Bộ giáo dục v đo tạo Bộ quốc phòng
Học viện quân y Đỗ Lơng Tuấn Nghiên cứu điều trị
phẫu thuật bỏng sâu vùng
cổ tay trớc do điện cao thế

Chuyên nghnh: Ngoại bỏng
Mã số: 62.72.07.40 tóm tắt Luận án tiến sĩ y học

H nội 2008
Công trình đợc hoàn thành tại: Học Viện Quân y

(2007),Sử dụng vạt cân mỡ cẳng tay che phủ khuyết hổng với tổn
thơng gân cơ vùng trớc cổ tay do bỏng điện cao thế, Tạp chí thông
tin y dợc, ( 7), tr 37-40
3. Đỗ Lơng Tuấn, Lê Năm, Mai Xuân Thảo (2007), Che phủ
khuyết hổng phần mềm vùng cổ tay do bỏng điện Tạp chí thông tin
y dợc, ( 11), tr 20-22.
4. Đỗ Lơng Tuấn, Vũ Quang Vinh, Trần Vân Anh, Lê Năm (2007),
Nghiên cứu giải phẫu cấp máu cho vạt cân mỡ cẳng tay trớc, Tạp
chí y học thảm họa và bỏng, (4), tr 58-62 1
Đặt vấn đề
Bỏng do điện cao thế có cơ chế v đặc điểm tổn thơng khác biệt
so với bỏng do các tác nhân khác. Điểm vo của dòng điện v tổn thơng
nặng nề thờng gặp ở bn, cổ tay. Bỏng sâu ở vùng cổ tay do điện cao
thế hay gây tổn thơng, lộ gân, cơ, xơng, khớp, mạch máu, thần kinh
cần đợc che phủ sớm. Che phủ khuyết hổng vùng cổ tay bằng các vạt có
cuống nuôi tạm thời (Vạt da kiểu ý, trụ Filatov, vạt da bẹn), hay vạt có
cuống mạch liền (vạt cẳng tay quay, vạt trụ, vạt liên cốt sau) còn có
một số hạn chế .
Weinzweig N. (1994) nghiên cứu giải phẫu v ứng dụng vạt cân mỡ
cẳng tay trớc dựa trên các nhánh xuyên đầu xa của động mạch quay che
phủ đầu xa của chi trên. Sau đó đã có một số tác giả nghiên cứu v ứng
dụng theo hớng ny. ở Việt Nam cha có nghiên cứu cụ thể no về bỏng
điện cao thế ở cẳng bn tay, nghiên cứu giải phẫu v ứng dụng vạt cân mỡ
dựa trên các nhánh xuyên đầu xa của động mạch quay che phủ những
khuyết hổng vùng cổ tay trớc. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề ti ny với
mục tiêu:
1. Tìm hiểu đặc điểm tổn thơng bỏng điện cao thế ở cẳng bàn tay.

máu.
Các phơng pháp điều trị ngoại khoa: rạch HT giải phóng chèn
ép khoang, cắt lọc hoại tử nhiều lần (do HT tiến triển). Che phủ TT bằng
ghép da mảnh (bỏng độ IV), che phủ bằng các vạt tổ chức khi TT lộ gân,
cơ (bỏng độ V)sau khi đã sạch HT. Cắt cụt chi thể hay gặp.
1.2. Một số vạt tổ chức dùng để che phủ vùng cổ tay
Vạt có cuống nuôi tạm thời: vạt da kiểu ý, trụ Filatov, vạt da
bẹn l những vạt da mỡ kinh điển, che phủ tốt nhng thời gian cố định
gò bó kéo di, tỷ lệ vạt hạn chế di/rộng
2/1.
Vạt có cuống mạch liền: vạt cẳng tay quay (vạt Trung quốc- Yang
GF. 1978), vạt trụ, vạt liên cốt sau ngợc dòng l những vạt có sức sống
tốt, giá trị che phủ cao, nhng phải hy sinh một mạch chính cấp máu
cho bn tay theo vạt, những vạt ny lấy cuống ở vùng cổ tay l vùng các
mạch hay bị TT do bỏng điện. Đây l những bất lợi khi sử dụng các vạt
ny.

3
Vạt da tự do: ít đợc chỉ định che phủ cho vùng cổ tay do bỏng
điện cao thế do tổn thơng tiến triển muộn các mạch máu cũng nh mô
mềm gây hoại tử thứ phát lm tăng nguy cơ thất bại của kỹ thuật.
Vạt cân mỡ dựa trên các nhánh xuyên đầu xa của ĐM quay:
Weinzweig N. (1994) l ngời tiên phong nghiên cứu giải phẫu v ứng
dụng lâm sng vạt ny dạng quặt ngợc che phủ cho các TT ở cổ v bn
tay. Sau đó El-Khatib (1997), Chang SM. (2003) v các tác giả khác đã
nghiên cứu, ứng dụng vạt để che phủ đầu xa của chi trên cho kết quả tốt.

Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu

chèn ép khoang. Cắt HT (phơng pháp tiếp tuyến, ton lớp) với HT bỏng
sâu. Cắt cụt chi thể khi bỏng sâu không có khả năng bảo tồn. Che phủ
tổn thơng bằng các phơng pháp: ghép da mảnh (bỏng độ IV), che phủ
vạt da kiểu ý ở thơng rộng vùng cổ tay.
2.3.2. Nghiên cứu giải phẫu các nhánh xuyên của động mạch
quay.
44 tay (32 tay bảo quản, 12 tay tơi): bơm thuốc cản quang trộn
thuốc mu vo ĐM quay (tay tơi). Phẫu tích bộc lộ vạt cân mỡ, nâng
vạt. Tách vạt v chụp XQ lới mạch trong vạt (tay tơi). Chỉ tiêu theo
dõi:
- Quan sát, mô tả, lới mạch ngấm thuốc tại vạt.
- Phân bố các nhánh xuyên
- Nguyên ủy, đờng đi các nhánh xuyên.
- Kích thớc ngoi các nhánh xuyên
- Vị trí nhánh các nhánh xuyên so với mốc giải phẫu. 2.3.3. Nghiên cứu ứng dụng chuyển vạt cân mỡ cẳng tay trớc
dựa trên nhánh xuyên đầu xa của động mạch quay quặt ngợc che
phủ tổn thơng vùng cổ tay trớc do điện cao thế.
- Lựa chọn chỉ định: ton thân cho phép phẫu thuật. Tại chỗ bn tay
có khả năng bảo tồn. Tổn thơng cổ tay không cao quá 7cm từ mỏm

5
trâm quay, có lộ gân, cơ, MM, thần kinh đã sạch HTDa vùng cho vạt
lnh lặn.
- Phơng pháp phẫu thuật: đo, thiết kế vạt ở 1/3G-1/3T cẳng tay
trớc phù hợp với tổn thơng cần che phủ, siêu âm xác định nhánh xuyên
cho vạt. Xác định điểm xoay vạt, trục vạt l ĐM quay. Sau cắt lọc sạch
HT, tiến hnh bóc vạt cân mỡ (để lại da) từ đầu xa, nâng vạt đến điểm

+ Khá: sẹo liền tốt, di động, cha phục hồi hon ton cảm giác.

6
+ Vừa: sẹo liền, dính, co kéo, cha phục hồi hon ton cảm giác.
+ Kém: sẹo liền xấu, dính, ảnh hởng vận động cẳng tay, cha có
dấu hiệu phục hồi cảm giác.
2.3.4. Phơng pháp xử lý kết quả: Các số liệu thu đợc tổng hợp v
xử lý theo thuật toán thống kê v theo phần mềm EPI - INFO 6.0. So
sánh sự khác nhau có ý nghĩa khi p<0,05. Chơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm bỏng điện cao thế cẳng bàn tay
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu:

20(14,92%)
57(42,54%)
35(26,12%)
18(13,44%)
4(2,98%)
0
10
20
30
40
50
60
15 - 20 21-30 31-40 41-50 51-60
BN

khác
ăng ten
NNhân
BN

Biểu đồ 3.3: Phân bố BN theo hoàn cảnh bị bỏng.

65(48,51%)
34(25,37%)
11(8,21%)
14(10,45%)
10(7,46%)
0
10
20
30
40
50
60
70
ngy 1 ngy2 ngy 3 ngy 4-7 sau 7 ngy
BN

Biểu đồ 3.4: Thời gian nhập viện sau bỏng8
72(53,73%)
33(24,63%)
20(14,92%)

=
1%
2
-
5%
6
-
10%
11
-
15%
16
-
20%
>20%
BN
%D

Biểu đồ 3.6: Diện tích bỏng sâu.
Bảng 3.2: Điểm vào, ra của dòng điện trên cơ thể.
Điểm vào , ra của dòng điện Số BN Tỷ lệ %
Tay tay 6 4,48
Tay P chân 51 38,06
TayT- chân 31 23,13
2 tay- chân 38 28,36
TayP - Đầu 3 2,24
Tay - thân 2P, 1T 2,24
Không xác định 2 1,49
Điểm vo ở CBT, điểm ra ở chân chiếm (89,55%).


Tổng số 14 41 35 10
3.1.3.
Các kĩ thuật ngoại khoa đ áp dụng
Bảng 3.9: Các kĩ thuật ngoại khoa áp dụng trên BN.
(n)
Rạch
HT
Cắt HT Cắt cụt Ghép da
Da ý
Cân mỡ
Số BN 61/134 109/134 37/134 48/93 15/93 30/93
Số tay 69/173 142/173 45/173 75/121 15/121 31/121
Số lần 80 278 77 108 34 31
Bảng 3.10: Thời gian rạch hoại tử giải phóng chèn ép ở cẳng tay.
Vị trí Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Tổng số
Tay P 23 5 1 0 29
Tay T 17 5 1 1 24
2 tay 6 2 0 0 16
Tổng số 52 14 2 1 69 tay
Bảng 3.12: Số lần và thời gian cắt hoại tử (CBT).
Lần cắt 1-3 ngày 4-7 ngày 8-14 ngày > 14 ngày Tổng
Lần 1 42 90 8 2 142
Lần 2 0 21 65 12 98
Lần 3 0 0 5 21 26

Ghép da mảnh tự thân 75 43 15 11 6 7,342,33
Ghép da kiểu ý
15 7 4 3 1
9,461,81
(19,62 1,61)
Chuyển VCM tại chỗ 31 24 6 1 0 8 2,29
Tổng số 121 56 24 12 7
3.2. Nghiên cứu giải phẫu vạt cân mỡ cẳng tay trớc
3.2.1. Tần suất xuất hiện các nhánh xuyên của động mạch quay Biểu đồ 3.9: Số các nhánh xuyên cân da của ĐM quay và tỷ lệ
xuất hiện ở nhóm cẳng tay tơi (n=12).

Biểu đồ 3.10: Số các nhánh xuyên cân da của động mạch quay
và tỷ lệ xuất hiện ở nhóm cẳng tay bảo quản (n=32).

8.3% 8.3%
25.0%
50.0%
8.3%

6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10
Tay tơi (n=12) 0 1 2 4 4 1 0 0
Tay bảo quản (n=32) 1 3 4 6 9 7 1 1
Tổng (n=44)
1/44 4/44 6/44 10/44 13/44 8/44 1/44 1/44
SDX (n=44)
8,37 0,86
Bảng 3.19: Vị trí nhánh xuyên cuối cùng theo mốc giải phẫu (tính
từ nếp lằn khuỷu tay trở xuống).
Khoảng cách (cm) Mẫu giải phẫu
2 2,5 3 3,5 4 4,5
Cẳng tay tơi (n= 12) 0 1 3 6 2 0
Cẳng tay khô (n = 32) 1 2 14 10 4 1
Tổng số (n=44) 1/44 3/44 17/44 16/44 6/44 1/44
SDX
3,42 0,64
13
3.2.3. Kích thớc ngoài của các nhánh xuyên
Bảng 3.20: Kích thớc ngoài nhánh xuyên đầu tiên (tính từ mỏm
trâm quaytrở lên) trên cẳng tay tơi.
Đờng kính ngoài (mm) Mẫu giải phẫu
0,4 0,5 0,6 0,7 0,8
Số nhánh xuyên (n=12) 1/12 6/12 3/12 1/12 1/12
SDX
0,560,1mm
Bảng 3.21: Kích thớc ngoài nhánh xuyên lớn nhất (tính từ mỏm
trâm quay trở lên) trên cẳng tay tơ

Biểu đồ 3.11: Thời điểm phẫu thuật ghép vạt cân mỡ.
3.3.2. Kích thớc tổn thơng và kích thớc vạt.
Bảng 3.24: Kích thớc tổn thơng
n= 31 20cm
2
-30cm
2
31cm
2
-50cm
2
>50cm
2
-65cm
2

Số cổ tay 11 15 5
SDX
38,67 13,19 cm
2

Bảng 3.25: Kích thớc vạt cân mỡ.
n=31 30 - 50cm
2

Mức độ Triệu chứng Số cẳng tay Tỷ lệ
Tốt Liền kì đầu 28 90,32%
Khá HT rải rác <= 5cm2- tự liền 2 6,45%
Vừa HT 1 phần phải ghép da 1 3,23%
Kém HT hon ton 0 0%
Tổng số 31 100%
Bảng 3.28: Kết quả sớm sau phẫu thuật (n= 31)

Tình trạng vạt
Liền kì đầu
(tốt)
Viêm nề mép
vạt (khá)
HT 1/3 vạt
(vừa)
Số cổ tay 24 6 1
Ghép da bổ sung 0 0 1
Tỷ lệ
77,42% 19,35% 3,23%
Tg liền TB (ngy) 6,71 8,7 10,5
30/31 vạt (96,77%) liền sau 8,7 ngy
3.3.4. Kết quả xa sau phẫu thuật.
Vùng cho vạt:

- 25/25 BN liền sẹo. Không viêm rò, biến dạng nơi cho vạt.
- Cảm giác nông:
+ 3 tháng, 25/25 cha phục hồi.
+ 6 tháng, 7/21 vạt.
+ 9 tháng phục hồi cảm giác ở 100% BN theo dõi.
Tại vạt

lnh phủ ở trên (ảnh 3.9). So với bỏng do điện hạ thế đây l đặc điểm
khác biệt. Bỏng do các tác nhân khác tổn thơng trên bề mặt da thờng
tơng xứng với tổn thơng sâu ở dới da.
- Bỏng kết hợp chi trên v
chi dới chiếm (89,55%) (bảng 3.2). Hai vị
trí ny có liên quan đến điểm vo v điểm ra của dòng điện. Đây l
điểm khác biệt cơ bản bỏng do dòng điện với các bỏng do tác nhân
khác.
4.1.3. Đặc điểm tổn thơng bỏng điện cao thế cẳng-bàn tay.
- Đặc điểm đặc trng của bỏng do dòng điện l bỏng sâu, có điểm
vo v điểm ra trên cơ thể. CBT l điểm vo thờng gặp, điểm ra l chi
dới nối đất. Khi CBT mất cảm giác v không có mạch thì khả năng cắt

17
cụt cao mặc dù có rạch hoại tử giải phóng khoang ngăn v cắt lọc hoại
tử sớm.
- Chen H. 1996, khi CBT l điểm vo của dòng điện cao thế thì tổn
thơng trầm trọng ở cổ tay v gan tay, gây co quắp các ngón tay.
Nghiên cứu ny có 130/173 (75,1%) tay bỏng có liên quan cổ tay, bn
ngón tay (bảng 3.3). Bỏng sâu vùng cổ tay gây tổn thơng mạch máu
vùng cổ tay khá phổ biến. Kim HC., Moon SY. cho nhận định tơng tự.
Cắt lọc hoại tử bỏng sớm những ngy đầu sau bỏng. Trong nghiên cứu
ny 92,96% cắt lọc HT trong tuần đầu, trung bình 2,55 lần/1 bệnh nhân
(bảng 3.12).
4.1.4. Cắt cụt chi thể
Tỷ lệ cắt cụt chi trên trong bỏng điện cao thế chiếm từ 18,5%-44%.
Trong nghiên cứu ny tỷ lệ cắt cụt chi thể l 26%.
4.1.5. Phẫu thuật che phủ tổn thơng CBT do bỏng điện cao thế.
Căn cứ vo nền tiếp nhận mảnh ghép v mục đích của việc che phủ
để lựa chọn vật liệu che phủ. Có thể chia ra 2 nhóm vật liệu che phủ:

thuốc cản quang v thuốc mu vo lòng mạch để tìm hiểu các nhánh
mạch xuyên khi quan sát, đo kích thớc ngoi của mạch, lới mạch trong
vạt trên X quang. Kết quả có 6 đến 9 nhánh xuyên có kích thớc trên
0,3mm (0,4 - 1,3mm) đờng kính (những nhánh xuyên nhỏ chúng tôi
không thống kê ở đây - có 4 tay có tới 14 nhánh). Trong đó có 3 nhánh
xuất hiện hằng định
trên xác tơi v bảo quản, theo chúng tôi l khá
quan trọng khi ứng dụng thiết kế vạt trên lâm sng.
- Nhánh xa nhất cách mỏn trâm quay 1-2cm (Bảng 3.18), kích
thớc ngoi 0,5 - 0,6mm (Bảng 3.20).
- Nhánh xuyên có đờng kính lớn nhất nằm trong khoảng 7-9cm
trên mỏm trâm quay (93,18%), đờng kính ngoi trung bình 1-1,2mm,
có 2 cách tiếp cận cân sâu bằng đờng trực tiếp hoặc gián tiếp vòng ra
phía dới ngoi trẽ gân cánh tay quay (ngửa di) trớc khi lên cân da
(bảng 3.24). Nhánh ny cấp máu cho 1/3 trên ngoi cẳng tay (Lamberty
BGH. v Cormack GC.). El-khatib đã thông báo nhng cha chỉ ra cụ
thể.
- Nhánh xuyên 3-4 cm dới nếp nằn khuỷu tay (bảng 3.19) xuất hiện
ở 39/44 mẫu, Đờng kính từ 0,6 - 0,8mm (10/12 trờng hợp), (bảng 3.22).

19
Nghiên cứu cho thấy mao mạch ngấm thuốc phủ đều trên ton bộ vạt
cân mỡ cẳng tay trớc, quan sát đợc bằng mắt thờng hay trên ảnh x
quang.
4.2.2. Một số vấn đề đặt ra khi ứng dụng vạt cân mỡ cẳng tay
trớc trên lâm sàng.
* Vấn đề thứ nhất: Khi ứng dụng vạt cân mỡ 1/3G v 1/3T cẳng tay trớc,
có cần thiết phải phẫu tích tìm cuống mạch xuyên trớc khi bóc vạt hay
không ?. Theo chúng tôi điều ny l không cần thiết. Về lý thuyết có thể lấy
ton bộ vạt da vùng cẳng tay trớc ngoi, đi kèm với ĐM quay có thể cấp

da của động mạch quay (Reversed foreaem island flap supplied by the
septocutaneous peforator of the radial artery)
+ Vạt cân dới da đầu xa ĐM quay (The distally-based radial
fasciosubcutaneous flap )
Ngoi ra còn có tên gọi ngắn gọn hơn nh vạt cân mỡ quặt ngợc,
vạt cân mỡ, hay vạt đảo cẳng tay đầu xa Theo chúng tôi tên gọi của
một vạt
phải thể hiện đợc đầy đủ những nội dung sau:
- Nguồn cấp máu cho vạt - Thnh phần của vạt
- Vị trí lấy vạt - Cách sử dụng vạt
Chính vì vậy chúng tôi đặt tên gọi của vạt áp dụng cho đề ti ny:
"Vạt cân mỡ cẳng tay trớc quặt ngợc dựa trên các nhánh xuyên đầu
xa của động mạch quay ".
4.3. Nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng
4.3.1. Đặc điểm tổn thơng và cơ sở lựa chọn sử dụng vạt
Tổn thơng vùng cổ tay thờng khu trú ở mặt trớc v trên lằn cổ
tay, kích thớc không lớn. Tổn thơng lộ gân, cơ, mạch máu, thần kinh
không ghép da mảnh tự do đợc, phải che phủ bằng các vạt tổ chức.
Với những u điểm v bất lợi của các vạt có cuống tạm thời nh vạt
bẹn, vạt da kiểu ý Các vạt có cuống mạch liền nh vạt Trung quốc, vạt
trụ, vạt liên cốt sau (đã giới thiệu ở phần tổng quan). Chúng tôi lựa chọn
đầu tiên l
sử dụng vạt cân mỡ cẳng tay trớc quặt ngợc dựa trên các
nhánh xuyên đầu xa của động mạch quay ( có nhiều u thế hơn cả) để
che phủ vùng cổ tay trớc do điện cao thế.

21

khoảng dới 7cm trên mỏm trâm quay).

22
- Đặc điểm tổn thơng v thời điểm phẫu thuật che phủ: Tổn
thơng lộ gân, mạch máu đợc lm sạch hoại tử trớc khi chuyển vạt
che phủ.
- Vùng cho vạt: ở mặt trớc cẳng tay 1/3G tới 1/3T. Do vậy, vùng
cẳng tay trớc, hay ít nhất l vùng thiết kế vạt phải lnh lặn. Siêu âm
doopler cho thấy có nhánh xuyên ở vùng cuống vạt cấp máu cho vạt.

Kết luận
Từ kết quả nghiên cứu trên, cho phép chúng tôi rút ra kết luận sau:
1. Đặc điểm bỏng cẳng bàn tay do điện cao thế
- Bỏng điện cao thế cẳng bn tay gây bỏng sâu độ IV,V. Bỏng vùng cổ
tay, bn tay, chiếm tỷ lệ 75,1%. Điểm vo của dòng điện ở tay v điểm ra ở
chân chiếm 89,55%. Tỷ lệ cắt cụt chi trên do bỏng điện l 26%.
- Bỏng điện gây hoại tử tiên phát v thứ phát (từ ngy thứ 4 đến tuần thứ
2 sau bỏng) gây hoại tử mô tiến triển, hay gặp tổn thơng mạch gây chảy
máu thứ phát hay tắc mạch.
- Hội chứng chèn ép khoang cẳng tay gặp trong 2 ngy đầu sau bỏng.
- Bỏng điện cao thế cẳng bn tay gây hoại tử sâu, rộng các cấu trúc dới
da không tơng xứng với hoại tử bề mặt da. Cắt hoại tử bỏng điện nhiều lần
khi có hoại tử tiến triển. Số lần cắt hoại tử trung bình 2,55 lần/bệnh nhân.
2. Nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên động mạch quay cấp máu cho
vạt.
- Động mạch quay trên đ
ờng đi tách ra nhiều nhánh xuyên qua vách cơ
đến nuôi cân da (từ 3- 14 nhánh). Nghiên cứu trên 44 cẳng tay (12 tay ớp
lạnh, 32 tay bảo quản), thấy có 3 nhánh hằng định:
+ Nhánh đầu gần dới nếp lằn khuỷu 3 - 4 cm (đờng kính 0,70,2mm)