Bộ y tế
TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ
CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH
nhà xuất bản y học
Hà Nội - 2006
3
Chủ biên
GS. TS. Lê Ngọc Trọng
TS. Đỗ Kháng Chiến
Biên soạn
GS. Đàm Trung Bảo
DS.CK I. Nguyễn Thị Phương Châm
DS.CKII. Vũ Chu Hùng
GS. TSKH. Hoàng Tích Huyền
GS. Đặng Hanh Phức
DS.CKII. Nguyễn Xuân Thu
DS.CK II. Vũ Ngọc Thuý
BS.CK II. Nguyễn Văn Tiệp
Hiệu đính
DS. Đỗ Quý Diệm
GS.TSKH. Hoàng Tích Huyền
Thư ký biên soạn

sĩ và điều dưỡng không phải lúc nào cũng có thể nhớ hết được tất cả mọi thông tin về
tương tác thuốc và các chú ý khi chỉ định. Do đó cần có một cuốn sách để tra cứu, giúp
tránh những sai sót do thiếu thận trọng ít nhiều có thể gây ra nguy hiểm, hoặc giúp ta
kiểm tra lại khi có nghi ngờ trong điều trị.
Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là cuốn sách giúp bác sĩ thực hành kê đơn
tốt, dược sĩ thực hành dược tốt và điều dưỡng thực hành dùng thuốc đúng cách, theo
dõi phát hiện biểu hiện bất thường của người bệnh khi dùng thuốc. Đặc biệt trong
những trường hợp bắt buộc cần kết hợp thuốc cho người bệnh thì bác sĩ có thể tiên
đoán và chuẩn bị xử trí khi có tương tác bất lợi xảy ra. Khi nghiên cứu về Tương tác
thuốc và chú ý khi chỉ định bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng có thể đánh giá được nguy cơ
đối với người bệnh ở từng trường hợp cụ thể, nhằm thực hiện sử dụng thuốc hợp lý, an
toàn cho người bệnh.
Vì khuôn khổ của cuốn sách (về thời điểm và tài liệu tham khảo khi biên soạn có
hạn) nên những thuốc không có trong sách hoặc phần mềm này không có nghĩa là
không có chú ý khi chỉ định và không có tương tác thuốc. Tương tác thuốc trong cuốn
sách này chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc, không đề cập đến tương tác thuốc -
thức ăn hoặc các loại tương tác khác.
Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là cuốn sách để tra cứu nhanh, thuận lợi
trong thực hành, đồng thời là cơ sở dữ liệu cho phầm mềm kèm theo, do đó về cấu trúc
cuốn sách có một số đặc điểm khác so với một cuốn sách thông thường (mỗi tương tác
thuốc được trình bày hai lần, mỗi lần ở một họ tương tác với nhau).
Phần mềm dùng trên hệ điều hành Windows cho phép tìm và phát hiện những
tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định của tất cả các thuốc ghi trong sách, không phụ
thuộc vào phân loại thuốc tra cứu nằm trong bao nhiêu họ, trong khi cuốn sách in chỉ cho
phép tìm hiểu các thuốc có trong hai họ của cuốn sách.
5
Mặc dù được tổ chức biên soạn công phu và thẩm định chặt chẽ, nhưng do biên
soạn lần đầu, chắc chắn cuốn Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định không tránh khỏi
thiếu sót. Ban biên soạn xin chân thành cám ơn sự đóng góp quý báu của các chuyên
gia y, dược trong quá trình biên soạn và sự góp ý của các bạn đồng nghiệp trong quá

Phần hai 35
Nội dung tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định 35
Phần tra cứu 1109
Mục lục tra cứu các nhóm thuốc 1109
Mục lục tra cứu tên thuốc và biệt dược 1115
Tài liệu tham khảo 1159
7
HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG SÁCH VÀ PHẦN MỀM
Trước khi sử dụng sách cần đọc kỹ phần mở đầu, hướng dẫn sử dụng và
khái niệm về tương tác thuốc để nắm chắc thông tin nhằm sử dụng tốt nhất cuốn
sách
I. TRA CỨU THÔNG TIN
1. Tra sách tìm thông tin
Khi biết thuốc thuộc nhóm nào xin sử dụng Mục lục tra cứu nhóm thuốc để tìm số
trang của họ thuốc. Nếu không nhớ thuốc thuộc nhóm nào chỉ biết tên thuốc hoặc tên
biệt dược xin sử dụng Mục lục tra cứu thuốc và biệt dược để tìm số trang của thuốc.
Tìm đến trang đã biết, tìm thuốc trong mục Các thuốc trong nhóm, tìm tiếp mục Chú ý
khi chỉ định để có thông tin về thuốc này. Muốn tìm tương tác của hai thuốc khi biết
thuốc thứ 1 (hoặc thứ 2) thuộc nhóm nào xin sử dụng Mục lục tra cứu nhóm thuốc và
tìm thuốc trong mục Các thuốc trong nhóm và mục Tương tác thuốc tìm thuốc thứ 2
(dùng cùng lúc với thuốc thứ 1) để tìm tương tác giữa thuốc thứ 1 và thuốc thứ 2
Ví dụ: Tìm chú ý khi sử dụng của acyclovir và tương tác giữa acyclovir với
theophylin.
Trước tiên sử dụng Mục lục tra cứu nhóm thuốc (hoặc Mục lục thuốc và biệt dược)
tìm số trang có nhóm thuốc (hoặc tên thuốc acyclovir), tiếp theo tra mục Chú ý khi chỉ
định để tìm thông tin về phần này. Tìm trong mục Tương tác thuốc ta thấy dòng dưới có
chữ in đậm đầu dòng Tương tác cần thận trọng : mức độ 2, có nghĩa là các thuốc viết

Mức độ 4: Phối hợp nguy hiểm
Mức độ chú ý khi chỉ định và mức độ tương tác thuốc khác nhau với các dạng
bào chế khác nhau (dạng thuốc nhỏ mắt khác dạng tiêm tĩnh mạch). Các thuốc dùng
theo đường toàn thân có nhiều khả năng gây tương tác. Các thuốc dưới dạng bào chế
dùng tại chỗ nguy cơ gây tương tác cần được đánh giá theo các yếu tố liên quan khi
sử dụng thuốc (trạng thái sinh lý, bệnh lý của bệnh nhân, liều lượng, đường dùng
thuốc).
III. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TƯƠNG TÁC THUỐC
Đánh giá và xử lý tương tác thuốc cần xem xét có nguy cơ bị rối loạn sự cân
bằng trong điều trị hay không? (người bệnh mắc các bệnh đái tháo đường, tăng
cholesterol máu, gút (gout), tăng huyết áp, dùng thuốc kháng vitamin K, tim mạch,
hen, động kinh là những người bệnh khó kiểm soát cân bằng điều trị). Người thầy
thuốc cần lập lại trạng thái cân bằng ở người bệnh, cần đưa huyết áp về giá trị bình
thường, đưa tỷ lệ prothrombin về một giá trị nào đó, tìm liều thuốc thích hợp cho một
người động kinh Trong tình huống này cần đặc biệt phải cảnh giác khi phối hợp
thuốc và cần cung cấp thông tin cho người bệnh về các nguy cơ khi tự dùng thuốc;
những thay đổi trong chế độ ăn uống khi điều trị. Nguyên tắc đầu tiên người thầy
thuốc cần phải tuân thủ là không làm đảo lộn trạng thái cân bằng của người bệnh.
Một tương tác thuốc không phải lúc nào cũng nguy hiểm. Đôi khi chỉ cần chú ý
thận trọng đặc biệt cũng đủ làm giảm nguy cơ (theo dõi điều trị về mặt sinh học, dùng
liều thích hợp, phân bố các lần dùng thuốc, hướng dẫn người bệnh tự theo dõi khi
dùng thuốc, cung cấp thông tin cho người bệnh về tự dùng thuốc ).
Một tương tác thuốc không phải lúc nào cũng nghiêm trọng. Có thể xử lý được
tương tác thuốc theo nhiều cách:
- Thay thuốc khác không có hoặc có tương tác mức độ thấp hơn;
- Theo dõi nồng độ của một thuốc (trong các thuốc) trong huyết tương.
Điều này có thể thực hiện ở những cơ sở chuyên sâu;
- Điều chỉnh liều khi có sự tăng hoặc giảm tác dụng của một thuốc;
- Thay đổi đường dùng của một thuốc này hay thuốc khác.
Ngừng điều trị đột ngột một trong những thuốc dùng đồng thời có thể xuất hiện

cimetidin cũng có thể làm tăng nồng độ theophylin trong huyết tương tới mức gây ngộ
độc (co giật). Isoniazid (INH) làm tăng nồng độ phenytoin trong huyết tương tới
ngưỡng gây độc.
Tương tác thuốc có khi làm giảm hiệu lực thuốc. Uống các tetracyclin hoặc
fluoroquinolon cùng thuốc kháng acid hoặc chế phẩm của sữa sẽ tạo phức hợp và mất
tác dụng kháng khuẩn.
Tương tác thuốc đôi lúc mang lại lợi ích đáng kể, như phối hợp thuốc hạ huyết
áp với thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp.
Tương tác thuốc có thể vừa lợi vừa hại (con dao 2 lưỡi), ví dụ kết hợp rifampicin
với isoniazid để chống trực khuẩn lao (có lợi), nhưng dễ gây viêm gan (có hại).
Có khi tương tác thuốc dùng để chỉ những phản ứng lý, hoá gặp khi trộn lẫn
thuốc trong dung dịch, gây kết tủa, vẩn đục, đổi màu, mất tác dụng , thường gọi là
tương kỵ thuốc (incompatibility). Tương tác cũng có thể để nêu ảnh hưởng của thuốc
làm sai lệch những kết quả thử nghiệm về hoá sinh, huyết học.
Có hai loại tương tác thuốc: tương tác thuốc với thuốc và tương tác thuốc với
thức ăn và đồ uống.
Tương tác thuốc - thuốc, bao gồm:
1. Tương tác dược động học:
Đối kháng khi hấp thu, phân bố, chuyển hoá, đào thải thuốc
Hiệp đồng khi hấp thu, phân bố, chuyển hoá, đào thải thuốc
2. Tương tác dược lực học:
Tương tác đối kháng có cạnh tranh, không cạnh tranh.
11

Tương tác hiệp đồng:
+ Hiệp đồng ở cùng thụ thể
+ Hiệp đồng trực tiếp, nhưng khác thụ thể
+ Hiệp đồng vượt mức
Tương tác thuốc - thức ăn, bao gồm:
1. ảnh hưởng của thức ăn tới động học, tác dụng và độc tính của thuốc

một số barbiturat, coumarin chống đông ).
Thuốc kháng cholinergic, thuốc ức chế histamin H
2
(như cimetidin), thuốc ức chế
bơm proton (như omeprazol) cũng làm tăng pH dạ dày, nên làm giảm hòa tan, giảm
hấp thu ketoconazol (uống). Khi cần, phải uống ketoconazol trước 2 giờ.
Thuốc kháng sinh diệt vi khuẩn có ích ở ruột, ngăn cản tổng hợp các vitamin E, K.
Thuốc nhuận tràng loại muối (magnesi sulfat, natri sulfat), cisaprid, metoclopramid làm
tăng nhu động của ống tiêu hóa, nên làm giảm hấp thu nhiều thuốc (vì bị tống nhanh khỏi
ruột).
Thuốc ngừa thai (uống) bị liên hợp ở gan (chuyển hóa pha II; xem ở các trang
sau), rồi tới ruột, theo chu kỳ ruột - gan, quay trở lại gan để duy trì hiệu lực. Dùng
kháng sinh phổ rộng có thể làm rối loạn hệ vi khuẩn trong ruột, những vi khuẩn có ích
bị tiêu diệt nên không đủ để phá dạng liên hợp của thuốc ngừa thai như thường lệ,
thuốc không theo chu kỳ để quay trở lại gan được, phải thải theo phân. Hậu quả có thể
là mang thai ngoài ý muốn.
Với thuốc uống dài ngày, mỗi ngày nhiều lần (như thuốc chống đông máu), thì
ảnh hưởng tới tốc độ hấp thu không quan trọng, vì tổng lượng hấp thu không thay đổi
đáng kể. Nhưng với các thuốc dùng liều duy nhất hằng ngày, cần hấp thu nhanh (như
thuốc ngủ, giảm đau), cần có nhanh nồng độ cao trong máu, thì tương tác nào làm
chậm tốc độ hấp thu qua ống tiêu hóa (tác dụng đối kháng) sẽ dễ làm giảm hoạt tính
của thuốc.

Bảng 1: Một số ví dụ Tương tác thuốc theo đường uống
Thuốc tương
tác
Thuốc bị ảnh
hưởng
Hậu quả của tương tác khi
uống

,
Mg
2+
, Zn
2+
, Fe
2+
; sữa
Kháng sinh
nhóm
fluoroquinolon (như
ciprofloxacin)
Tạo phức hợp ít hấp thu.
Uống cách nhau 2 giờ
Thuốc chống
toan dạ dày chứa Al
3+
,
Ca
2+
, Mg
2+
, Bi
2+
, Zn
2+
,
Fe
2+
; sữa


Những phản ứng giáng hóa
Đây là những phản ứng oxy hóa, khử hoặc thủy phân (gọi chung là phản ứng
pha I).
Phản ứng oxy hóa
14

+ Oxy hóa thuốc qua sự xúc tác enzym của lưới nội bào không hạt của tế bào
gan. Thông thường, các yếu tố có hoạt tính enzym oxy hóa thuốc thuộc loại này gọi là
"microsom".
Những loại phản ứng chính gồm: hydroxyl hóa ở nhân thơm hoặc ở chuỗi thẳng,
oxy hóa N

mất alkyl, oxy hóa O

mất alkyl
Hệ enzym quan trọng nhất cho chuyển hóa pha I là cytochrom P
450
(viết tắt:
CYP), là một họ lớn của microsom, gồm các isoenzym chuyển electron, qua đó xúc tác
cho sự oxy hóa của rất nhiều thuốc. Những electron này do enzym NADPH –
cytochrom P
450
- reductase vận chuyển từ NADPH đưa tới cytochrom P
450
. Các enzym
cytochrom P
450
được sắp xếp vào 14 họ gen của động vật có vú và 17 dưới lớp (sub-
families), được viết theo quy ước sau:

Tính đặc hiệu của các CYP này rất quan trọng để cắt nghĩa về tương tác ở khâu
chuyển hóa thuốc.
+ Phản ứng oxy hóa khác: ví dụ oxy hóa rượu và aldehyd nhờ xúc tác của alcol
dehydrogenase và aldehyd dehydrogenase.
Phản ứng thủy phân
Các ester, amid bị thủy phân nhờ xúc tác của esterase, amidase.

Những phản ứng liên hợp (phản ứng pha II)
Sau khi giáng hóa ở pha I, chất chuyển hóa vừa tạo thành có thể liên hợp với
các chất sẵn có trong cơ thể (như các acid glucuronic, acetic, sulfuric, mercapturic
hoặc glycocol, glutathion), để cuối cùng cho chất liên hợp ít tan trong lipid hơn, tính
phân cực mạnh hơn, dễ tan trong nước hơn, để cuối cùng là hoàn thiện khâu thải qua
thận, qua mật và mất độc tính.
Nhiều thuốc có thể ức chế các dưới lớp của cytochrom P
450
(pha I) và enzym UDP
- glucuronyl - transferase (xúc tác cho sự liên hợp của thuốc với acid glucuronic ở phản
ứng chuyển hóa pha II), có thuốc lại gây cảm ứng, làm tăng sinh CYP và UDP -
glucuronyl - transferase, cho nên trong từng giai đoạn của sự chuyển hóa kể trên, các
thuốc có thể tương tác với nhau để cho, hoặc tác dụng đối kháng, hoặc tác dụng hiệp
đồng, có lợi hoặc có hại cho người bệnh, tùy thuộc cách tương tác của thuốc.
 Cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc ở gan
Barbiturat (như phenobarbital), doxycyclin, spironolacton, rifampicin, glutethimid,
carbamazepin, phenytoin, nghiện thuốc lá, DDT gây cảm ứng cytocrom P
450
(CYP),
sẽ làm tăng lượng CYP mới sinh (chứ không làm tăng lượng CYP đã có), kết quả là
làm cho nhiều thuốc khác chuyển hóa mạnh qua gan (cũng là tăng thanh lọc) và mất
nhanh tác dụng.
Bảng 2. Một số ví dụ về Cảm ứng enzym chuyển hoá thuốc ở gan

chuyển hóa gây độc.
Pyridoxin (vitamin B
6
) gây cảm ứng dopa - decarboxylase làm tăng phản ứng
khử carboxyl của levodopa, nên levodopa bị chuyển thành dopamin ở tại ngay mô
ngoại biên (nhược điểm!). Dopamin sẽ không vượt qua được hàng rào máu - não để
chữa bệnh Parkinson. Cần phối hợp levodopa với carbidopa (là chất ức chế
decarboxylase ngoại biên) để bảo vệ levodopa, tránh bị hủy sớm bởi vitamin B
6
ở mô
ngoại biên.

Ngăn cản tái hấp thu qua ống thận
Kiềm hóa nước tiểu sẽ làm tăng đào thải những thuốc là acid yếu. Ngược lại,
acid hóa nước tiểu sẽ làm tăng thải những thuốc là kiềm yếu.
Natri bicarbonat (kiềm) giúp tăng thải phenobarbital, salicylat (acid); amoni clorid
(acid) làm tăng thải amphetamin (kiềm). Ví dụ, 54,5% của liều dùng dextroamphetamin
16

(kiềm) sẽ thải trong vòng 16 giờ nếu nước tiểu được giữ ở pH ~ 5, nhưng chỉ thải 2,9%
cũng trong thời gian này, nếu pH nước tiểu là ~ 8.
1.2. Hiệp đồng do ảnh hưởng tới dược động học
Tác dụng hiệp đồng:
Thuốc A có tác dụng là m, thuốc B có tác dụng là n. Gọi là hiệp đồng (hợp lực),
nếu khi kết hợp A với B, tác dụng cuối cùng có thể là:
= m + n là hiệp đồng cộng (additiv effect);
> m + n là hiệp đồng vượt mức (synergism).
Cũng có khi A không có tác dụng giống B, nhưng A vẫn làm tăng tác dụng của B,
ta nói A làm tăng tiềm lực (potentiation) của B.
1.2.1. ảnh hưởng tới hấp thu

17

ritonavir c ch c enzym microsom gan (CYP v /hoc UDP - glucuronyl -
transferase), lm cho nhiu thuc khỏc khú chuyn húa qua gan, nờn kộo di tỏc dng
(v tng c tớnh). Vớ d cimetidin (Tagamet) lm chm chuyn húa (v lm chm
thanh lc) qua gan ca warfarin, diazepam, clordiazepoxid (Librium), phenytoin,
theophylin, carbamazepin, lidocain, metronidazol Thuc c ch MAO, furazolidon, c
ch c enzym MAO, gõy tớch ly tyramin khụng c chuyn húa, lm tng huyt
ỏp t ngt.
Cn c bit lu ý khi kờ n vi cỏc nhúm thuc sau ( trỏnh tng tỏc
bt li nghiờm trng):
- Thuc cú phm vi an ton hp
Thuc chng lon nhp tim (vớ d: quinidin), thuc chng ung th (nh
methotrexat), digoxin, lithium, theophylin, warfarin
- Thuc chuyn húa mnh qua enzym gan
Alprazolam, astemizol, amitriptylin, carbamazepin, cisaprid, clozapin, corticoid,
cyclosporin, desipramin, diazepam, imipramin, phenytoin, theophylin, triazolam,
warfarin.
- Thuc c ch mnh enzym gan (ó nờu trờn).
- Thuc gõy cm ng mnh enzym gan (nờu cỏc phn sau).

Bng 3. Mt s vớ d v Tng tỏc do c ch enzym chuyn húa thuc
Thuc c ch
enzym
Thuc b c ch Hu qu lõm sng
Clopropamid,
disulfiram, latamoxef,
metronidazol
Ru ethylic Phn ng "ging
disulfiram" do tng nng

phenylbutazon, cumarin
Tolbutamid Giảm đường huyết
đột ngột
Thuốc ức chế MAO Tyramin
(trong thức ăn)
Cơn tăng huyết áp
do tích lũy tyramin (không
chuyển hóa được qua
MAO)
Nefazodon,
clarithromycin,
erythromycin, itraconazol,
ketoconazol v.v
Astemizol, cisaprid Độc với tim (xoắn
đỉnh, loạn nhịp thất)
Ritonavir Thuốc chống loạn
nhịp tim, astemizol,
cisaprid, benzodiazepin
Tăng độc tính, cần
theo dõi chặt và điều chỉnh
liều
Erythromycin Carbamazepin,
theophylin
Tăng độc tính
Ciprofloxacin,
enoxacin, grepafloxacin,
cimetidin
Theophylin Tăng độc tính
Cimetidin Diazepam,
propranolol, metoprolol

tranh với methotrexat cùng carrier ở ống thận, làm tăng độc tính của methotrexat, có
thể gây tử vong do tương tác có hại.
Quinidin cũng làm tăng nồng độ digoxin trong huyết thanh, một phần do cơ chế
cạnh tranh tại carrier ở ống thận.
2. Tương tác dược lực học
Tương tác dược lực học là khi thuốc A gây ảnh hưởng tới đáp ứng sinh học của
thuốc B hoặc tới độ nhạy cảm của mô trong cơ thể khi dùng cùng thuốc B. Những
thuốc gặp tương tác này sẽ có tác dụng đối kháng hoặc hiệp đồng với nhau, nhiều khi
có hậu quả lâm sàng tai hại. Ví dụ, bệnh nhân tăng huyết áp thường phải dùng thuốc
hạ áp suốt đời: Nếu dùng cùng một số thuốc chống loạn nhịp hoặc chống đau thắt
ngực có thể gây trạng thái giảm huyết áp quá mức, gây rủi ro (như khi lái xe, vận hành
máy móc); khi uống rượu sẽ có tác dụng âm tính vào bệnh tăng huyết áp và gây tụt
huyết áp không kiểm soát nổi; thuốc trầm cảm 3 vòng đối kháng với tác dụng hạ áp
của guanethidin,  - methyldopa, clonidin; Nhiều thuốc tác động trên hệ thần kinh trung
ương cũng tác động lên huyết áp.
2.1. Tương tác đối kháng
2.1.1. Có cạnh tranh:
Chất chủ vận (agonist) và chất đối kháng (antagonist) cạnh tranh với nhau ở
cùng một nơi của thụ thể (receptor; R), ví dụ khi xét các chất chủ vận - chất đối kháng
sau đây:
Pilocarpin - atropin (thụ thể M), histamin - phenergan (thụ thể H
1
), histamin -
cimetidin (thụ thể H
2
), aldosteron - spironolacton (thụ thể cần cho trao đổi Na
+

Là khoang thu nhận nhân phenanthren của opiat;
Là vị trí anion, liên kết với chức amin của cấu trúc. Thụ thể

21
Ví dụ khác về tác dụng đối kháng không cạnh tranh ở thụ thể:
Thuốc lợi niệu nhóm thiazid làm tăng glucose máu, nên làm giảm tác dụng hạ
đường huyết của insulin và của thuốc chống tiểu đường (uống), khi đó cần điều chỉnh
liều lượng.
Tác dụng kháng sinh của thuốc kháng sinh nhóm -lactam là ở pha phân bào
của vi khuẩn (ức chế sự tổng hợp vách tế bào vi khuẩn), tác dụng này bị hạn chế một
phần nếu dùng penicilin phối hợp với tetracyclin, sulfamid, cloramphenicol, vì những
thuốc sau là kìm khuẩn, làm chậm sự phân bào.
Bảng 4. Một số ví dụ về Tương tác dược lực học, tạo tác dụng đối kháng
Thuốc tương tác Thuốc chịu
ảnh hưởng
Kết quả của tương
tác
Vitamin K Uống thuốc
chống đông
Tác dụng chống đông
bị ảnh hưởng
Cafein, theophylin, cà
phê, nước chè
Thuốc ngủ, an

Clopromazin (aminazin) là ví dụ rất điển hình của tác dụng hiệp đồng trực tiếp:
aminazin không chứa đựng tác dụng của những thuốc khác, nhưng lại làm tăng rất rõ
tiềm lực của chúng (potentiation), ví dụ khi phối hợp aminazin với thuốc mê, thuốc
giảm đau, rượu, thuốc tê, cura, thuốc ngủ, an thần, chống động kinh , hậu quả của
tương tác này có khi rất nghiêm trọng!
2.2.3. Hiệp đồng vượt mức (tương tác có lợi)
Acid folic là coenzym giúp tạo nên các base purin, thymin và các acid amin cần
cho tổng hợp DNA, RNA và protein là những nguyên liệu cần cho vi khuẩn phát triển.
Sulfamid cùng với trimethoprim (hoặc pyrimethamin) ức chế hai loại enzym khác nhau
ở hai khâu khác nhau, nhưng trong cùng một quá trình tổng hợp acid tetrahydrofolic.
Hai loại thuốc đó dùng chung sẽ hiệp đồng vượt mức, tương tác có lợi (chứ không
phải một phép cộng thông thường), mạnh hơn hẳn khi dùng đơn độc từng loại. Đó là
nguyên tắc tạo nên công thức thuốc kháng khuẩn như Bactrim (co-trimoxazol; Biseptol;
tức là sulfamethoxazol + trimethoprim) hoặc chống sốt rét như Fansidar (sulfadoxin +
pyrimethamin) có hiệu lực cao: Trong một số trường hợp cần thiết nhất định, phối hợp (nhưng không trộn lẫn) các
kháng sinh -lactam với aminoglycosid (như streptomycin, gentamicin ) cũng cho tác
dụng hiệp đồng vượt mức: ngoài tác dụng kháng sinh của chính nó, thì
-lactam (do ngăn cản tổng hợp vách vi khuẩn) còn tạo điều kiện để aminoglycosid dễ
xâm nhập vào bên trong tế bào vi khuẩn để tiêu diệt vi khuẩn ngay tận "sào huyệt".
Tuy nhiên khi phối hợp thuốc nhóm cephalosporin với thuốc nhóm aminoglycosid
cho tác dụng hiệp đồng vượt mức, nhưng gây tương tác mức độ 4 (phối hợp nguy
Sulfamethoxazol; sulfadoxin
Trimethoprim; pyrimethamin
23

hiểm), do đó chỉ sử dụng phối hợp này trong một số trường hợp nhiễm khuẩn nặng do
Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus spp, Providencia spp, Serratia spp,

kháng histamin, thuốc an thần gây
ngủ, giải lo, giảm đau, chống loạn
thần )
Làm giảm kỹ năng tâm thần - vận
động, giảm tỉnh táo, buồn ngủ, sững sờ, suy
hô hấp, hôn mê, mệt mỏi, tử vong. Đặc biệt,
tránh dùng cho người cao tuổi.
Methotrexat + co-trimoxazol
Tạo nguyên hồng cầu khổng lồ ở tủy
xương do đối kháng acid folic
Thuốc độc với thận + Thuốc độc
với thận (gentamicin hoặc
streptomycin, hoặc tobramycin dùng
cùng cephalothin)
Tăng độc tính với thận
Thuốc phong bế thần kinh - cơ +
thuốc có tác dụng phong bế thần kinh
- cơ (như kháng sinh aminoglycosid)
Tăng phong bế thần kinh - cơ; Chậm
bình phục; Kéo dài sự ngừng thở
Thuốc chứa K
+
+ thuốc lợi niệu
giữ K
+
(spironolacton, triamteren)
Tăng rõ K
+
/máu
Giữa các thuốc chống viêm

2+
) trong sữa hoặc với magnesi (Mg
2+
), sắt (Fe
3+
), nhôm (Al
3+
) và với
các cation hóa trị 2 và 3 khác nằm trong thức ăn.
Với thuốc mà kích thước các hạt có ảnh hưởng tới cường độ hấp thu (như
griseofulvin, nitrofurantoin, spironolacton ), thì nên dùng trong bữa ăn, vì lúc đó dạ
dày tăng tiết dịch và khối lượng thức ăn nhào nặn giúp những hạt thuốc được trộn
đều.
Thuốc nào tan mạnh trong lipid và do đó hấp thu tốt hơn, thì nên dùng trong bữa
ăn giàu lipid, ví dụ sulfamid, phenytoin, griseofulvin
Thuốc nào mà độ tan kém (như propoxyphen) thì sẽ tan tốt hơn khi ăn no.
Dạng viên bao tan trong ruột sẽ bất lợi khi uống lúc no.
Thuốc nào ít bền ở pH acid (như ampicilin, erythromycin ) sẽ dễ bị hủy trong
bữa ăn, vì nằm lâu ở dạ dày.
1.2. Chế độ ăn
Chế độ ăn thiếu protid, lipid và năng lượng sẽ làm giảm hoạt tính cytochrom P
450
.
Ngược lại, chế độ ăn giàu protid làm tăng chuyển hóa thuốc qua gan, do làm tăng tổng
hợp enzym chuyển hóa thuốc. Bữa ăn sẽ làm tăng lưu lượng máu qua gan, tức làm
tăng lượng thuốc qua gan và tăng chuyển hóa ban đầu (first - pass metabolism) như
với morphin, nhiều hormon, thuốc phong bế beta Bữa ăn có thể hủy hoại vi khuẩn
ruột, làm ảnh huởng tới chuyển hóa của một số thuốc qua ống tiêu hóa.
25


Nhiều thuốc khi dùng phải kiểm tra lượng Na
+
, K
+
trong chế độ ăn, như dùng lợi
niệu, corticoid, lithi, glycosid trợ tim.
Thuốc lợi niệu (đặc biệt nhóm thiazid) và corticoid gây thiếu hụt K
+
, sẽ làm tăng
nguy cơ loạn nhịp tim nếu dùng glycosid trợ tim. Uống dài ngày thuốc nhuận tràng
cũng gây hao hụt K
+
. Cortisol, aldosteron, desoxycorticosteron, thuốc uống ngừa thai
(chứa estrogen-progesteron), phenylbutazon gây tích nước và Na
+
.
Sulfonylurea chống tiểu đường, phenylbutazon, cobalt, lithi cản trở sự xuất nhập
iod ở tuyến giáp. Thuốc uống ngừa thai làm giảm hàm lượng Zn
2+
và tăng Cu
2+
trong
huyết tương. Dùng corticoid dài ngày có thể gây loãng xương.
Rượu ethylic cản trở hấp thu vitamin B
1
. Isoniazid là chất đối kháng với vitamin
B
6
và PP. Rượu ethylic, thuốc uống ngừa thai ức chế hấp thu acid folic. Nhiều người
bệnh dùng dài ngày thuốc chống động kinh (phenytoin, phenobarbital, primidon, các

theophylin, các biphosphonat (alendronat, risedronat ) v.v
Nước uống còn là vị bổ trợ không thể thiếu được trong nhiều trường hợp điều trị,
như chữa gút, nhiễm khuẩn đường tiết niệu hoặc giúp tăng thải thuốc qua nước tiểu
(sulfamid, cyclophosphamid ).
Một số thuốc khác cần uống với nhiều nước là amoxicilin, penicilin V,
erythromycin (ethylsuccinat, propionat), ketoconazol
2.2. Sữa
Sữa chứa calci caseinat, tạo được phức hợp, do đó làm giảm tác dụng của nhiều
thuốc, như tetracyclin (kể cả doxycyclin, minocyclin), cefalexin, Augmentin, lincomycin,
clindamycin, muối Fe, atenolol
Sữa chứa nhiều lipid giúp các thuốc ưa lipid dễ tan, nhưng làm chậm khuếch tán
của những thuốc nào có hệ số phân tán dầu /nước cao. Sữa làm giảm sinh khả dụng
của penicilin V, theophylin, một số cephalosporin. Sữa có pH khá cao, nên làm giảm
sự kích ứng dạ dày của một số thuốc acid.
2.3. Cà phê, nước chè, cacao, chocolat
Cà phê, nước chè, cacao, chocolat chứa cafein, theophylin, gây hưng phấn thần
kinh trung ương, nên có tương tác (hiệp đồng hoặc đối kháng) với nhiều thuốc khác.
Thuốc hạ sốt giảm đau (aspirin, paracetamol ) tăng tác dụng khi uống cùng cà phê,
nước chè. Do lợi niệu, nên cà phê, nước chè giúp nhiều chất tăng đào thải qua nước
tiểu. Cà phê, nước chè làm giảm hấp thu và giảm tác dụng của alendronat.
Có thuốc, như aminazin, haloperidol, trộn lẫn với cà phê, nước chè sẽ có tương
kỵ kết tủa, nên giảm hấp thu khi uống. Mặt khác, nhiều thuốc làm tăng độc tính của cà
phê và theophylin: Phối hợp cà phê, nước chè với thuốc ức chế mono amino oxydase
(MAOI) gây nhức đầu, tăng huyết áp. Cimetidin, uống thuốc ngừa thai sẽ ức chế
chuyển hóa cafein và theophylin ở gan, làm tăng độc tính của cà phê, nước chè (mất
ngủ, bồn chồn, mê sảng ).