BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TĂNG HÀ NAM ANH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
QUA NỘI SOI
Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình
Mã số: 62.72.07.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
GS. NGUYỄN QUANG LONG

TP. Hồ Chí Minh - 2014


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Bảng đối chiếu thuật ngữ
Danh mục các bảng, hình
MỞ ĐẦU ......................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN .............................................................................. 4
1.1. Tổng quan về chóp xoay ........................................................................... 4

2.2.3. Các công cụ nghiên cứu ................................................................. 46
2.2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng ............................ 48
2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị ................................................................ 61
2.2.6. Đánh giá kết quả lành gân trên phim cộng hƣởng từ ..................... 63
2.2.7. Phƣơng pháp xử lí số liệu ............................................................... 63
Chƣơng 3: KẾT QUẢ .................................................................................. 64
3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu .............................................................. 64
3.2. Phƣơng pháp điều trị rách chóp xoay ..................................................... 68
3.3. Kết quả điều trị ........................................................................................ 69
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 93
4.1. Thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay và kết quả lành gân chóp xoay
qua hình ảnh cộng hƣởng từ sau mổ khâu chóp xoay ................... 93
4.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ phân bố theo tuổi, giới, kiểu rách
chóp xoay, kỹ thuật khâu chóp xoay, thời gian mổ
và các thƣơng tổn kèm theo ........................................................... 99


4.2.1. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo giới tính ...................... 99
4.2.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ ở bệnh nhân lớn tuổi .......... 101
4.2.3. Kết quả chức năng khớp vai trƣớc và sau mổ khâu rách chóp xoay
qua nội soi .................................................................................... 107
4.2.4. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm rách bán phần
bề dày gân chóp xoay và nhóm rách hoàn toàn ........................... 112
4.2.5. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm khâu một hàng
và khâu bắc cầu ............................................................................ 113
4.2.6. Tƣơng quan giữa thời gian mổ và kết quả chức năng khớp vai
sau mổ .......................................................................................... 116
4.2.7. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ và các thƣơng tổn đi cùng .. 117
4.2.8. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo thời gian theo dõi ...... 123
4.3. Các biến chứng của phƣơng pháp khâu chóp xoay hoàn toàn qua

University of California,

năng khớp vai của đại

Los Angeles’ score,

học California, Los

UCLA’s score

Angeles
Cặp đôi lực

Force couple

Chóp xoay

Rotator cuff

Cộng hƣởng từ

Magnetic resonance

Imagerie par Résonance

Imaging, MRI

Magnétique, IRM

Định tâm xoay động ba


Gân tròn bé

Teres minor tendon

Giảm máu nuôi

Hypovascularisation


TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

Hiện tƣợng thoái hóa

TIẾNG PHÁP
Dégénératif d’usure

do mòn
Hội chứng chèn ép

Impingement syndrome

dƣới mỏm cùng vai

sous acromial

Khoảng gian chóp xoay Rotator cuff interval
Khoảng tin cậy


cải biên

Mũi khâu nằm ngang

horizontal stitch

Mũi khâu vòng bít lớn

massive cuff stitch

Nghiệm pháp bàn tay

palm-up test

ngửa
Nghiệm pháp cánh tay

Syndrome du conflit

drop arm test

rơi
Nghiệm pháp ép bụng

belly press test

Nghiệm pháp lon đầy

Full can test


and Related Research

quan
Tạp chí phẫu thuật

Journal of Bone and

xƣơng khớp

Joint Surgery

Thang điểm nghiệm

Simple shoulder test

pháp khớp vai đơn giản score
Thang điểm Phẫu thuật

American Shoulder and

Viên Khớp Khuỷu và

Elbow Surgeons score,

Khớp Vai Hoa Kỳ

ASES

Tổn thƣơng sụn viền

Bảng 3.1. Tỉ lệ nam và nữ .............................................................................. 64
Bảng 3.2. Tuổi trung bình của nam và nữ ...................................................... 64
Bảng 3.3. Tuổi trung bình của cả nhóm ......................................................... 65
Bảng 3.4. Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................... 65
Bảng 3.5. Thời gian theo dõi trung bình ........................................................ 66
Bảng 3.6. Số liệu rách toàn phần bề dày và rách hoàn toàn .......................... 66
Bảng 3.7. So sánh kết quả tổn thƣơng SLAP trên cộng hƣởng từ
và nội soi khớp vai ......................................................................... 67
Bảng 3.8. So sánh kết quả tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu
trên cộng hƣởng từ và nội soi khớp vai ......................................... 68
Bảng 3.9. Điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ ............. 69
Bảng 3.10. Điểm Contant trung bình chức năng khớp vai sau mổ ................ 70
Bảng 3.11. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai
trƣớc và sau mổ .............................................................................. 70
Bảng 3.12. Điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ .................. 71
Bảng 3.13. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo điểm UCLA 71
Bảng 3.14. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo phân loại
điểm UCLA ở bệnh nhân trên 65 tuổi ........................................... 72
Bảng 3.15. Điểm Constant của khớp vai sau mổ của hai nhóm rách bán phần
bề dày và rách hoàn toàn chóp xoay .............................................. 73
Bảng 3.16. So sánh kết quả điểm Constant sau mổ của hai nhóm rách bán
phần bề dày và rách hoàn toàn ....................................................... 73


Bảng 3.17. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai
sau mổ giữa nhóm nữ và nam ........................................................ 74
Bảng 3.18. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của nhóm rách toàn phần bề dày và rách một phần bề dày
chóp xoay ....................................................................................... 75
Bảng 3.19. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai

Bảng 3.32. Bảng điểm UCLA trung bình sau mổ của từng nhóm theo
thời gian theo dõi ........................................................................... 86
Bảng 3.33. Số bệnh nhân theo nhóm điểm Constant sau mổ......................... 87
Bảng 3.34. Danh sách bệnh nhân và kết quả chụp MRI kiểm tra sau mổ ..... 89


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay ..................................................................... 4
Hình 1.2. Diện bám gân dƣới vai .................................................................... 5
Hình 1.3. Gân trên và dƣới gai có đoạn đan xen lẫn nhau ............................... 6
Hình 1.4. Cáp chóp xoay .................................................................................. 8
Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai ................................ 8
Hình 1.6. Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay ........................................................... 9
Hình 1.7. Cáp chóp xoay giống nhƣ cấu trúc dây treo của cầu treo ................ 9
Hình 1.8. Hình dạng mỏm cùng vai ............................................................... 10
Hình 1.9. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng
vai hình móc .................................................................................. 10
Hình 1.10. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng
vai hình cong .................................................................................. 11
Hình 1.11. Hình minh họa khái niệm vectơ phân giác định tâm chỏm ......... 14
Hình 1.12. Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay ..................... 15
Hình 1.13. Ví dụ về nút chặn mềm dẻo ......................................................... 16
Hình 1.14. Hình minh họa các véc tơ lực tác động lên chỏm cánh tay
khi bắt đầu giạng vai ...................................................................... 17
Hình 1.15. Hình minh họa tổng hợp các lực khi xoay trong hoặc
xoay ngoài ...................................................................................... 18
Hình 1.16. Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xƣơng cánh tay chạy
lên cao và tiếp xúc trực tiếp với mỏm cùng vai lâu ngày làm thoái
hóa khớp vai ................................................................................... 19

Hình 2.1. Các loại chỉ neo .............................................................................. 48
Hình 2.2. Tƣ thế mổ nằm nghiêng, kéo tay.................................................... 49
Hình 2.3. Hệ thống máy nội soi, máy bơm nƣớc, máy đốt và máy mài
dùng trong nội soi khớp vai ........................................................... 49
Hình 2.4. Bộ dụng cụ nội soi khớp vai .......................................................... 50
Hình 2.5. Các đƣờng vào thƣờng dùng .......................................................... 51
Hình 2.6. Rách kiểu hình liềm và kiểu khâu trực tiếp ................................... 53
Hình 2.7. Rách kiểu hình chữ U, khâu bên-bên và sau đó khâu tận-tận........ 53
Hình 2.8. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi .......................... 54
Hình 2.9. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi ................................................. 55
Hình 2.10. Kỹ thuật khâu xuyên gân ............................................................. 55
Hình 2.11. Kỹ thuật khâu gân kiểu một hàng kiểu néo ép cột buồm
với neo đóng mặt ngoài củ lớn xƣơng cánh tay ............................ 56
Hình 2.12. Kỹ thuật đặt mỏ neo ..................................................................... 56
Hình 2.13. Dụng cụ đo lực cơ tay .................................................................. 62
Hình 3.1. Biến chứng thoát dịch khớp vai sau mổ nội soi khớp vai .............. 88
Hình 4.1. Hình cộng hƣởng từ bị nhòe và không thể đánh giá sự lành gân
vào xƣơng do mỏ neo kim loại ...................................................... 98
Hình 4.2. Kết quả cộng hƣởng từ kiểm tra sau mổ ........................................ 99
Hình 4.3. Hình rách rất lớn chóp xoay ......................................................... 103
Hình 4.4. Hình rách lại chóp xoay sau mổ ................................................... 104
Hình 4.5. Gân chóp xoay bị rách qua hình ảnh nội soi ................................ 105
Hình 4.6. Gân chóp xoay đã đƣợc khâu sau khi dùng kỹ thuật khâu hội tụ
bờ rách .......................................................................................... 105
Hình 4.7. Chức năng xoay trong khớp vai ................................................... 106


Hình 4.8. Hình bàn tay sƣng nề các ngón tay do viêm đa khớp dạng thấp . 110
Hình 4.9. Hình nhìn từ đƣờng bên nội soi khớp vai .................................... 111
Hình 4.10. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi ...................... 115

xử trí sớm. Khi rách chóp xoay chỏm xƣơng cánh tay sẽ không còn đƣợc giữ
ở vị trí cân bằng giữa các nhóm cơ, chỏm xƣơng cánh tay thƣờng bị kéo lên
trên tỳ vào mỏm cùng vai gây hạn chế vận động và lâu dài gây thoái hóa khớp
vai.
Điều trị bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu và tiêm corticoide vào
khoang dƣới mỏm cùng có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai đoạn
sớm (Neer I-II) [85]. Nhƣng tác giả Gartsman [48] đã cho thấy việc điều trị
bảo tồn không đem lại kết quả tốt khi bệnh nhân có rách chóp xoay. Phẫu
thuật khâu lại chổ rách của chóp xoay có tác dụng giảm đau, phục hồi lại sự
vững chắc của khớp và về lâu dài tránh đƣợc biến chứng thoái hóa khớp. Để


2

điều trị khâu rách chóp xoay cho kết quả tốt, theo Neer phải đạt đƣợc 4 yêu
cầu là khâu lại phần gân chóp xoay bị rách, loại bỏ sự chèn ép của mỏm cùng
vai đối với gân chóp xoay và bảo tồn chỗ bám của cơ Delta, ngăn đƣợc sự hạn
chế vận động khớp vai mà không gây đứt tại chỗ gân khâu bằng các bài tập
vận động hợp lý.
Phẫu thuật mổ mở khâu chóp xoay đƣợc Codman áp dụng từ những
năm 1911 cho kết quả phục hồi chức năng tốt chỉ đạt 60-70% và hay gặp biến
chƣgn1 teo cơ delta. Những năm gần đây khi phẫu thuật nội soi khớp vai với
các ƣu điểm nổi bật về khả năng đánh giá chính xác thƣơng tổn, chấn thƣơng
phẫu thuật ít hơn và sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm hơn thì nhiều phẫu
thuật viên đã thực hiện khâu chóp xoay qua nội soi với kết quả phục hồi chức
năng tốt đạt đến hơn 90%.
Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị rách chóp xoay mới
chỉ đƣợc quan tâm nhiều từ những năm 2000 trở lại đây. Phƣơng pháp khâu
rách chóp xoay với đƣờng mổ nhỏ có sự trợ giúp cảu nội soi đƣợc Hoàng
Mạnh Cƣờng báo cáo lần đầu tại Hội nghị Thƣờng niên Hội Chấn Thƣơng

xƣơng cánh tay đó là gân dƣới vai bám vào củ bé xƣơng cánh tay, gân trên
gai, gân dƣới gai bám vào củ lớn xƣơng cánh tay và gân cơ tròn bé bám vào
phần sau, dƣới củ lớn xƣơng cánh tay. Ngoài ra tác giả Goutallier còn xem
đầu dài gân nhị đầu đoạn nằm trong khớp vai và trong rãnh nhị đầu cũng là
một phần của chóp xoay [114].

Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay
“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [8]
Cơ dƣới vai nguyên ủy ở toàn bộ hố dƣới vai và bờ trong xƣơng bả vai,
bám tận ở củ bé xƣơng cánh tay và dính với bao khớp vai. Tác giả Ide [56] đã
mô tả gân dƣới vai có diện bám nhƣ hình dấu phẩy. Kích thƣớc diện bám gân
đo đƣợc của tác giả Ide lần lƣợt là 26,3mm và 16mm.


5

Hình 1.2. Diện bám gân dƣới vai
“Nguồn: Ide J, et al (2008), Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery” [56]

Cơ trên gai có nguyên ủy ở hố trên gai và bám tận vào củ lớn xƣơng
cánh tay, cơ dƣới gai có nguyên ủy ở hố dƣới gai và bám tận vào củ lớn
xƣơng cánh tay sau cơ trên gai. Cơ tròn bé có nguyên ủy phần giữa bờ ngoài
xƣơng bả vai và bám tận vào phần sau, dƣới củ lớn xƣơng cánh tay.
Khoảng không gian nằm giữa cơ dƣới vai và trên gai, có các sợi của
dây chằng quạ cánh tay chạy qua đƣợc gọi là khoảng gian chóp xoay theo các
tác giả nói tiếng Anh.
Đối với diện bám của gân trên và dƣới gai, đây là phần đƣợc nhiều tác
giả quan tâm nhất vì tỷ lệ rách của hai gân này khá cao và các kỹ thuật khâu
hai gân này cũng đã đƣợc mô tả nhiều [24], [67], [68]. Rất nhiều tác giả mô tả
nhiều kiểu bám khác nhau của gân trên và dƣới gai vào củ lớn xƣơng cánh



7

Bề dài từ bờ trƣớc rãnh nhị đầu đến điểm đầu của vùng không sụn theo
kết quả của Minagawa là 26,8mm. Trong lúc nội soi, điểm đầu của vùng
không sụn là điểm mốc quan trọng khi nhìn từ trong khớp, nó cho phép phẫu
thuật viên chẩn đoán rách cả gân trên và dƣới gai khi chóp xoay bị rách đến
tận điểm này.
Bề dài từ điểm đầu của vùng không sụn đến bờ sau của gân dƣới gai là
11,12±3,88mm (từ 4 mm đến 20mm).
Bề ngang của gân dƣới gai tính luôn cả phần bao khớp ở nghiên cứu
trong nƣớc là 11,93±1,97mm (từ 8mm đến 15mm). Số liệu này của tác giả
Curtis 19mm, Dugas 13,4mm, Michizuki 10,2mm. Bề ngang thực sự của gân
dƣới gai nhỏ hơn nếu trừ phần bao khớp ra. Nhiều tác giả ghi nhận gân dƣới
vai cho những trẽ gân tạo thành nền nhƣ một ròng rọc cho gân nhị đầu chạy
trên, gân trên gai sẽ cho trẽ tạo nên mái của rãnh nhị đầu và bao phủ một phần
lên cả củ bé xƣơng cánh tay [31], [56].
Mặt khác, Roh [93] còn mô tả gân trên gai và dƣới gai bao gồm hai
phần là phần gân to và phần cơ phụ to nhƣng gân nhỏ hơn và tác giả cho rằng
khi khâu phục hồi cần khâu phần gân lớn. Tuy nhiên không thấy tác giả [68],
[24] nào khâu phục hồi chi tiết nhƣ vậy.
Những báo cáo đầu tiên về cấu tạo của chóp xoay của các tác giả
phƣơng Tây cho chúng ta thấy mỗi gân chóp xoay thƣờng tách biệt khi bám
vào củ lớn xƣơng cánh tay hay củ bé xƣơng cánh tay [31], [39], [42]. Nhƣng
những nghiên cứu gần đây của các tác giả Nhật Bản [9], [56], [81], [82] cho
thấy khi đã đến đoạn biến thành gân thì các gân này hòa lẫn vào nhau tạo
thành một phức hợp gân và bám vào củ lớn xƣơng cánh tay. Khi nội soi khớp
vai phát triển, các phẫu thuật viên đều nhận thấy gân trên gai và dƣới gai hòa
lẫn vào nhau, các sợi đan chéo với nhau ở đoạn giao nhau và tạo thành một sợi


Hình 1.7. Cáp chóp xoay giống nhƣ cấu trúc dây treo của cầu treo.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]

Nhƣ vậy có thể thấy là dù có rách gân trên gai và dƣới gai nhƣng nếu
phần cáp chóp xoay còn nguyên thì hai gân này cũng vẫn còn tác dụng ép
chỏm xƣơng cánh tay vào ổ chảo nhờ vào sự phân bố lực trải đều trên cáp
chóp xoay. Halder [52] và cộng sự nghiên cứu trên thực nghiệm với 10 khớp
vai trên xác cho thấy gân trên gai rách một phần ba hay hai phần ba chỉ có ảnh
hƣởng rất nhỏ lên sự truyền lực. Nếu toàn bộ gân trên gai bị đứt sẽ làm giảm


10

hẳn sự truyền lực. Nhƣ vậy khi khâu chóp xoay chúng ta cần khâu phục hồi
lại cáp chóp xoay.
1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay
Mỏm cùng vai về hình dạng đƣợc chia làm 3 dạng: dạng A là loại mỏm
cùng phẳng, dạng B là loại có hình cong và dạng C là có hình móc. Các tổn
thƣơng chóp xoay phần mặt hoạt dịch dƣới khoang mỏm cùng có liên quan
đến mỏm cùng dạng B và C. Dây chằng cùng quạ đóng góp vào trong hội
chứng chèn ép dƣới mỏm cùng vai khi cánh tay đƣa ra trƣớc. Túi hoạt dịch
khi bị viêm dày lên cũng tạo nên hiện tƣợng chèn ép chóp xoay dƣới mỏm
cùng vai

Hình 1.8. Hình dạng mỏm cùng vai. A: hình phẳng, B: hình cong, C: hình móc
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25]

Hình 1.9. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến,
mỏm cùng vai hình móc.