà (nên mua thủy dùng hệ
thống đo độ C cho dễ đọc).
- Khi đặt thủy:
+ Chờ tối thiểu 3-5 phút mới lấy thủy ra.
+ Khi đặt thủy miệng thường đặt dưới lưỡi trong 3-5 phút và với điều kiện
là cháu không có uống các loại dung dịch trước đó 15 phút.
+ Đặt thủy nách cần thời gian 4 - 6 phút và phải giữ nách cho thật khô.
* Xử trí khi con sốt:
- Khi trẻ sốt trên 38 oC nên: lau mát ngay với nước có sẵn trong nhà
(robinet, lu ) nhất là ở các trẻ có tiền căn sốt cao co giật. Nếu trên 38o5C hay theo
OMS 39 oC nên dùng thuốc hạ nhiệt theo đường uống Acetaminophen
(Paracetamol).
- Không nên dùng cồn 90 độ lau mát cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vì với số
lượng lớn có thề gây ngộ độc do thấm qua da và không dễ dàng có sẵn trong nhà.
- Không nên dùng nước đá đề lau mát cho các cháu vì sự chênh lệch nhiệt
độ quá lớn sẽ gây khó chịu cho các cháu, gây run tăng sản nhiệt, có thể gây co
giật.
CẦN CHO CHÁU BÉ KHÁM BS NGAY KHI:
- Sốt trên 103 oF (39,5 oC) ở trẻ dưới 2 tuổi
- Sất kéo dài hơn 48 giờ.
- Tiểu rát buốt.
- Ói mửa tiêu chảy không dứt sau 12 giờ.
CẦN ĐƯA CHÁU NHẬP VIỆN NCAY:
- Nếu trẻ dưới 3 tháng tuổi.

trợ vì nó cần thời gian vào máu đề có được tác dụng.
- Việc chấm dứt cơn giật còn tùy thuộc rất nhiều vào nguyên nhân gây ra,
ngay cả trong bệnh viện đôi khi khá khó khăn trong việc tìm nguyên nhân. Nên
hợp tác, tuân theo sự hướng dẫn của các BS điều dưỡng cấp cứu, vì họ luôn luôn
cố gắng và có ước muốn để cháu bé được khoẻ
mạnh thông minh như các bậc phụ huynh.
9.1. Phòng ngừa
- Khi trẻ sốt trên 38 oC nên lau mát ngay với nước có sẵn trong nhà
(robinet, lu ) nhất là ở các trẻ có tiền căn sốt cao co giật. Nên kết hợp với thuốc hạ
nhiệt vì kết hợp được lợi điểm của lau mát hạ nhiệt rất nhanh trong 30 phút đầu và
lợi điểm thuốc hạ nhiệt là kéo dài thời gian hạ nhiệt.
- Có thể ngừa cơn co giật tái phát bằng Phenobarbital 3-8mg/kg mỗi ngày,
nếu không hiệu quả có thể dùng Acide Valproique (Deparkin, Deparkod) 15-
60mg/kg/ngày chia 2-3 lần.
- Chuyển viện: Chỉ chuyển khi sinh hiệu bệnh nhân ổn và bảo đảm các
nguyên tắc chuyển viện an toàn.
+ Cắt và ổn định cơn giật.
+ Làm các XN thường quy.
+ Làm bệnh án đầy đủ chi tiết.
+ Xe chuyển bệnh trang bị đủ phương tiện Oxy, NKQ.
+ Người chuyển bệnh có khả năng hồi sức nếu đường xa.
9.2. Kết luận
Sốt cao co giật là một trong các cấp cứu Nhi Khoa thường gặp, do đó chúng
ta cần phải nắm vững 6 tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như xử trí để nhanh chóng cắt
cơn co giật cho trẻ, đồng thời nên hướng dẫn cho các bậc cha mẹ biết cách phòng
ngừa và hạ nhiệt cho trẻ khi trẻ bị sốt cao co giật.