BỆNH ÁN
Họ và tên:
Lớp:
MSSV:
Điểm

Nhận xét của giảng viên

I-

Hành chánh
Họ tên BN: LÊ THỊ BÉ.
Giới tính: nữ.
Tuổi: 37.
Địa chỉ: Phú Hữu, Châu Thành , Hậu Giang.
Dân tộc: Kinh.
Nghề nghiệp: buôn bán.
Họ tên người thân liên lạc: chồng Trần Văn Mạnh (cùng địa chỉ)
Thời gian vào viện: 11 giờ 00 phút ngày 13/10/2012
IIChuyên môn
1. Lý do vào viện : đau hc phải.
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh đột nhiên đau âm ĩ thượng vị, sau đó lan xuống và khu trú
tại hố chậu phải. Đau không giảm khi nằm nghĩ, tăng lên khi đi lại. Kèm theo còn nôn ói 2 lần
ra (thức ăn, không rõ lượng), nôn xong không giảm đau. Bệnh nhân tự mua thuốc uống (không
rõ loại) nhưng không giảm. Đau hố chậu P ngày càng tăng kèm theo bệnh thấy ớn lạnh 
người nhà đưa nhập viện BVĐK TP Cần Thơ.
3. Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt; Vẽ mặt nhiễm trùng.
- Sinh hiệu:
 Mạch: 85 lần/phút

5.2./ CLS Chẩn đoán:
- Công thức bạch cầu.
- Echo bụng tổng quát.
5.3./ Kết quả đã có:
 công thức máu:
- HC: 4,46 triệu/mm3
⊥
9
- TC: 265. 10
⊥
- Hct: 40,5%
⊥
- Hb: 13 g/l.
⊥
- MCV: 90,7%, MCH: 32,4pg, MCHC: 38,7% ⊥
- RDW: 15,4% ⊥
 Công thức máu trong giới hạn bình thường.
 công thức bạch cầu.
- BC: 17,6 nghìn/mm3

- N: 89,4%
.
- L: 5,51%
 Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là đa nhân trung tính  phù hợp với hội chứng
nhiễm trùng trên lâm sàng.
 Sinh hóa:
- Urê: 4,1 mmol/L
⊥
- Creatinin: 80 µmol/L
⊥

 Các xét nghiệm khác: trong giới hạn bình thường.
6. Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột thừa cấp.
+ Được chỉ định mổ cấp cứu lúc 16h, ngày 13/10/12 với phương pháp cắt ruột thừa qua nội
soi.
+ Tường trình phẫu thuật:
 Mê nội khí quản
 Vào bụng 3 trocar ( trocar 10: rốn và hạ vị; trocar 5: hông P ).
 Bụng: ít dịch trong, mạc nối lớn và các quai ruột non tập trung hc P.
 Ruột thừa viêm mưng mủ.
 Xử trí: Cắt đốt mạc treo ruột thừa đến gốc.
Cốt gốc ruột thừa bằng nơ.
Cắt và lấy ruột thừa qua trocar hạ vị.
Lau bụng, kiểm tra gốc ruột thừa.
Gạc đủ. Đóng các lỗ trocar.
- Thuốc sau mổ:
 Glucose 5% 1 chai (TTM) XL giọt/ph
 Natriclorua 9‰ 1 chai (TTM) XL giọt/ph
 Pozineg 1g: 1 lọ x 2 (TMC)
 Primperan 10 mg: 1 A x 2 (TB).
- Diển tiến hậu phẫu:

Ngày
1
2

Tri giác

DHST

Tỉnh, tiếp Mạch: 85 l/p, 37 C

b)
Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối đi động đều theo nhịp thở.


c)
d)
e)

Rung thanh đều 2 bên.
Phổi trong không rales, không tiếng thở rít
Tim mạch:
Lồng ngực cân đối, không biến dạng.
Diện đập mỏm tim 1,5 cm liên sườn 4-5 đường trung đòn trái
Không rung miu, Hartze (-)
Không âm thổi bệnh lý, T1, T2 đều, rõ.
Bụng:
Bụng không chướng, di động theo nhịp thở.
Vết mổ khô, chân chỉ không đỏ.
Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng hố chậu phải, và vết mổ.
Cơ quan khác:
Chưa ghi nhận bệnh lý.
8. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 37 tuổi vào viện vì đau hố chậu phải, được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và
chỉ định mổ cấp cứu bằng phương pháp cắt ruột thừa nội soi. Hôm nay hậu phẫu ngày 3, khám
lâm sàng ghi nhận:
- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, niêm hồng.
- DHST ổn.
- Tim đều, phổi trong.
- Vêt mổ khô

- Ruột thừa viêm vỡ mũ tự do dẫn đến viêm phúc mạc, trước tiên là viêm phúc mạc chậu, sau
đó là viêm phúc mạc toàn thể .
- Ruột thừa vỡ mũ nhưng được khu trú bởi các quai ruột hay mạc nối lớn bao quanh dẫn đến
hình thành áp-xe ruột thừa.
- Nếu mũ được dẫn lưu ngược vào manh tràng, phản ứng nhiễm trùng có thể được dập tắt, dẫn
đến hình thành đám quánh ruột thừa.
- Ruột thừa, khi bị viêm cấp tính, thường vỡ mũ sau 24 giờ.
b./ Lâm sàng.
- Bệnh nhân là đối tượng quan tâm tốt đến sức khỏe của mình.
 Khi đau bụng thì mua thuốc uống.
 Khi uống thuốc không giảm và đau tăng lên thì nhập viện.
- Lâm sàng và CLS bệnh nhân là khá điển hình, với.
 Hội chứng nhiễm trùng.
 Bụng mềm, ấn đau hc P, Mac-Burney (+).
 Bạch cầu tăng, đa số là Neutrophil.
 Echo bụng: hình ảnh viêm ruột thừa.
- Bệnh được chỉ định mổ cấp cứu với phương pháp cắt ruột thừa nội soi là phù hợp.
- Diễn tiến hậu phẫu tốt.