BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TĂNG HÀ NAM ANH
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
QUA NỘI SOI Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình
Mã số: 62.72.07.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
GS. NGUYỄN QUANG LONG
TP. Hồ Chí Minh - 2014
LỜI CAM ĐOAN


1.2.1. So sánh lành gân khi khâu vào xƣơng xốp và vào vỏ xƣơng 31
1.2.2. Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng 32
1.2.3. Kỹ thuật khâu một hàng 33
1.2.4. Kỹ thuật khâu hai hàng 33
1.2.5. Kỹ thuật khâu bắc cầu 34
1.2.6. So sánh giữa các kiểu khâu trong kỹ thuật khâu 1 hàng 35
1.2.7. Các kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai 35
1.2.8. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay 38
1.2.9. Các bảng đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay 39
1.3. Tổng quan về điều trị phẫu thuật rách chóp xoay 40
1.3.1. Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mổ mở 40
1.3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật mổ mở với đƣờng mổ nhỏ 41
1.3.3. Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi 41
1.3.4. Các kết quả nghiên cứu trong nƣớc 42
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 44
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 45
2.2.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu 45
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tính cỡ mẫu 45
2.2.3. Các công cụ nghiên cứu 46
2.2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng 48
2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị 61
2.2.6. Đánh giá kết quả lành gân trên phim cộng hƣởng từ 63
2.2.7. Phƣơng pháp xử lí số liệu 63
Chƣơng 3: KẾT QUẢ 64
3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 64
3.2. Phƣơng pháp điều trị rách chóp xoay 68
3.3. Kết quả điều trị 69
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 93
4.1. Thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay và kết quả lành gân chóp xoay


TIẾNG VIỆT
TIẾNG ANH
TIẾNG PHÁP
Ảnh giả
Artifact

Bài tập sức cơ đẳng
trƣờng
Isometric strengthening

Bảng thang điểm chức
năng khớp vai của đại
học California, Los
Angeles
University of California,
Los Angeles’ score,
UCLA’s score

Cặp đôi lực
Force couple

Chóp xoay
Rotator cuff

Cộng hƣởng từ
Magnetic resonance
Imaging, MRI
Imagerie par Résonance
Magnétique, IRM

TIẾNG PHÁP
Hiện tƣợng thoái hóa
do mòn

Dégénératif d’usure
Hội chứng chèn ép
dƣới mỏm cùng vai
Impingement syndrome
Syndrome du conflit
sous acromial
Khoảng gian chóp xoay
Rotator cuff interval

Khoảng tin cậy
Confidence interval

Kỹ thuật khâu bắc cầu
Suture bridge technique

Kỹ thuật khâu hai hàng
Double row technique

Kỹ thuật khâu một
hàng
Single row technique

Kỹ thuật trƣợt đôi
Double sliding technique

Kỹ thuật trƣợt đơn

Rách bán phần bề dày
Partial-thickness rotator

TIẾNG VIỆT
TIẾNG ANH
TIẾNG PHÁP
chóp xoay
cuff tear
Rách rất lớn
Massive tear

Rách toàn phần bề dày
chóp xoay
Full-thickness rotator
cuff tear

Tạp chí Nội Soi Khớp
và các nghiên cứu liên
quan
Journal of Arthroscopy
and Related Research

Tạp chí phẫu thuật
xƣơng khớp
Journal of Bone and
Joint Surgery

Thang điểm nghiệm
pháp khớp vai đơn giản
Simple shoulder test

Trang
Bảng 3.1. Tỉ lệ nam và nữ 64
Bảng 3.2. Tuổi trung bình của nam và nữ 64
Bảng 3.3. Tuổi trung bình của cả nhóm 65
Bảng 3.4. Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi 65
Bảng 3.5. Thời gian theo dõi trung bình 66
Bảng 3.6. Số liệu rách toàn phần bề dày và rách hoàn toàn 66
Bảng 3.7. So sánh kết quả tổn thƣơng SLAP trên cộng hƣởng từ
và nội soi khớp vai 67
Bảng 3.8. So sánh kết quả tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu
trên cộng hƣởng từ và nội soi khớp vai 68
Bảng 3.9. Điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ 69
Bảng 3.10. Điểm Contant trung bình chức năng khớp vai sau mổ 70
Bảng 3.11. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai
trƣớc và sau mổ 70
Bảng 3.12. Điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ 71
Bảng 3.13. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo điểm UCLA 71
Bảng 3.14. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo phân loại
điểm UCLA ở bệnh nhân trên 65 tuổi 72
Bảng 3.15. Điểm Constant của khớp vai sau mổ của hai nhóm rách bán phần
bề dày và rách hoàn toàn chóp xoay 73
Bảng 3.16. So sánh kết quả điểm Constant sau mổ của hai nhóm rách bán
phần bề dày và rách hoàn toàn 73
Bảng 3.17. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai
sau mổ giữa nhóm nữ và nam 74
Bảng 3.18. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của nhóm rách toàn phần bề dày và rách một phần bề dày
chóp xoay 75
Bảng 3.19. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của hai nhóm nam và nữ 75

Bảng 3.34. Danh sách bệnh nhân và kết quả chụp MRI kiểm tra sau mổ 89 DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay 4
Hình 1.2. Diện bám gân dƣới vai 5
Hình 1.3. Gân trên và dƣới gai có đoạn đan xen lẫn nhau 6
Hình 1.4. Cáp chóp xoay 8
Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai 8
Hình 1.6. Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay 9
Hình 1.7. Cáp chóp xoay giống nhƣ cấu trúc dây treo của cầu treo 9
Hình 1.8. Hình dạng mỏm cùng vai 10
Hình 1.9. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng
vai hình móc 10
Hình 1.10. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng
vai hình cong 11
Hình 1.11. Hình minh họa khái niệm vectơ phân giác định tâm chỏm 14
Hình 1.12. Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay 15
Hình 1.13. Ví dụ về nút chặn mềm dẻo 16
Hình 1.14. Hình minh họa các véc tơ lực tác động lên chỏm cánh tay
khi bắt đầu giạng vai 17
Hình 1.15. Hình minh họa tổng hợp các lực khi xoay trong hoặc
xoay ngoài 18
Hình 1.16. Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xƣơng cánh tay chạy
lên cao và tiếp xúc trực tiếp với mỏm cùng vai lâu ngày làm thoái
hóa khớp vai 19
Hình 1.17. Nghiệm pháp bàn tay ngửa 22
Hình 1.18. Nghiệm pháp Jobe 22
Hình 1.19. Nghiệm pháp Patte 23

Hình 2.7. Rách kiểu hình chữ U, khâu bên-bên và sau đó khâu tận-tận 53
Hình 2.8. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi 54
Hình 2.9. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi 55
Hình 2.10. Kỹ thuật khâu xuyên gân 55
Hình 2.11. Kỹ thuật khâu gân kiểu một hàng kiểu néo ép cột buồm
với neo đóng mặt ngoài củ lớn xƣơng cánh tay 56
Hình 2.12. Kỹ thuật đặt mỏ neo 56
Hình 2.13. Dụng cụ đo lực cơ tay 62
Hình 3.1. Biến chứng thoát dịch khớp vai sau mổ nội soi khớp vai 88
Hình 4.1. Hình cộng hƣởng từ bị nhòe và không thể đánh giá sự lành gân
vào xƣơng do mỏ neo kim loại 98
Hình 4.2. Kết quả cộng hƣởng từ kiểm tra sau mổ 99
Hình 4.3. Hình rách rất lớn chóp xoay 103
Hình 4.4. Hình rách lại chóp xoay sau mổ 104
Hình 4.5. Gân chóp xoay bị rách qua hình ảnh nội soi 105
Hình 4.6. Gân chóp xoay đã đƣợc khâu sau khi dùng kỹ thuật khâu hội tụ
bờ rách 105
Hình 4.7. Chức năng xoay trong khớp vai 106
Hình 4.8. Hình bàn tay sƣng nề các ngón tay do viêm đa khớp dạng thấp . 110
Hình 4.9. Hình nhìn từ đƣờng bên nội soi khớp vai 111
Hình 4.10. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi 115
Hình 4.11. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi 116
Hình 4.12. Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau thấy qua nội soi
khớp vai 120
Hình 4.13. Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau đã đƣợc khâu qua
nội soi khớp vai 120
Hình 4.14. Rách đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp thấy qua
nội soi khớp vai 122
Hình 4.15. Cắt đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp vai qua nội soi
khớp vai 122

vững chắc của khớp và về lâu dài tránh đƣợc biến chứng thoái hóa khớp. Để
2
điều trị khâu rách chóp xoay cho kết quả tốt, theo Neer phải đạt đƣợc 4 yêu
cầu là khâu lại phần gân chóp xoay bị rách, loại bỏ sự chèn ép của mỏm cùng
vai đối với gân chóp xoay và bảo tồn chỗ bám của cơ Delta, ngăn đƣợc sự hạn
chế vận động khớp vai mà không gây đứt tại chỗ gân khâu bằng các bài tập
vận động hợp lý.
Phẫu thuật mổ mở khâu chóp xoay đƣợc Codman áp dụng từ những
năm 1911 cho kết quả phục hồi chức năng tốt chỉ đạt 60-70% và hay gặp biến
chƣgn1 teo cơ delta. Những năm gần đây khi phẫu thuật nội soi khớp vai với
các ƣu điểm nổi bật về khả năng đánh giá chính xác thƣơng tổn, chấn thƣơng
phẫu thuật ít hơn và sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm hơn thì nhiều phẫu
thuật viên đã thực hiện khâu chóp xoay qua nội soi với kết quả phục hồi chức
năng tốt đạt đến hơn 90%.
Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị rách chóp xoay mới
chỉ đƣợc quan tâm nhiều từ những năm 2000 trở lại đây. Phƣơng pháp khâu
rách chóp xoay với đƣờng mổ nhỏ có sự trợ giúp cảu nội soi đƣợc Hoàng
Mạnh Cƣờng báo cáo lần đầu tại Hội nghị Thƣờng niên Hội Chấn Thƣơng
Chỉnh Hình Việt Nam từ năm 2006 và tiếp theo đó là kết quả công bố trong
luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2 (2009) với tỷ lệ kết quả tốt đạt
khoảng 85,8%. Tiếp theo đó phẫu thuật khâu qua nội soi cũng đã đƣợc nghiên
cứu áp dụng và thu đƣợc kết quả rất khả quan. Tuy nhiên cho đến nay chƣa có
một công trình nào thực hiện nghiên cứu có hệ thống về hình ảnh tổn thƣơng
gân chóp xoay trên phim cộng hƣởng từ, hình ảnh nội soi cũng nhƣ phân tích
sự liên quan giữa mức độ tổn thƣơng và kỹ thuật khâu qua nội soi. Do đó việc
nghiên cứu tổng kết điều trị rách chóp xoay qua nội soi là cần thiết, có ý nghĩa
khoa học và thực tiễn đối với chuyên ngành chấn thƣơng chỉnh hình.

3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Hình 1.2. Diện bám gân dƣới vai
“Nguồn: Ide J, et al (2008), Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery” [56]

Cơ trên gai có nguyên ủy ở hố trên gai và bám tận vào củ lớn xƣơng
cánh tay, cơ dƣới gai có nguyên ủy ở hố dƣới gai và bám tận vào củ lớn
xƣơng cánh tay sau cơ trên gai. Cơ tròn bé có nguyên ủy phần giữa bờ ngoài
xƣơng bả vai và bám tận vào phần sau, dƣới củ lớn xƣơng cánh tay.
Khoảng không gian nằm giữa cơ dƣới vai và trên gai, có các sợi của
dây chằng quạ cánh tay chạy qua đƣợc gọi là khoảng gian chóp xoay theo các
tác giả nói tiếng Anh.
Đối với diện bám của gân trên và dƣới gai, đây là phần đƣợc nhiều tác
giả quan tâm nhất vì tỷ lệ rách của hai gân này khá cao và các kỹ thuật khâu
hai gân này cũng đã đƣợc mô tả nhiều [24], [67], [68]. Rất nhiều tác giả mô tả
nhiều kiểu bám khác nhau của gân trên và dƣới gai vào củ lớn xƣơng cánh
tay. Ngay cả chính tác giả Dugas [42] mặc dù phân định rạch ròi gân trên và
dƣới gai bằng cách bóc tách từ phần cơ đi vào tới tận nơi bám của hai gân này
cũng thừa nhận là sự phân định này không chính xác. Giữa gân trên gai và
dƣới gai có phần chồng lấn lên nhau theo và rất khó phân biệt rạch ròi giữa
6
hai gân nhƣ nhận xét của các tác giả Nhật Bản Minagawa [81], Clark và
Harryman [31], Mochizuki [82] và đoạn đan xen này theo tác giả Minagawa
[81] là 9.8mm. Tuy nhiên tác giả Curtis, Dugas [39], [42] lại nhận xét hai gân
trên và dƣới gai tách biệt rõ ràng nhƣ trong các mô tả của các sách giải phẫu
kinh điển. Trong thực tế khi làm nội soi khớp vai, không thể nhận rõ sự tách
biệt của gân trên gai và dƣới gai khi bám vào củ lớn xƣơng cánh tay.

Hình 1.3. Gân trên gai và dƣới gai có đoạn đan xen lẫn nhau.
SSP: gân trên gai. ISP: gân dưới gai. TM: gân cơ tròn bé. SSC: gân cơ dưới
vai. S: diện khớp trên, M: diện khớp giữa, I: diện khớp dưới
“Nguồn: Minagawa H, et al (1998), Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery” [81]

khi khâu phục hồi cần khâu phần gân lớn. Tuy nhiên không thấy tác giả [68],
[24] nào khâu phục hồi chi tiết nhƣ vậy.
Những báo cáo đầu tiên về cấu tạo của chóp xoay của các tác giả
phƣơng Tây cho chúng ta thấy mỗi gân chóp xoay thƣờng tách biệt khi bám
vào củ lớn xƣơng cánh tay hay củ bé xƣơng cánh tay [31], [39], [42]. Nhƣng
những nghiên cứu gần đây của các tác giả Nhật Bản [9], [56], [81], [82] cho
thấy khi đã đến đoạn biến thành gân thì các gân này hòa lẫn vào nhau tạo
thành một phức hợp gân và bám vào củ lớn xƣơng cánh tay. Khi nội soi khớp
vai phát triển, các phẫu thuật viên đều nhận thấy gân trên gai và dƣới gai hòa
lẫn vào nhau, các sợi đan chéo với nhau ở đoạn giao nhau và tạo thành một sợi
cáp gân chóp xoay có điểm bám đầu ở ngay sau rãnh nhị đầu tức là phần đƣợc
8
xem là điểm bám của gân trên gai, cáp gân này sẽ chạy ra sau và tận cùng ở bờ
sau của gân dƣới gai [24].

Hình 1.4. Cáp chóp xoay, ngôi sao màu đen cho thấy phần gân gồ lên
chính là cáp chóp xoay. SSP: gân trên gai, ISP: gân dƣới gai, SS: gai vai, GT:
củ lớn xƣơng cánh tay, Bg: rãnh gân nhị đầu, CP: mỏm quạ, PMi: cơ ngực bé,
Med: bên trong, Ant: phía trƣớc.
“Nguồn: Mochizuki T, et al (2009), J Bone Joint Surg Am” [82] Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai.
C: cáp chóp xoay, H: chỏm xương cánh tay, B: sợi gân trên và dưới gai.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25]
9

Hình 1.6. Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay. BT: đầu dài gân nhị. C: cáp
chóp xoay, B: khoảng cách từ trong cáp chóp xoay ra đến ngoài nơi bám của
chóp xoay vào củ lớn xƣơng cánh tay.


Hình 1.9. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến,
mỏm cùng vai hình móc.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25]