ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

DD08 – DK2 Page 1 ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG
KHOA ĐIỀU DƯỠNG

THỰC HÀNH QUY TRÌNH
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

GVHD: PHẠM BÁ THỊ MỸ NGHIÊM
SVTH:NGUYỄN THỊ MỘNG LINH
NGUYỄN THỊ KIM NGÂN
TRẦN THÚY LOAN
BN: ĐỖ QUỐC ĐẠT
KHOA: NGOẠI TỔNG HỢP
BV: NHI ĐỒNG 1
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2011

ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

DD08 – DK2 Page 2

QUY TRÌNH KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN
1. Hành chính:
- Họ và tên bệnh nhân: Đỗ Quốc Đạt
- Sinh năm: 2002 Giới tính: Nam
- Nghề nghiệp: Học Sinh


ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

DD08 – DK2 Page 3

5. Chẩn đoán:
 Ban đầu:Viêm phúc mạc ruột thừa
 Hiện tại: Hậu phẫu viêm phúc mạc ruột thừa

6. Hướng điều trị:
Ngoại khoa (là chính) kết hợp nội khoa.
Ngoại khoa:
Tường trình phẫu thuật:
- Giờ phẫu thuật: 20h ngày 1/7/2011
- Giờ kết thúc:21h 10’ ngày 1/7/2011
- Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản
- Phương pháp phẫu thuật: cắt ruột thừa,rửa bụng,dẫn lưu
- Tường trình phẫu thuật:
- Tóm tắt giải phẫu:
o Nằm ngửa
o Mê nội khí quản
o Rạch da đường ngang hố chậu (P) dài 5cm
o Thành bụng mở dày,mổ phúc mạc thẳng mủ đục hôi trào ra,lấy mủ cấy kháng sinh
đồ
o Ruột thừa viêm hoại tử sát gốc,manh tràng viêm,thành phù nề dày,manh tràng nơi
gốc ruột thừa viêm trước thanh mạc - kẹp, cắt ruột thừa.
o Rửa sạch bụng
o Lấy bớt giả mạc trên ruột + phúc mạc thành bụng
o Dẫn lưu túi cùng Douglas
o Đóng bụng 3 lớp,khâu da bằng nilon 4.0

C
+ NT: 30l/p
- Tiết niệu:
+ Vệ sinh cá nhân: do người nhà chăm sóc
+ Bệnh nhân tiểu tự chủ,tiểu buốt, nước tiểu trong có màu vàng sậm
- Tiêu hóa:
+ Bụng mềm
+ Bệnh nhân chưa ăn uống , dinh dưỡng chủ yếu qua dịch truyền
+ Đã có trung tiện, chưa đại tiện được (do chưa ăn được)
+ Vết mổ dài khoảng 5cm, nằm ở hố chậu (P)
+ Có 1 ống dẫn lưu túi cùng Douglas, ra dịch khoảng 30ml ra dịch có lẫn ít
máu
+ Băng vết mổ thấm ít dịch, da chân ống dẫn lưu đỏ
- Tuần hoàn:
+ Nhịp tim đều
+ Tĩnh mạch cổ không nổi
+ Mạch rõ
- Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối.
+ Bệnh nhân thở bình thường
+ Thở êm, phế âm rõ
- Cơ xương khớp:
ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

DD08 – DK2 Page 5

+ Các khớp cử động được nhưng hạn chế do đau vết mổ
+ Bệnh nhân chưa ngồi dậy, chưa đi lại được

- Thần kinh: chưa có phát hiện bất thường.

Kết
quả
Đơn vị Chỉ số bình
thường
Biện luận
WBC 22.71 10
3
/uL 4.5-14.5 Tăng => nhiễm trùng có mủ,mất máu
nhiều
NEU 20.59 10
3
/uL 1.5-8.0 Tăng => nhiễm trùng cấp,sinh mủ
LYM 1,14 10
3
/uL 1,5-5 Tăng=> nhiễm trùng
RBC 5,35 10
3
/uL 4,0-5,2 Tăng nhẹ => mất nước
ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

DD08 – DK2 Page 6

RDW_SD

32,4 fL 35,1-46,3 Giảm nhẹ
RDW_CV

11,4 % 11,6-14,4 Giảm nhẹ
PCT 0,41 % 0,17-0,35 Tăng nhẹ



Triệu chứng học Thực tế lâm sàng Biện luận
Lâm sàng:
Cơ năng
- Đau bụng hố chậu phải,
đau thường bắt đầu xuất
hiện ở HCP, cũng có trường
hợp bắt đầu đau ở thượng vị,
quanh rốn sau đó mới khu
trú ở HC phải.
Đau âm ỉ, đau liên tục và
tăng dần. Ít khi đau thành
cơn, nếu có giữa các cơn
vẫn đau.
- Nôn và buồn nôn, triệu
chứng này có trường hợp có
hoặc không.
- Bí trung đại tiện.
Thực thể.
- Sốt, thông thường không
- Đau bụng hố chậu phải,
đau bắt đầu xuất hiện ở
thượng vị, quanh rốn sau
đó khu trú ở hố chậu phải


ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

DD08 – DK2 Page 8

sốt cao, nếu số cao 39-40
o

chú ý có biến chứng.
- Phản ứng cơ vùng hố chậu
phải: triệu chứng có giá tri,
phải thăm khám theo dõi
nhiều lần, so sánh hai bên.
Chú ý ở những bệnh nhân
già, béo, đẻ nhiều lần dấu
hiệu này yếu ớt.
- Điểm đau khu trú:
+ Điểm Mac-Burney.
+ Điếm Clado.
+ Điếm Lanz.
-sốt 38 -39 độ -thăm khám: ấn đau hố
chậu (P) điểm Mac-
Burney + Triệu chứng lâm
sàng tương ứng phù

Viêm phúc mạc do viêm
ruột thừa
+ Triệu chứng lâm
sàng tương ứng phù
hợp với triệu chứng
học.  Kết luận: biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của triệu chứng học phù hợp
với thực tế lâm sàng của BN
2. Thuốc:
+ Điều dưỡng thuốc chung:
- Nhận định được người bệnh và hiểu rõ tại sao người bệnh được dùng thuốc.
- Chuẩn bị thuốc dùng cho bệnh nhân.
- Thực hiện đúng nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm truyền
- Thực hiện 3kiểm tra, 5đối chiếu, 6điều đúng trong suốt quá trình dùng thuốc.
- Khi tiêm thuốc cần phải mang theo hộp chống sốc
ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

DD08 – DK2 Page 9


ng
:Dùng để bồi hoàn nước và
điện giải: Ringer lactat có glucose
cung cấp thêm glucose cho cơ thể
giúp nâng đỡ tổng trạng.Dung dịch
Ringer lactat có thành phần điện giải
và pH tương tự như của các dịch
ngoại bào của cơ thể.
Chỉ định:Mất nước (chủ yếu mất
nước ngoài tế bào) nặng, không thể
bồi phụ được bằng đường uống
(người bệnh hôn mê, uống vào nôn
ngay, trụy mạch).
Giảm thể tích tuần hoàn nặng, cần bù
nhanh (sốc phản vệ, sốc sốt xuất
huyết ).
- Theo dõi ion đồ
- Theo dõi lượng
nước xuất nhập
- Chỉ được dùng
trong bệnh viện
dưới sự giám sát
của thầy thuốc (lâm
sàng, điện giải - đồ,
hematocrit).
ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

DD08 – DK2 Page 10

Ch

- Khoảng cách
>6tiếng giữa 2lần
truyền
- Theo dõi huyết
áp,da niêm
- Theo dõi chức năng
gan
ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

DD08 – DK2 Page 11

3.Cefotaxime 1g 1.2g x 3
(TMC)
•
Ch
ỉ

đ
ị
nh:
Điều trị nhiễm khuẩn:
» Nhiễm khuẩn huyết, da và mô mềm,
xương khớp, đường niệu
» Hô hấp, Tai Mũi Họng
» Viêm màng tim
» Ổ bụng (Phối hợp với
Metronidazol)
Dự phòng nhiễm khuẩn trong tất cả
các loại phẫu thuật
CCĐ: Người mẫn cảm với
4. Gentamycin 0,080g
0.080 + D 5% 10ml x 2
BTTĐ XXml/ph
Chỉ định :
- Nhiễm trùng thận, tiết niệu, sing
dục
- Nhiễm trùng huyết, viêm màng
trong tim
- Nhiễm trùng da, xương khớp,
đường hô hấp
Chống chỉ định :
Dị ứng với kháng sinh nhóm
aminoglycosid . Suy thận nặng
.Chứng nhược cơ. Tiền sử giảm
thính lực
Tác dụng phụ :
- Suy thận: khi dùng liều cao, hoặc
Theo dõi lượng nước
xuất nhập.
* Trường hợp suy
thận :
- Phải kiểm tra các
chức năng thận, tiền
đình và thính giác,
điều chỉnh cách

Chống chỉ định(Không dùng cho
những trường hợp sau)
Có tiền sử quá mẫn với metronidazol
hoặc các dẫn chất nitro-imidazol khác
Tác dụng phụ:Buồn nôn, đau bụng

-Theo dỏi tình trạng
nôn ,buồn nôn,lượng
nước xuất nhập

Phần III: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG
Trước mắt :
• Sốt do nhiễm trùng (38.7
0
)
• Mất ngủ(3-4h/ngày),hạn chế vận động do đau nơi vết mổ(6-7đ)
• Dinh dưỡng kém do chế độ ăn bệnh lý
• Nguy cơ chảy máu vết mổ
• Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và chân ống dẫn lưu
• Nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện do nằm lâu
• Gia đình và BN thiếu kiến thức về bệnh

ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

DD08 – DK2 Page 13

Lâu dài:
• Nguy cơ dính tắt ruột sau phẫu thuật
thức ăn trong ngày
 HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ LÀM VIỆC – NGHỈ NGƠI:
• Tại bv
 Hướng dẫn tập vận động theo lịch
ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

DD08 – DK2 Page 14

o Khi bệnh ổn:
 Ngày đầu cử động các khớp tay, chân và vai (đưa tay,
chân lên xuống)
 Ngày 2: ngồi dậy 3 – 4lần/ngày
 Ngày 3:ngồi lâu hơn và đi từng bước trong phòng
 Ngày 4: đi bộ trong phòng và hành lang
 Ngày 5 và sau đó: có thể đi bộ dài hơn 10m
• Khi về nhà:
 Tránh lao động nặng, làm việc phù hợp với sức mình
 Chế độ nghỉ ngơi hợp lí, tránh thức khuya, dậy quá sớm, tránh những
stress tác động bên ngoài,…
PHẦN V: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Ngày,
giờ
Chẩn
đoán
Điều
dưỡng

cho BN Thực hiện y lệnh
thuốc đúng giờ,đúng
liều(paracetamol 1g)
- Hướng dẫn người nhà vệ
sinh cá nhân sạch sẽ cho
BN
- Vệ sinh phòng bệnh tạo
không khí thoáng mát
- Theo dõi lại dấu sinh hiệu
của BN

- Thân nhiệt
BN trong
giới hạn
bình
thường(36.
5-37,5
0
)

ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

DD08 – DK2 Page 15

2. BN
mất
ngủ(3-
4h/ngày),
hạn chế
vận động

giường
- Thực hiện thuốc giảm đau
theo y lệnh(paracetamol 1g)
-
Theo dõi cơn đau

-
Vệ sinh phòng bệnh sạch sẽ
tạo môi trường thông
thoáng,tạo không khí thoải
mái,giúp BN ngủ ngon hơn

-
Giải thích tình trạng bệnh
trong giới hạn,giúp BN và
thân nhân yên tâm,tin tưởng
và hợp tác điều trị
- BN ngủ đủ
giấc(6-8
h/ngày)
- Vận động
sớm tránh
biến chứng
- BN giảm
đau(3-4đ)

3.Dinh

4.Nguy
cơ chảy
máu vết
mổ
- Vết mổ
khô,
không bị
chảy
máu
- Đánh giá số lượng máu mất,
Hct
- Dùng gạc ấn ngay điểm
chảy máu
- Băng ép lại
- Báo bác sĩ khâu vết mổ lại
- Vết mổ
không bị
chảy máu
5.Nguy
cơ nhiễm
trùng vết
mổ và
chân ống
DL
- Vết mổ
không
đau
,không
nhiểm
trùng,da

viện
- Không bị
mắc các
bệnh lý
liên quan
- Vệ sinh phòng bệnh sạch sẽ
tạo môi trường sạch
sẽ,thoáng mát
- Thực hiện đúng kỹ thuật vô
khuẩn trong quá trình chăm
sóc BN
- Hướng dẫn người nhà làm
vệ sinh răng miệng,vệ sinh
cá nhân sạch sẽ
- Giảm nguy
cơ nhiễm
trùng bệnh
viện
ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

DD08 – DK2 Page 17

được tốt hơn

B/ Khó
khăn lâu
dài
8. Nguy
cơ tắt
ruột sau
phẫu
thuật

- Không bị
dính,tắt
ruột
- Hướng dẫn người nhà cho
BN tập vận động sớm khi
có thể.
- Thực hiện thuốc theo y lệnh
bác sĩ,tái khám đúng hẹn
- Hướng dẫn người nhà nhận
biết các dấu hiệu bất
thường:sốt cao,nôn ói,đau
bụng từng cơn,bí trung đại
tiện…
- Khi phát hiện các dấu hiệu
bất thường phải đến khám
để được điều trị kịp thời
- Tránh được
biến chứng
sau mổ viêm