1

CT ĐÁNH GIÁ VIÊM RUỘT THỪA CẤP

2
27-10-2009 | admin | 1,350 views | 1 phản hồi »
TÓM TẮT

bệnh học.
Hình ảnh CT của viêm ruột thừa cấp
4

Tiêu chuẩn chính để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trên CT là ruột
thừa chướng, thành dày và biến đổi viêm quanh ruột thừa. Ruột
thừa chường trên CT được định nghĩa khác nhau trên Y văn là
đường kính >=6mm hoặc >=8mm. Tuy nhiên trong một nghiên
cứu 244 bệnh nhân có bằng chứng bệhn học viêm ruột thừa cấp
được chụp CT đa lát cắt trước phẫu thuật, Bixby và cs. thấy đường
kính của viêm ruột thừa cấp từ 4mm đến 22mm. Vì có sự trùng lắp
đáng kể giữa đường kính rột thừa bình thường và ruột thừa viêm,
nên việc chỉ dựa vào đường kính mà không tính đến sự có mặt hay
không có các thay đổi viêm quanh ruột thừa có thể dẫn đến đọc
dương tính giả trên CT.
Việc đánh giá có hay không có viêm quanh ruột thừa có thể được
thực hiện bằng cách so sánh đậm ộ mỡ quanh ruột thừa với đậm độ
mỡ ở nơi nào đó trong vùng bụng chậu. Việc xác định có hay
không có viêm quanh ruột thừa được chỉ ra bằng sự tăng đậm độ
mỡ quanh ruột thừa (hình 1C) có thể gặp khó khăn ở bệnh nhân có
ít mỡ trong ổ bụng.
Bắt buộc phải đánh giá toàn bộ chiều dài ruột thừa vì viêm có thể
xảy ra chỉ ở đỉnh ruột thừa (viêm ruột thừa “đỉnh”, hình 2). Viêm
phần còn lại của ruột thừa sau khi cắt ruột thừa không hoàn toàn
(viêm” mỏm sót” ruột thừa, hình 3 ).
5 Hình 2. Viêm đỉnh ruột thừa. Nam 23 tuổi đau bụng. A. CT không
cản qaung tĩnh mạch hoặc đường uống thấy ruột thừa bình thường

Trên lâm sàng, phẫu thuật viên dựa vào thời gian của triệu chứng
(>3 ngày) và có sự hiện diện của khối sờ được để chẩn đoán viêm
ruột thừa thủng. Các dấu hiệu CT đặc hiệu cho viêm ruột thừa
thủng gồm abscess quanh ruột thừa và khí ngoài lòng ống. Các dấu
hiệu abscess quanh ruột thừa và khí ngoài lòng ống cho thấy có độ
đặc hiệu theo thứ tự là 99% và 98% đối với viêm ruột thừa thủng.
Tuy nhiên, độ nhạy của các dấu hiệu này thấp (34% và 35%). Vì
vậy, khi có khí ngoài lòng ống quanh ruột thừa hoặc abscess quanh
ruột thừa, chúng ta có thể chẩn đoán một cách tự tin là thủng ruột
thừa. Tuy nhiên, không có các dấu hiệu này không loại trừ được
thủng. các dấu hiệu khác như dịch tự do và khuyết bắt quang thành
khu trú thấy nhạy hơn đối với thủng (theo thứ tự là 37% và 64% )
nhưng ít đặc hiệu (76% và 80% ) theo Bixby và cs. trong nghiên
cứu 62 bệnh nhân viêm ruột thừa thủng và 182 bệnh nhân viêm
ruột thừa không thủng.

Hình 4. Viêm ruột thừa thủng, điều trị không phẫu thuật. A: nam
19 tuổi có bệnh sử đau bụng 3 ngày, sốt và buồn nôn. CT cản
quang tĩnh mạch và đường uống thấy ruột thừa (mũi tên dài) xuất
phát từ manh tràng (C). Sỏi ruột thừa lớn ở phần gần của ruột thừa.
Thành ruột thừa bị phá vỡ nhiều và có abscess (*). B: abscess giữa
các quai ruột lan lên trên và đo được khoảng 6.0 x 5.5 x 8.2cm. Vì
8

không dẫn lưu qua da được an toàn, bệnh nhân được điều trị kháng
sinh tĩnh mạch (6 ngày) sau đó uống kháng sinh 1(4 ngày). C: CT
chụp theo dõi tiêm cản qaung tĩnh mạch và đường uống 1 tháng
sau cho thấy giảm abscess giữa các quai ruột. Vẫn còn sỏi ruột
thừa (mũi tên).


thừa và CT trước phẫu thuật, Pickhardt và cs. đã báo cáo 95%
trường hợp có đường kính lớn hơn 15mm và/hoặc bất thường hình
thái như khối mô mềm hoặc dãn ruột thừa dạng nang. Nút đặc chất
nhầy do bệnh xơ nang cũng có thể gây lớn ruột thừa, nhưng việc
không có viêm quanh ruột thừa giúp phân biệt (hình 8).

Hình 6. Cystadenoma tiếc nhầy. A và B: nữ 34 tuổi. CT tiêm cản
quang tĩnh mạch và đường uống thấy ruột thừa dãn (mũi tên)
đường kính đến 15mm và chứa chất đậm độ thấp ở bên trong lòng.
Không có tăng đậm độ mô mỡ quanh ruột thừa, không giống với
viêm ruột thừa. Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt ruột thừa và kết
quả giãi phẫu bệnh là cystadenoma tiết nhầy lành tính. C, manh
tràng.

Hình 7. Ruột thừa dãn. Adenocarcinoma ruột thừa. Nam 68 tuổi
đau bụng kho6ng rõ rệt 6 ngày CT cản quang đường uống thấy dãn
ruột thừa (A) đường kính 4.1cm kèm thay đổi viêm quanh ruột
thừa (mũi tên). Adenocarcinoma ruột thừa kết hợp với
cystadenoma tiết nhầy ruột thừa thấy trên giải phẫu bệnh. C, manh
tràng.

10

Hình 8. Ruột thừa dãn, bệnh xơ nang. A và B, bệhn nhân nam trẻ
bị xơ nang. Vào năm 2002 (A) và 2003 (B), CT cản quang tĩnh
mạch và đường uống thấy ruột thừa dãn (mũi tên) đường kính
13mm và 14mm. Không có thay đổi viêm quanh ruột thừa, chứng
tỏ không phải viêm ruột thừa cấp. C: vào năm 2008, CT không có
cản quang tĩnh mạch hay đường uống thấy ruột thừa (mũi tên)
đờng kính 6mm với chất đậm độ cao giống như chất nhầy bị nén

báo cáo rằng tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính đã giảm từ 20% xuống đến
3 % ở bệnh viện của họ khi có chụp CT trước phẫu thuật. Điều
quan trọng là, tỉ lệ thủng không tăng lên khi có tăng chụp CT trước
phẫu thuật.
CT là xét nghiệm có độ chính xác cao trong chẩn đoán viêm ruột
thừa cấp. Trong một bài báo, Paulson và cs. đã báo cáo CT xoắn
ốc có độ nhạy 90% đến 100%, độ đặc hiệu 91% đến 99%, độ chính
xác 94% đến 100%, giá trị dự báo dương 95% đến 97% trong
chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trên CT.
Một nghiên cứu phân tích tổng hợp ( meta-analysis) trong y văn đề
cập đến loại thuốc cản quang tối ưu cho CT, tuy nhiên, nằm ngoài
vấn đề xem xét của bài này. Phải nói rằng, protocol khá riêng biệt
theo từng bệnh viện, có tài liệu ủng hộ việc sử dụng thuốc tương
phản dương đường uống, thuốc tương phản âm đường uống, cản
quang đường trực tràng, chỉ dùng đường cản quang tĩnh mạch và
không dùng cản quang. Ở bệnh viện chúng tôi, bệnh nhân nghi
viêm ruột thừa được dùng cản quang tĩnh mạch cũng như thuốc
tương phản dương đường uống và hình tái tạo coronal.
Không được bỏ qua liều tia xạ hấp thụ ở mỗi bệnh nhân chụp CT.
Liều tìa xạ hiệu dụng trên CT bụng và chậu khoảng 10 mSv, tương
đương với khoảng 3 năm bức xạ nền trung bình.
Có thể chẩn đán viêm ruột thừa trên siêu âm. Ưu điểm của siêu âm
là bệnh nhân không bị phơi nhiễm bức xạ ion hoá . Siêu âm cũng
có thể gợi ý chẩn đoán khác như xoắn buồng trứng. Nhược điểm
của siêu âm là phụ thuộc vào người vận hành. Việc xác định ruột
thừa bình thường trên siêu âm có thể gặp khó khăn với ruột thừa
bình thường nhìn thấy được dưới 5% bệnh nhân trong một vài
nghiên cứu. Ở bệnh viện chúng tôi, siêu âm được dùng như khảo
12


E. 31-35
2. Dấu hiệu CT nào sau đây là đặc hiệu cao (>95%) cho viêm ruột
thừa thủng
A. Dịch tự do ổ bụng
B. Hạch quanh ruột thừa lớn
C. Abscess quanh ruột thừa.
D. Dịch quanh ruột thừa
E. Khuyết bắt quang thành ruột thừa khu trú.
3. Câu nào sau đây sai khi đề cập đến khảo sát CT ruột thừa?
A. Không thấy được ruột thừa thì loại trừ chẩn đoán viêm ruột thừa
cấp
B. Bác sĩ X quang có thể nhận ra mucocele ruột thừa tình cờ
C. Vị trí của ruột thừa có thể khá thay đổi
D. Xác định mỡ van hồi manh tràng là bước đầu tiên giúp định vị
ruột thừa
E. Bắt buộc phải đánh giá toàn bộ chiều dài ruột thừa để loại trừ
viêm ruột thừa cấp.
4. Câu nào sau đây là phù hợp nhất cho việc tăng sử dụng CT trước
phẫu thuật khi nghi ngờ viêm ruột thừa cấp?
A. Tăng tỉ lệ viêm ruột thừa thủng.
14

B. Làm tăng kèm theo việc yêu cầu siêu âm trước phẫu thuật.
C. Làm tăng kèm theo việc yêu cầu MRI trước phẫu thuật.
D. Giảm việc cắt ruột thừa âm tính dưới 10% ở nhiều bệnh viện.
E. Không phải các câu trên.
5. Các bệnh lý nào sau đây có thể gây chướng ruột thừa mạn tính?
A. Nhược giáp
B. Suy dinh dưỡng
C. Bệnh xơ nang

E. Không phải tất cả các dấu hiệu trên
10. Tất cả các đặc điểm sau đây là của ruột thừa bình thường,
ngoại trừ:
A. Vị trí ở đáy manh tràng
B. Chiều dài có phạm vi rộng
C. Đường kính đến 10mm lúc xẹp
16

D. Vị trí sau manh tràng thường gặp nhất.
E. Cấu trúc một đầu tịt trên hình ảnh.
Từ khóa: CT · ruột thừa · viêm ruột thừa