BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
THÁI VĂN BÌNH
NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VIÊM XƯƠNG TỦY
XƯƠNG ĐƯỜNG MÁU TRẺ EM
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
THÁI VĂN BÌNH
NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VIÊM XƯƠNG TỦY
XƯƠNG ĐƯỜNG MÁU TRẺ EM
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ
..................................................................................................
1
Chương 1
.........................................................................................................
3
TỔNG QUAN
..................................................................................................
3
1.1. Đặc điểm chung của bệnh viêm xương tủy xương đường máu
........
3
1.1.1. Đại cương
.......................................................................................
3
1.1.2. Sinh bệnh học viêm xương tủy xương đường máu
................................................................
27
1.2.3. Các thể lâm sàng và phân chia giai đoạn viêm xương tủy xương
đường máu
..............................................................................................
31
1.2.4. Chẩn đoán viêm xương tuỷ xương đường máu giai đoạn cấp
tính
...........................................................................................................
33
1.2.5. Biến chứng
...................................................................................
36
1.3. Điều trị viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính
36
.......
1.3.1. Lịch sử điều trị
.............................................................................
47
1.4.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam
...............................................
49
Chương 2
.......................................................................................................
53
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
...............................
53
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
.......................................................................
53
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
.........................................................
53
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
.......................................................................
56
2.3.1. Các đặc điểm chung
.....................................................................
56
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng
.......................................................................
57
2.3.3. Cận lâm sàng
.................................................................................
58
2.3.4. Điều trị viêm xương tủy xương đường máu
...............................
59
2.4. Phương pháp phẫu thuật điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp tính
61
......
2.4.1. Chỉ định phẫu thuật trong VXTXĐM cấp tính.
2.5.1. Đánh giá kết quả gần lúc bệnh nhân ra viện
..............................
66
2.5.2. Đánh giá kết quả xa
......................................................................
67
2.6. Thời gian nằm viện.
............................................................................
69
2.7. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu.
.............................................
69
2.8. Biện pháp khống chế sai số
................................................................
70
2.9. Đạo đức của nghiên cứu
.....................................................................
70
72
3.1.4. Bệnh nhân vào viện theo tháng trong năm (n=92)
.......................
72
3.1.5. Tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân (n=92)
......................
73
3.1.6 Tiền sử trước khi bị bệnh
.............................................................
73
3.1.7. Tiền sử bệnh theo tuổi
.................................................................
74
3.1.8. Chẩn đoán của tuyến trước (bệnh viện huyện)
.........................
74
3.1.9. Điều trị của tuyến trước (bệnh viện huyện)
..........................................................
79
3.1.16. Xương viêm và vị trí tổn thương xương viêm
..........................
80
3.1.17. Xương viêm theo tuổi
.................................................................
81
3.1.18. Các bệnh phối hợp
.....................................................................
82
3.1.19. Biến chứng
.................................................................................
82
3.1.20. Kết quả xét nghiệm Công thức máu
..........................................
82
3.1.21. Tốc độ máu lắng (n=92)
.......................................................................
87
3.2. Phương pháp điều trị viêm xương tủy xương đường máu
...............
89
3.2.1. Sử dụng kháng sinh toàn thân.
......................................................
89
3.2.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật
.................................................
90
3.3. Kết quả điều trị
...................................................................................
90
3.3.1. Đánh giá kết quả giữa 3 dung dịch kháng sinh tưới rửa ổ viêm 90
3.3.2.Thời gian điều trị
...........................................................................
92
95
4.1.2. Phân bố bệnh theo giới
.................................................................
96
4.1.3. Địa phương
...................................................................................
97
4.1.4. Mùa mắc bệnh
..............................................................................
98
4.1.5. Nguyên nhân
..................................................................................
98
4.2. Triệu chứng lâm sàng
........................................................................
102
4.2.1. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện
................................
109
4.3.4. Vi khuẩn gây bệnh
....................................................................
109
4.4. Chẩn đoán bệnh VXTXĐM giai đoạn cấp tính.
..............................
110
4.6. Kết quả điều trị
.................................................................................
116
4.6.1. Đánh giá kết quả giữa hai loại dung dịch kháng sinh nhỏ giọt 116
4.6.2. Ưu nhược điểm của phương pháp khoan xương và tưới rửa
kháng sinh liên tục
................................................................................
117
4.7. Thời gian dùng kháng sinh điều trị VXTXĐM
.................................
119
4.8. Tỷ lệ rò mủ tái phát sau mổ
1
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA LUẬN ÁN
................................................
1
TÀI LIỆU THAM KHẢO
..............................................................................
2
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT
1
2
3
4
5
6
7
Phần viết tắt
BN
BVSNNA
CTCH Bỏng
CT , CT Scanner
HST
MRI
1
2
3
4
5
6
7
Tiếng nước ngoài
Metaphyse
Physis
Staphylococcus aureus
Streptococus
Epiphysis
Salmonella
S.pneumoniae
Tiếng Việt
Hành xương
Sụn tiếp hơp
Tụ cầu vàng sinh mủ
Liên cầu
Vùng đầu xương
Trực khuẩn thương hàn
Phế cầu
8
9
10
..............................................
19
Bảng 1.3. Tỷ lệ nam/nữ trong mắc bệnh VXTX đường máu.
..............
21
Bảng 1.4. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị VXTXĐM
[97]
..................................................................................................................
37
Bảng 1.5. Phác đồ điều trị kháng sinh trong VXTXĐM. [110]
..............
38
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=92)
.............................
71
Bảng 3.2. Tiền sử trước khi bị bệnh (n=92)
............................................
77
và thời gian bệnh nhân đến viện điều trị (n=92)
....................................
77
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa triệu chứng đau và
...................................
78
thời gian bệnh nhân đến viện điều trị (n=92)
.........................................
78
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa triệu chứng sưng nề
..............................
79
và thời gian bệnh nhân đến viện (n=92)
...................................................
79
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa triệu chứng hạn chế vận động
............
Bảng 3.17. Phân bố tần suất của huyết sắc tố trong VXTXĐM
..........
83
Bảng 3.18. Kết quả cấy máu (n=92)
..........................................................
84
Bảng 3.19. Phân bố vi khuẩn gây bệnh (n=52).
.......................................
85
Bảng 3.20. Kết quả cấy mủ (n=71)
...........................................................
85
Bảng 3.21. Phân bố vi khuẩn gây bệnh (n=34)
........................................
85
Bảng 3.22. Phân bố vi khuẩn gây bệnh theo tuổi (n=34)
Bảng 3.27. Số ngày dùng kháng sinh điều trị viêm xương tủy xương
đường máu (n=92)
........................................................................................
89
Bảng 3.28. Phương pháp điều trị viêm xương tủy xương đường máu
90
.........................................................................................................................
Bảng 3.29. So sánh kết quả giữa 3 dung dịch kháng sinh tưới rửa
90
......
Bảng 3.30. Kết quả điều trị phẫu thuật lúc ra viện (n=68)
..................
92
Bảng 3.31. Thời gian điều trị viêm xương tủy xương đường máu
(n=92)
..............................................................................................................
92
Bảng 3.32. Kết quả tái khám bệnh nhân sau 3 tháng (n=61)
.................
93
.........................................................
72
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo địa phương
...........................................
72
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân vào viện theo tháng trong năm
..............
73
Biểu đồ 3.4. Tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân
.......................
73
Biểu đồ 3.5. Phân bố tỷ lệ sốt
...................................................................
76
Biểu đồ 3.6. Phân bố tỷ lệ đau
..................................................................
77
Biểu đồ 3.7. Phân bố tỷ lệ sưng nề
..................
7
Hình 1.2. Phân loại tổn thương VXTXĐM
..............................................
10
Hình 1.3. Hình ảnh minh họa xương bình thường và VXTX mãn tính 11
Hình 1.4. Hình ảnh tụ cầu vàng
.................................................................
14
Hình 2.1. Hình ảnh bất động bằng bột sau mổ VXTX chày T Bệnh
nhân
...............................................................................................................
61
Phan Trọng Nh. 21th, số BA 14106350, mổ ngày 08/09/2014.
.................
61
Hinh 2.2. Hình ảnh mô phỏng khoan xương tưới rửa kháng sinh
........
63
như xương chày, xương đùi, hoặc xương cánh tay… Yếu tố thuận lợi cho
phát sinh bệnh VXTXĐM là: suy dinh dưỡng, sức đề kháng kém…
Chẩn đoán sớm VXTXĐM ngay từ giai đoạn cấp tính, khi mới có
các dấu hiệu về lâm sàng nhưng chưa có biểu hiện tổn thương trên phim
Xquang thường là rất khó khăn. Điều trị VXTXĐM không tốt, không kịp
thời có thể gặp nhiều biến chứng nguy hiểm như: gãy xương bệnh lý,
khớp giả, viêm mủ khớp, sai khớp bệnh lý…gây tàn phế thậm chí nguy
hiểm đến tính mạng.
2
Chìa khóa để đạt điều trị thành công là việc chẩn đoán sớm kết hợp
giữa can thiệp điều trị phẫu thuật và kháng sinh một cách hợp lý. Điều trị
VXTXĐM giai đoạn cấp tính cần kết hợp điều trị nội khoa và phẫu thuật
để dẫn lưu mủ từ ổ áp xe, giảm áp lưc tủy xương và loại bỏ tất cả các mô
đã hoại tử rõ hoặc không còn khả năng sống một cách kịp thời nhằm nhanh
chóng ổn định tình trạng toàn thân, tại chỗ của bệnh, hạn chế tối đa các
biến chứng, tránh tái phát, không để lại di chứng.
Những năm gần đây ở Việt nam, cách tiếp cận điều trị bệnh theo
nhiều hướng như trên đã được thực hiện và sự phối hợp giữa bác sĩ chuyên
khoa phẫu thuật chỉnh hình, bác sỹ chuyên khoa truyền nhiễm và chuyên
khoa nhi đã góp phần giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế ở trẻ mắc bệnh. Đã có
các công trình nghiên cứu về VXTXĐM trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
Nhưng việc tìm hiểu các đặc điểm về nguyên nhân, thăm khám lâm sàng,
cận lâm sàng của bệnh ở giai đoạn sớm, để chẩn đoán bệnh được sớm và
đúng ngay từ giai đoạn cấp tính, nhất là tuyến tỉnh đang là vấn đề cần
nghiên cứu. Thời gian điều trị kháng sinh dài hay ngắn cũng là vấn đề còn
nhiều tranh luận Đồng thời với chẩn đoán sớm thì điều trị kịp thời bằng
bảo tồn hay phẫu thuật kết hợp kháng sinh nhằm làm tỷ lệ VXTXĐM cấp
tính. Nhằm nghiên cứu một cách toàn diện về chẩn đoán và điều trị
4
1.1.2. Sinh bệnh học viêm xương tủy xương đường máu
Năm 1894 Lexer E. gây bệnh trên thực ở 150 thỏ non bằng cách lấy
canh thang nuôi tụ cầu tiêm liều nhỏ vào mạch máu ở chi thỏ đã được gây
chấn thương. Kết quả cho thấy các ổ viêm xuất hiện chủ yếu ở đầu
xương và hành xương của thỏ [21].
Lý thuyết của Lexer E. (1894) cho rằng cơ sở của bệnh là một nhiễm
khuẩn mủ huyết. Sự lưu thông máu chậm lại ở vùng đầu xương được coi
là yếu tố thuận lợi có sẵn để các vi khuẩn ứ đọng lại tại vùng hành xương
gây nghẽn mạch và gây nhiễm khuẩn. Ngày nay lý thuyết này không giải
thích được mọi vấn đề về bệnh sinh của VXTX[21].
Về sinh hóa đã thấy có sự khác biệt giữa VXTXĐM và VXTX do
chấn thương: bệnh VXTXĐM lượng 17 cetosteroide trong nước tiểu 24 giờ
giảm; Bệnh VXTX do chấn thương thì lượng 17 cetosteroide trong nước
tiểu bình thường. Nên có ý kiến cho rằng điều trị sớm VXTXĐM cần dùng
corticoide kết hợp với kháng sinh liều cao ngay từ đầu [33].
Sự xâm nhập của các vi khuẩn gây bệnh vào xương kết hợp với một
số yếu tố khác như chấn thương tại chỗ, bệnh mãn tính kéo dài, suy dinh
dưỡng và suy giảm miễn dịch…
Nhiều trường hợp nguyên nhân chính xác của bệnh chưa được xác
định rõ. Ở trẻ em, nhiễm khuẩn thường phát triển bắt đầu từ vùng hành
xương (metaphyse) của các xương dài. Các vi khuẩn gây bệnh gây ra phản
ứng viêm dẫn đến hoại tử xương do thiếu máu và tiếp theo đó là hình thành
ổ áp xe. Ổ áp xe lan rộng ra làm tăng áp lực trong tủy xương dẫn đến thiếu
máu ở vỏ xương, và mủ từ trong tủy xương chảy ra dưới màng xương và
hình thành ổ áp xe dưới màng xương.
5
Nhiểm khuẩn khởi phát trong nội mạc tĩnh mạch và lan đi gây nên
tình trạng huyết khối thứ phát trong động mạch. Biến đổi sinh hóa tại chỗ
với thoái biến dở dang của Globulin đã tạo nên một loạt dẫn chất như
Bradikinin, Histamin, Kalidin…. Những thành phẩm này sẽ thúc đẩy nhanh
hiện tương tăng thấm thành mạch làm tăng áp lực trong tủy xương và khi
đạt tới 200 – 300 mm H20 sẽ làm cho tổ chức bị chèn ép và tình trạng thiếu
máu trở lên trấm trọng dẫn đến hoại tử xương và hình thành mủ.
Quá trình viêm tại chỗ tạo thành một quá trình khép kín, ngày càng
nặng thêm. Nhiểm khuẩn lan rộng qua hệ thống ống Haver và Volkmann
tới khu vực cốt mạc, nâng cốt mạc gần sát với sụn tiếp hợp. Đặc điểm cốt
mạc trẻ em tuy dày nhưng lại rất lỏng lẻo làm mủ có thể dễ dáng lan rộng
lên trên hoặc xuống dưới thân xương, ôm vòng quanh vỏ xương cứng. Khi
màng xương hoại tử tạo thành lỗ thủng làm cho mủ thoát ra phần mềm; ở
những vị trí hành xương nằm trong bao khớp như cổ xương đùi, cổ xương
cánh tay thì mủ sẽ đi vào khớp gây viêm mủ khớp.
Tình trạng huyết khối gây nên thiếu máu và hoại tử phần xương chịu
sự cấp máu và từ đó hình thành xương chết (sequestrum). Mảnh x ương
chết được tách ra biệt lập với xương lành, quá trình bồi đắp xương ở lớp
dưới màng xương, hình thành tổ chức xương tân tạo bọc quanh mảnh
xương chết và cuối cùng tạo lỗ rò ra ngoài. Hai quá trình bồi đắp và phá
hủy xương luôn song song tồn tại trong VXTX, cho dù là ở giai đoạn nào
của bệnh. Đây là đặc điểm cần luôn được chú ý để có chỉ định điều trị
phù hợp với từng giai đoạn.
Vùng hành xương có các đặc điểm: các mạch máu giãn thành xoang
có tốc độ dòng máu chậm; Dưới sụn phát triển có nhiều tế bào non hay tạo
cốt bào; Ở hành xương hiện tượng thực bào yếu; Nếu bị chấn thương ở
vùng này thường gây bầm dập, tụ máu nhiều. Trong cơ thể, đầu dưới
Copyright: Tài liệu đại học ©