Mẫu số 05
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-TANDTC- VKSNDTC-BTP ngày 18
tháng 9 năm 2012 của Tòa án nhân dân tối cao, Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Tư pháp
hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động tố tụng dân sự, tố
tụng hành chính)
TÒA ÁN NHÂN DÂN
(1)
…

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /TB-TA
………, ngày … tháng … năm………THÔNG BÁO
VỀ VIỆC THỤ LÝ ĐƠN YÊU CẦU TÒA ÁN BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI
Kính gửi:
(2)

Địa chỉ:
(3)

Ngày… tháng…… năm……., Tòa án nhân dân
đã thụ lý đơn yêu cầu Tòa án bồi thường thiệt hại của
(4)

Địa chỉ
(5)


(để biết);
- Lưu: VT, hồ sơ vụ việc.
CHÁNH ÁN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Hướng dẫn sử dụng Mẫu số 05:
(1)
Ghi tên của Toà án đang giải quyết đơn yêu cầu Tòa án bồi thường thiệt hại. Nếu là Toà án
nhân dân cấp huyện, thì cần ghi rõ Toà án nhân dân huyện nào, thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc
trung ương nào (ví dụ: Toà án nhân dân quận Hoàn Kiếm, thành phố Hà Nội). Nếu là Toà án
nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, thì ghi rõ Toà án nhân dân tỉnh (thành phố)
nào (ví dụ: Toà án nhân dân thành phố Hà Nội).
(2),

(3), (4), (5)
Nếu là cá nhân, thì ghi họ tên, địa chỉ của người được thông báo; nếu là cơ quan, tổ
chức, thì ghi tên, địa chỉ của cơ quan, tổ chức được thông báo (ghi theo đơn yêu cầu). Cần lưu ý
đối với cá nhân, thì tuỳ theo độ tuổi mà ghi Ông hoặc Bà, Anh hoặc Chị trước khi ghi họ tên (ví
dụ: Kính gửi: Bà Trần Thị Q).
(6)
Ghi cụ thể những vấn đề mà người yêu cầu yêu cầu Toà án giải quyết.
(7)
Ghi cụ thể tên những tài liệu, chứng cứ của người yêu cầu gửi kèm theo đơn yêu cầu Tòa án
bồi thường thiệt hại.
(8)
Nếu là cá nhân, thì tuỳ theo độ tuổi mà ghi Ông hoặc Bà, Anh hoặc Chị như hướng dẫn tại
điểm
(2)
mà không phải ghi họ và tên (ví dụ: Thông báo cho Ông được biết; Thông báo cho Bà được