BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***** NGUYỄN ĐỨC CHÍNH NGHIÊN CỨU VỀ PROTEIN BCL–2, CEA, CA19–9 VÀ
CA72–4 Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ DẠ DÀY

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hμ néi – 2010


Hμ néi – 2010 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thư phổ biến nhất
trên thế giới [27, 34, 35]. Theo ước tính của Cơ quan nghiên cứu ung thư
Quốc tế (IARC) thì UTDD đứng đầu trong các ung thư đường tiêu hoá, xếp
hàng thứ tư trong các loại ung thư và khoảng 2/3 các trường hợp UTDD
mới mắc xảy ra ở các nước đang phát triển. UTDD có tỷ lệ mắc bệnh cao ở
Nhật Bản, Trung Quốc và Hàn Quốc; ngược lại bệ
nh chiếm tỷ lệ thấp ở Bắc
Mỹ [10]. Tại Việt Nam, UTDD đứng thứ hai trong các ung thư ở nam giới
sau ung thư phổi; đứng thứ ba ở nữ giới sau ung thư vú và ung thư cổ tử
cung [1].
UTDD có tiên lượng rất xấu, thời gian sống sau 5 năm của người
bệnh UTDD chỉ đạt dưới 25% ngay tại các nước phát triển [66, 84]. Vì vậy
việc hiểu biết về cơ chế b
ệnh sinh và yếu tố nguy cơ của UTDD là một biện
pháp quan trọng để ngăn ngừa và giảm tỷ lệ tử vong của căn bệnh này.
Có nhiều yếu tố nguy cơ UTDD như chế độ ăn chứa nhiều muối, thực
phẩm có chứa nitrosamin, viêm dạ dày mạn tính, nhiễm HP, nhóm máu A,
đột biến gen,…Tuy nhiên vai trò của từng yếu tố cũng như sự tác động qua
lại giữa các yế
u tố này trong quá trình phát sinh và phát triển UTDD còn
chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Trên Thế giới cũng như ở Việt Nam đã
có nhiều nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ liên quan đến UTDD như nhiễm

2. Nhận xét mối liên quan giữa s
ự biểu lộ protein Bcl–2, CEA,
CA19–9 và CA72–4 với một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và
mô bệnh học khối u.

3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ DẠ DÀY
1.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh
Trên thế giới UTDD là bệnh phổ biến đứng thứ 2 sau ung thư phổi.
Mặc dù trong vài thập niên gần đây tỷ lệ UTDD giảm ở các nước phương
Tây và châu Mỹ nhưng ca bệnh mới mắc và tử vong vẫn rất lớn [27, 29, 59,
64, 85, 88]. Năm 2000, trên thế giới ghi nhận 867.000 ca mới mắc (8,7%
trường hợp ung thư mới m
ắc) và 647.000 ca tử vong (10,4% các trường
hợp tử vong do ung thư) [93, 101].
Năm 2007, tại Mỹ có 21.260 ca mới (13.000 nam; 8.260 nữ) đã được
chẩn đoán và 11.210 bệnh nhân (6.610 nam; 4.600 nữ) chết vì bệnh này.
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ở nam giới là 29,8/100.000 và ở nữ giới là
12,9/100.000 [1].
1.1.2. Phân bố theo tuổi và giới
UTDD thường xuất hiện ở tuổi trung niên và người già [6, 45, 61],
bệnh ít gặp ở tuổi trước 40 (khoảng 5%), những trường hợp b

cho cả hai giới và nguy cơ tử vong do UTDD cũng cao hơn so với các
trường hợp không có tiền sử gia đình [104].
Nhóm máu A có thể có liên quan với tăng tỷ lệ mắc UTDD [50].
1.1.3.3. Các tổn thương tiền ung thư
Polyp dạ dày: polyp tuyến dạ dày hiếm gặp và thường là các loại tăng
s
ản lành tính nhưng cũng có một tỷ lệ nhỏ phát triển thành UTDD (5% -
25%) [3, 84, 92].
Bệnh Menetrier: Các nghiên cứu trong y văn cho thấy nguy cơ UTDD
của bệnh Menetrier là 14,3% [3, 84, 92, 93].
5
Bệnh thiếu máu ác tính: dựa vào mổ tử thi, Zamcheck và cộng sự đã
kết luận khoảng 10% bệnh nhân thiếu máu ác tính phát triển thành UTDD
[74, 85, 93].
Dạ dày đã phẫu thuật có nguy cơ UTDD cao gấp 2–8 lần so với nhóm
chứng, nguy cơ này là 2,8 lần trong 20 năm đầu và 5,5 lần trong những năm
tiếp theo [64, 100]. Viêm loét dạ dày mạn tính cũng làm tăng nguy cơ
UTDD [90].
1.1.3.4. Các biến đổi sinh học phân tử trong UTDD
Trong UTDD cũng như trong các loại ung thư khác, người ta đề c
ập
đến một số biến đổi sinh học phân tử như sự tăng hoạt tính của các gene
phát triển ung thư, đột biến gene ức chế phát triển khối u, sự tăng methyl
hóa của gene E- Cadherin và p16, sự ổn định của các tiểu vệ tinh [29, 62].
C- met (gene tiền ung thư, là một cơ quan thụ cảm với sự tăng trưởng
tế bào gan) tăng lên đáng kể trong UTDD. Sự thay đổi của các gene tpr và
C- met được báo cáo trong nhi

sản ruột, viêm dạ dày mạn tính,…và đặc biệt trong UTDD nói riêng.
1.1.3.5.Vi khuẩn Helicobacter pylori (HP)
Helicobacter Pylori (HP) là một loại xoắn khuẩn với các lông ở đầu
cực, chúng chuyển động và xâm nhập vào niêm mạc dạ dày. HP có đặc tính
hóa hướng động dương tính với urê, H
2
CO
3
và một số acid amin khác. HP
sản xuất một lượng lớn Urease có tác dụng phân hủy urê có trong dịch dạ
dày tạo thành ammonia và carbonate. Các sản phẩm này làm nâng cao pH
và tạo một lá chắn bảo vệ HP với môi trường acid của dạ dày. Ngoài ra HP
còn kích hoạt nang lympho tại chỗ, sản xuất ra interferon tác dụng tăng
phức hợp phù hợp mô loại II trên bề mặt tế bào, tạo nên vị trí cố định của
xoắn khuẩn vào tế bào bi
ểu mô [3].
Nhiễm HP làm tăng nguy cơ UTDD, đặc biệt là chủng HP có các yếu
tố gây bệnh (người mang HP có gene CagA, VacA) [3, 33, 40, 44, 62].
7
Ở Việt Nam, Phạm Quang Cử nghiên cứu về mối liên quan giữa
nhiễm HP với một số tổn thương tiền ung thư và UTDD, phát hiện tỷ lệ
nhiễm HP là 59,6%- 74,2% [4]. Theo Trần Văn Hợp, tỷ lệ nhiễm HP phát
hiện bằng mô bệnh học trong UTDD là 56,8% [6]. Trong nghiên cứu của
Trần Ngọc Ánh năm 1995, tỷ lệ nhiễm HP trong UTDD là 62,2%- 70,7%
[2]. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Vinh trên 118 trường hợp UTDD phát
hiện tỷ lệ nhiễm HP qua test Urese và xét nghi
ệm huyết thanh là 63,56%-

lấn thành dạ dày.
- Týp II (loét): ổ loét hình đĩa, loét ở giữa, bờ rõ và nhô cao. Có sự
xâm lấn tối thiểu củ
a bờ ổ loét hay đáy ổ loét.
- Týp III (loét xâm lấn): loét không có giới hạn, bờ ổ loét lẫn với
niêm mạc bên cạnh, đáy ổ loét xâm lấn dạ dày và niêm mạc bên cạnh.
- Týp IV (xâm lấn lan toả): còn gọi là ung thư xơ cứng dạ dày. U phát
triển không có giới hạn rõ, lan toả toàn bộ hay phần lớn dạ dày. Trên vùng
ung thư có thể gặp loét nông hay sâu, nhưng bờ ổ loét không rõ.
- Týp V (không xếp loại):
* Đây là phân loại khá chi tiết và có thể chia thành 2 giai đ
oạn rõ ràng, theo
đó: Týp 0 là những tổn thương ở giai đoạn sớm, khối u thường có kích
thước ≤ 3cm, sự xâm lấn chủ yếu giới hạn ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc
nhưng chưa xâm lấn vào lớp cơ. Týp I–týp V là những tổn thương ở giai
đoạn muộn, khối u thường có kích thước lớn, phát triển xâm nhập vào lớp
cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc và xâm lấ
n các tạng lân cận và di căn
hạch [9].

9
1.2.2.2. Phân loại của Borrman (1926)
* Gồm 4 týp:
- Týp I: dạng polyp có giới hạn rõ
- Týp II: dạng polyp có loét ở trung tâm
- Týp III: dạng loét nhưng ở rìa u có xâm nhập mô xung quanh
- Týp IV: dạng xơ đét

1.2.3.2. Phân loại của WHO năm 2000
Bảng 1.1 Phân loại vi thể UTDD của WHO (2000)
Týp mô bệnh học Mã số bệnh
Tân sản nội biểu mô – u tuyến 8140/0
Carcinoid ( u nội tiết biệt hóa cao ) 8240/3
Ung thư biểu mô tuyến 8140/3
Týp ruột 8140/3
Týp lan tỏa 8144/3
Ung thư biểu mô tuyến nhú 8260/3
Ung thư biểu mô tuyến ống 8211/3
Ung thư biểu mô tuyến nhày 8480/3
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3
Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3
11
Ung thư biểu mô tế bào vảy 8070/3
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ 8041/3
Ung thư biểu mô không biệt hóa 8020/3
Các loại khác
1.2.3.3. Độ biệt hóa mô học
* UTBM tuyến dạ dày được chia thành 3 mức độ biệt hóa, bao gồm:
- Biệt hóa rõ: > 95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng tuyến rộng dễ
nhận biết phủ bởi các tế bào u thành thục, hầu hết là các tế bào u chế nhày,
các tế bào ruột hấp thu hình trụ cao có riềm bàn chải, điển hình có nhân hốc
hóa hình oval hoặc tròn lớn ở cực đáy tế bào, chất nhiễm sắc thô vón, có
nhiều hạt nhân lớ
n không đều, thường có nhiều nhân chia.
- Biệt hóa vừa: 50%- 90% cấu trúc u hình thành tuyến, thường các

ối u, đồng thời qua nội
soi ta có thể sinh thiết tổn thương để làm xét nghiệm MBH chẩn đoán xác
định UTDD, độ chính xác của nội soi có thể > 95% với những trường hợp
ung thư tiến triển. Khi bấm sinh thiết qua nội soi từ 6 đến 8 mảnh cho kết
quả chẩn đoán đúng là > 95% [18, 70]. Theo Ngô Quang Dương, nội soi và
sinh thiết cho chẩn đoán đúng UTDD là 90,4% [5].
1.3.2.2. Chụp X quang dạ dày có thuốc cản quang
Trước đây chụ
p X quang để chẩn đoán tổn thương dạ dày được áp
dụng khá phổ biến. Ngày nay với sự phát triển của nội soi ống mềm thì
13
phương pháp chụp X quang dạ dày để chẩn đoán UTDD ít được sử dụng,
chủ yếu nó được làm trước khi phẫu thuật trong một số trường hợp.
1.3.2.3.Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, ổ bụng, tiểu khung,…giúp đánh giá
sự lan tràn của ung thư, rất hữu hiệu cho chẩn đoán giai đoạn của bệnh.
Hiện nay với phương pháp chụp xoắ
n ốc 3 pha có thể phát hiện khối u nhỏ
để đánh giá mức độ xâm lấn trước mổ. Theo Takao và cộng sự, CLVT có
thể chẩn đoán giai đoạn T đến 85% ở giai đoạn tiến triển và 15% ở giai
đoạn sớm [95].
1.3.2.4. Soi ổ bụng
Soi ổ bụng cho phép đánh giá những thương tổn mà chụp cắt lớp vi
tính không phát hiện được, cho biết tình trạng u xâm lấn vào cơ quan lân
cận, di că
n gan, di căn phúc mạc.
1.3.2.5. Siêu âm, siêu âm nội soi

- Năm 1864 Totstinov đã phát hiện ra một loại protein phôi thai có ở b
ệnh
nhân ung thư gan. Năm 1874 Henry Bence Jonnes đã tìm thấy một protein
đặc hiệu trong nước tiểu bệnh nhân bị bệnh u tủy (Myelomatosis). Năm
1938 Gutman chẩn đoán ung thư TLT bằng photphataza acide. Năm 1948
HCG được sử dụng trong chẩn đoán ung thư nhau thai. Năm 1964 Abelen
tìm ra α FP (Alpha Fetoprotein) trong ung thư gan.
- Năm 1965 Gold Freedman đã phát hiện một kháng nguyên đặc biệt của
ung thư đại tràng bằng kỹ thuật hấp phụ đáp ứng miễn dịch–chấ
t CEA
(Carcino Embrynoic Antigen). Sau đó Gold tìm thấy CEA đặc hiệu trong
ung thư đường tiêu hoá 1966.
15
- Năm 1968 Berggard tìm thấy β
2
–Globulin trong ung thư tinh hoàn.
- Năm 1977 Toney đã dùng CEA làm chất chỉ điểm sinh học trong ung thư
vú và cũng trong năm này H.Kato và T.Torigoe đã định lượng được CEA bằng
phương pháp định lượng miễn dịch phóng xạ - RIA (Radio Immuno Assay).
- Năm 1979 Wang tìm ra PSA có giá trị sàng lọc ung thư tiền liệt tuyến.
- Năm 1989 Duffy đã tổng kết và công bố kết quả nghiên cứu nhiều chất
chỉ điểm khối u dùng trong sàng lọc, chẩn đoán, theo dõi đi
ều trị, tiên
lượng và quản lý bệnh nhân ung thư nói chung.
1.4.2. Khái niệm về dấu ấn ung thư
Dấu ấn ung thư là các đại phân tử, phần lớn là các protein cùng với
carbonhdydrat hoặc lipid, mà sự có mặt hay nồng độ của chúng thay đổi

- Các chất là dấu ấn ung thư thể dịch: là các KN hoà tan lưu hành trong
máu, dịch não tuỷ, nước bọt hay dịch dạ dày,… các chất này lại được chia
làm hai nhóm:
+ Các chấ
t là dấu ấn qua trung gian đối với ung thư: các chất này xuất
hiện dưới tác động của khối u nhưng không phải do khối u sản xuất ra. Ví dụ:
các men GGT, LDH trong ung thư gan…, các kháng thể (KT) chống KN ung
thư, chống đến các men liên quan đến ung thư.
+ Các chất là dấu ấn do chính khối u sản sinh ra và được bài xuất vào
trong huyết thanh hoặc các dịch khác của cơ thể gồm hai nhóm:
. Các hormones Gastrin, Serotonin: các enzyme PAP (Prostatic acid
photphattaza), PSA và các protein như Calcitonin, Thyroglobulin,
Ferritin…
. Các kháng nguyên liên quan đến ung thư như CEA (Carcino Embrynoic
Antigen), AFP (Alpha Fetoprotein), CA19–9 (Cancer Antigen 19–9), CA72–4
(Cancer Antigen 72–4).
17
* Thoạt đầu, các KN được phát hiện bằng các kháng thể đặc hiệu đa dòng,
gồm các KN bào thai, một số protein hoặc glycoprotein tế bào. Sự ra đời của
kỹ thuật lai tạo tế bào, đã cho phép tạo ra tế bào đơn dòng sản xuất KT đơn
clone, từ đó nhiều KN ung thư mới đã được phát hiện bằng cách sử dụng KT
đơn dòng.
1.4.4. Tính chất của dấu ấn ung thư
* Một dấu hiệ
u sinh học khối u lý tưởng phải có những đặc tính sau:
- Độ đặc hiệu cao, không phát hiện thấy ở người khỏe mạnh.
- Độ nhạy cao, có thể phát hiện được bệnh ở giai đoạn sớm, thậm chí

- Tốc độ tổng hợp, sản sinh ra chất chỉ điểm ung thư.
- Sự thể hiện của chất chỉ điểm: sự tăng nồng độ của chất chỉ điể
m sẽ
không xảy ra nếu khối u không mang hoặc không thể hiện chúng ra bên
ngoài, hoặc khối u là loại không bài tiết. Chất chỉ điểm ung thư không xuất
hiện do các tế bào sản xuất ra nó không bài tiết nó vào trong dịch cơ thể.
- Sự cung cấp máu cho khối u: nếu sự cung cấp này ít thì trong máu sẽ
có ít chất chỉ điểm ung thư do khối u đó bài tiết ra.
- Mức độ hoại tử của khối u: tế bào c
ủa những khối u lớn khi phân huỷ
gây ra sự tăng nồng độ của chất chỉ điểm ung thư, cho nên có thể không
tương xứng với kích thước khối u. VD: trong trường hợp điều trị hoá chất
độc tế bào và điều trị phóng xạ.
- Tốc độ phân huỷ của chất chỉ điểm ung thư: nếu có sự rối loạn về
bài tiết, giáng hoá trong suy thậ
n, suy gan, tắc mật thì nồng độ chất chỉ
điểm cũng tăng lên một cách bất thường.
1.4.6. Các chất chỉ điểm u (dấu ấn ung thư) trong UTDD
1.4.6.1. Các chất là dấu ấn ung thư thể dịch
* CEA (Carcino Embryonic Antigen)
19
- Kháng nguyên ung thư bào thai CEA (Carcino Embryonic Antigen)
là một trong những chất chỉ điểm khối u chính của ung thư đường tiêu hóa
nói chung. Năm 1965, Gold–Freedman đã phát hiện từ một khối u của đại
tràng.
- Bản chất của CEA là một glycoprotein có trọng lượng phân tử
180 kilo Daltons (180.000 Daltons), gồm hai thành phần cấu thành là

Những nghiên cứu về CEA trong huyết tương cho thấy nồng độ CEA ở
người bình thường là dưới 5ng/ml.
- Ứ
ng dụng lớn nhất của CEA là đánh giá hiệu quả điều trị, tiên lượng
bệnh, theo dõi tình trạng tái phát bệnh và di căn trong ung thư đường tiêu
hóa.
* CA19–9 (Cancer Antigen 19–9) = GICA (Gastrointestinal Cancer
Antigen)
- Năm 1979, báo cáo đầu tiên về một kháng thể đơn dòng (1116NS –
19–9) được công bố bởi Koprowski, KT này phản ứng với dòng ung thư đại
trực tràng ở người. Sau khi phân lập, người ta tìm thấy KN của nó là một
phân tử glycolipid với trọng lượng 210 kilo Daltons ( 210.000 Daltons),
đây là m
ột KN bề mặt tế bào ung thư, được đặt tên là CA19–9 hay GICA
(Gastrointestinal Cancer Antigen).
- CA19–9 cũng được sản xuất tại các tế bào biểu mô dạ dày, ruột non,
đại tràng và tụy phôi thai. Phân loại theo kháng thể miễn dịch ghi dấu, thì
CA 19–9 là chất chỉ điểm do chính bản thân khối u bài tiết ra, rồi giải
phóng vào máu. Thời gian bán huỷ của CA19–9 là 8 ngày.
- CA19–9 có bản chất là glycopeptid, trong đó 5 đơn vị đường liên kết
với nhau bởi acid Sialic và Fucopentoses. CA19–9 chỉ có ở
những người
mang kháng nguyên Lewis dương tính (chiếm 93–95% dân số). Ở Việt
21
Nam người có nhóm kháng nguyên Lewis âm tính khá cao (16,18%), như
vậy trên lâm sàng gặp tỷ lệ âm tính giả là khá cao.
- CA19–9 không phải là một KN đặc hiệu tổ chức, cũng không phải là

- CA72–4 là KN có bản chất là glycoprotein, có trọng lượng phân tử
khoảng 200.000- 400.000 Daltons.
- CA72–4 là kháng nguyên tồn tại với nồng độ thấp ở người bình
thường, được phát hiện trong máu, có thể tăng trong ung thư dạ dày, đại
trực tràng và buồng trứng, đặc biệt trong UTDD nó có giá trị trong chẩn
đoán, tiên lượng và theo dõi sau điều trị bệnh.
- Giá tr
ị bình thường của CA72–4 là 0,6 – 6,9 UI/ml.
- CA72–4 kết hợp với CEA và CA19–9 sẽ làm tăng giá trị trong chẩn
đoán, tiên lượng và theo dõi sau điều trị bệnh UTDD. Một số nghiên cứu
còn cho rằng CA72–4 có độ nhạy cao hơn các dấu ấn ung thư khác trong
việc phát hiện di căn xa, tuy nhiên còn chưa thống nhất.
* Các chất là dấu ấn ung thư thể dịch khác
- AFP(Alpha Fetoprotein): là một glycoprotein gồm 591 amino acid,
được mã hóa bởi gene AFP. Đây là một kháng nguyên bào thai, thường gặp
nồng độ rất thấp ở người lớn, nếu nồng độ này trong huyết thanh >
500ng/ml thì có thể là một dấu hiệu của ung thư gan, ung thư tế bào
mầm,…Có một số nghiên cứu thấy tỷ lệ AFP dương tính ở bệnh nhân
UTDD là 8,4% [51].
- CA24–2: là một một marker ung thư bản chất là carbohydrate, có
liên quan đến UTBM tuyến nói chung và được lựa chọn để đánh giá nguy
cơ di căn ung thư.
- Ngoài ra còn một số
dấu ấn như: CA50 (cancer antigen 50), …
23
* Phương pháp phát hiện dấu ấn ung thư thể dịch
Nguyên lý của phương pháp: