1
MéT Sè CH÷ VIÕT T¾T

ADN
Acid Desoxyribo Nucleic
BC§NTT
B¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh
BN
BÖnh nh©n
CagA
Cytotoxin associated gene A
Cagpai
Cytotoxin associated gene Pathogenicity island
DSR
DÞ s¶n ruét
ELISA
Enzym linked immunosorbent assay
HP
Helicobacter pylori
IL
Interleukin
LS
Lo¹n s¶n
MT p53
Mutant type p53
PCR
Polymerase chain reaction
TB
TÕ bµo
UTDD

nhân gây bệnh rất quan trọng. Phần lớn các nghiên cứu đều cho thấy,
nhiễm một số týp HP có độc lực cao, kết hợp cùng với yếu tố cơ thể
chủ, các thay đổi về di truyền thì có nguy cơ UTDD rất cao. Trong số
các thay đổi về di truyền, p53 là biến đổi sinh học phân tử thờng gặp
nhất trong bệnh lý ung th. Hơn 95% các đột biến gen p53 là đột biến
sai nghĩa gây ra những phá huỷ protein p53 là nguyên nhân của gần
50% ung th ở ngời trong đó có UTDD. Các nghiên cứu phát hiện
thấy protein p53 trong 26,3-64% UTDD. Nh vậy, HP, p53 và sự phối
hợp cả 2 yếu tố trên có vai trò nh thế nào trong bệnh lý UTDD- đó là
một vấn đề lớn đang làm cho các tác giả trên thế giới băn khoăn. Vì
vậy chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu các týp của Helicobacter
pylori và sự biểu lộ protein p53 ở bệnh UTDD nhằm mục đích:

3
1.Tìm hiểu tỷ lệ týp HP mang gen CagA, VacA và sự phân bố các týp
này trong bệnh lý UTDD tại bệnh viện Bạch mai.
2.Tìm hiểu sự biểu lộ protein p53 ở các BN UTDD có và không nhiễm
HP.
Những điểm mới về mặt khoa học và giá trị thực tiễn của đề tài
1.Đa ra nhận xét về nhiễm các týp HP trong UTDD nh: tỷ lệ HP
CagA (80,9%) với OR=4,68; tỷ lệ VacA (97,6%) với OR= 37,27 lần;
HP trong UTDD chủ yếu là týp I (78,6%) và thờng gặp ở týp ruột;
không gặp týp II. Đây là một trong những cơ sở để đánh giá vai trò các
týp HP trong bệnh lý UTDD và xem xét chỉ định điều trị diệt trừ HP
CagA(+) ở những BN khó tiêu không loét.
2.Đa ra nhận xét về biểu lộ protein p53 trong bệnh UTDD: p53(+) là
51,2%. Không có liên quan giữa protein p53 với bệnh UTDD. Không
có liên quan giữa nhiễm HP kết hợp với protein p53 ở bệnh UTDD.
3. UTDD còn phổ biến ở Việt nam, nhiễm HP cũng thờng gặp, đề tài
đã đóng góp những hiểu biết mới về bệnh sinh UTDD để có những

đợc chú ý nhiều nhất gồm: CagPAI, VacA, các protein tiền viêm.
1.2.3.Các phơng pháp phát hiện HP: phơng pháp xâm phạm (sử
dụng mảnh sinh thiết dạ dày): test Urease, mô bệnh học, PCR và
phơng pháp không xâm phạm: ELISA, test hô hấp
1.3.Vai trò của HP và các týp HP trong bệnh lý UTDD.
1.3.1.Mối liên quan giữa HP và bệnh UTDD: tỷ lệ nhiễm HP trong
UTDD thay đổi từ 60-95%. Nơi có tỷ lệ UTDD lớn, ngời ta phát hiện
tỷ lệ cao HP dơng tính. Các nghiên cứu ca bệnh chứng đều cho thấy
ngời nhiễm HP có nguy cơ UTDD gấp 6 lần. Có 2 loại UTDD kết hợp
vơí HP: ung th biểu mô và u lympho ác tính

5
1.3.2.Liên quan giữa týp HP có gen CagA(+) với UTDD:
Cấu trúc của CagA: Gen CagA nằm ở đầu 3 của gen CagPAI và sản
phẩm là protein CagA-yếu tố gây bệnh đợc nhắc đến nhiều nhất của
HP. Protein CagA có tác dụng kích thích bài tiết IL8, tác động đến
hiện tợng chết TB, giảm khả năng sống của TB dạ dày.
Vai trò của týp HP CagA: ngời nhiễm HP CagA(+) có nguy cơ
UTDD gấp 5-8 lần. Týp HP này gây hiện tợng viêm teo dạ dày đặc
biệt là vùng thân vị (do sản xuất IL8), DSR, LS. Đồng thời HP
CagA(+) tồn tại trong dạ dày với nồng độ lớn hơn và thời gian lâu hơn
1.3.3.Liên quan giữa týp HP VacA(+) với UTDD
Cấu trúc và chức năng của VacA: Gen VacA (vùng s, m) mã hoá
protein VacA có cấu trúc giống bông hoa 6 cánh có tác dụng: tích luỹ
VacA trong màng nhân TB tạo các hốc, tăng tính thấm màng TB với
Fe, Ni, hình thành cực anion trên lớp dính kép
Vai trò của týp HP VacA: Nhiễm HP VacAs1, CagA có nguy cơ cao
UTDD. Tại Thái lan, ấn độ: UTDD liên quan đến phân týp m2, tại
châu Phi là phân týp s1 của VacA
1.3.4.Các týp của HP.

UTDD giai đoạn muộn và thờng gặp ở týp ruột
1.6.Nhiễm HP, sự biểu lộ protein p53 trong bệnh UTDD
1.6.1.Nhiễm HP làm mất sự ổn định bộ gen của TB chủ dẫn đến
UTDD và điều trị diệt trừ HP làm cải thiện mức độ VDD, viêm teo,
DSR, LS và sự không ổn định của bộ gen. Các BN có tổn thơng tiền
ung th thờng liên quan đến nhiễm HP CagA(+) cùng với sự không
ổn định của bộ gen, p53 làm tăng nguy cơ UTDD.
1.6.2.HP tác động vào quá trình phân bào và hiện tợng chết TB
thông qua trung gian p53. Hiện tợng chết TB tại cổ tuyến gây viêm
teo dạ dày và lâu dài dẫn đến UTDD.
1.6.3.HP bằng các con đờng khác nhau hoặc gây ra sự biểu lộ quá
mức WTp53 hoặc gây sự xuất hiện MT p53 và kết quả là tăng nguy cơ
UTDD.

7
Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1.Đối tợng nghiên cứu:
Gồm 126 BN: 84 BN đợc chẩn đoán xác định UTDD qua mô bệnh
học và 42 BN VDD nhiễm HP. Tất cả BN đều đợc điều trị nội hoặc
ngoại trú tại khoa Tiêu hoá và/hoặc khoa thăm dò chức năng bệnh viện
Bạch mai từ tháng 4/2000 đến tháng 9/2004.
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh phẩm không đạt yêu cầu đặt ra.
Phân nhóm nghiên cứu: 3 nhóm
Nhóm I: 42 BN UTDD nhiễm HP
Nhóm II: 42 BN VDD nhiễm HP
Nhóm III: 42 BN UTDD không nhiễm HP
2.2.Phơng pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả và so sánh đối chứng. Cỡ mẫu
tối thiểu với nhóm UTDD là 84 (với năng lực nghiên cứu 90%, mức ý

nucleotide
Gene
CagA-F
GAT AAC AGG CAA GCT TTT GAG G
22
CagA-R
CTG CAA AAG ATT GTT TGG CAG A
22
CagA
349bp
VacA-F
ATG GAA ATA CAA CAA ACA CAC
21
HP
VacA-R
CTG CTT GAA TCG GCC AAA C
19
VacA
259bp
Mảnh sinh thiết đợc nghiền nhỏ rồi cho dung dịch tách ADN vào.
ADN trong dịch đợc tủa bằng cồn tuyệt đối, ly tâm lấy cặn, rửa cặn,
làm khô và hoà tan bằng TE-dung dịch ADN để làm PCR. Dung dịch
tham gia phản ứng PCR đợc pha chế từ Ready-To-Go PCR Beads
Phản ứng đợc chạy với 35 chu kỳ, mỗi chu kỳ gồm 95
0
C/phút,
52
0
C/phút, 72
0

10
Chơng 3
Kết quả nghiên cứu
126 BN nghiên cứu gồm: 84 BN UTDD và 42 BN VDD có nhiễm HP;
Nhóm I: UTDD nhiễm HP (n=42): nam-31(73,8%), nữ:11(26,2%)
Nhóm II: VDD nhiễm HP (n=42): nam-32 (76,2%), nữ -10 (23,8%)
Nhóm III:UTDD HP(-) (n=42): nam-26(61,9%), nữ-16 (38,1%)
3.1.Nhận xét về đặc điểm nhóm BN nghiên cứu:
-Không có sự khác biệt về tuổi và giới ở 3 nhóm nghiên cứu
-Nhóm UTDD: Khối u hay gặp ở hang vị và dạng Borrman III. Theo
phân loại Lauren, týp ruột chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả 2 nhóm UTDD.
-Nhận xét về tổn thơng niêm mạc dạ dày: viêm mạn teo, DSR, LS ở
nhóm UTDD cao hơn so với nhóm VDD (P<0,05).
3.2.Nhận xét về các týp HP ở BN nhiễm HP
3.2.1.Tình trạng nhiễm HP mang gen CagA,VacA ở BN nhiễm HP
Bảng 3.1.Tỷ lệ nhiễm HP mang gen CagA, VacA ở nhóm BN HP(+)
Nhóm BN
CagA(+) CagA(-) VacA(+) VacA(-)
p
UTDD
34 (80,9%) 8(19,1%) 41(97,6%) 1(2,4%)
VDD
20 (47,6%) 22(52,4%) 22(52,4%) 20(47,6%)
<0,05

-Tỷ lệ HP CagA(+) ở nhóm UTDD (80,9%) cao hơn tỷ lệ CagA(+) ở
nhóm VDD (47,6%)(P<0,05).

Vi thể
CagA(+) CagA(-) VacA(+) VacA(-)
P
Týp ruột
24(57,1%) 2(4,8%) 26(61,9%)
Týp lan toả
7(16,7%) 5(11,9%) 11(26,2%) 1(2,4%)
Týp hỗn hợp
2(4,8%) 1(2,4%) 3(7,1%)
U lympho
1(2,4%) 1(2,4%)
<0,05
Theo phân loại của Lauren 1965, HP mang gen CagA, VacA chiếm tỷ
lệ cao nhất ở týp ruột (57,1; 61,9%).

12
Bảng 3.4.Tỷ lệ HP mang gen CagA, VacA ở các thể viêm niêm mạc dạ
dày theo phân loại của Whitehead 1985 ở nhóm BN nhiễm HP
Viêm mạn
Nhóm bệnh
Viêm cấp
Nông Teo nhẹ Teo vừa Teo nặng
CagA(+) 2(4,8%) 8(19,1%) 16(38,1%) 8(19,1%)
CagA(-) 1(2,4%) 3(7,1%) 2(4,8%) 2(4,8%)
VacA(+) 2(4,8%) 5(11,9%) 10(23,8%) 18(42,9%) 8(19,1%)
U
T
D
D
VacA(-) 1(2,4%)

tin cậy 95% là [1,80; 12,06]; OR của VacA=ad/bc=820/22=37,27 với
khoảng tin cậy 95% là [4,71-295,89]
Bảng 3.6.Tỷ suất OR với CagA Bảng 3.7.Tỷ suất OR với VacA
Bệnh Chứng Bệnh Chứng
Có phơi nhiễm
a=34 b=20
Có phơi nhiễm
a=41 b=22
Không phơi nhiễm
c=9 d=22
Không phơi nhiễm
c=1 d=20
3.2.2.Sự phân bố các týp HP trong nhóm BN nhiễm HP
Bảng 3.8. Tỷ lệ các týp HP trong nhóm BN nhiễm HP
Nhóm bệnh
Týp I Týp II Týp III Týp IV
p
UTDD
33 (78,6%) 1(2,4%) 8(19,1%)
VDD
14(33,3%) 14(33,3%) 6(14,3%) 8(19,1%)
<0,05
-Trong nhóm UTDD, týp I chiếm tỷ lệ cao nhất (78,6%.). Không gặp
týp II. Ngợc lại trong nhóm VDD týp I và týp II chiếm tỷ lệ 33,3%.
-Không có sự khác biệt về sự phân bố các týp HP theo vị trí khối u và
hình ảnh đại thể khối u
Bảng 3.9.Tỷ lệ các týp HP theo phân loại Lauren 1965 ở nhóm UTDD
Vi thể
Týp I Týp II Týp III Týp IV
P

D
D
Týp IV 1(2,4%) 1(2,4%) 4(9,5%) 1(2,4%) 1(2,4%)
-BN nhiễm HP týp I có tổn thơng niêm mạc dạ dày nặng: tỷ lệ viêm
teo cao hơn so với nhiễm HP týp khác và cao hơn hẳn so với nhóm
VDD. Týp II chỉ gặp ở nhóm VDD và liên quan đến hiện tợng viêm
cấp (19,1%).
Bảng 3.11.Sự phân bố DSR, LS ở nhóm BN nhiễm HP
UTDD VDD
Týp

I II III IV I II III IV
DSR
10 0 2 8 4 0 1 1
LS
8 0 1 1 1 0 1

15
Tỷ lệ DSR, LS gặp nhiều nhất ở BN nhiễm HP týp I (10/42=23,8%,
8/42=9,1%), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê
3.3.Nhận xét về sự biểu lộ protein p53, nhiễm HP trong bệnh
UTDD
3.3.1.Nhận xét về sự biểu lộ protein p53 ở nhóm UTDD
-Tỷ lệ biểu lộ protein p53(+) ở 84 BN UTDD qua xét nghiệm hoá mô
miễn dịch là 43/84=51,2%.
-Tỷ lệ p53(+) ở lứa tuổi dới 65 (32/58=55,2%) cao hơn so với lứa tuổi
trên 65 (11/26=42,35).
-Tỷ lệ p53(+) ở nam giới (36/57=63,2%) cao hơn so với nữ giới
(7/27)(p<0,05).
Bảng 3.10. Tỷ lệ p53(+) theo vị trí và hình ảnh đại thể khối u

Týp lan toả
(n=25)
11 14
Týp hỗn hợp
(n=9)
2 7
U lympho
0 1
<0,05
Protein p53(+) chiếm tỷ lệ cao ở týp ruột (30/84=35,7%).Có một
trờng hợp u lympho nhng không phát hiện thấy p53
Bảng 3.12.Sự biểu lộ protein p53 theo tổn thơng niêm mạc dạ dày
Tổn thơng
P53(+)
n=43
P53(-)
n=41
p
Viêm cấp (n=4)
1 3
Nông (n=13) 6 7
Teo nhẹ(n=20) 9 11
Teo vừa(n=33) 21 12
Viêm
mạn
n=80
Teo nặng(n=14) 6 8
NS
DSR (n=37)
12 25

DSR
12 20 2 13
LS
6 3 6 3
-Không có sự khác biệt về tổn thơng vi thể khối u, tỷ lệ DSR, LS ở
các nhóm BN.

18
Chơng 4
Bn luận
4.1.Nhận xét về các týp HP trong nhóm BN nhiễm HP
4.1.1.Tình trạng nhiễm HP mang gen CagA, VacA trong UTDD.
4.1.1.1.Tỷ lệ nhiễm HP mang gen CagA, VacA trong UTDD.
-Trong nghiên cứu chúng tôi, CagA(+): 80,9%, VacA: 97,6%. Kết quả
này cao hơn so với T.Long, NVThịnh, nhng tơng đơng với các tác
giả khác trên thế giới (Konturek, Mitsumo, Evan, ZhiJunPan):
CagA(+) trong UTDD: tỷ lệ 60-100%. Điều này đợc giải thích bởi tỷ
lệ UTDD, HP thay đổi tuỳ theo địa d.
-Hầu hết các nghiên cứu ca bệnh chứng (Konturek, Polli) đều nhận xét
CagA(+) trong UTDD cao hơn so với nhóm chứng.Trong nghiên cứu
của chúng tôi, OR của CagA là 4,68, kết quả này phù hợp với Chow,
Konturek (OR CagA=8,51), Worth: OR với CagA=6, Kikuchi: OR với
CagA=14,6. Tuy nhiên vai trò gây bệnh của CagA còn phụ thuộc vào
miễn dịch cơ thể chủ, thay đổi về gen.
-BN nhiễm HP VacA(+) trong nghiên cứu này có nguy cơ UTDD là
37,27. Figueroa: 97%UTDD VacA(+), VanDoorn còn phân tích đợc
các phân týp của VacA trong UTDD (m1 gặp chủ yếu trong UTDD),
Israel gặp chủ yếu s2 trong UTDD. Đây là một hạn chế trong nghiên
cứu mà chúng tôi cha có điều kiện phân tích các phân týp VacA
4.1.1.2.Tỷ lệ nhiễm HP mang gen CagA, VacA với khối u dạ dày:

hoá hay VDD.
-Chúng tôi cha có điều kiện phân tích các phân týp của VacA. Nghiên
cứu của Atherton, Noguieira nhận thấy s1a, m1 thờng phối hợp với
VDD, DSR, LS nhiều hơn s1b,s2 hay m2.
4.1.2.Nhận xét về sự phân bố các týp HP trong nhóm BN có nhiễm
HP
-Trong nghiên cứu của chúng tôi, týp HP thờng gặp nhất trong UTDD
là týp I (73,8%), không gặp trờng hợp nào của týp II , trong khi đó

20
týp II chiếm tỷ lệ 33,3% ở nhóm VDD. Kết quả này tơng tự với
Figueroa (Chile): Týp I: 93%, týp II: 0%(týp II ở VDD:17%).
Hidekazu, Blaser, Covacci cũng công bố kết quả tơng tự: týp I chiếm
u thế trong UTDD, không gặp trờng hợp nào týp II.
Nh vậy với nghiên cứu ban đầu này chúng tôi ủng hộ giả thuyết cho
rằng các BN nhiễm HP CagA(+),VacA(+) có nguy cơ UTDD cao.
-Chúng tôi nhận thấy: týp I gây tổn thơng niêm mạc dạ dày (Viêm
mạn teo:71,4%) nặng hơn và tỷ lệ DSR, LS (23,8%; 19,1%) cao hơn so
với týp III,IV. Theo Gudlaugsdottir: Týp I liên quan chặt chẽ với VDD
nặng và giảm bài tiết axit. Basso: týp I thờng thấp ở nhóm VDD đơn
thuần so với nhóm UTDD.
Chúng tôi giả thuyết rằng týp HP mang gen CagA, VacA chỉ là điều
kiện cần nhng cha đủ để phát triên thành UTDD: Nhiễm HP mang
gen CagA,VacA gây VDD (do kích thích bài tiết IL8) dẫn đến DSR, LS
và hậu quả cuối cùng là UTDD; nhiễm týp HP mang gen CagA, VacA
gây giảm bài tiết axit (60%), tác động đến hiện tợng tăng sinh TB
biểu mô dạ dày, tác động lên cơ thể chủ giải phóng IL1 beta làm quá
trình viêm teo dạ dày diễn ra nặng hơn. Nh vậy týp HP mang gen
CagA, VacA bằng các con đơng khác nhau trực tiếp hay gián tiếp làm
tăng nguy cơ UTDD gấp 50 lần so với ngời không nhiễm HP.

BN.Vì vậy tác giả khuyên rằng khi BN UTDD lan toả có p53(+) nên
cắt bỏ hoàn toàn dạ dày. Gỉai thích hiện tợng này, các tác giả cho
rằng các týp UTDD khác nhau có con đờng khác nhau dẫn đến
UTDD: UTDD týp ruột chịu ảnh hởng nhiều của nhiễm HP, quá trình
nhiễm HP kéo dài, dẫn đến thay đổi về gen, rối loạn hệ thống miễn
dịch của cơ thể chủ. Trong khi đó UTDD týp lan toả chịu ảnh hởng
của yếu tố gia đình và di truyền (gen gây ung th và gen ức chế phát
triển ung th). Wu đã công bố kết quả: trong UTDD giai đoạn sớm-
p53(+) thấp ở UTDD týp lan toả (16,7%) so với 47,8% ở UTDD týp
ruột còn trong UTDD giai đoạn muộn tỷ lệ p53(+) cao ở týp lan toả
(48,5%) và tăng ít hơn ở UTDD týp ruột. Nh vậy có thể thấy rằng p53
là hiện tợng xuất hiện sớm ở UTDD týp ruột và muộn ở UTDD lan
toả. Nghiên cứu của chúng tôi không gặp trờng hợp nào UTDD

22
sớm để có thể đánh giá về điều này.
-Các nghiên cứu trên thế giới nhận tháy p53 xuất hiện trên khoảng
>30% DSR, LS. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tơng tự: trong
nhóm UTDD p53(+) thì tỷ lệ DSR là 27,9%, LS là 13,9%. Brito, Shiao:
p53(+) 37,5% có DSR, Wu: p53 (+)33,8% có DSR
4.2.2.Sự biểu lộ protein p53, nhiễm HP trong UTDD
-Trong nghiên cứu của chúng tôi: nhóm UTDD HP(+) có 42,9%
p53(+), UTDD HP(-) có 59,5% p53(+). Kết quả của này phù hợp với
nghiên cứu của Baas: UTDD HP(+) có 43,5% p53(+), UTDD HP(-) có
67,7%p53(+). Maeda: UTDD HP(+) có 41%p53(+), UTDD HP(-) có
52,4%p53(+).
Chúng tôi ủng hộ giả thuyết HP và p53 là 2 yếu tố độc lập với nhau
trong bệnh sinh UTDD. Tỷ lệ DSR, LS trong nghiên cứu của chúng tôi
không khác nhau ở các nhóm BN.
-Tuy nhiên về sự biểu lộ protein p53, nhiễm HP trong UTDD còn rất

chẽ với UTDD (78,6%) ( VDD týp I là 33,3%) và gặp chủ yếu ở
UTDD týp ruột. Không gặp týp II của HP trong UTDD ( VDD là
33,3%). Có mối liên quan giữa týp I của HP với tổn thơng niêm mạc
dạ dày: týp I thờng gây nên viêm teo niêm mạc dạ dày kết hợp với
DSR, LS.
2.Sự biểu lộ protein p53 và nhiễm HP trong bệnh UTDD.
-Tỷ lệ protein p53(+) là 51,2% ở các BN UTDD, thờng gặp ở lứa tuổi
dới 65 và ở nam giới.
-Không có liên quan giữa protein p53 với vị trí và tổn thong đại thể
khối u. Protein p53 hay gặp ở UTDD týp ruột (35,7%).
-Không có liên quan giữa nhiễm HP kết hợp với protein p53 trong
bệnh UTDD. ở nhóm BN UTDD nhiễm HP tỷ lệ protein p53(+) thấp
hơn (42,9%) so với nhóm BN UTDD không nhiễm HP (59,5%), tuy
nhiên sự khác nhau này là không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Không có sự khác biệt về tổn thơng vi thể của khối u giữa các nhóm.

24

ý kiến đề xuất
Qua các kết quả thu đợc trong luận án này, chúng tôi xin đề xuất hai
ý kiến cụ thể nh sau.
1. Vai trò của HP trong bệnh UTDD đã đợc nhiều nghiên cứu
công nhận tuy nhiên việc điều trị diệt trừ HP hay tiêm phòng
văcxin đối với HP trên diện rộng đòi hỏi kinh phí lớn, rất khó
áp dụng kể cả ở các nớc phát triển. Hơn nữa không phải tất
cả các BN nhiễm HP đều mắc bệnh UTDD, loét dạ dày tá
tràng. Vì thế việc điều trị diệt HP chỉ nên áp dụng ở những BN
nhiễm týp HP có độc lực cao, xác định những ngời có nguy
cơ cao UTDD, để có chiến lợc ngăn ngừa căn bệnh UTDD
trong tơng lai. Chúng tôi đề nghị nên tiến hành xét nghiệm