Trường ĐH Y Dược TP HCM
Khoa ĐD_KTYH
BV Chợ Rẫy _ Khoa ngoại niệu lầu 5B1
Lớp CNCQĐD 07
GV hướng dẫn: Hoàng Minh Hồng
SV thực hiện: Huỳnh Thị Bé Hiền
Đoàn Thị Ngọc Loan
Trần Tiểu Thuận
Thực Hành Quy Trình Điều Dưỡng
Phần I: Thu Thập Dữ Kiện
1. Hành chánh:
Họ tên BN: Nguyễn Hồng Nam Năm sinh: 1992 Phái: Nam
Nghề nghiệp: Thợ tiện Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không
Địa chỉ: số 43, ấp Bình Tây, phường 1, quận 6, thành phố HCM
Ngày vào viện: 21h30’ ngày 06/05/2010
2. Lý do nhập viện:
BV quận 6 chuyển vào với chẩn đoán vết thương thấu bụng do đả thương
3. Chẩn đoán:
− Ban đầu: chấn thương thận (T)
− Hiện tại: theo dõi hậu phẩu chấn thương thận (T)
4. Bệnh sử:
Cách nhập viện quận 6 khoảng 30’ ( khoảng 20h10’ ngày 06/05/2010), BN bị đâm bằng dao vào hông (T), (P) và cánh tay (P).
Sau bị đâm, BN tỉnh, người nhà đưa BN vào BV quận 6 vào khoảng 20h40’. Tại đây, BN được chẩn đoán “vết thương thấu bụng
do đả thương” chảy máu nhiều, BN được truyền dd NaCl 0,9% 500ml, vượt quá khả năng điều trị nên BV quận 6 đã băng bó cầm
máu vết thương và chuyển BN nhập BV Chợ Rẫy
5. Tiền căn:
− Cá nhân: chưa phát hiện bệnh lý bất thường
− Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý bất thường
6. Hướng điều trị:
 Ngoại khoa: phẩu thuật
Giờ bắt đầu PT: 2h15’ ngày 07/05/2010

− Huyết áp: 120/70 mmHg
− Nhịp thở: 28 lần/ phút
Các bất thường:
- Vết mổ:
 1 vết mổ nằm trên đường giữa bụng, dài khoảng 20cm (từ dưới hõm ức 4cm  dưới rốn 3cm). Chân chỉ phía
trên rốn khô sạch, mép vết mổ khít. Mép vết mổ phía dưới rốn không khít, rỉ dịch, chân chỉ sưng đỏ, ấn đau.
Vùng da xung quanh vết mổ rơm đỏ.
 Vết thương trên nếp khủy tay (P) dài 5cm, may 4 mũi, chân chỉ khô sạch, vùng da xung quanh không bất thường
 Vết khâu bên hông (T) dưới xương sườn XII khoảng 7cm, dài 2cm, khâu 1 mũi, chân chỉ khô sạch, vùng da xung
quanh rơm lở theo đường dán băng keo
 Vết khâu bên hông (P) dưới xương sườn XII khoảng 5cm, dài 5cm, khâu 3 mũi, chân chỉ khô sạch, vùng da xung
quanh bình thường
- Dẫn lưu:
 DL Douglas đặt ngày 07/05/2010, nằm bên trái cách rốn 5cm, chân DL khô sạch, vùng da xung quanh bình
thường. Lương dịch 20ml (từ 8h sáng 11/05/2010 đến 8h sáng 12/05/2010), màu đỏ bầm, đục, sệt.
 Lỗ DL rãnh đại tràng (P) cách rốn 5cm, đã rút ngày 11/05/2010, miệng lỗ DL sưng đỏ, tiết dịch vàng nâu thấm
ướt băng
- Thông tiểu: sonde Foley 2 nhánh 18Fr, đặt ngày 07/05/2010. Nước tiểu khoảng 400ml/ 24h ( 2 lần xả, mỗi lần khoảng
200ml), màu vàng trà, trong. Hệ thống kín, thông tốt
e. Các nhu cầu cơ bản:
− Hô hấp: - Thở nhanh 28 lần/phút, co kéo cơ liên sườn
- Lúc ngồi dậy BN thấy khó thở
− Tuần hoàn: mạch đều, rõ 86 lần/phút, dấu đổ đầy mao mạch < 2s
− Tiêu hóa: có gas ngày 09/05/2010, hiện tại BN tiêu hóa tốt, không đầy bụng, ợ hơi
− Dinh dưỡng: BN tự ăn
- 2 chén cháo thịt x 3/ngày
- Uống nước 750ml/ngày
- Uống sữa hộp 180ml x 3/ngày
− Bài tiết: - Tiêu: chưa đi tiêu được từ sau mổ, ở nhà BN đi 2lần/ngày
- Tiểu qua sonde

MCH
MCHC
WBC
% NEU
LYM
MONO
EOS
BASO
PLT
MPV
26.7
346
10.13
83.4
8.9
4.7
1.4
0.1
170
7.6
24 – 33 pg
315 – 355 g/L
4 – 11 G/L
45 – 75 %
20 – 40 %
4 – 10 %
2 – 8 %
0 – 2 %
200 – 400 G/L
7 – 12fL

nước
-Theo dõi đáp ứng của BN với thuốc
-Chú ý điều chỉnh đúng tốc độ truyền theo y lệnh
-Thận trọng khi dùng thuốc cho BN suy gan, suy
thận, suy dinh dưỡng và mất nước
-Tương tác thuốc nếu dùng chung với thuốc khác
cùng chứa Paracetamol
-Theo dõi các tai biến khi tiêm truyền
Medocef 1g (1 lọ x 2) TMC TDC: kháng sinh chống nhiễm khuẩn
đường hô hấp, sinh dục tiết niệu, tiêu
hóa
TDP: phản ứng quá mẫn, giảm bạch cầu
trung tính, tăng bạch cầu ái toan, khó
chịu đường tiêu hóa, tiêu chảy
-Theo dõi đáp ứng của BN với thuốc
- Theo dõi tình trạng tiêu hóa của BN
Tramadol 100mg/2ml (1 ống x 2) TMC TDC: Thuốc kháng viêm-giảm đau-hạ
sốt. Điều các cơn đau vừa đến nặng, đau
sau khi phẩu thuật
TDP: Nhức đầu, buồn nôn, đau bụng, ói
mửa. Ù tai, tê tay, hoa mắt, lo âu, run
rẩy. Tiểu khó, ít tiểu,bí tiểu
-Theo dõi đáp ứng của BN với thuốc
-Thường xuyên theo dõi thính, thị lực trong khi
dùng thuốc
-Theo dõi tình trạng tiểu khó, tiểu buốt hay bí
tiểu để xử trí kịp thời
VitaminC 500mg 2 ống TMC TDC: Hẹp ĐM thận 2 bên hay 1 bên, đại
phẫu hay gây mê với thuốc gây hạ HA.
Tăng sức đề kháng cho cơ thể. Điều trị

dịch, ấn đau
Ngăn ngừa
tình trạng
nhiễm trùng,
vết mổ mau
lành.
- Thay băng vết khâu, chăm sóc DL, lỗ DL mỗi
ngày (hay khi dịch thấm ướt băng). Đặc biệt chú ý
KT vô khuẩn khi thực hiện.
- Nhận định da BN mỗi ngày, không dùng băng
keo nhựa, nên sử dụng băng urgo
- Theo dõi, đánh giá tình trạng nhiễm trùng vết
mổ và DL mỗi khi thay băng.
- Theo dõi DSH (đặc biệt nhiệt độ, mạch) thường
xuyên hay 3 lần/ngày.
- Hướng dẫn BN tư thế nằm giúp dịch DL dễ
thoát ra.
- Thực hiện thuốc KS theo y lệnh.
- Dặn dò BN uống thuốc đúng giờ, đúng liều.
- Dặn dò thân nhân theo dõi những dấu hiệu bất
thường. Báo ngay NVYT khi có tiến triển nặng:
BN đau(vùng bụng/vết khâu/DL) tăng dần không
có thuyên giảm, dịch ra nhiều thấm ướt băng…
- Ngăn ngừa sự phát
triển của vi khuẩn
tại nơi nhiễm trùng.
- Hạn chế rơm lở
da.
- Biết được mức độ
nhiễm trùng VT để

- Dặn dò, hướng dẫn thân nhân theo dõi mức độ
khó thở của BN , báo ngay cho NVYT nếu BN có
dấu hiệu khó thở nặng hơn: co kéo nhiều các cơ
hô hấp phụ, rút lõm ngực.
-Phải luôn đảm bảo thông khí
- Biết được mức độ
đau của BN.
- Giúp BN biết cách
thở hiệu quả
- Hỗ trợ BN(nếu
cần)
- Giúp BN biết
được tư thế giảm
đau.
BN hô hấp được dễ hơn,
không co kéo cơ liên
sườn.
3.BN bị bón
do hạn chế
vận động và
chế độ dinh
dưỡng chưa
hợp lý
BN đi tiêu
được dễ
dàng.
-Báo cáo với Bác sĩ điều trị về tình trạng bón của
BN.
-Giải thích cho BN biết được sự quan trọng của
việc vận động sớm sau mổ. Khuyến khích BN tập

kiệt do mất
máu liên quan
đến tổn
thương và do
chế độ dinh
dưỡng kém
Tình trạng
thiếu máu
được cải
thiện, dinh
dưỡng đáp
ứng đủ nhu
cầu
- Hướng dẫn BN chế độ dinh dưỡng hợp lý: thức
ăn có nhiều chất sắt, vitamin C, thức ăn mềm, dễ
tiêu
- Uống nhiều nước
- Chia thức ăn thành nhiều bữa nhỏ, thường xuyên
thay đổi món ăn, vệ sinh răng miệng sạch sẽ giúp
kích thích BN ăn ngon miệng hơn
- Theo dõi DSH đặc biệt là mạch và HA, màu sắc
da niêm BN
- Theo dõi cân nặng, lượng nước xuất nhập và kết
quả XN CLS thường xuyên
-Thực hiện truyền máu, truyền dịch hỗ trợ nếu có
y lệnh
-Tăng cường sức đề
kháng
-BN dễ hấp thu dinh
dưỡng

thiếu kiến thức
về chăm sóc
Thân nhân có
kiến thức
chăm sóc
người bệnh
tốt hơn
- Giải thích cho thân nhân và NB tầm quan trọng
của việc VSCN sạch sẽ.
- Dặn dò, nhắc nhở người nhà vệ sinh, tắm gội tại
giường, (đặc biệt là VS răng miệng và BPSD), cắt
ngắn móng tay/chân cho BN.
- Hướng dẫn người nhà cách tắm – gội, vệ sinh tại
giường cho BN.
- Lưu ý với BN và người nhà chú ý không làm
- BN và thân nhân
hiểu được tầm quan
trọng của việc
VSCN.
-Thân nhân phối
hợp ĐD trong quá
trình CS BN
-Thân nhân hiểu và biết
cách chăm sóc NB tốt hơn
- BN sạch sẽ hơn, cảm
thấy thoải mái, dễ chịu
thấm ướt băng trong quá trình lau-rửa-vệ sinh.
- Hướng dẫn người nhà quản lý và xử lý dịch tiết,
nước tiểu đúng cách cho BN
- Thay drap và quần áo cũ mỗi ngày cho BN (hay

- Thực hiện kết hợp khẩu phần ăn đầy đủ dinh dưỡng, tăng sức đề kháng để giúp vết thương mau lành.
- Dặn dò thân nhân theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch DL và nước tiểu…khuyên BN nằm nghiêng về phía DL, tránh gập
ống, nằm đè cấn lên DL, treo túi DL thấp hơn BN 60cm
- Báo NVYT đến chăm sóc khi băng thấm ướt dịch
- Khuyên BN tránh làm việc nặng trong 3 tháng đầu sau mổ
- Nếu xuất hiện các dấu hiệu: đau quặng hông lưng, đau bụng, sốt… đến trung tâm y tế gần nhất
- Tái khám theo lịch hẹn. Kiểm tra định kì qua siêu âm
2. Dinh dưỡng:
Cung cấp chế độ dinh dưỡng đủ chất và đủ lượng:
- Tăng cường các loại thức ăn giàu chất sắt: thịt bò, thịt gà, cá, gan, trứng, sữa, lòng đỏ trứng gà….
- Ăn thêm các thức ăn có nhiều acid folic để tăng hấp thu sắt: rau xanh, củ, đậu nành… Không nên nấu quá chín sẽ làm mất tác
dụng của acid folic
- Ăn nhiều trái cây có Vitamin C: cam, quýt, bưởi….
- Bổ sung các loại thức uống có nhiều chất ding dưỡng như canh súp, sữa, nước ép trái cây, nước ép rau củ. Hạn chế các thức
uống có chất kích thíc như cafè
- Chuẩn bị các thức ăn hợp khẩu vị để sẵn nhằm dễ dàng, tiện dụng mọi lúc: nho, phomai….
- Sáng tạo, đổi món, đa dạng hoá các loại thức ăn
- Tạo không khí thư giản, thoải mái, vui vẻ trong bữa ăn
- Chia thành nhiều bữa ăn nhỏ, tránh ăn quá no trước khi ngủ
- Tăng cường các loại thức ăn khoái khẩu
3. Chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi :
- Dặn dò BN không nên uống các chất kích thích như café trước khi ngủ
- Giữ vệ sinh khoa phòng sạch sẽ, dọn dẹp đồ chung quanh gọn gàng
- Hạn chế người nhà thăm nuôi
- Mở quạt tạo không khí thoáng mát, tắt bớt đèn
- Cân bằng chất sắt trong cơ thể
- Trước khi đi ngủ không nên ăn quá no hay uống quà nhiều nước
- Có thể uống 1 ly sữa nóng trước khi đi ngủ
- Lau tắm sạch sẽ trước khi đi ngủ
- Hạn chế ngủ ngày