BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
_________________________ TRẦN QUANG HIỂN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
VẸO CỘT SỐNG VÔ CĂN BẰNG DỤNG CỤ
CÓ CẤU HÌNH TOÀN ỐC CHÂN CUNG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP. Hồ Chí Minh – Năm 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
_________________________ TRẦN QUANG HIỂN
Trần Quang Hiển
MỤC LỤCTrang phụ bìa.
Lời cam đoan.
Mục lục.
Danh mục các từ viết tắt.
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh.
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình.
Đặt vấn đề 1
Chương 1: Tổng quan tài liệu
1.1 Giải phẫu học 4
1.1.1 Giải phẫu học cột sống 4
1.1.2 Giải phẫu học đốt sống ……………………… ………………………….5
1.2. Tổng quan vẹo cột sống vô căn……………………………………………8
1.2.1. Nguyên nhân vẹo cột sống 8
1.2.2. Sự tăng trưởng của cột sống ………………………………………… …10
1.2.3. Tần suất vẹo 11
1.2.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng VCS …………………………… 12
1.2.5. Ảnh hưởng của biến dạng cột sống trên bệnh nhân ……………………16
1.2.6. Phân lọai vẹo cột sống 17
1.3. Các phương pháp điều trò vẹo cột sống ………………………….25
1.3.1. Lòch sử phát triển trong điều trò vẹo cột sống……………… ………….25
1.3.2. Các phương pháp điều trò vẹo cột sống vô căn 27
1.3.3. Biến chứng trong phẫu thuật vẹo cột sống ……………………….…… 33
3.5.1 Kết quả nắn chỉnh 88
3.5.2 Kết quả hàn xương 89
3.5.3 Kết quả SRS 89
Chương 4: Bàn luận
4.1. Đặc điểm các số liệu chung 93
4.1.1 Tuổi giới 93
4.1.2 Chỉ đònh phẫu thuật 93
4.1.3 Phân độ Risser 94
4.1.4 Phân loại vẹo cột sống theo Lenke 95
4.1.5 Các số liệu trong phẫu thuật 96
4.2. Kết quả điều trò 97
4.2.1 Góc Cobb trung bình và tỷ lệ nắn chỉnh vẹo 97
4.2.2 Thay đổi góc Cobb sau mổ và hiệu quả của cấu hình dụng cụ 102
4.2.3 Thay đổi chiều cao sau mổ 104
4.2.4 Thay đổi chức năng hô hấp 104
4.3. Biến chứng 105
4.4. Đánh giá kết quả điều trò 114
Kết luận 119
Kiến nghò 121
Những công trình nghiên cứu của tác giả.
TÀI LIỆU THAM KHẢO.
Phụ lục 1: Mẫu thu thập số liệu
Phụ lục 2: Bệnh án minh họa
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CSA : Cột sống A
Cắt đóa sống lối trước qua nội soi : Anterior endoscopic discectomy
Cánh tay quay : Crankshaft
Còng cột sống ngực cao : Upper thoracic kyphosis
Cột sống ngực nhìn nghiêng : Thoracic sagittal profile
Dung tích sống gắng sức : Forced Expiratory vital capacity
Dụng cụ lai : Hybrid instrument
Dụng cụ móc bảng sống : Laminar hook instrument
Đường cong ngực chính : Main thoracic curve
Đường cong ngực cao : Proximal thoracic curve
Đường cong ngực-thắt lưng : Thoracolumbar curve
Đường cong biến đổi thắt lưng : Lumbar spine modifier curve
Đường cong cấu trúc : Structural curve
Đường cong không cấu trúc : Non-structural curve
Đường dọc giữa xương cùng : Center sacral vertical line
Đóa sống mở : Open disc
Đốt sống tận trên : Upper end vertebra
Đốt sống tận dưới : Lower end vertebra
Góc vẹo : Cobb angle
Ghép tự thân : Autograft
Hàn xương : Bone fusion
Hội chứng mạc treo tràng trên : Superior mesenteric artery syndrome
Hiệp hội nghiên cứu vẹo cột sống : Scoliosis research society
Kéo căng : Distraction
Kỹ thuật hình phễu : Funnel technique
Lực chống đỡ : Cantilever
Mào chậu : Iliac crest
Nén ép : Compression
Nắn chỉnh lối sau : Posterior correction
Nắn chỉnh vẹo cột sống : Correction scoliosis
Nghiên cứu trên xác : Cadaveric study
Bảng 3.10. Phân bố góc Cobb trước phẫu thuật 72
Bảng 3.11. Tỉ lệ sửa chữa TB góc Cobb sau phẫu thuật 73
Bảng 3.12. Tỉ lệ sửa chữa TB góc Cobb theo nhóm tuổi… …………………….75
Bảng 3.13. Tỉ lệ sửa chữa TB góc Cobb theo độ nặng góc Cobb…….………….77
Bảng 3.14. Tỉ lệ sửa chữa TB góc Cobb giữa PT một lối và hai lối………….…80
Bảng 3.15. Tỉ lệ sửa chữa độ còng sau phẫu thuật theo nhóm tuổi …….……….81
Bảng 3.16. Hiệu quả cải thiện chiều cao 82
Bảng 3.17. Hiệu quả cải thiện CNHH 84
Bảng 3.18. Biến chứng chung 86
Bảng 3.19. Biến chứng nhóm 1 86
Bảng 3.20. Biến chứng nhóm 2 .87
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi 64
Biểu đồ 3.2: Phân loại theo Risser 65
Biểu đồ 3.3: Phân bố vẹo cột sống 66
Biểu đồ 3.4: Phân loại vẹo cột sống theo Lenke 67
Biểu đồ 3.5: Thời gian nằm viện trung bình 69
Biểu đồ 3.6: Thời gian nằm viện trung bình phân theo tứ phân vò góc Cobb 69
Biểu đồ 3.7: Thời gian mổ trung bình phân theo tứ phân vò góc Cobb 70
Biểu đồ 3.8: Lượng máu mất trung bình phân theo tứ phân vò góc Cobb 71
Biểu đồ 3.9: Phương trình tương quan giữa góc Cobb và thời gian PT… ……72
Biểu đồ 3.10: Phương trình tương quan giữa góc Cobb và thời gian nằm viện 73
Biểu đồ 3.11: Kết quả sửa chữa góc Cobb trung bình 74
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ sửa chữa góc Cobb TB theo nhóm tuổi……… …………76
Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ sửa chữa góc Cobb TB theo độ nặng góc Cobb….…………78
Biểu đồ 3.14: Tỉ lệ sửa chữa góc Cobb TB theo PT một lối và hai lối………… 80
Biểu đồ 3.15: Sự thay đổi chiều cao . 83
Biểu đồ 3.16: Phân bố CNHH trước phẫu thuật . 83
Hình 1.15: Hippocrates điều trò vẹo 27
Hình 1.16: Khung kéo nắm của Brackett và Bradlferol 27
Hình 2.1: Hình đo chiều cao trước phẫu thuật 45
Hình 2.2: Hình đo góc Cobb trước phẫu thuật 46
Hình 2.3: Hình X-quang nghiêng Trái – Phải 46
Hình 2.4: Chuẩn bò chiến lược đặt ốc 47
Hình 2.5: CT cắt ngang thân đốt 48
Hình 2.6: Tư thế chuẩn bò bệnh nhân để PT 49
Hình 2.7: Lấy ghép mào chậu của bệnh nhân 50
Hình 2.8: Hình bộc lộ cột sống vẹo 50
Hình 2.9: Kỹ thuật Funnel Technique 51
Hình 2.10: Kỹ thuật Funnel Technique: máu tónh mạch trào ra từ thân đốt 52
Hình 2.11. Hình bệnh nhân sau khi nắn chỉnh và đặt xương ghép … ….52
Hình 2.12: CT cắt ngang thân đốt : Độ 0 của Rao 54
Hình 2.13: CT cắt ngang thân đốt : Độ 1 và 2 54
Hình 2.14: CT cắt ngang thân đốt : Độ 3 55
Hình 2.15: Tập VLTL sau PT 56
Hình 2.16: Tập đi và tập thở sau PT 56
Hình 4.1: CT cắt ngang thân đốt sống 110
Hình 4.2: CT cắt ngang thân đốt sau phẫu thuật 111
Hình 4.3: X-quang sau phẫu thuật : Gãy thanh nối dọc 113
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vẹo cột sống là một rối loạn tăng trưởng cấu trúc gây ra cong cột sống bất
thường do biến dạng 3 chiều trong không gian của cột sống làm biến dạng lồng
20 độ < Cobb < 40 độ thường điều trò bảo tồn bằng cách cho bệnh nhân mang áo
nẹp.
Những trường hợp vẹo có góc Cobb ≥ 40 độ cần can thiệp phẫu thuật. Việc
điều trò phẫu thuật vẹo cột sống có thể thực hiện bằng lối vào trước, lối vào sau
hay phối hợp cả hai lối tùy theo chỉ đònh phẫu thuật cho từng trường hợp vẹo.
Trong trường hợp điều trò phẫu thuật bằng lối sau, cùng với những cải tiến về
dụng cụ, những tiến bộ về y học, việc sử dụng dụng cụ và cấu hình dụng cụ đã
thay đổi nhiều trong những năm gần đây.
Năm 1962, Harrington [35],[36] người tiên phong trong phẫu thuật nắn chỉnh
vẹo cột sống bằng dụng cụ và hàn xương lối sau, nhưng chỉ chỉnh sửa vẹo trong
không gian hai chiều, không sửa được di lệch xoay.
Từ năm 1983, Cotrel và Dubousset [21],[22] chủ trương chống xê dòch xoay
bằng hệ thống móc vào bản sống và chân cung. Sau năm 1990, nhiều tác giả trẻ
ở Pháp bắt đầu áp dụng ốc chân cung cho vùng ngực thấp, thắt lưng và móc cho
vùng ngực cao.
Tại Việt Nam, Nguyễn Thế Luyến [2],[3] năm 2004 báo cáo 41 trường hợp
vẹo cột sống điều trò phẫu thuật bằng dụng cụ Harrington Luque, nhận thấy: tỉ lệ
nắn chỉnh trung bình sau phẫu thuật là 47%. Sau 5 năm, tỉ lệ nắn chỉnh còn 33%
(mất đi 14%), nên đây là cấu hình dụng cụ không vững.
Năm 2003, Võ Văn Thành [4],[5],[6] báo cáo 45 trường hợp vẹo cột sống
nặng được phẫu thuật nắn chỉnh vẹo lối sau với cấu hình toàn móc hay móc-ốc,
nhận thấy: tỉ lệ nắn chỉnh vẹo trung bình là 45,7%. Nhược điểm của cấu hình này
là dễ đưa đến biến chứng cơ học: bung và lệch kẹp móc ở đầu trên, hạn chế khả
năng nắn chỉnh vẹo, ảnh hưởng đến độ vững chắc của cấu hình dụng cụ khi theo
dõi lâu dài. Vì thế, để cải thiện khả năng nắn chỉnh, tránh các biến chứng cơ học,
cùng với những cải tiến về dụng cụ cột sống cũng như những tiến bộ về kỹ thuật
nắn chỉnh vẹo, chúng tôi nghiên cứu áp dụng phương pháp nắn chỉnh vẹo cột
3
Trên mặt phẳng trước sau, toàn bộ cột sống nằm trên một đường thẳng. Trên mặt
phẳng ngang, cột sống ưỡn ra trước ở đoạn cổ và thắt lưng, lồi ra sau ở đoạn ngực
7 đốt sống cổ12 đốt sống ngực5 đốt sống thắt lưng
5 đốt sống
cùng
4-5 đốt sống cụt
5
và cột sống cùng-cụt (hình 1.1). Người ta chứng minh rằng nhờ cấu trúc cong mà
cột sống có thể nâng đỡ cơ thể và giữ dáng đi thẳng của con người [79].
1.1.2/ Giải phẫu học đốt sống:
Cột sống được hợp thành bởi nhiều đốt sống (hình 1.2;1.3). Mỗi đốt sống gồm
hai thành phần (hình 1.4): thân đốt sống và cung sau. Thân đốt sống di động được
nhờ đóa sống và các dây chằng liên kết hai thân đốt kế nhau. Chính hệ thống
phần mềm này cho phép cột sống di động trong giới hạn cho phép và bảo vệ tủy
sống, rễ thần kinh vững chắc [1].
Hình 1.2- Cột sống nhìn ngang. Hình 1.3- Cột sống nhìn từ sau.
“Nguồn: Giải phẫu học-ĐHYD TpHCM, 1999”, [1]
Chân cung Thân đốt
Mấu ngang Mấu gai Mấu khớp Đóa đệm
Hình 1.4- Hình ảnh cắt ngang và cắt dọc của thân đốt sống.
“Nguồn: Giải phẫu học-ĐHYD TpHCM, 1999”, [1]
Ở phía trước, hai thân đốt kế nhau được liên kết bằng đóa sống. Khoảng trống
giữa thân sống ở phía trước, hai chân cung hai bên, bản sống phía sau được gọi là
ống sống (hình 1.4).
Chân cung là nơi ốc sẽ được bắt vào. Để góp phần đặt ốc chân cung được
chính xác trong phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống, chúng ta cần biết mối liên hệ
giữa chân cung với các thành phần của thân đốt sống về mặt giải phẫu học để từ
đó giúp đặt ốc chân cung đạt hiệu quả cao.
i/ Giải phẫu học chân cung cột sống ngực [10]:
Chân cung cột sống ngực có hình ê-lip với đường kính trên dưới lớn hơn
đường kính ngang và vỏ xương thành trong dày hơn vỏ xương thành ngoài. Đường
kính ngang trung bình cột sống ngực từ 6-8mm. Kích thước chân cung sẽ lớn hơn
ở vùng ngực thấp, nhỏ ở ngực giữa và trung bình ở ngực cao. Độ nghiêng góc
chân cung và thân đốt ngang N4 là 15 độ. Độ nghiêng sẽ giảm dần khi xuống
vùng ngực thấp. Trên mặt phẳng bên, chân cung cột sống ngực hướng từ sau trên
7
đến trước dưới một góc 22 độ [10]. Trên và dưới chân cung là các lổ liên hợp mà
thần kinh sẽ đi qua.
Điểm vào chân cung cột sống ngực là vùng giao nhau giữa đường bờ ngoài
mấu khớp trên và đường giữa mấu khớp trên giao với đường bờ trên mấu khớp
Hình 1.6- Cột sống thắt lưng nhìn từ sau ra trước: các điểm vào chân cung.
“Nguồn: Surgical Management of Spinal Deformities, 2009”, [10]
Việc hiểu biết về vò trí giải phẫu của chân cung cột sống vùng ngực và thắt
lưng giúp xác đònh các điểm vào cũng như các hướng của chân cung để có thể đặt
ốc chân cung được chính xác.
1.2/ Tổng quan vẹo cột sống vô căn:
1.2.1/ Nguyên nhân vẹo cột sống:
Ngày nay, hầu hết bệnh sinh của vẹo cột sống vẫn còn đang được nghiên
cứu. Có nhiều giả thuyết về nguyên nhân vẹo cột sống đã được đưa ra: yếu tố di
truyền, sự rối loạn của xương khớp, cơ, đóa đệm, sự tăng trưởng bất thường và hệ
thống trung tâm thần kinh gây ra.
1.2.1.1/ Yếu tố di truyền:
Một số nghiên cứu giải thích tỉ lệ vẹo cột sống có liên quan đến các yếu tố di
truyền. Wynne-Davies [103], [104] ghi nhận 11.1% trong số 207 bệnh nhân vẹo
cột sống nguyên phát có mối liên hệ gia đình và có gen di truyền về vẹo cột
Điểm vào chân
cung từ L1 L5
9
sống. Kesling và Reinker phân tích những đứa trẻ sinh đôi vẹo cột sống thấy có
27 cặp trong 37 cặp sinh đôi đơn hợp tử có yếu tố di truyền mắc phải vẹo cột
sống (73%). Tuy nhiên chỉ có 36% của 31 cặp sinh đôi hai hợp tử có yếu tố di
truyền mắc phải vẹo cột sống [103].
Mặc dù, điều này xác nhận một cách hiển nhiên về bệnh sinh di truyền từ
kết quả gen, nhưng gen nào chòu trách nhiệm về sự phát triển của vẹo cột sống
nguyên phát vẫn còn chưa được biết.
cân bằng mélatonin ở người có nhiều điểm mâu thuẫn và không thuyết phục.
Tóm lại, ngày nay bệnh sinh của vẹo cột sống vô căn vẫn đang được nghiên
cứu. Tuy nhiên, một điều chắc chắn là ở tuổi vò thành niên nếu có sự xáo trộn
trong cấu trúc ở hệ thống chống đỡ hoặc tăng trưởng của cột sống đều có thể đưa
tới vẹo cột sống.
1.2.2/ Sự tăng trưởng cột sống:
Vẹo cột sống không rõ nguyên nhân xuất hiện trong thời kỳ tăng trưởng của cột
sống. Đường cong vẹo cột sống tăng nhanh trong giai đoạn dậy thì và dừng lại ở
cuối giai đoạn này. Trên phim X-quang, qua đánh giá sự cốt hóa mào xương chậu
ta có thể đánh giá các giai đoạn tăng trưởng của xương sống, cũng như sự chấm
dứt tăng trưởng cột sống bằng việc đánh giá độ Risser [83]. Risser chia sự cốt hóa
mào xương chậu làm 5 độ (hình 1.7):
° Độ I : Cốt hóa 0- 25% mào xương chậu
• Độ II : Cốt hóa 25-50% mào xương chậu
• Độ III: Cốt hóa 50-75% mào xương chậu
• Độ IV: Cốt hóa 75-100% mào xương chậu
• Độ V : Cốt hóa hoàn toàn mào xương chậu.
11
Hình 1.7. Hình ảnh minh họa dấu cốt hóa xương mào chậu
theo Risser: có 5 độ, từ độ I đến độ V.
“Nguồn: Lonstein,1995”, [58].
Dấu Risser IV có liên quan với sự ngừng tăng trưởng cột sống và theo
Anderson, Risser V liên quan với sự ngừng tăng trưởng chiều cao [8].
Nhưng theo số liệu của Lonstein và Carlson [60] thì mối liên quan giữa dấu
hiệu Risser và độ tăng của vẹo cột sống còn nhiều bàn luận, vì 2/3 sự tăng trưởng
ở tuổi dậy thì xảy đến trước sự xuất hiện Risser I và thường mối liên quan với
- Cột sống cân bằng: lệch xương bả vai, góc cánh tay thân?
- Thân xoay hay cân đối, đoạn nào bị lệch vẹo?
- Da: có các đốm sắc tố, u da nghĩ đến bệnh đa u sợi thần kinh.
- Khuyết tật đường giữa cột sống như có chùm lơng hay u máu, u mỡ, vùng lõm
da hay rãnh xoang nghĩ đến có bất thường trong ống sống.
- Đo chiều cao đứng và chiều cao ngồi và cân nặng.
- Nghiệm pháp dây dọi từ lồi củ chẩm hay C7 đến ngay rãnh giữa 2 mơng có bị
lệch sang bên?
Quan sát khi bệnh nhân đứng bên: có bị còng lưng hay ưỡn lưng q mức.
Quan sát khi bệnh nhân cúi lưng ra trước và gối duỗi (nghiệm pháp Adam): nhìn từ
phía sau hay từ phía đầu (hình 1.8):
Copyright: Tài liệu đại học ©