BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Cao Thỉ
NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GIÚP LIỀN XƯƠNG
CỦA GHÉP TỦY XƯƠNG VÀO Ổ GÃY HỞ
HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN ĐÃ BẤT ĐỘNG NGOÀI

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình
Mã số: 62.72.07.25
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2009
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
1/ Cao Thỉ (2006), “So sánh thời gian liền xương các gãy hở xương chày giữa có và
không có ghép tủy xương vào ổ gãy”, Y học Tp HCM, phụ bản số 2, tập 10, tr.
188.
2/ Cao Thỉ (2007), “Ghép tủy xương tự thân vào ổ gãy xương chày trong điều trò
gãy hở thân hai xương cẳng chân bằng cố đònh ngoài” Y học thực hành, số
9(557+558), tr.12-15
3/ Cao Thỉ (2007), “So sánh thời gian liền xương các gãy hở xương chày giữa có và
không ghép tủy xương tự thân vào ổ gãy”, Y học thực hành, số 9(557+558), tr.41-43.
4/ Trần Công Toại, Cao Thỉ (2009), “Cấy tủy xương để đánh giá số lượng tế bào
gốc trung mô thông qua các đơn vò tạo khúm nguyên bào sợi (CFU-FS)”, Y học Tp
HCM, Tập 13, phụ bản số 1-2009, tr. 488-490. 1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

đinh nội tủy có chốt, các gãy kín thân xương chày liền xương trong 14
– 16 tuần[19], còn gãy hở độ 2 thì liền xương trong 23,5 tuần. Điều
này cho thấy gãy thân xương chày là một gãy xương khó liền xương,
đặc biệt là các gãy hở[12],do gãy hở làm mất máu tụ có tác dụng
giúp liền xương[78].
Trên cơ sở tủy xương là một yếu tố có thể giúp liền xương, và gãy hở
thân xương chày là một loại gãy khó liền cần phải hổ trợ liền xương,
đề tài nghiên cứu này hút tủy xương tự thân từ xương mào chậu ghép
vào ổ gãy hở xương chày trên các bệnh nhân gãy hở thân hai xương
cẳng chân để đánh giá khả năng giúp liền xương của tủy. Mục đích
là xác đònh xem liệu ghép tủy xương vào ổ gãy thân xương chày thực
sự có rút ngắn được thời gian liền xương và làm giảm tỉ lệ khớp giả
hay không. Đồng thời nghiên cứu cũng xem xét phương pháp ghép
tủy như vậy có gây ra các tai biến, biến chứng hay không.
2. Mục tiêu nghiên cứu:
1/ Đánh giá sự khác nhau về thời gian liền xương của các gãy hở
thân xương chày giữa hai nhóm có và không có ghép tủy xương
vào ổ gãy.
2/ Đánh giá sự khác nhau về tỉ lệ liền xương của các gãy hở thân
xương chày giữa hai nhóm có và không có ghép tủy xương vào ổ
gãy.
3/ Đánh giá tỉ lệ các biến chứng, tai biến do lấy tủy xương từ mào
chậu và ghép tủy xương vào ổ gãy.
3. Những đóng góp mới của luận án:
-Luận án đã góp phần nghiên cứu khả năng giúp liền xương của tủy
xương. Là một trong những ứng dụng tế bào gốc có trong tủy xương
của ngành chấn thương chỉnh hình.

3
- Cho thấy ghép tủy xương tự thân vào ổ gãy là một thủ thuật đơn

thuật phức tạp và có các bất lợi nên ít dùng.
-Ghép tủy xương: Ghép tủy xương và xương đông khô cho thấy có
cảm ứng tạo xương cho cả tế bào tủy xương và tế bào trung mô từ mô
cơ biệt hóa thành tế bào xương. Các nghiên cứu khác của Mizuno
(1990), Diduch (1993), Dennis (1999) cũng cho thấy tủy xương có khả
năng tạo xương. Eipers (2000) thấy tủy xương người kích thích sự
phát triển của tiền tế bào tạo xương. Olmsted-Davis (2003) : tế bào
gốc thuộc dòng tạo máu có thể biệt hóa thành nguyên bào xương.
Nhận xét: tủy xương có tính chất tạo xương nhờ vào các cơ
chế khác nhau như tế bào gốc trung mô và tế bào gốc dòng tạo máu
biệt hóa thành tế bào xương (tính chất tạo xương), và có các tế bào
kích thích các tiền nguyên bào xương thông qua các chất hòa tan (tính
chất cảm ứng xương).
Các nghiên cứu ứng dụng trên động vật thí nghiệm của nhiều
tác giả cũng xác nhận tác dụng của tủy xương giúp liền xương.
1.3.4. Dùng các yếu tố dẫn nhập xương. Xương đồng loại là một
môi trường dẫn nhập tốt. Nhiều lọai gốm calcium-phosphate ghép
trên thực nghiệm và lâm sàng đều cho kết quả tốt, đặc biệt khi phối
hợp với tủy xương. Nhìn chung, các chất dẫn nhập xương chỉ là một
chất nền thay thế vật liệu ghép vào xương, khả năng tạo xương kém.
Vì vậy dù chúng có tác dụng giúp liền xương nhưng không thể dùng
để kích thích liền xương.
1.3.5. Dùng các yếu tố cảm ứng xương. Một số các chất cảm ứng
xương đã được nghiên cứu như yếu tố tăng trưởng chuyển dạng ß
(TGF- ß), protein hình thái xương (BMP), yếu tố tăng trưởng nguyên
bào sợi (FGF), yếu tố tăng trưởng (GF), yếu tố tăng trưởng giống
insulin (IGF) và yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu (PDGF). Nhìn chung

5
tác chưa rõ ràng. Hiện chưa thấy áp dụng và chưa có sản phẩm

ghép vào 249 ổ gãy và theo dõi 24 tháng. Kết quả không có khác
biệt tỉ lệ liền xương. Tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn ở nhóm ghép xương
xốp tự thân. Cancedda (2000), Marcacci (2007) cũng ứng dụng thành
công tủy xương phối hợp các loại mảnh ghép để điều trò mất đoạn
xương.
Tủy xương phối hợp với các thành phần không có tế bào tạo thành
một hỗn hợp chất ghép có tác dụng tốt , cho thấy tủy xương có vai trò
quan trọng trong quá trình liền xương.
1.5.4. Điều trò hoại tử chỏm xương đùi. Hernigou(2002), Valérie
(2004) báo cáo ghép tủy điều trò hoại tử chỏm xương đùi. Kết quả
diễn tiến bệnh và đau cải thiện hơn nhiều. Điều này cho thấy tủy
xương có vai trò tái tạo xương, chứng tỏ khả năng tạo xương của tủy
xương.
1.5.5. Ghép vào ổ gãy hở xương chày giúp liền xương. Wallon (2007)
báo cáo 21 trường hợp gãy hở xương chày có nguy cơ không liền
hoặc đã không liền được ghép tủy đậm đặc vào ổ gãy. Kết quả liền
xương 15 trường hợp. Có sự liên hệ giữa số lượng tế bào tủy được
ghép và sự liền xương.
1.6. Lấy tủy và biến chứng của ghép tủy xương trong chấn thương
chỉnh hình
1.6.1. Kỹ thuật lấy tủy. Tủy có thể được hút ra từ phía trước hoặc
phía sau của xương mào chậu hoặc ở đốt sống. Đôi khi cũng có thể
lấy từ đầu xương dài. Tuy nhiên, thông thường tủy vẫn được lấy ở
phía trước xương mào chậu. Các phẫu thuật viên chỉnh hình lấy mỗi
nơi 2,5 -3 ml, 5ml hoặc 6-8 ml. Muschler kết luận mỗi nơi đầu kim
hút 1ml tủy sẽ thu được nồng độ tế bào gốc cao nhất.

7
1.6.2. Biến chứng do lấy tủy. Các báo cáo của các thầy thuốc chỉnh
hình chưa ghi nhận thấy một biến chứng nào đáng kể.

)
2

Với α = 0,05 ; ß = 0,1 ; thì F(α, ß) = 8,56
Thời gian liền xương chày có độ lệch chuẩn là ơ = 3 tuần.

8
Vì không có một nghiên cứu tương tự ghép tủy xương vào ổ gãy mới,
nên nếu giả đònh rằng khi được ghép tủy vào ổ gãy, thời gian liền
xương của xương chày sẽ nhanh hơn so với không ghép tủy là 2,5
tuần thì μ
1 -
μ
2
= 2,5 tuần.
2 x 3
2
x 8,56

n = = 25
2,5
2

* Để so sánh tỉ lệ liền xương, cần một mẫu lớn hơn nhiều. Vì không
đủ điều kiện thu thập mẫu đủ lớn, nên ở đây chỉ phân tích trên số
bệnh nhân ngẫu nhiên thu thập được.
2.3.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu:
Các bệnh nhân gãy hở thân hai xương cẳng chân đã được cắt lọc và
cố đònh bằng cố đònh ngoài Muller :
-Bệnh nhân là người lớn, từ 16 tuổi trở lên.

đầu, sau đó khám mỗi 2 tuần, bao gồm chụp X quang và khám lâm
sàng. Theo dõi đến 8 tuần sau khi liền xương.
2.6. Đánh giá kết quả liền xương
2.6.1.Tiêu chuẩn liền xương: Đánh giá kết quả liền xương căn cứ vào
phối hợp giữa lâm sàng và X-quang theo tiêu chuẩn đánh giá của De
la Caffinìere, bao gồm :
- Liền xương lâm sàng: Đi chống chân và trụ chân chòu trọng lực
không đau. Sau khi tháo bỏ cố đònh ngoài, bệnh nhân vẫn đi lại thoải
mái không đau.
- Liền xương hoàn chỉnh : Gồm liền xương lâm sàng và trên phim X-
quang thường quy thẳng và nghiêng thấy xóa hết khe gãy, hình ảnh
can xương có bờ liên tục và mật độ cốt hóa đồng đều. Sự xóa hết khe
gãy này được thấy rõ ít nhất 3 trong 4 vỏ xương của hai phim chụp
thẳng và nghiêng.
Đánh giá phân loại liền xương như sau:

10
- Liền xương thì đầu: không thấy tạo can xương dư thừa ngoài vỏ
xương và xóa hết khe gãy xương.
- Liền xương thì hai: tạo can xương dư thừa ngoài vỏ xương và xóa
hết khe gãy xương.
2.6.2. Đánh giá kết quả liền xương. Tham khảo ý kiến của một nhóm
cộng tác viên gồm 3 người. Nhóm 3 người này gồm hai tiến só y học
và một người tốt nghiệp chuyên khoa cấp hai. Đây là những người có
nhiều kinh nghiệm trong ngành chấn thương chỉnh hình, có khả năng
đánh giá chính xác sự liền xương.
Nhóm cộng tác viên được tập huấn thống nhất tiêu chuẩn liền xương
và góp ý đánh giá liền xương cho bệnh nhân mà không được biết
bệnh nhân có được ghép tủy xương hay không ghép tủy xương vào ổ
gãy.

- Tuổi: Từ 16 đến 63. Tuổi trung bình: 33,8 tuổi
- Giới: Nam : 20 bệnh nhân Nữ : 9 bệnh nhân
- Độ gãy hở: Gãy hở độ 1 : 1 trường hợp
Gãy hở độ 2 : 21 trường hợp
Gãy hở độ 3A: 5 trường hợp
Gãy hở độ 3B: 2 trường hợp
- Vò trí gãy: Gãy 1/3 trên : 2 trường hợp
Gãy 1/3 giữa : 20 trường hợp
Gãy 1/3 dưới : 7 trường hợp
- Đường gãy: Gãy ngang : 12 trường hợp
Gãy chéo : 5 trường hợp
Gãy hình cánh bướm : 12 trường hợp
Chi tiết vò trí và đường gãy được liệt kê trong bảng 3.3
-Số lượng tủy ghép cho 1 bệnh nhân: 12ml- 22ml
Trung bình : 17,1 ml

12
Phần lớn bệnh nhân được ghép từ 15-18ml tủy (21 bệnh nhân, 72,4%).
Bảng 3.5 liệt kê các đặc điểm lâm sàng của hai nhóm. So sánh các
đặc điểm của 2 nhóm có thể thấy chúng khá tương đồng. Sự tương
đồng về đặc điểm của hai mẫu cho phép hạn chế tối đa các yếu tố
gây nhiễu kết quả liền xương và như vậy có thể dùng ngay phép
kiểm t để so sánh thời gian liền xương trung bình và phép kiểm chi
bình phương để so sánh tỉ lệ liền xương. Bảng 3.5: So sánh đặc điểm của hai nhóm có và không ghép tủy
å
TT Yếu tố đặc điểm Nhóm không ghép tủy Nhóm có ghép tủy
1 Tuổi trung bình 31,7 33,8

không ghép.
Dùng phép kiểm Student so sánh thời gian liền xương giữa hai nhóm.
- Kết quả chung của hai nhóm có và không ghép tủy: thời gian liền
xương hai nhóm khác biệt có ý nghóa thống kê với p < 0.001.
- So sánh hai nhóm theo loại đường gãy ngang: thời gian liền xương
hai nhóm khác biệt có ý nghóa thống kê với p < 0.001.
- So sánh hai nhóm theo loại vò trí gãy 1/3 giữa: thời gian liền xương
hai nhóm khác biệt có ý nghóa thống kê với p < 0.001.
- So sánh hai nhóm theo loại gãy hở độ 2: thời gian liền xương hai
nhóm khác biệt có ý nghóa thống kê với p < 0.001.
3.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian liền xương

14
3.2.4.1. Liên quan giữa số lượng tủy ghép và thời gian liền xương. Số
lượng tủy ghép thay đổi từ 12ml đến 22ml. Thời gian liền xương thay
đổi từ 17 tuần đến 28 tuần. Giữa số lượng tủy ghép và thời gian liền
xương có tương quan (bảng ANOVA phân tích phương sai một yếu
tố) có ý nghóa ở ngưỡng p = 0,05. Tức số lượng tủy ghép càng nhiều
thì thời gian liền xương càng ngắn.
3.2.4.2. Liên quan giữa thời điểm ghép tủy và thời gian liền xương.
Ghép vào cuối tuần đầu: 3 trường hợp
Ghép trong tuần thứ hai: 8 trường hợp
Ghép trong tuần thứ ba: 7 trường hợp
Ghép trong tuần thứ tư: 11 trường hợp
- Xét các trường hợp liền xương thì thời gian liền xương không có
liên quan với thời điểm ghép tủy ( p = 0.08).
3.2.4.3. Các yếu tố đường gãy, vò trí gãy, độ gãy hở:
Dường như không thấy mối liên quan giữa thời gian liền xương và
yếu tố đường gãy ( p = 0,66 ), độ gãy hở (= 0,454 ) và vò trí gãy (p =
0,368).

Chương 4: BÀN LUẬN
4.1.Thời gian liền xương
4.1.1. Thời gian liền xương của nhóm không ghép tủy
Thời gian liền xương trung bình của nhóm không ghép tủy là
24,5 tuần (21 tuần đến 33 tuần). Đây là nhóm bệnh nhân có chọn lọc
trong các điều kiện dễ liền xương nhất: cố đònh ngoài đúng qui cách,
nắn tốt, hai mặt gãy ốp khít nhau. Một nghiên cứu trước đây thực
hiện cố đònh ngoài Muller cải tiến trên 19 bệnh nhân gãy hở thân hai
xương cẳng chân, thời gian liền xương là 23,5 tuần. So sánh thời gian
liền xương thấy không có sự khác biệt có ý nghóa thống kê giữa
nhóm điều trò bằng CĐN Muller cải tiến trước đây và cố đònh ngoài

16
Muller hiện nay: Z = 1,12 < 1,96, p>0,05. Điều này chứng tỏ hai loại
cố đònh ngoài đã được sử dụng có tính chất cơ học gần tương đương
nhau và ít ảnh hưởng đến thời gian liền xương.
4.1.2. Thời gian liền xương của nhóm có ghép tủy.
Thời gian liền xương trung bình của nhóm có ghép tủy là 21,2
tuần. So với nhóm không ghép tủy rút ngắn hơn được 3,3 tuần. Sự
khác biệt này có ý nghóa thống kê rõ với p < 0,001. Hai nhóm bệnh
nhân được chọn trong những điều kiện giống nhau. Như vậy, sự khác
nhau về thời gian liền xương ở đây là do ảnh hưởng của tủy xương đã
được ghép vào ổ gãy.
Các bệnh nhân trong nghiên cứu này có thời gian liền xương
ngắn hơn ở lô nghiên cứu trên CĐN Muller cải tiến, mặc dù như đã
phân tích, tác dụng của hai loại cố đònh ngoài là gần như nhau. Điều
này cũng có thể một phần nói lên khả năng giúp liền xương của ghép
tủy.
4.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian liền xương
4.1.3.1. Số lượng tủy ghép

xương.
4.1.3.2. Thời điểm ghép tủy. Số ca được ghép tủy nhiều nhất là trong
tuần thứ tư, gồm có 11 trường hợp. Sau 4 tuần mà các vết thương
chưa liền thì không thể ghép tủy được nữa. Không ghép tủy trong
tuần đầu vì còn theo dõi nhiễm trùng ổ gãy. Từ cuối tuần thứ nhất
đến tuần thứ tư, các đầu mạch máu đã bò bít tắc, không sợ tủy tràn
vào hệ thống tuần hoàn gây nguy cơ tắc mạch máu do mỡ nữa.
Nghiên cứu trên động vật thấy thời điểm ghép tủy không ảnh hưởng
đến kết quả. Wallon ghép tủy vào ổ gãy hở xương chày trên người
ngày thứ 31 đến 196 sau chấn thương cũng cho thấy thời điểm ghép
tủy không ảnh hưởng đến sự liền xương. Trong nghiên cứu của này,

18
thời điểm ghép tủy cũng không ảnh hưởng đến thời gian liền xương.
Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu đã báo cáo.
4.1.3.3.Các yếu tố tuổi, giới, đường gãy, vò trí gãy, độ gãy hở:
+So sánh hai lứa tuổi, nhóm không ghép tủy tuổi trung bình là 30
tuổi, nhóm có ghép tủy tuổi trung bình là 33,5 tuổi.
Hai nhóm có tuổi khác nhau không có ý nghóa thống kê (p=0,485).
Độ tuổi và thời gian liền xương cũng không có mối liên quan với
nhau (p = 0,17). Trong nghiên cứu này, nhóm ghép tủy có tuổi trung
bình lớn hơn nhóm không ghép nên có thể nói rằng độ tuổi đã không
ảnh hưởng đến kết quả thời gian liền xương khác nhau của hai nhóm.
+Khảo sát giới tính qua tỉ lệ nam/nữ thời gian liền xương giữa hai
giới khác nhau không có ý nghóa thống kê (p=0,24).
+Theo độ hở, thì độ gãy hở và thời gian liền xương không có mối
liên hệ với nhau (p = 0,45). Vì vậy thời gian liền xương của hai nhóm
nghiên cứu không phải khác nhau do mức độ gãy hở. So sánh riêng
loại gãy hở độ 2 là loại chiếm đa số cũng thấy kết quả khác biệt về
thời gian liền xương giữa hai nhóm có và không ghép tủy.

gãy hở mới tương tự nên không thể so sánh được.
Kết quả nghiên cứu này có hai trường hợp không liền xương,
mỗi nhóm có một bệnh nhân. Thông thường 8 tháng sau khi gãy
xương mà vẫn chưa liền xương thì xác đònh là xương không liền. Cả
hai bệnh nhân này sau 7-8 tháng vẫn không thấy liền xương. Về
phương diện cơ học, bệnh nhân Lê Văn H. được bất động tương đối
chắc chắn, trong quá trình theo dõi bệnh nhân đã được kiểm tra và
nén ép ổ gãy khi có dấu hiêu tiêu xương làm rộng khe gãy. Và dù
không được bất động gì thêm xương gãy vẫn liền xương sau khi ghép
xương xốp tự thân (hình 3.9). Điều này cho thấy có thể khả năng liền
xương đã bò ảnh hưởng bởi các yếu tố nội tại ở ổ gãy (do thiếu các

20
yếu tố tạo xương tại ổ gãy) chứ không phải do yếu tố bất động. Trong
khi đó bệnh nhân Đỗ Ngọc H. có khuynh hướng can xù nhưng không
liền. Trong quá trình theo dõi, bệnh nhân H. cũng được chỉnh khung
cố đònh ngoài nén ép ổ gãy nhưng vẫn không đạt được liền xương.
Sau khi được đóng đinh Kuntscher kín không mở ổ gãy, dù bất động
chưa thật tốt lắm (đinh Kuntscher ngắn), xương vẫn liền sau 5 tháng.
Như vậy, trường hợp này không liền xương có thể là do khung cố
đònh ngoài cố đònh không đủ vững chắc chứ không phải do yếu tố tại
ổ gãy. Và do đó cũng chưa thể khẳng đònh việc ghép tủy vào ổ gãy
bệnh nhân này là không có tác dụng. Căn cứ trên phép kiểm Fisher's
Exact dùng cho bảng 2X2 thì có thể kết luận tỉ lệ không liền của hai
nhóm có và không ghép tủy là như nhau (p=1).
Kết quả của nghiên cứu này không phát hiện được sự khác nhau về tỉ
lệ liền xương.
4.3. Lấy tủy và bơm tủy vào ổ gãy. Với mỗi vò trí đầu kim chọc tủy
ở trong cánh chậu, tủy chỉ được hút 1ml. Để kiểm tra kỹ thuật lấy
tủy, một khảo sát thăm dò được thực hiện trên 8 trường hợp bệnh

cáo cho thấy tỉ lệ đau cao từ 25-61%.
4.4.1.3.Tổn thương thần kinh đùi bì ngoài. Theo Murata thì thần kinh
đùi bì ngoài đi xuyên qua xương chậu trong 12,8% các trường hợp và
vì thế hoàn toàn có thể bò tổn thương trong khi chọc kim vào mào
chậu. Tuy nhiên nghiên cứu này không bò biến chứng này. Trong khi
đó các thủ thuật lấy xương ghép thì rất thường gặp biến chứng này,
có thể lên đến 10% các trường hợp và nếu lấy mảnh ghép càng lớn, tỉ
lệ tai biến này càng cao.
4.4.1.4.Tổn thương mạch máu nông. Kết quả không gặp trường hợp
nào tổn thương mạch máu gây ra máu tụ. Theo nghiên cứu của Allen

22
thì các động mạch này đều nằm phía trong mào chậu nên việc chọc
hút tủy khó có thể chạm vào được.
4.4.1.5. Các biến chứng khác do lấy tủy. Không thấy bệnh nhân than
phiền gì khác về nơi lấy tủy. Hầu như tất cả bệnh nhân đã quên là
mình từng được lấy tủy từ mào chậu để ghép vào ổ gãy. Các số liệu
của nghiên cứu này phù hợp với các số liệu trên y văn, đều cho thấy
việc rút tủy tại mào chậu là một thủ thuật tương đối an toàn.
4.4.2. Biến chứng do ghép tủy
4.4.2.1.Nhiễm trùng nơi nhận ghép. Không có trường hợp nào nhiễm
trùng ổ gãy sau khi ghép tủy. Trong lúc ghép tủy, tủy được hút ra từ
xương chậu mỗi lần 1ml và tiêm ngay vào ổ gãy. Tại chỗ nhận tủy
ghép, chỉ có một hoặc hai lỗ chọc kim, rõ ràng nguy cơ nhiễm trùng
thấp. Trong y văn, không thấy báo cáo nào có nhiễm trùng nơi nhận
ghép đối với ghép tủy đơn độc.
4.4.2.2.Tắc mạch máu do mỡ. Là biến chứng đáng ngại, nhưng trên y
văn chưa thấy báo cáo nào ghi nhận biến chứng này do ghép tủy. Kết
quả nghiên cứu cũng không bò biến chứng này. Thời điểm ghép tủy ít
nhất là gần một tuần sau khi cắt lọc, lúc này các đầu mạch máu đã