1
KỸ THUẬT THĂM KHÁM SIÊU ÂM TỤY TẠNG
Mục tiêu:
- Nắm được một số nguyên tắc thăm khám siêu âm tụy.
- Hình tụy bình thường trên siêu âm.
- Các dấu hiệu của siêu âm trong viêm tụy cấp, viêm tụy mãn, u tụy, u nang tụy và chấn
thương tụy tá tràng.
- Các biến chứng của viêm tụy cấp, viêm tụy mãn.

KỸ THUẬT THĂM KHÁM SIÊU ÂM TỤY
- Chuẩn bị bệnh nhân: Không có gì đặc biệt, chỉ cần nhịn ăn trước 6 giờ như siêu âm gan
mật, vì có thông với đường mật, bớt hơi trong đường tiêu hoá.
- Sử dụng đầu dò 2,5-3,5-5MHz, siêu âm Doppler màu có giá trị thăm dò mạch máu xung
quanh tụy.
- Một số nguyên tắc thăm dò siêu âm tụy:
- Các lớp cắt được thực hiện là cắt ngang, chếch, quặt ngược về phía cao và bên trái,
lớp cắt dọc, lớp cắt theo mặt phẳng trán dưới sườn trái để quan sát vùng đuôi tụy.
- Vùng định thăm dò phải nằm ở trục của đầu dò.
- Thay đổi tư thế bệnh nhân (ngửa, chếch, đứng ) để di chuyển hơi ra vùng khác, tư
thế đứng rất có hiệu quả vì hơi dạ dày, đại tràng di chuyển ra vùng khác gan xuống thấp
trước tụy sẽ tạo ra cửa sổ siêu âm.
- Dùng nhịp thở hoặc nghiệm pháp Valsava có thể có lợi ích như u tụy ít di động hơn
các tạng khác xung quanh cũng như các khối u trong ổ bụng.
- Sử dụng cửa sổ siêu âm dà dày: Cho bệnh nhân uống nước, hơi dạ dày sẽ lên túi hơi
dạ dày, hơi trong đại tràng và ruột sẽ xuống thấp, cũng có thể dùng thuốc phá bọt
(Dimethylpolyxylotane) như trong chụp dạ dày đối quang kép.
- Dùng cửa sổ thận trái để xem đuôi tụy, bệnh nhân gày có thể xem qua lách bằng mặt
phẳng trước.
- Thăm khám siêu âm rất khó khăn đối với bệnh nhân béo, chướng bụng. Vùng đuôi

- Ống tụy chính hình liềm, chạy từ đuôi đến đầu tụy, đường kính ống tụy chính tăng dần từ
đuôi đến đầu tụy, vùng đầu tụy đường kính khoảng 3,4mm, ở thân tụy khoảng 2,6mm, ở
đuôi tụy khoảng 1,6mm, người có tuổi có thể đến 5mm vùng đầu tụy. Trên siêu âm là hình
đường ray tăng âm, quan sát rõ ở eo, và thân tụy, ống tụy phụ thường không nhìn thấy.
2. Bất thường bẩm sinh
- Kén bẩm sinh: Phát triển từ ống tụy, số lượng từ 2-3, có thể kết hợp với kén ở gan thận
trong hội chứng Von-Hippel-Lindau. Kén tụy đơn độc thường rất hiếm.
- Kén xơ là kén có tổ chức xơ và dịch nhày, gặp ở người có rối loạn nội tiết dẫn đến suy tụy,
kén kích thước từ 1-3mm, thường không nhìn thấy trên siêu âm, trên siêu âm thường thấy
tụy nhỏ đi, nếu to lên là có viêm tụy kèm theo.
- Tụy chia: Do khuyết tật nối liền mầm lưng và bụng, tụy bụng đổ vào gai chính, tụy lưng đổ
vào gai phụ, do bất thường về lỗ đổ vào tá tràng nên hay gây viêm tụy, có tác giả cho rằng
viêm tụy không có nguyên nhân thường là do tụy chia.

VIÊM TỤY CẤP
ĐẠI CƯƠNG
Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính của tụy với việc giải phóng men tụy
tự động phá hủy tuyến tụy. Viêm tụy thực chất không phải là tụy tấy đỏ, mà là phù, hoại tử,
chảy máu do nhiều nguyên nhân, còn viêm là hậu quả của các tình trạng trên.
Viêm tụy cấp là bệnh lý cấp tính trong ổ bụng, bệnh có thể có nhiều biến chứng nguy
hiểm và tỷ lệ tử vong cao. Vì vậy cần rất thận trọng trong quá trình chẩn đoán, theo dõi và
điều trị. Vấn đề chính của viêm tụy cấp là chẩn đoán thể bệnh, đánh giá mức độ tổn thương
để quyết định phương pháp điều trị.
Tuổi trung bình là 50-60t, hay gặp ở nam giới.
NGUYÊN NHÂN: Hai nguyên nhân chính của viêm tụy cấp là rượu và sỏi đường mật.
1. Do rượu: Vai trò của rượu thường đánh giá khác nhau, thường gây ra viêm tụy mãn tính.
2. Do sỏi
- Có nhiều sỏi nhỏ đường kính < 4mm trong túi mật là nguy cơ gây viêm tụy cấp.
- Sỏi ống mật chủ và sỏi trong gan.
- Ở Việt Nam cần phải nói tới nguyên nhân do giun trong ống mật chủ và trong ống tụy, là
- Tụy to toàn bộ hoặc từng vùng, cấu trúc giảm âm, những tổn thương trong nhu mô tụy
gianh giới không rõ, không đồng âm, có thể quan sát thấy những ổ viêm hoặc những ổ chảy
máu thường tăng âm. Kết hợp với những mảng giảm âm và những ổ tăng âm trong vùng tụy
phì đại.
- Vôi hoá nhu mô tụy trong viêm tụy mãn.
- Dãn ống tụy.
- Phát hiện sỏi túi mật, sỏi giun trong đường mật và ống tụy, tìm dịch trong ổ bụng.

tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vôi hoá tụy
- Một thăm khám bình thường không thể loại trừ chẩn đoán viêm tụy cấp (28% VTC thể
phù),
ĐỊNH KHU TỔN THƯƠNG: Tổn thương viêm hoặc ổ dịch có thể khu trú ở mặt trước tụy,
phía sau của thành sau ổ bụng. Vị trí hay gặp phía sau khoang mạc nối, khoang quanh thận
trước trái, rất hiếm gặp ở khoang quanh thận trước phải và cạnh sau thận.

BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM TỤY CẤP
1. ổ dịch khu trú: thường thấy ở quanh tụy phía trước tụy, khoang gan thận, khoang lách
thận, những ổ dịch này thường không có vách, tự tiêu đi và không để lại biến chứng gì. ổ

d

ngang, 9: Quai ruột, 10: Thận trái.
5
2. Ap xe tụy
- Là biến chứng rất nặng của VTC, apxe tụy bắt buộc phải đặt dẫn lưu dưới da, thường xuất
hiện sau 2-4 tuần sau khi có viêm tụy hoại tử hoặc có dòng chảy tụy hoại tử cạnh tụy.
- Có hơi trong tụy hay trong ổ dịch gây ra bởi vi khuẩn yếm khí (30%), hơi cũng có thể liên
quan với thủng vào đường tiêu hoá.
- Không có hơi, chẩn đoán sẽ được khẳng định bởi chọc thăm dò vùng nghi ngờ và xét
nghiệm có vi khuẩn.
3. Nang giả tụy
- Có nghĩa là tồn tại ổ dịch không có vỏ, giàu amylase, thứ phát sau tích tụ dịch tụy hoặc là
một sự hoá lỏng khu trú tổ chức viêm, giới hạn bởi một phản ứng viêm của các mô lân cận.
- Hình ảnh: Trường hợp điển hình là khối rỗng âm, giới hạn bởi vỏ giả. Một số nang giả tụy
chứa tổ chức không đồng nhất, giàu âm do mảnh hoại tử, chảy máu, viêm nhiễm hay dò vào
ống tiêu hoá.
- Kích thước thay đổi, khu trú xa tụy như tiểu khung, trung thất, có khi nó khu trú dưới bao
trong nhu mô lách, gan, thận.
- Sự thoái lui có thể sảy ra nhưng hiếm gặp sau 8 tuần.
Biến chứng của nang giả tụy:
- Nang giả tụy chủ yếu phát triển trong hậu cung mạc nối, vùng đầu tụy nguy cơ chèn
ép đường mật tụy.
- Nhiễm trùng trong bệnh cảnh apxe tụy.
- Chảy máu: Trên siêu âm là không đồng âm.
4. Biến chứng mạch máu
4.1. Giả phồng: Hiếm gặp nhưng rất nặng bởi vì có thể vỡ. Siêu âm màu, có thể xác định và
chẩn đoán phân biệt với giả nang. Nó phát triển từ động mạch lách, động mạch tụy, hoặc
một nhánh động mạch tụy.

trong theo dừi bin chng ó c Balthazar cp ti. Mc A,B khụng cú bin chng
apxe, ngc li trong mc C,D,E cú nhiu bin chng.
VIấM TY MN TNH
AI CNG
- Viờm ty món c nh ngha bng s xut hin nhiu nt x hoỏ khu trỳ hoc lan to t
chc ty, kốm theo cỏc nt vụi hoỏ nhu mụ ri rỏc.
- Nguyờn nhõn chớnh l do ru, ngoi ra cũn gp do n nhiu protein, phỡ i cõn giỏp.
CHN ON LM SNG
- Du hiu lõm sng chớnh l au 95%, v thng tng lờn, cú th cp tớnh hay món tớnh, v
trớ au thng l di sn phi 44%, au di sn trỏi l rt in hỡnh.
- Cú trng hp khụng au biu hin bi ỏi ng hay n kộm. Gy sỳt chỏn n l cỏc du
hiu hay gp.
- Him gp cú vng da.
- ỏi ng mun khụng ph thuc insulin gp 1/3 cỏc trng hp.
- Thm khỏm lõm sng bỡnh thng khi cha cú bin chng.
- Xột nghim sinh hoỏ thng khụng cú li ớch trong chn oỏn.
CHN ON SIấU M
- Khả năng chẩn đoán của siêu âm là kém khoảng 30-50%.
- Biến đổi kích thớc, vôi hoá, dãn ống tụy là tam chứng chẩn
đoán viêm tụy mãn.
- Trên siêu âm vôi hóa là những nốt tăng âm nhỏ có bóng cản
rõ. Nó có thể lan tỏa, có thể khu trú tại một vùng. Siêu âm
rất tốt để phát hiện vôi hóa tốt hơn cả chụp bụng không chuẩn
bị.
- Teo nhỏ nhu mô là đặc tính của viêm tụy mãn, nó thờng ở
phía trên của sỏi, đánh giá sự teo nhỏ này rất khó khăn khi nó
đứng đơn độc bởi vì không có giới hạn phía dới, và ngời già
tụy cũng teo nhỏ.
- Ngợc lại, tụy to ra cũng là một đặc tính của viêm tụy mãn,
có thể toàn bộ hay khu trú, biểu hiện dới dạng giả u. Thể khu

lỗ động mạch chủ, khu trú ở lách là hay gặp. Lan tỏa tới tiểu khung là hiếm gặp. Trong các
vùng khác nhau, giả nang trên siêu âm thấy: bờ đều, mỏng, hình nhiều vòng, chứa dịch.
2. Dãn đường mật: Thứ phát do chèn ép ống mật chủ trong tụy, có thể do quá trình xơ hoá
tụy làm hẹp hoặc thon nhỏ lại (type 1 và 3 của Caroli), cũng có thể bít tắc do sỏi.
3. Biến chứng mạch máu
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể là thứ phát của nang hay viêm tụy. Huyết khối không
hoàn toàn hay hoàn toàn.
- Giả phình động mạch do nang có thể ăn mòn động mạch.
4. Chuyển thành ác tính: Gặp 9-25%, rất khó phát hiện trong giai đoạn sớm. Người ta
nghiên cứu những biến đổi bờ, vôi hóa, vùng giảm âm giảm tỷ trọng khu trú.
5. Đái đường
6. Biến chứng lách: Vỡ tự phát hay nhồi máu lách.
7. Biến chứng tiêu hóa: Hẹp môn vị tá tràng thứ phát sau phì đại đầu tụy, do viêm nhiễm
thành tá tràng hoặc do nang giả tụy to chèn ép. Hẹp đại tràng hay gặp ở góc đại tràng trái.
8. Tràn dịch: Màng phổi và ổ bụng.
9. Hôn mê: Hiếm gặp 2,5%.
U TỤY
ĐẠI CƯƠNG
- Tuổi: Ung thư tụy hiếm gặp trước tuổi 30, ở tuổi 80 nguy cơ tăng 4 lần so với tuổi 40.
- Giới: Nam / Nữ = 1,5-3.
- Nguyên nhân
- Đái đường đặc biệt là phụ nữ, nguy cơ tăng gấp 2 lần đối vơi ung thư tụy.
- Vai trò của viêm tụy mãn không rõ ràng.
- Vai trò của yếu tố ăn uống (cà phê, rượu, thức ăn).
- Thuốc lá cũng là nguy cơ mắc bệnh.
CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM
- Là thăm khám đầu tiên, bởi vì là thăm khám dẻ tiền, cung cấp nhiều thông tin quan trọng
trong tất cả các trường hợp trên các tạng lân cận. Trong 60% các trường hợp, tụy dễ dàng
H
ì

- Có thể thấy u trong 80% các trường hợp, tụy to, mất bờ tụy rất khó quan sát, đặc tính của u
tụy là tồn tại những vùng giảm âm (hypoéchogène), giới hạn không rõ. Đối với u <2cm rất
khó thấy trên siêu âm, dãn ống tụy chính chiếm 50% các trường hợp ở phía trước của u.
- U cũng có thể gây túi mật căng to, dãn đường mật trong và ngoài gan cho tới tận đầu tụy,
các dấu hiệu này không đặc hiệu bởi vì có thể thấy ở bệnh nhân viêm tụy mãn.
- Di căn (gan, hạch thân tạng…) cho phép khẳng định u tụy. Thực tế những xâm lấn vùng
(loco-régionale) rất khó xác định trên siêu âm.
- Siêu âm cho phép hướng dẫn chọc dò di căn gan, cũng như u ở tụy.
U đầu tụy, u thân tụy

bóng Vater để có chiến lược thăm khám thích hợp tìm dấu hiệu trực tiếp của u.
4. Những u khác của tụy
- U nang tuyến (Cystadénomes): Người ta phân chia u nang tuyến thanh dịch là tổn thương
lành tính và u nang tuyến nhày biểu hiện một nguy cơ thoái hóa. Những u này chiếm khoảng
10% tổn thương nang ở tụy. Hay gặp ở nữ giới.
- U nội tiết thường là ác tính, thường không thể phát hiện trên siêu âm, cần phảI siêu âm nội
soi hoặc chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ.
TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG: Ung thư tụy tiên lượng xấu trong ung thư tiêu hóa, với thời
gian sống là 5năm chỉ có 3%.
Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng phẫu thuật cắt bỏ có thể đạt được 18% và với u <2cm có thể
đạt được 30%.
Rất tiếc là ung thư tụy thường phát hiện rất muộn, và trong 80% trường hợp đã có xâm lấn
tại chỗ hoặc đã đi xa.
KẾT LUẬN: Adénocarcinome của tụy là ung thư tiên lượng xấu trong ung thư tiêu hóa. Phát
hiện rất muộn thường là ở giai đoạn mà điều trị không có hiệu quả. Phẫu thuật cắt bỏ u có
thể kéo dài thời gian sống 5 năm.
Hiện nay siêu âm ổ bụng vẫn là kỹ thuật phát hiện bệnh.
U NANG TỤY
ĐAI CƯƠNG
- Chủ yếu u nang tụy là adénome micro và macro-kystique.
- Là u hiếm gặp, từ công trình của Compagno và Oertel người ta cho rằng u nang tuyến
thanh dịch (cystadénome séreux) là lành tính và u nang tuyến nhầy (cystadénocarcinome
mucineux) thường hay ác tính.
- Các u nang tụy khác rất hiếm gặp và thường chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh lý.
GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 10
- Adénome micro-kystique có thể ở bất cứ vị trí nào của tuyến, hình dạng không đều, có
dạng túi bi, hoặc dạng chùm nho, trong một số lớp cắt gianh giới rõ nhưng không có vỏ. Cấu

CHẤN THƯƠNG TỤY TÁ TRÀNG

U nang tuyến thanh dịch

U nang tuyến nhày 11
ĐAI CƯƠNG
Tụy nằm sâu sau phúc mạc trong khối tá tràng tụy, chấn thương tụy thường chẩn đoán muộn
do triệu chứng ban đầu rất kín đáo, được phát hiện do có những tổn thương phối hợp.
CƠ CHẾ
Chủ yếu bởi chấn thương trực tiếp:
- Cùng sảy ra tổn thương đầu tụy và tá tràng rất hay gặp.
- Eo tụy có thể tổn thương đơn độc do cột sống như là cái thớt để chém.
- Đuôi tụy có thể bị xé nát phối hợp với tổn thương lách.
- Quai tá tràng có thể bị vỡ độc lập bởi áp xuất dư.
Chấn thương gián tiếp ít gặp: Do ngã từ trên cao với tổn thương góc Treitz.

tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ, dò gan tĩnh mạch cửa.
CHẨN ĐOÁN
1.Tổn thương tụy
- Chấn thương tụy thường rất khó chẩn đoán. Chấn thương tụy chiếm khoảng 40%, thường
dưới thể viêm tụy cấp, biểu hiện tăng amylaze máu. 12
- Chụp bụng không chuẩn bị và đối quang đường tiêu hóa cho phép chẩn đoán nứt tá tràng.
- Siêu âm có thể thấy biến đổi cấu trúc siêu âm tụy (kích thước, bờ tụy), thường tìm thấy
những bất thường ở khoang sau phúc mạc và tràn dịch ổ bụng, hậu cung mạc nối, và cho
phép dẫn lưu một lớp dịch mỏng (với sự định lượng amylase). Nhưng cũng có thể rất khó
khăn trong trường hợp ruột non căng hơi do tắc liệt ruột, do bệnh nhân bị sốc, không phối
được hợp với thày thuốc, không thay đổi được tư thế, không thích hợp trong hoàn cảnh cấp
cứu.
- Phát hiện các dấu hiệu:
- Tràn dịch trong ổ bụng, sau phúc mạc, hậu cung mạc nối. Trong 90% các trường
hợp chấn thương tụy có tràn dịch giữa tụy và tĩnh mạch lách nhưng dấu hiệu này không đặc
hiệu. Nó thường phối hợp với tràn dịch khoang cạnh thận trước.
- Dày cân quanh tụy nhất là cân cạnh thận trước phải.
- Bất thường nhu mô tụy: Đụng dập hoặc vỡ.
Bên cạnh những thể đơn thuần có thể có bệnh cảnh lâm sàng phối hợp nhiều tổn thương như
vỡ ống tiêu hóa, các tạng đặc khác như gan lách thận
Hình ảnh tổn thương tụy Người ta phân chia 4 thể:
- Đường vỡ trước cột sống, hoặc ngay bên trái mạch mạc treo.Vì lý do nhiều mạch
máu vùng này có thể gây ra máu tụ. Đường vỡ không hoàn toàn biểu hiện bởi đường vỡ bên
bờ của tuyến, có thể ở bờ trước hay sau. Mỗi bên của đường vỡ nhu mô tách ra như quyển
vở mở. Đường vỡ hoàn toàn biểu hiện bởi đường vỡ hai bờ, ngắt quãng, có máu tụ khi tổn
thương mới. Đường vỡ không di lệch thì khó nhìn thấy có thể thấy được qua khối máu tụ
hay viêm tụy cấp.

13
2. Tổn thương tá tràng
Phải biết rằng không có dấu hiệu lâm sàng Xquang có giá trị trong tổn thương tá tràng, rất
khó chẩn đoán trước mổ, cần phải nội soi ổ bụng.
CLVT rất nhạy để chẩn đoán phân biệt giữa máu tụ và vỡ tá tràng.
2.1. Đụng dập hoặc máu tụ
Đụng dập và máu tụ tá tràng thường ở đoạn 2 tá tràng (40-50%), ở đoạn 3 tá tràng (20-30%).
Điều trị chủ yếu là bảo tồn, tổn thương thoái triển sau 8 -10ngày.
Có thể thấy các dấu hiệu
- Hình vòng bia bắn giảm âm trên siêu âm.
- Dày thành tăng tỷ trọng trên cắt lớp vi tính.
2.2. Vỡ tá tràng: Có thể thấy:
- Vỡ không hoàn toàn, không thấy lòng ống tiêu hóa.
- Bán phần với chỗ nứt.
- Hoàn toàn hiếm gặp đôi khi làm toác nhú tá tràng.
Tuỳ theo vị trí tổn thương vỡ tá tràng có thể ở trong ỏ bụng hoặc sau phúc mạc.
Thăm khám hình ảnh tìm thấy:
- Trên film chụp bụng không chuẩn bị: Thấy tràn khí ổ bụng hoặc sau phúc mạc.
- Trên siêu âm: Tràn dịch sau phúc mạc quanh thận hoặc trong ổ bụng.
- Cắt lớp vi tính rất có lợi để phân tích tổn thương sau phúc mạc (tràn dịch hoặc khí)
thấy được chỗ nứt cũng rất khó khăn.
- Chỗ tổn thương có thể phát hiện trên chụp lưu thông thuốc cản quang nước.
Cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính để đánh giá tình trạng tụy trong những hoàn
cảnh sau:
- Có chấn thương bụng kín, triệu chứng lâm sàng kín đáo. Cần theo dõi bằng siêu âm và xét
nghiệm.
- Khi dấu hiệu lâm sàng tăng lên có dấu hiệu mất máu, không phát hiện được tổn thương gan
lách.
- Có biểu hiện viêm tụy sau chấn thương bụng kín: Xét nghiệm Amynaza máu và nước tiểu
tăng cao.
- Có những ổ dịch bất thường phát hiện trên siêu âm nhưng không đánh giá được tình trạng
nhu mô tụy.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Balthazar E.J (2002), Acute Pancreatitis: Assessment of Sererity with Clinical and CT
Evaluation. Radiology 223: pp. 603-613.
2. Bléry M, Tasu J.P, Rocher L, Miquel A, Kuhl E, Kuoch V (2002), "Imagerie des
pancréatites aiguës". Encycl Méd Chir- Radiodiagnostic- Appareil digestif- Ed
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Pais, 33-651-A-10, 15p.
3. Bonnin A, Broussouloux C, Convard J P et col (2004), "Pancreas". échographie,
Masson Ed, Paris, p. 75-85.
4. Fagniez. P.L (1994), Pathologie chirurgicale de la rate et du pancréas. Masson, Paris,
p455-460.
5. Gégent.D, Chmutz. S, Genin. G (1994), Imagerie du foie, des voies biliaires et du
pancréas. Masson, Paris, p 138-146.
6. Genin. G, Rode. A (1992): Imagerie du Polytraumatisé. Masson, Paris, p 158-162.
7. Grellet J, Gasquet C, Millet A (1990), "Pancréatites aiguởs"- Encycl Méd Chir, Paris Ed:
33651 A10, 18p.
8. Monnier J.P, Tubiana J.M (2000), "Le pancréas". Radiodiagnostic, Masson Ed, Paris, p.
367-372.