TRÌNH BÀY 1
CÁC ƯU TIÊN VỀ CHÍNH SÁCH THUỐC Ở CÁC NƯỚC ĐANG
PHÁT TRIỂN: KẾT QUẢ MỘT CUỘC ĐIỀU TRA DELPHI
J.D.Rainhorn, P.Brudon – Jakobowucz
2
M.R. Reich
3

Bài báo này mô tả việc sử dụng phương pháp Delphi như một cách tiếp cận
hệ thống và logic để thiết lập sự nhất trí trong các chuyên gia quốc tế về các ưu tiên
quan trọng trong chính sách quốc gia về thuốc ở các nước đang phát triển. Điều tra
Delphi tỏ ra có độ tin cậy cao do tỷ lệ trả lời cao, chất lượng người trả lời và tiêu
chuẩn nhất trí cao. Ngoài việc tạo được sự
nhất trí về những vấn đề và yếu tố then
chốt cho các can thiệp ưu tiên. Nghiên cứu này đã xác định ra 6 yếu tố có thể tạo
thành một hệ thống cơ bản để thiết kế chính sách thuốc ở các nước đang phát triển.
Những kết luận của cuộc nghiên cứu có hàm ý quan trọng đối với những người ra
quyết định ở các cơ quan phát triển quốc tế và Chính ph
ủ.
GIỚI THIỆU
Vào những năm 1970, việc thiếu thốn các loại thuốc cơ bản với giá cả mà người
nghèo có thể mua được trở thành mối quan tâm lớn đối với các quan chức y tế ở
các quốc gia mới độc lập trong hệ thống các nước đang phát triển. Để đáp ứng vấn
đề này, năm 1975 Đại hội đồng y tế thế giới đã thông qua một nghị
quyết (WHA
28.66) nhấn mạnh: “Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) phải phát triển những biện
pháp nhờ đó TCYTTG có thể hỗ trợ trực tiếp nhiều hơn cho các quốc gia thành
viên trong việc hướng dẫn lựa chọn và cung ứng các loại thuốc thiết yếu với giá cả
hợp lý nhằm đáp ứng có chất lượng các nhu cầu quốc gia của họ”. Năm 1977
TCYTTG đã cho xuất bả
n danh mục mẫu đầu tiên các thuốc thiết yếu

Hội nghị các chuyên gia về sử dụng thuốc hợp lý họp Nairobi năm 1985 là một nỗ
lực hòa hợp của TCYTTG nhằm mở ra sự
thỏa thuận về cái gì sẽ phải được làm
(7). Từ đó, những ý kiến mâu thuẫn vẫn tồn tại dai dẳng về các ưu tiên hành động,
phản ánh những quan điểm và quyền lợi không dung hòa của những tác giả khác
nhau (8). Vì vậy, cần thiết phải có một cách tiếp cận mới để giúp xây dựng chính
sách thuốc, nó sẽ đáp ứng được với những thách thức của thập kỷ t
ới. Bài báo này
sẽ trình bày việc áp dụng kỹ thuật Delphi như là một phương pháp tiếp cận hệ
thống và logic để tạo ra sự nhất trí trong các chuyên gia quốc tế về những ưu tiên
cho các can thiệp vào chính sách thuốc quốc gia.
PHƯƠNG PHÁP
Kỹ thuật Delphi là một phương pháp để giao tiếp theo cấu trúc trong một quá trình
cho phép một nhóm cá nhân xử lý một vấn đề phức tạp và đạt được sự nhất trí (9).
Quá trình này bao gồm việc s
ử dụng một loạt bộ câu hỏi do một giám sát viên thiết
kế và tiếp theo đó được gửi đi bằng thư vài lần (vòng) tới một nhóm chuyên gia trả
lời là những người được dấu tên (10). Sau mỗi lượt, các kết quả được tóm tắtvà
đánh giá bởi nhóm giám sát và được sử dụng để xây dựng một bộ câu hỏi cho lần
tiếp theo. Sau đó một văn bản đánh giá và bộ câu h
ỏi mới sẽ được gửi tới các thành
viên đã trả lời của vòng trước. Cuộc điều tra Delphi được coi là hoàn thành khi có
sự quy tụ ý kiến hoặc khi tiến đến một giới hạn của số lượng người trả lời (11).

2
TRÌNH BÀY 1
Ưu điểm chủ yếu của kỹ thuật Delphi là tránh được những vấn đề thường gặp phải
trong các cuộc họp nhóm mặt đối mặt. Những vấn đền này bao gồm ảnh hưởng của
các nhân vật chủ chốt đối với những câu trả lời của các thành viên tham dự khác
cũng như những cản trở về địa lý và chi phí phải trả cho việc tập trung một nhóm

hệ thống
LHQ
Công
nghiệp
Dược
NGOs
C.gia
tư vấn
Viện sỹ
hàn lâm
Tổng số
Bác sỹ, dược sỹ (5)/4 (5)/4 (1)/1 (5)/5 (6)/5 (3)/3 (25)/22
Các thành phần khác
(nhà kinh tế, nhà
quản lý, nhà phân
tích chính sách, nhà
thống kê, nhà nhân
chủng học)
(3)/2 (3)/2 (7)/4 (4)/1 (3)/2 (6)/5 (26)/16
Tổng số của mỗi
phân nhóm
(b)
(8)/6 (8)/6 (8)/5 (9)/6 (9)/7 (9)/8 (51)/38

3
TRÌNH BÀY 1
Thiết kế nghiên cứu:
Cuộc nghiên cứu được thiết kế bởi một nhóm giám sát. Nhóm này được lập ra ở
trường Y tế công cộng Harvard, Boston, Mỹ. Nhóm nhận được sự hỗ trợ của các
chuyên gia đại học và các chuyên gia y tế công cộng có nguồn gốc từ các nước

đề nghị và kiến nghị bổ sung thêm các vấn đề, các thành phần. Có ba thành viên
của nhóm đề xuất đầu tiên, xin rút lui không tham gia cuộc nghiên cứu.

4
TRÌNH BÀY 1
Ở bộ câu hỏi vòng 2 (round No 2) những người trả lời được yêu cầu lựa chọn công
thức tốt nhất cho mỗi vấn đề then chốt, xem xét những vấn đề then chốt cần bổ
sung thêm đã được đề nghị ở vòng (lượt) 1, sắp xếp các vấn đề then chốt theo mức
độ khả thi của sự can thiệp và tác động có thể có đối với các kết quả mong đợi và
chọn l
ựa ra 5 thành phần ưu tiên cho mỗi vấn đề then chốt.
Ở bộ câu hỏi vòng 3 (round No 3) những người trả lời được yêu cầu lựa chọn công
thức tốt nhất cho 2 vấn đề then chốt còn chưa được quyết định, sắp xếp những trở
ngại chính do cơ cấu phải cố gắng vượt qua để cải thiện cục diện ngành thuốc, và
xếp hạng các thành phần then chốt theo m
ức độ ưu tiên can thiệp để giải quyết từng
vấn đề then chốt.
KẾT QUẢ
Những vấn đề then chốt:
Ở vòng 1 mọi người đã có sự nhất trí cao về 5 vấn đề then chốt do tổ giám sát nêu
ra: “Những trở ngại về bộ máy ở trong nước” (91,1% số người trả lời) “Thiếu sự
cam kết của Chính phủ” (86,7%), “Sự yếu kém về tổ chức bộ máy trong lĩnh vực
thuốc công” (84,4%), “Khả năng chi trả cho thuốc bị hạn chế (82,2%) và “Sử dụng
thuốc không hợp lý” (100%). Đề xu
ất đầu tiên của hai vấn đề then chốt đã được
chấp nhận với tỷ lệ đồng ý cao: “Những trở ngại về bộ máy ở trong nước” (61,9%)
và “Sử dụng thuốc hợp lý” (73,3%). Những đề xuất mới đã được đề nghị ở vòng 2
chỉ còn lại 3, xem xét những ý kiến gợi ý diễn đạt lại cho rõ ràng hơn và những
nhận xét từ phía những người trả
lời.

Ở vòng 2, những người trả lời được yêu cầu chọn 5 thành phần ưu tiên cho mỗi vấn
đề then chốt. Qua việc phân hạng vấ
n đề then chốt có 6 thành phần quan trọng
được đề cập tới như những thành phần ưu tiên với hơn 70% số người trả lời đề cập
tới là: Xây dựng bộ luật và quy chế phù hợp, lựa chọn các loại thuốc thiết yếu, phân
bổ kinh phí đủ cho ngành dược trong ngân sách y tế, cải tiến quy trình cung ứng,
xây dựng một chính sách giá thuốc và tổ chức các chương trình đào tạo liên tục về

sử dụng thuốc (bảng 2).
Ở vòng 3, có được sự thống nhất ở những trở ngại chính cho việc đạt được những
mục tiêu về cung cấp đầy đủ với giá cả phù hợp các thuốc thiết yếu cho đa số dân
chúng, là khả năng của khối dược công, nguồn nhân lực y tế hiện có và trình độ
kinh tế xã hội của đất nước. Sự nhất trí cũng th
ể hiện rõ đối với từng vấn đề then
chốt về 3 thành phần quan trọng hàng đầu để thực hiện sự can thiệp (bảng 2).
THẢO LUẬN
Các kết quả nghiên cứu được thảo luận dưới đây theo 3 khía cạnh: độ tin cậy trong
việc xây dựng sự nhất trí, các vấn đề ưu tiên về chính sách và các thành phần ưu
tiên cho hành động.
Độ tin cậy:

6
TRÌNH BÀY 1
Việc đạt được tỷ lệ đồng ý cao đối với hầu hết các câu hỏi trong cuộc điều tra này
cho thấy rằng sự nhất trí mạnh mẽ thể hiện ở những ưu tiên can thiệp vào các chính
sách thuốc quốc gia. Việc áp dụng có hệ thống phương pháp Delphi nhờ một nhóm
giám sát đã tránh được những cuộc tranh luận vốn đã gây ảnh hưởng kéo dài trong
lĩnh vực này. Việc xem xét lại m
ột số yếu tố cho thấy sự nhất trí đã đạt được là có
thể tin cậy.

tán thành và những quan điểm thiểu số của những người trả lời. Các tài liệu này
được gử
i đến những người trả lời ở vòng 2 và vòng 3. Tỷ lệ người trả lời tiếp tục
vẫn cao đã phản ánh rằng không có người bất đồng ý kiến phải bỏ cuộc do bị ngăn

7
TRÌNH BÀY 1
cản phát biểu chính kiến, cũng đóng góp vào độ tin cậy chắc chắn của những ý kiến
nhất trí.
Các vấn đề ưu tiên:
Những vấn đề then chốt được xác định nhờ cuộc điều tra Delphi đã từng mô tả
trước đây trong các y văn về chính sách dược như những vướng mắc chủ yếu đặt ra
cho các nước đang phát triển. Nghiên cứu này là một đóng góp quan trọng trong
việc xây dựng năm vấn đề then chốt sau đây được coi là ưu tiên:
1. Thiếu sự cam kết và khả năng củ
a Chính phủ trong việc thiết kế và thực
hiện một chính sách thuốc hợp lí. Phần lớn những người trả lời xếp vấn đề
then chốt này là vấn đề ưu tiên chú ý đầu tiên. Kết quả này làm nổi bật vai
trò hết sức quan trọng của Chính phủ trong việc xác định một chính sách
thuốc, đặt ra các mục tiêu, và thực hiện các chiến lược. Sự thỏa thuận về vấn
đề
then chốt này hỗ trợ ý tưởng cho rằng một chính sách thuốc toàn diện là
cần thiết để đạt được tiến bộ đáng kể. Môt báo cáo của TCYTTG (WHO)
phân tích tình huống ở hơn 30 nước châu Phi năm 1990 cũng có kết luận
tương tự(a).
2. Bộ máy yếu kém và hoạt động không hiệu quả của khối dược công.
Trong 10 năm qua, nhiều dự án giúp đỡ đã cố gắng cải thiện hoạ
t động của
khối dược công. Nhưng những thất bại liên tiếp đã khiến cho một số cơ quan
giảm bớt vai trò của khối công và cổ vũ vai trò lớn hơn cho khối tư nhân ở

tế (21). Đối với những nước nghèo không đủ sức để duy trì một chính sách
thuốc hiệu quả cho riêng họ thì những can thiệp không chỉ cần thiết đối với
những vấn đề về thuốc mà còn cần thiết cho cả những điều kiện quốc gia ở
bên ngoài khu vực thuốc.
NHỮNG YẾU T
Ố ƯU TIÊN
Sáu yếu tố then chốt đã nêu là những ưu tiên hành động được xác nhận bởi hơn
70% số người trả lời ở vòng 2 và được xếp là các can thiệp hàng đầu để giải quyết
từng vấn đề then chốt ở vòng 3. Trước kia, một số nước và cơ quan tài trợ đã nhằm
vào một vài yếu tố này nhưng ít khi đưa vào thành một bộ chính sách hoàn chỉnh.
Nghiên cứu này cho rằng các c
ố gắng tương lai để thiết kế ra chính sách thuốc và
cải thiện tình hình thuốc men cần phải bao hàm 6 yếu tố được coi như một khung
sườn cơ bản (cùng với những yếu tố bổ sung khác tùy theo đặc điểm tình hình cụ
thể của mỗi quốc gia).
1. Xây dựng luật pháp và quy chế phù hợp được coi là ưu tiên số 1 đối với hoạt
động của Chính phủ. Hầu hế
t các nước đang phát triển và cộng đồng người
tài trợ đã đánh giá quá thấp các vấn đề khó khăn đi kèm với việc thực hiện
các chương trình quốc gia. Bằng việc xếp yếu tố này lên hàng đầu, những
người trả lời đã thừa nhận tầm quan trọng của việc chuyển chính sách thành
cấu trúc luật pháp và các quy chế.
2. Việc lựa chọn các thuốc thiết yế
u được coi như một yếu tố ưu tiên cho 4 vấn
đề then chốt, phản ánh sự ủng hộ mạnh mẽ của nhóm trả lời. Danh mục các
thuốc thiết yếu đã được công nhận từ năm 1977 được coi như một công cụ
quan trọng để cải thiện tình hình thuốc ở các nước đang phát triển, đặc biệt

9
TRÌNH BÀY 1

đang phát triển.
Sự thống nh
ất ý kiến cao đạt được trong cuộc điều tra này chứng tỏ rằng những
người ra quyết định ở các cơ quan phát triển quốc tế cũng như ở các Chính phủ cần
tôn trọng triệt để 6 yếu tố ưu tiên trong khi thiết kế và đánh giá các dự án có liên
quan với chính sách thuốc. Cần lưu ý rằng nghiên cứu Delphi này không tạo ra sự
thỏa thuận về nội dung chính sách của từng quố
c gia. Trong từng quốc gia riêng
biệt, kỹ thuật Delphi có thể được ứng dụng để cụ thể hóa các nội dung của chính

10
TRÌNH BÀY 1
sách thuốc quốc gia và tạo nên sự nhất trí giữa các nhóm quyền lợi ở địa phương
(bao gồm các hội người tiêu dùng) liên quan với ngành dược.
LỜI CẢM ƠN
Cuộc điều tra nhận được sự tài trợ của Trung tâm nghiên cứu và giáo dục về phát
triển sức khỏe (CREDES) Paris, Pháp, của chương trình hành động tổ chức y tế thế
giới về thuốc thiết yếu và của chương trình Takemi về
y tế thế giới, trường y tế
công cộng Havard, Boston, Mỹ. Các tác giả xin cám ơn những người tham gia
nhóm Delphi và cuối cùng là U.Brinlamann, L.Chen, M.Garenne, D.Ross.Degnan
và R.Vaurs về những ý kiến nhận xét cho bản thảo

11
TRÌNH BÀY 1
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. The selection of essential, Report of a WHO Expert Committee, Geneva, World health
organization, 1977 (WHO Technical report Series, No.615).
2. Report of the Expert Committee for Drugs-Bangladesh, World development, 1983, 11:
251-257

19. Delbecq AL, Van de Ven A, Gustafson DS. Group techniques for program planning,
Glenview, IL, Scout, Foresman, 1975.
20. The World Bank, World development report 1991. The challenge for development.
New York, Oxford University Press, 1991
21. Reich MR. Marui E, eds.International cooperation for health: problems, prospects and
priorities, Dover, MA, Auburn House, 1989.
22. Soumerai SB, McLaughlin TJ, Avorn J. Improving drug prescribing in primary care: a
critical review of the experimental literature. Mibank Memorial Fund quarterly, 1990, 67:
268-317

12
TRÌNH BÀY 1
Bảng 2: Lựa chọn và xếp hạng các yếu tố then chốt ở vòng 2 và vòng 3
Tất cả các yếu tố đề cập đến ở vòng 2 được coi là một ưu tiên nếu có hơn 50% số người trả lời liệt
kê cho mỗi vấn đề then chốt. Ba yếu tố hàng đầu được xếp hạng theo kết quả ý kiến ở vòng 3
Vấn đề/các yếu tố then chốt
Điểm trung bình để
xếp hạng cho mỗi
vấn đề then chốt (a)
% người trả
lời đồng ý với
các yếu tố then chốt

<50%
50-59% 60-69%
>70%
A. "Thiếu sự cam kết và khả
năng của chính phủ trong việc
thiết kế và thực hiện một chính
sách thuốc hợp lý".

2. Chính sách giá thuốc **
3. Các phương thức cung ứng +
4. Chính sách tài chính về thuốc +
5. Các thuốc có tên gốc +
E. "Những trở ngại về bộ máy
ở trong nước"
2,97
1. Khả năng khối dược công +
2. Nguồn nhân lực hiện có +
3. Trình độ kinh tế xã hội của đất
nước
+
4. Trao đổi với nước ngoài +
5. Phương tiện giao thông vận tải +
(a) ở vòng 2 những người trả lời xếp hạng các vấn đề then chốt theo thang điểm từ 1 đến 6, điểm 6
đặc trưng cho vấn đề được coi là quan trọng nhất theo mức khả thi của giải pháp can thiệp và tác
động có thể đối với các kết quả mong đợi.

** Sáu yếu tố then chốt (có hơn70% ý kiến đồng ý và được xếp hàng đầu cho các vấn đề then chốt
A,B,C và D) có thể tạ
o ra một khuôn mẫu cơ bản cho việc xây dựng chính sách thuốc

13
TRÌNH BÀY 1
Tóm tắt các hoạt động chính diễn ra với sự tham gia của nhóm giám sát (monitor
group) và các thành viên tham dự Delphi. Hoạt động của Hoạt động của các


• Phân tích các ý kiến trả lời
• Chuẩn bị đánh giá tài liệu số 2
• Chuẩn bị bộ câu hỏi số 3
•
Xếp hạng các trở ngại bộ máy
chủ yếu
• Xếp hạng các yếu tố then chốt
cho mỗi vấn đề
• Lựa chọn các yếu tố ưu tiên
để hành động

XÉT DUYỆT
CUỐI CÙNG
Nhận xét báo cáo tổng kết
• Phân tích các ý kiến trả lời ở 3
vòng
• Chuẩn bị báo cáo tổng kết

38/40=95% số người trả lời toàn
bộ 38/51=74,5% có trả lời

14