Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Quốc phòng
Học viện Quân y
Bùi Ngọc minh

đặc điểm lâm sng, cận lâm sng
v kết quả điều trị nhồi máu cơ tim
thất phải cấp tính Chuyên ngành: Nội Tim mạch
Mã số: 62.72.20.25
Tóm tắt luận án tiến sĩ y học



danh mục công trình công bố của tác giả

1. Bùi Ngọc Minh (2007), Nhận xét một số đặc điểm chụp
mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thất phải cấp, Tạp
chí Y học thực hành, 9 (577+578), tr. 24-26.
2. Bùi Ngọc Minh (2007), Một số nhận xét về hiệu quả can
thiệp động mạch vành bệnh nhân nhồi máu cơ tim thất phải
cấp, Tạp chí Y học thực hành, 10 (581+582), tr. 36-38.
3. Bùi Ngọc Minh (2007), Một số nhận xét về đặc điểm lâm
sàng nhồi máu cơ tim thất phải cấp, Tạp chí Y học thực hành,
10 (581+582), tr. 9-11.
1
Những chữ viết tắt trong luận án

ACC Trờng môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of
Cardiology)
AHA Hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association)
aPTT Thời gian hoạt hóa Thromboplastin bán phần (Activated Partial
Thromboplastin Time)
BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
BT Bình thờng
CASS Nghiên cứu giải phẫu động mạch vành (Coronary Artery
Surgery Study)

2
cơ tim. Tiên lợng của bệnh tùy thuộc vào
việc xuất hiện các biến chứng nh rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền
và độ rộng của vùng hoại tử cơ tim.
NMCT thờng gặp trên lâm sàng và là bệnh phổ biến ở các
nớc phát triển, có xu hớng tăng lên trong 30-40 năm gần đây và
ngày càng trẻ hoá. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong các lĩnh vực
chẩn đoán và điều trị, nhng NMCT vẫn là một bệnh có tiên lợng
nặng, tỉ lệ tử vong cao [2], [14], [17], [20].
Trong thực hành lâm sàng, và qua các nghiên cứu cho thấy,
trong các thể NMCT, thì NMCT thất phải là một thể đặc biệt. Nó đặc
biệt vì việc chẩn đoán thờng dễ bỏ sót nếu không có ý thức chú ý
đến, mặt khác đây là một thể bệnh nặng, nhiều biến chứng và đáng
quan tâm là vấn đề điều trị có khác với điều trị NMCT thất trái.
NMCT thất phải gây suy chức năng thất phải với các biểu hiện là ứ
trệ tuần hoàn ngoại vi nhng không ứ đọng tại phổi. Trong điều trị,
nếu không chú ý, mà vẫn cho lợi tiểu hoặc các thuốc giãn mạch hoặc
nitrat nh các NMCT cấp thông thờng khác có thể làm bệnh cảnh
lâm sàng xấu đi và ảnh hởng đến tiên lợng bệnh.
Chính vì tính chất đặc biệt này mà trên thế giới đã có một số
tác giả đi sâu nghiên cứu về NMCT thất phải. ở nớc ta, tỉ lệ bệnh
mạch vành ngày càng tăng, tỉ lệ NMCT thất phải cũng ngày càng gặp
nhiều hơn. Cho đến nay, cha có nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về
NMCT thất phải.
Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị NMCT thất phải cấp
tính nhằm mục tiêu:
- Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, diễn
biến của NMCT thất phải cấp tính.
- Đánh giá kết quả các biện pháp điều trị NMCT thất phải

Luận án dày 157 trang với 51 bảng, 11 sơ đồ, biểu đồ và đồ thị, kết
cấu thành 4 chơng.
- Đặt vấn đề: 3 trang.
- Chơng 1: Tổng quan: 37 trang.
- Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: 17 trang.
- Chơng 3: Kết quả nghiên cứu: 33 trang.
- Chơng 4: Bàn luận: 27 trang.
- Kết luận: 2 trang.

5
- Kiến nghị: 1 trang.
- Tham khảo 129 tài liệu (23 tài liệu tiếng Việt, 106 tài liệu tiếng
Anh).
- Phần phụ lục dày 18 trang là mẫu bệnh án nghiên cứu và danh sách
bệnh nhân nghiên cứu.
Chơng1
Tổng Quan
1. NMCT thất phải
1.1. Nhận biết nhồi máu thất phải
Khoảng 1/2 số bệnh nhân NMCT thành dới cấp là tắc đoạn
gần gốc ĐMV phải và điện tâm đồ có thiếu máu hoặc NMCT thất
phải.
Động mạch vành phải đợc chia ra 4 nhánh chính từ trên
xuống tơng ứng với vùng nó tới máu và dấu hiệu điện tim khi vùng
đó thiếu máu. Tắc đoạn gần gốc (đoạn 1) mức độ nhiều sẽ gây tổn
thơng thành tự do thất phải và cũng thờng gây giảm tới máu nút
xoang, tâm nhĩ và nút nhĩ thất do đó dễ gây ra: nhịp chậm xoang,
nhồi máu nhĩ, rung nhĩ và bloc nhĩ thất.
Những dấu hiệu điện tâm đồ là mấu chốt khi xác định vị trí
tổn thơng thiếu máu thất trái và thất phải. Với tổn thơng thất trái

xác nhng bằng sự quy ớc hiện tại, đó là từ chỉ hội chứng suy giảm
chức năng thất phải do thiếu máu cấp tính. Hội chứng này là một
trạng thái lâm sàng có ý nghĩa với sinh lý bệnh và những phác đồ
chuẩn u tiên trong điều trị.
1.2. Chẩn đoán và điều trị NMCT thất phải
Rối loạn chức năng thất phải nhẹ thờng gặp ở những bệnh
nhân bị NMCT vùng sau dới, tuy nhiên có khoảng 10% số bệnh
nhân này có suy thất phải cấp và điều trị cần chú ý một số đặc điểm
khác biệt.
- Sinh lý bệnh
Thành thất phải bình thờng mỏng hơn và ít nhu cầu tiêu thụ
ô xy hơn buồng thất trái, do vậy thông thờng thì thất phải có thể
chịu đựng và hồi phục sau khi đợc điều trị kịp thời.
Việc suy chức năng thất phải nặng xảy ra phụ thuộc vào mức
độ tắc nhánh ĐMV nuôi dỡng thất phải và mức độ tuần hoàn bàng
hệ từ bên trái sang khi nhánh nuôi thất phải bị tắc (nhánh này thông
thờng bắt nguồn từ ĐMV bên phải) [72], [73].
- Triệu chứng
Bệnh nhân NMCT thất phải thờng có triệu chứng của ứ trệ
tuần hoàn ngoại vi nhng không khó thở. Những bệnh nhân có suy
thất phải nặng có thể có biểu hiện của giảm cung lợng tim nặng
nh, rét run, chân tay lạnh, rối loạn tâm thần, huyết áp tụt và thiểu
niệu. Thăm khám thực thể ở bệnh nhân NMCT thất phải thờng thấy
tĩnh mạch cổ nổi, gan to, huyết áp thấp nhng phổi không có ran.
Dấu hiệu Kussmall (tĩnh mạch cổ nổi to hơn trong thời kỳ hít vào) là
khá đặc hiệu và nhạy báo hiệu suy thất phải nặng [27], [73], [96].
- Cận lâm sàng
Điện tâm đồ thờng cho thấy hình ảnh NMCT vùng sau dới
kèm theo ST chênh lên ở V1 và đặc biệt là V
3

+ Điều trị can thiệp
Nong hoặc đặt giá đỡ ĐMV sớm cải thiện rõ rệt tỉ lệ tử vong
ở bệnh nhân NMCT thất phải. Việc tái tới máu ĐMV phải giúp cải
thiện chức năng thất phải. Một số trờng hợp NMCT thất phải thờng
kèm theo nhịp chậm hoặc bloc nhĩ thất cấp 3 cần đợc đặt máy tạo
nhịp tạm thời sớm và đại đa số phục hồi tốt sau khi đã can thiệp tốt
ĐMV [77], [78]. Một số trờng hợp huyết áp thấp quá có thể cần
phải đặt bóng bơm ngợc dòng động mạch chủ.
+ Phẫu thuật
Suy thất phải thứ phát sau thiếu máu cơ tim thất phải (nhồi
máu hoặc mất chức năng tạm thời) là một tình trạng đặc biệt nguy
hiểm. Thông thờng bệnh nhân bị tắc ĐMV phải ở trớc các nhánh
cho phất phải và gây NMCT sau dới kèm theo hoặc không kèm theo

8
dấu hiệu suy thất phải [79], [80], [89]. Thời điểm phẫu thuật tốt nhất
là trong 4 đến 6 giờ đầu. Sau khoảng cửa sổ ngắn ngủi quí báu này
nguy cơ của phẫu thuật tăng lên đáng kể trớc khi chức năng thất
phải hồi phục khoảng 4 tuần sau nhồi máu . Trong tháng đầu sau
nhồi máu thất phải, có nguy cơ suy chức năng nặng nề, thờng đòi
hỏi điều trị bằng thuốc trớc trong và sau mổ cao hơn mức bình
thờng, sử dụng các thiết bị hỗ trợ chức năng tim mà vẫn có nguy cơ
tử vong cao. Phơng pháp điều trị không mổ với đặt máy tạo nhịp,
truyền dịch và dùng thuốc vận mạch cẩn trọng. Trong khi mổ cần chú
ý những đặc điểm khác biệt. Khi mở màng tim làm mất phơng tiện
hạn chế cơ tim gây giãn thất phải đột ngột làm suy thất phải cấp. Tác
dụng song hành giữa giãn và suy thất phải làm trầm trọng thêm suy
tâm thu và tâm trơng thất trái có lẽ đã làm tăng yêu cầu sử dụng
thuốc vận mạch, không khép đợc xơng ức do giãn tim, tăng tỉ lệ
cần thiết bị hỗ trợ tim, thời gian hồi phục kéo dài, tăng nguy cơ cần

1.4.1. Tải trọng thể tích
Khoảng 1/3 đến 1/2 bệnh nhân NMCT vùng sau dới cấp có kết hợp
với nhồi máu thất phải cho thấy ảnh hởng của thiếu thể tích máu
trong thất trái.
Sự thiếu nuôi dỡng cấp tính của bờ tự do thất phải và vách liên thất
gần đó sẽ dẫn đến choáng và cơ thất phải mất khả năng co giãn. Tuỳ
thuộc mức độ thiếu máu, những ảnh hởng huyết động học có thể
gồm sự tăng áp lực tĩnh mạch cổ, dấu hiệu kussmall dơng tính (áp
lực tĩnh mạch cổ tăng lên nghịch thờng hoặc đập theo nhịp thở) và
dạng không đàn hồi của sóng nhĩ phải giống với viêm màng ngoài
tim co thắt. Mất khả năng co bóp thất phải có thể dẫn tới thiếu
nghiêm trọng máu đến thất trái với hậu quả là giảm công suất tim và
tụt huyết áp sau đó. Trong sốc tim do NMCT thất phải đòi hỏi sự
kiểm soát dịch chặt chẽ. Đối lập với NMCT thất trái diện rộng không
có NMCT thất phải kèm theo, chỉ cần sự kiểm soát nhẹ nhàng tình
trạng giảm tải thể tích.
1.4.2. Tái tới máu
Đáp ứng tái tới máu phụ thuộc vào thời gian thiếu máu
trớc đó. Sự tái tới máu sớm dẫn tới cải thiện tốt và sự phục hồi tiếp
theo của sự co bóp bờ tự do thất phải và toàn bộ chức năng thất phải
sẽ không để lại dấu vết gì. Bởi vì sự tái tới máu trở lại làm tăng độ
hoạt động của thành, vách và sự rối loạn của bờ tự do sẽ giảm, qua đó
thể tích ứ đọng sẽ giảm bớt. Những yếu tố này cho phép sự co bóp
của thất trái sẽ kéo thất phải co theo và dẫn đến chức năng toàn bộ sẽ
đợc cải thiện, lợi ích cao hơn là sự hoại tử và hình thành sẹo sau đó
sẽ đuợc giảm bớt. Những điều trên trở thành lý do mở rộng thời gian
cửa sổ cho sự phục hồi khi NMCT thất phải gây ra NMCT thành dới
thất trái. Mặt khác, tỉ lệ tử vong trong bệnh viện và tỉ lệ biến chứng ở

10

+ Nhóm 2: 222 đối tợng nghiên cứu là các bệnh nhân đợc chẩn
đoán NMCT sau dới mà không có tổn thơng NMCT thất phải.
Trong các nhóm 1 và 2 chúng tôi chia tiếp thành các phân nhóm nhỏ,
phân nhóm các bệnh nhân có can thiệp ĐMV thì đầu qua da và phân
nhóm các bệnh nhân không can thiệp ĐMV thì đầu qua da.

11
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
- Nghiên cứu đợc tiến hành từ 2004 đến 2006.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu của đề tài đợc kết hợp các phơng pháp nghiên
cứu dịch tễ học, bao gồm:
- Thiết kế nghiên cứu mô tả điều tra ngang (cross sectional
surveys), kết hợp nghiên cứu bệnh chứng (case - control study) trong
nghiên cứu phân tích (analytical study) và mô tả tơng quan, thu thập
các thông tin định tính và định lợng.
- Thiết kế nghiên cứu sàng lọc (screening study) nhằm mục đích
đánh giá phơng pháp chẩn đoán, giúp cho nhà lâm sàng và cận lâm
sàng đa ra những luận cứ một cách định lợng hoá (quanlitilative
aspects of clinical reasoning).
- Thiết kế nghiên cứu theo chiều dọc (Longitudinal trial) nhằm đánh
giá sự biến động của triệu chứng bệnh lý trớc và sau sử dụng một
biện pháp điều trị.
- Nghiên cứu lâm sàng đợc tiến hành theo mẫu bệnh án nghiên cứu
đã đợc thử nghiệm trớc, theo dõi các triệu chứng lâm sàng của
bệnh nhân khi vào viện và trong quá trình điều trị bệnh tại bệnh viện,
khi ra viện đồng thời ghi nhận các biến chứng chính (suy tim, tái
NMCT, rối loạn nhịp và dẫn truyền, phải can thiệp lại ). Thông tin
về tiền sử tiếp xúc và các triệu chứng cơ năng và điều trị của bệnh

Yếu tố nguy cơ gặp nhiều nhất là ngời bệnh có tiền sử thiếu máu
cục bộ cơ tim (60,4%), hút thuốc lá(54,5%), ít vận động thể
lực(42,8%) và tăng huyết áp(51,8%) ở cả hai nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.1. Giá trị chẩn đoán NMCT TP của các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố
nguy c
ơ

Se Sp PPV NPV p
Tiền sử thiếu máu
cục bộ cơ tim
61,3 39,6 32,7 68,2 >0,05
Hút thuốc lá 57,6 54,5 37,7 72,9 <0,05
í
t vận động thể lực 54,7 57,2 37,9 72,6
Tăng huyết áp 53,8 48,2 33,1 68,6

>0,05

Rối loạn lipid máu 25,5 72,1 30,3 66,9
Đái tháo đờng 21,7 82,9 37,7 68,9
Béo phì 44,3 65,3 37,9 71,1
Bệnh nhân có tiền sử bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim có độ nhạy cao
nhất (61,3%), sau đó là hút thuốc lá (57,6%), ít vận động thể lực
(54,7%), bệnh tăng huyết áp (53,8%). Tuy nhiên, độ đặc hiệu cao
nhất ở bệnh nhân có kèm theo bệnh đái tháo đờng (82,9%), tiếp đến
là bệnh nhân có rối loạn lipid máu (72,1%), béo phì (65,3%), ít vận
động thể lực (57,2%)

13

Đau ngực không
điển hình
Nhóm 1
Nhóm 2

Biểu đồ 3.1. Phân bố tính chất đau ngực theo nhóm
Triệu chứng đau ngực điển hình chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả hai nhóm
nghiên cứu. Sự khác biệt giữa đau ngực điển hình với không đau ngực
hoặc đau ngực không điển hình có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
Đau ngực điển hình và không điển hình có sự khác biệt giữa nhóm 1
và nhóm 2 (p< 0,05), trong đó nhóm 1 có triệu chứng đau ngực điển
hình cao hơn nhóm 2 và ngợc lại đối với đau ngực không điển hình,
nhóm 2 cao hơn nhóm 1.

14
Bảng 3.2. Giá trị chẩn đoán của triệu chứng cơ năng với
NMCT thất phải
Triệu chứng
cơ năn
g

Se
(%)
Sp
(%)
PPV
(%)
NPV
(%)
p

(p<0,001;0,05).
Bảng 3.3. Giá trị chẩn đoán NMCT thất phải của các triệu chứng
thực thể của nhóm 1
Triệu chứng thực
th
ể

Se
(%)
Sp
(%)
PPV
(%)
NPV
(%)
p
Nhị
p
khôn
g
đều 75,5 18,9 30,8 61,8 >0,05
TM cổ nổi 88,7 92,3 84,7 94,5
<0,001
Dấu hi
ệ
u Kussmall 90,6 96,0 91,4 95,5
Gan to 27,4 93,2 65,9 72,9
Phù 11,3 95,1 52,2 69,2 <0,05
Hai dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi và dấu hiệu Kussmall có độ nhạy, độ
đặc hiệu, giá trị dự báo dơng tính và âm tính cao nhất với p < 0,001.

28 26,4 40 18,0
>0,05
Bloc nhánh 15 14,2 31 14,0
N
g
o
ạ
i tâm thu nhĩ 4 3,8 3 1,4
N
g
oại tâm thu thấ
t
9 8,5 22 9,9
Kết quả điện tâm đồ cho thấy, nhịp xoang chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả 2
nhóm nghiên cứu (89,6 và 90,5%). Tỉ lệ bloc nhĩ thất gặp nhiều hơn
ở nhóm NMCT TP so với nhóm NMCT SD đơn thuần (26,4% so với
18%). Không có sự khác nhau về ngoại tâm thu thất và ngoại tâm thu
nhĩ giữa hai nhóm nghiên cứu (p>0,05).
Bảng 3.5. Phân bố mức độ bloc nhĩ thất khi vào viện theo nhóm
Bloc nhĩ thất Nhóm 1
(n=106)
Nhóm 2
(n=222)
p
n%n%
Cấ
p
1 7 6,6 16 7,2 >0,05
Cấ
p

PPV
(%)
NPV
(%)
p
Bloc nhĩ thấ
t
26,4 82,0 41,2 70,0
>0,05
Bloc nhánh 14,2 86,0 32,6 67,7
Ngoại tâm thu thấ
t
12,3 88,7 34,2 67,9
Dấu hiệu bloc nhĩ thất có độ đặc hiệu cao (82%) tuy nhiên độ nhạy
với chẩn đoán NMCT thất phải chỉ là 26,4 thể hiện trong NMCT thất
phải rất hay gặp bloc nhĩ thất nhng bloc nhĩ thất không có nghĩa là
NMCT thất phải.
3.2.3.4. Chụp mạch vành:
Trong nghiên cứu đã tiến hành chụp ĐMV cho 93 bệnh nhân nhóm
1 và 159 bệnh nhân nhóm 2. Kết quả thu đợc nh sau:
Bảng 3.7. Kết quả ĐMV tổn thơng theo nhóm
Vị trí động mạch
tổn thơng
Nhóm 1
(n=93)
Nhóm 2
(n=159)
p
n%n%
Vành


17
Bảng 3.9. Kết quả vị trí tổn thơng kết hợp các ĐMV theo nhóm
Tổn thơng kết hợp
của các ĐMV
Nhóm 1
(n=93)
Nhóm 2
(n=159)
p
n % n %
Phải 11 11,8 21 13,2 >0,05
Phải + mũ 8 8,6 7 4,4 >0,05
Phải + LTT 21 22,6 32 20,1 >0,05
Phải + mũ + LTT 42 45,2 71 44,7 >0,05
Phải+thân chung + mũ 0 1 0,6
Phải+thân chung+mũ+LTT 11 11,8 20 12,6 >0,05
Thân chung + Mũ 0 1 0,6
Thân chung + Mũ + LTT 0 1 0,6
Mũ 0 1 0,6
Mũ + LTT 0 2 1,3
LTT 0 1 0,6
Cả 2 nhóm nghiên cứu: loại phối hợp tổn thơng của ĐMV phải +
động mạch Mũ + động mạch vách liên thất trớc gặp nhiều nhất. Sau
đó là phối hợp tổn thơng của ĐMV phải và động mạch vách liên
thất trớc.
Bảng 3.10. Kết quả vị trí tổn thơng của ĐMV phải theo nhóm
Vị trí
tổn thơng
ĐMV phải

ẹ
(<50%) 0 0 9 5,9
Hẹ
p
vừa (50-75%) 0 0 13 8,5
H
ẹp
rất nhiều (>75%) 17 18,3 50 32,7 <0,05
Tắc hoàn toàn 76 81,7 77 50,3 <0,001
Bệnh nhân nhóm 1 có tắc hoàn toàn ĐMV (81,7%) cao hơn nhóm 2
(50,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Trong nhóm 1
chủ yếu là bệnh nhân có tắc hoàn toàn (p<0,001). Thể hiện tình trạng
tổn thơng tắc mạch nặng nề của NMCT TP so với NMCT SD đơn
thuần.
Bảng 3.12. Kết quả dòng chảy ĐMV phải tổn thơng theo nhóm
Dòng chảy
ĐMV phải
Nhóm 1
(n=93)
Nhóm 2
(n=153)
p
n%n%
TIMI 0 73 78,5 93 60,8 <0,05
TIMI 1 18 19,4 31 20,2 >0,05
TIMI 2 1 1,1 13 8,5 <0,05
TIMI 3 1 1,1 16 10,5 <0,05
Tỉ lệ TIMI 0 cả hai nhóm chiếm chủ yếu, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p<0,001.
TIMI 0 nhóm 1 cao hơn so với nhóm 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống

g
chả
y
TIMI 21,5 60,8 25,0 56,0
Chụp mạch vành có độ tin cậy cao có ý nghĩa, có giá trị lớn với
NMCT thất phải.
19
3.2.3.6. Biến chứng
Bảng 3.14. Phân bố biến chứng theo nhóm
Triệu chứng
Nhóm 1
(n=106)
Nhóm 2
(n=222)
p
n%n%
Sốc tim 14 13,2 9 4,1 <0,05
Tái nhồi máu 4 3,8 14 6,3
>0,05
Rối lo
ạ
n nh
ịp
và dẫn tru
y
ền 58 54,7 106 47,7
Su

10
20
30
40
50
60
70
Tỷ lệ (%)
Không can thiệp Nong bóng Bóng+stent+thuốc Bóng+stent
Nhóm 1
Nhóm 2
Biểu đồ 3.2. Điều trị can thiệp ĐMV
Kết quả nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân đợc can thiệp ĐMV bằng
phơng pháp nong ĐMV phải bằng bóng, đặt stent và sử dụng thuốc
chống đông và ngng tập tiểu cầu chiếm tỉ lệ cao nhất. Có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với các phơng pháp điều trị can thiệp ĐMV
khác (p<0,001). 20
Bảng 3.15. Điều trị chống đông và ngng tập tiểu cầu
Điều trị chống đông và
ngng tập tiểu cầu
Nhóm 1
(n=106)
Nhóm 2
(n=222)
n%n %
Khôn
g

p
irin 98 92,5 196 88,3
Bệnh nhân đợc điều trị thuốc chống đông và ngng tập tiểu cầu
bằng Heparin PTL thấp + Plavix + Aspirin chiếm tỉ lệ cao nhất
(92,5%). Sự khác biệt với các phơng án điều trị khác là có ý nghĩa
thống kê (p<0,001).
Bảng 3.16. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa
Nhóm 1
(n=106)
Nhóm 2
(n=222)
Tổng số
p
n%n%n%
Tru
y
ền dịch 87 82,1 125 56,3 212 64,6
<0,001
Nitrate 47 44,3 143 64,4 190 57,9
Tăn
g
sức co bó
p
41 38,7 43 19,3 84 25,6
Giảm đau, an thần 98 92,5 200 90,1 298 90,9
>0,05
Bảo v
ệ
TB cơ tim 95 89,6 210 94,6 305 93,0

Kết quả
còn lại
sau điều
trị
Nhóm 1 (n=106) Nhóm 2 (n=222)
Có can
thiệp
(n=91)
Không can
thiệp
(n=15)
p
Có can
thiệp
(n=142)
Không can
thiệp
(n=80)
p
n % n %
n % n %
Đau ngực 4 4,4 2 13,3 <0,01 1 0,7 6 7,5 <0,01
HA giảm
(cha sốc
tim)

0

0


Có can
thiệp
(n=91)
Không can
thiệp
(n=15)
Có can
thiệp
(n=142)
Không can
thiệp
(n=80)
n % n%n%n%
< 1 0 0 8 53.3 4 2.8 15 18.8 >0,05
2- 5 56 61.5 4 26.7 70 49.3 26 32.5 <0,001
6-10 27 29.7 2 13.3 51 35.9 19 23.8 <0,05
11-15 5 5.5 0 0 11 7.7 12 15.0 >0,05
16-20 2 2.2 1 6.7 3 2.1 8 10.0 >0,05
> 20 1 1.1 0 0 3 2.1 0 0
Trung bình 6,4 1,5 7,5 1,9 7,6 1,9 8,9 1,9
Số ngày điều trị trung bình của nhóm có can thiệp ĐMV ở hai nhóm
nghiên cứu thấp hơn số ngày điều trị trung bình của nhóm không can
thiệp ĐMV.

22
3.4. Tình hình tử vong
Khi so sánh tỉ lệ tử vong của 2 nhóm NMCT thất phải và NMCT sau
dới đơn thuần có và không có can thiệp ĐMV. Tỉ lệ tử vong thấp
hơn có ý nghĩa khi có can thiệp ĐMV ở cả hai nhóm nghiên cứu,
4,4% và 33,3% ở nhóm 1 và 7,7% và 16,3% ở nhóm 2 với p<0,001

tống máu (EF) trung bình nhóm nhồi máu cơ tim thất phải thấp hơn
nhóm nhồi máu cơ tim sau dới đơn thuần.
2. Điều trị nhồi máu cơ tim thất phải

23
- Can thiệp động mạch vành bằng bóng, đặt giá đỡ và sử dụng thuốc
chống đông và chống ngng tập tiểu cầu theo phác đồ Heparin PTL
thấp + Plavix + Aspirin có kết quả tốt, làm giảm triệu chứng, biến
chứng, giảm tỷ lệ tử vong và rút ngắn thời gian nằm viện điều trị cho
bệnh nhân.
- Chụp mạch vành có giá trị lớn với nhồi máu cơ tim thất phải: tổn
thơng kết hợp ở 2-3 động mạch vành (86,4%), cơ bản là ở đoạn 1
(63,4%) và phần đầu đoạn 2 (36,6%) của động mạch vành phải, trên
chỗ chia nhánh bờ nuôi dỡng thất phải; 81,1% tắc hoàn toàn; 78,4%
TIMI 0 (mất hoàn toàn dòng chảy).
- Tỷ lệ tử vong ở nhóm nhồi máu cơ tim thất phải có can thiệp động
mạch vành (4,4%), thấp hơn so với nhóm không can thiệp động mạch
vành (33,3%).

Kiến nghị

1. Lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng
- Cần kiểm soát các yếu tố nguy cơ bệnh đái tháo đờng, rối loạn
chuyển hoá lipid máu, béo phì, ít vận động thể lực ở bệnh nhân nhồi
máu cơ tim sau dới cấp nhằm dự phòng khả năng tổn thơng thất
phải kèm theo.
- Khi chẩn đoán nhồi máu cơ tim sau dới cấp, cần chú ý các dấu
hiệu: đau ngực, nôn và buồn nôn, nhịp chậm 40-59 ck/ph, đặc biệt
hai dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi và Kussmall rất có giá trị trong chẩn
đoán nhồi máu cơ tim thất phải cấp.