Mẫu 16/BT, HT và TĐC
UBND QUẬN (HUYỆN) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
HỘI ĐỒNG BT, HT và TĐC Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
DỰ ÁN………

Số: ………./BB-HĐBT …… , ngày tháng … năm …
BIÊN BẢN
V/v nhận mặt bằng ngoài thực địa tại dự án ………………
Hôm nay, vào lúc … … giờ ….… ngày ….… tháng … năm …… , khu
vực … , phường (xã, thị trấn) , quận
(huyện) , thành phố Cần Thơ, thành phần gồm:
* Đại diện Hội đồng bồi thường, hỗ trợ và tái định cư dự án:
- Ông (Bà): ……………… …- Chức vụ:
- Ông (Bà): ……………… …- Chức vụ:
- Ông (Bà): ……………… …- Chức vụ:
* Đại diện chính quyền địa phương phường (xã, thị trấn) ………………:
- Ông (Bà): ……………… …- Chức vụ:
- Ông (Bà): ……………… …- Chức vụ:
- Ông (Bà): ……………… …- Chức vụ:
* Đại diện Chủ đầu tư:
- Ông (Bà): ……………… …- Chức vụ:
- Ông (Bà): ……………… …- Chức vụ:
- Ông (Bà): ……………… …- Chức vụ:
* Đại diện Nhân dân giám sát:
- Ông (Bà): ………………… ………
- Ông (Bà): ………………… ………
* Đại diện hộ gia đình, cá nhân có tài sản bị ảnh hưởng bởi dự án:
- Ông (Bà): ……………………………… - MSHS: …………………….……
- Sinh năm: ……………………………… - Số CMND: ………………………
- Địa chỉ: …………………………………………………………………… …
………….……………………………………………………………………………

Đại diện chủ hộ Đại diện
Nhân dân giám sát
Cán bộ Địa chính phường
(xã, thị trấn) …
Người lập biên bản Chủ tịch UBND phường
(xã, thị trấn) ………
Đại diện Chủ đầu tư Hội đồng bồi thường, hỗ trợ và tái
định cư dự án