BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CAO XUÂN THỤC

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA PHOSPHATASE KIỀM,
LYSOZYME, ADENOSINE DEAMINASE
VÀ INTERFERON GAMMA TRONG CHẨN ĐOÁN
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO
Ngành: Nội khoa
Mã số: 9720107

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018


Công trình được hoàn thành tại:
Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa hoc:
PGS.TS. TRẦN VĂN NGỌC
Phản biện 1:

Phản biện 1:

Phản biện 1:

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường

Adenosine deaminase dịch màng phổi (ADA DMP) và Interferon
gamma dịch màng phổi (INF-γ DMP) trong TDMP lao.
3. Xác định giá trị chẩn đoán các phối hợp xét nghiệm: ALP,
Lysozyme, ADA và INF-γ trong TDMP lao.
2. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Trong tình hình Việt Nam hiện nay, các cơ sở chưa trang ị được
phòng xét nghiệm đủ tiêu chuẩn để thực hiện kỹ thuật PCR lao, chưa
làm được một số dấu ấn sinh hóa, chưa làm được STMP và/ hoặc
chưa đọc được tiêu bản giải phẫu bệnh. Các xét nghiệm có giá trị


2
chẩn đoán TDMP do lao cao hiện nay như INFγ chỉ thực hiện được
trên hệ thống máy công nghệ cao ở một số bệnh viện lớn tuyến trung
ương nên khả năng phổ biến rộng rãi xét nghiệm này là khó, ADA dù
dễ thực hiện nhưng nghiên cứu chưa nhiều và chưa được phổ biến
rộng rãi, trong khi ALP và Lysozyme dù giá trị chẩn đoán TDMP do
lao không cao bằng ADA và INFγ nhưng rẻ tiền, dễ thực hiện, có khả
năng phổ biến được ở tuyến cơ sở nhưng rất ít nghiên cứu về
Lysozyme và chưa có nghiên cứu nào về ALP. Vì vậy đề tài nghiên
cứu này có tính thời sự, cấp bách và cần thiết.
3. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
(1). Khẳng định giá trị cao của INFγ (nhạy 91,7%, đặc hiệu
95%) và ADA (nhạy 90,8%, đặc hiệu 83,4%) trong chẩn đoán TDMP
lao.
(2). Xây dựng các phương trình kết hợp xét nghiệm: Lympho
DMP (%) + 3,2 log (Lys DMP) ≥ 99 (a) hoặc Lympho DMP (%) + 1,3
log (ADA) ≥ 102

(b)

kháng nguyên của vi khuẩn lao trong khoang màng phổi, đóng vai trò
chủ yếu trong bệnh sinh của TDMP nguyên phát do lao. (3) Cơ chế
tắc dẫn lưu ạch mạch (4) Đáp ứng viêm tại chỗ.
1.2.4. Lâm sàng và cận lâm sàng TDMP do lao:
Lâm sàng: thường gặp tử 20 – 40 tuổi, nam cao hơn nữ.
Triệu chứng cơ năng: đau ngực kiểu màng phổi, ho khan, khó thở,
thường sốt nhẹ, ớn lạnh về chiều, mệt mỏi, biếng ăn, sụt cân.
Triệu chứng thực thể: hội chứng 3 giảm, tiếng cọ màng phổi
Tiến triển tự nhiên của TDMP do lao: hầu hết tự hấp thu từ 2 đến 4
tháng, 65% trường hợp sau đó xuất hiện tổn thương lao hoạt động.
Cận lâm sàng:
X-Quang ngực và siêu âm: xác định có tràn dịch và mức độ TDMP
Chọc dịch màng phổi: dịch tiết, lympho ưu thế, điển hình màu vàng
chanh hơi dính.
Xét nghiệm sinh hoá: ADA trên 47 U/L có độ nhạy cao chẩn đoán
viêm màng phổi lao. Theo Winterbauer R.H, khi ADA DMP > 70


4
U/L thì độ nhạy là 98% và độ đặc hiệu là 96% chẩn đoán TDMP lao.
ADA là xét nghiệm nhanh, có độ nhạy cao và rẻ tiền. ADA không có
giá trị phân biệt nhiễm lao với các nhiễm khuẩn khác như trong
TDMP mủ hay viêm.
INF-γ là một lymphokin được tạo ra bởi lympho T do đáp ứng
với kích thích của kháng nguyên. Nhiều nghiên cứu cho thấy định
lượng INF-γ trong DMP là xét nghiệm giúp chẩn đoán TDMP do lao
với độ nhạy cao từ 78 – 100% và độ đặc hiệu từ 95% - 100%.
Gamma interferon release assays (IGRA) giúp xác định bệnh
nhân bị nhiễm lao. Tuy nhiên, ít có giá trị xác định TDMP lao.
CRP là một dấu ấn của phản ứng viêm và tổn thương tổ chức.

* Trong nước: chưa có nghiên cứu nào
1.3.2.

o

à

DMP HT

Lysozyme là một protein gây ly giải vi khuẩn, có vai trò là đồng
yếu tố ức chế sự phát triển của vi khuẩn lao. Lysozyme tăng trong
TDMP lao, TDMP cận viêm và mủ màng phổi,
Các nghiên cứu Lysozyme và Lys DMP/HT trong và ngoài nước:
* Ngoài nước: Yuji Moriwaki và cs nghiên cứu trên 51 BN nhận thấy
Lysozyme DMP 12 mg/L nhạy 100%, đặc hiệu 83%. Asseo và cs,
Verea Hernando và cs, Valdes và cs nhận thấy Lys DMP/ HT có độ
nhạy từ 67,3 – 100%, đặc hiệu 90 – 95%.
* Trong nước: Cao Xuân Thục (2007) cho thấy Lysozyme nhạy
55,1%, đặc hiệu 93,8%; Nguyễn Xuân Bích Huyên, Lê Thượng Vũ
(2005) thấy Lys DMP/ HT > 1.2 nhạy 85,7 %, đặc hiệu 61,5%.
1.3.3. Adenosine deaminase
ADA là chất chỉ điểm miễn dịch tế bào (bao gồm phản ứng quá
mẫn muộn). ADA càng cao, khả năng chẩn đoán TDMP lao càng
chính xác. Giá trị ngưỡng ADA chấp nhận rộng rãi là 40 và 45 U/L.


6
* Ngoài nước: Goto và cộng sự (2003) cộng gộp từ 40 nghiên cứu
thấy ADA nhạy 50 - 100%, đặc hiệu 47 - 100%. Liang QL và cs
(2008) cộng gộp từ 63 nghiên cứu, trên 8036 bệnh nhân, nhận thấy

Tất cả bệnh nhân TDMP do mọi nguyên nhân nhập khoa Hô Hấp
– Bệnh Viện Chợ Rẫy và có kết quả chẩn đoán xác định cuối c ng
trong thời gian từ tháng 01/2009 đến tháng 12/ 2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP
2.1.5.1. TDMP do lao (lao màng phổi): có một trong các tiêu chuẩn
1. Mô học có bằng chứng lao: GPB mô STMP/ mô sinh thiết phế
quản, sinh thiết hạch có bằng chứng viêm u hạt – nang lao.
2. Phân lập được vi trùng lao từ DMP hay mô màng phổi: cấy vi
trùng lao trong DMP hoặc từ mảnh STMP dương tính; hoặc soi tìm
AFB DMP dương tính; hoặc soi AFB/ cấy vi trùng lao (+) từ đàm
hay DRPQ và DMP hấp thu sau 2 tháng điều trị kháng lao; hoặc PCR
lao DMP dương tính và DMP hấp thu sau 2 tháng điều trị kháng lao.
2.1.5.2. Chẩn đoán các nguyên nhân TDMP không lao
TDMP do ung thư (K màng phổi): dựa vào kết quả dương tính của
GPB mô STMP là carcinoma di căn màng phổi hoặc tế bào học đúc
khối tế bào DMP là carcinoma phát tán trong DMP
TDMP dịch thấm: đủ 3 tiêu chuẩn Light’s
TDMP cận viêm/ mủ MP: TDMP thứ phát sau viêm phổi/ apxe phổi
với neutrophil ưu thế và đáp ứng với điều trị kháng sinh hoặc nhuộm
soi/cấy vi trùng (+) hoặc mủ đại thể và đáp ứng điều trị kháng sinh.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán TDMP khác:
TDMP do siêu vi: bệnh sử nhiễm siêu vi với sốt và viêm long, và
khỏi bệnh tự nhiên không điều trị đặc hiệu.


8
TDMP do nhiễm ký sinh trùng: có đủ 3 tiêu chuẩn: eosinophil DMP
tăng > 10% và huyết thanh chẩn đoán hoặc soi phân tìm ký sinh trùng
dương tính và đáp ứng với thuốc điều trị ký sinh trùng.
TDMP do viêm tụy: có tiền sử hoặc bệnh sử viêm tụy cấp/ mãn và

ADA, INF-γ (n=756)

Loại trừ (n=200)
. Từ chối CDMP (n=27)
. Không thực hiện CDMP (n=108)
do rối loạn đông máu, DMP ít
hoặc xuất viện trước CDMP
. Chọc dịch giải áp điều trị (n=65)
Loại trừ (n = 272)
Không xác định chẩn đoán

TDMP xác định được nguyên nhân
(n=484)
TDMP do lao (n= 187)

TDMP không do lao (n= 297)

. TDMP dịch thấm (n = 57)
. TDMP do ung thư (n = 186)
. TDMP viêm/mủ MP (n = 39)
. TDMP khác (n = 15)

Tính độ nhạy, đặc hiệu và AUC của ALP, Lysozyme, ADA, INF-γ

Tính
nhạy,
độLysozyme,
đặc hiệuADA,
và AUC
củaTDMP

- ALP trung bình trong TDMP lao là 109 U/L, khác biệt không có ý
nghĩa so với 95 U/L trong TDMP không lao (p = 0,27).
- ALP DMP/HT trung bình trong TDMP lao là 0,43 khác biệt không
có ý nghĩa so với 0,36 trong TDMP không lao (p = 0,11).
3.2.2. Giá trị chẩn đoán của Lysozyme DMP và tỉ s Lys DMP/HT
- Lysozyme trung bình trong TDMP lao là 11,8 mg/L cao hơn TDMP
không lao (p

(89 - 156)

0,27

0,09

Tổng

Dịch thấm

109

95

(89 - 254)

p*

0,53
0,82

0,25

0,85

ALP
DMP/HT1
p*


(3,6 – 7,4)

(2,8 – 5,2)

(3,6 – 6,7)

(7,6 -17,8)

(4,0- 5,6)

< 0,0001

< 0,0001

p*

0,2
0,43
0,13
0,48
(0,1 – 0,5) (0,34 – 0,53) (0,05 - 0,38) (0,3- 0,5)
0,048
0,30

< 0,0001
< 0,0001

Lys
DMP/HT1


(U/L)
(38,5 - 71,3) (6,9 – 22,1) (2,6 – 9,4)
(20,1-50,3) (12,3-88,6)
p*
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
0,0009
0,87
INF-γ DMP1
551,5
10,6
16,9
9,8
11,2
31,7
(pg/ml)
(259,3-1000) (5,6 - 20,4) (6,5 -39,7) (5,1-18,4)
(6,0-19,9) (8,7- 62,3)
p*
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
1
dữ liệu diễn đạt bằng trung vị (median) và (Q1 – Q3: khoảng tứ phân vị thứ 1 và thứ 3)
*Mann – Whitney ranksum test


Nhạy (%)

60,5

70,1

90,8

91,7

Đặc hiệu (%)

89,2

81,7

83,4

95,0

LR (+)

5,49

3,8

5,42

16,3

ADA DMP hoặc INF-γ DMP riêng lẽ.
 Kết hợp tỉ lệ Lympho DMP và Ly DMP hoặc Ly DMP/HT
Kết hợp Lymphocyte DMP và Ly DMP
Bảng 3.28. Kết hợp tỉ lệ tế bào lympho DMP và Lys DMP
( a)
Ngưỡng

Lympho DMP

Lys DMP

81%

11 mg/dL

Nhạy (%)

78,8

70,9

69,5

Đặc hiệu (%)

90,0

75,2

85,5

làm gia tăng giá trị chẩn đoán so với từng xét nghiệm riêng lẽ.
Bảng 3.38. Giá trị chẩn đoán kết hợp lympho DMP và ADA DMP
( c)

Lympho DMP

ADA

72%

40 U/L

Ngưỡng
Nhạy (%)

80,6

70,9

72,5

Đặc hiệu (%)

94,4

75,2

89,1

GTTĐ (+) (%)

4+5
(p

82,2%

91,8

3.3.2.3. Kết hợp xét nghiệm ADA DMP + INF-γ DMP
Bảng 3.32. Giá trị chẩn đoán khi kết hợp ADA DMP + INF-γ DMP
ADA.DMP +
ADA.DMP INF-γ.DMP
INF-γ.DMP
%
Độ nhạy

90,8

91,7

91,4

Độ đặc hiệu

80,3

95,4

95,2

GTTĐ (+)

80,7

4.1.1.2. Đặc điểm d n

th m gi nghiên cứu

Tuổi trung bình 48.6 tuổi, cao hơn so với nghiên cứu của Valdes
L [96] là 34,1 tuổi, tương đương Âu Thanh T ng [25] là 48,7 tuổi và
của Lê Hồng Vân [26] là 54,3 tuổi. Lứa tuổi gặp trễ hơn có thể do
nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện tuyến
cuối, đa số bệnh nhân trẻ đã được điều trị ở bệnh viện tuyến trước.
Tỉ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ (1,7: 1) tương đương y văn.
4.1.3.1 Các đặc điểm của dịch màng phổi trong TDMP lao
Với ngưỡng protein DMP = 5,2 g/dl, có độ nhạy 59% và đặc
hiệu 80,1%; ngưỡng LDH DMP = 770 U/L, độ nhạy 50,0% và đặc
hiệu 60,0%; ngưỡng tế ào lympho DMP = 81%, độ nhạy 70,9% và
đặc hiệu 75,2% chẩn đoán TDMP lao. Giá trị chẩn đoán này không
cao nên Protein, LDH và lympho DMP đều không được xem là dấu
ấn giúp chẩn đoán phân biệt TDMP lao và không lao.
4.2. GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA TỪNG XÉT NGHIỆM
4.2.1. Phosphatase kiềm
4.2.1.1. Pho ph t e kiềm DMP
ALP là xét nghiệm rẻ tiền và dễ thực hiện trên máy sinh hóa đơn
giản, tuy các nghiên cứu ở phương Tây về các dấu ấn sinh hóa trong
TDMP lao không thấy nghiên cứu về ALP, nhưng các nghiên cứu ở
Ấn Độ và Hy Lạp – là hai nước đông dân, có tình hình nhiễm lao cao
cũng như điều kiện kinh tế xã hội tương đồng Việt Nam – cho thấy
ALP có giá trị trong chẩn đoán TDMP lao. Tuy nhiên, nghiên cứu
của chúng tôi nhận thấy ALP DMP khác iệt không có ý nghĩa (p =


16


Ngưỡng (mg/L)

12

12

15

13

Độ nhạy (%)

69,5

100

85,7

55,1

Độ đặc hiệu (%)

85,5

83

61,6

93,8

Verea
Valdes
Villena
tôi
Huyên
M
Hernando
Số bệnh nhân

484

165

51

71

141

228

Giá trị ngưỡng

1,2

1,2

1,2

1,1


92

GTTĐ (+) (%)

72,1

50

94,7

GTTĐ (-) (%)

69,6

90,8

100

Giá trị chẩn đoán trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn do
chúng tôi nghiên cứu trên tất cả nguyên nhân TDMP với dân số cao
hơn nhiều trong khi Nguyễn X B Huyên, Yuri Moriwaki và Verea chỉ
nghiên cứu trên TDMP dịch tiết ưu thế lympho bào với dân số ít hơn.
4.2.3. Adenosine deaminase
Bảng 4.4. So sánh giá trị của ADA DMP giữa các nghiên cứu
Chúng

Lê H

tôi


93.9

88,1

93,7

54,7

Đặc hiệu (%)

91,8

97.0

85,7

88,7

83,3

GTTĐ (+) (%)

81,8

93,9

79,0

85,5


18
nguyên nhân TDMP với dân số nghiên cứu chúng tôi nhiều hơn 6 lần
và bệnh nhân TDMP lao cũng nhiều hơn.
ADA vừa có giá trị chẩn đoán khá cao, vừa tương đối dễ làm, có
thể thực hiện trên nhiều máy sinh hóa thông thường nên không đòi
hỏi trang bị máy móc mới, cần được nhân rộng và thực hiện ngay từ
các cơ sở y tế an đầu giúp chẩn đoán sớm nguyên nhân TDMP lao.
4.2.4. Interferon gamma
Các nghiên cứu cộng gộp đều cho thấy INF-γ có giá trị chẩn đoán
cao với độ nhạy trung bình là 89%, độ đặc hiệu 97%, và độ nhạy và
độ đặc hiệu tối ưu là 95%. Không thể thiết lập một giá trị ngưỡng
chung vì đơn vị sử dụng và phương pháp đo lường khác nhau.
So với các tác giả nước ngoài thì trung ình INF-γ, giá trị ngưỡng
của chúng tôi thấp hơn nhưng độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTĐ (+) và
GTTĐ (-) đều cao hơn, có lẽ do sự khác nhau giữa cách thức xét
nghiệm (chúng tôi d ng kỹ thuật dàn trải iochip trong khi các tác
giả trên d ng kỹ thuật dĩa ELISA), tuổi trung ình dân số, độ nặng
của

ệnh lao, tình trạng điều trị của bệnh nhân, tình trạng dinh

dưỡng, suy giảm miễn dịch và những bệnh đi kèm khác…


19
Bảng 4.5. So sánh INF-γ DMP giữa các tác giả
Tác giả
Valdes



Villena

1993 405 91 TB, 100 K,
58 Cận VP,10
Mủ MP, 88 dịch
thấm, 48 khác
2000 140 42 TB, 19 Cận
VP, 70 non TB,
9 không rõ NN
2003 595 82 TB

RIA

98,0 98,0

Sharma

2004 101 64 TB

ELISA

Poyraz

2004

15 TB, 20 K,
10 dịch thấm
NX.B Huyên 2006 84 36 TB, 35 K,
và cs


63
pg/ml

91,7 95,0

Villegas

Chúng tôi

45

64

38 TB, 26 K

2017 484 187 TB, 297 K,
39 cận viêm, 57
dịch thấm, 15
khác

Nano biochip
Nano biochip
Nano biochip

90.2 97,3
87,0 95,0
94,4 89,6
93.9


GTCĐ vì bản thân ALP và ALP DMP/HT không khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa TDMP lao và không lao. Do đó ALP và ALP
DMP/HT không nên được sử dụng để chẩn đoán TDMP lao.



Kết hợp Lympho DMP và Lys DMP hoặc Lys DMP/HT

Kết hợp Lympho DMP và Lys DMP theo phương trình: Lympho
DMP (%) + 3,2 log (Lys DMP) ≥ 99 (a) có ý nghĩa thống kê và ý
nghĩa thực tiễn, nên được ứng dụng trong chẩn đoán TDMP lao.
Kết hợp Lympho DMP và Lys DMP/HT theo phương trình:
Lympho DMP (%) + 22 log (Lys DMP/HT) ≥ 102 (b) có ý nghĩa
thống kê tuy nhiên GTCĐ của (b) không cao ằng của (a) mà lại cần
xét nghiệm thêm Lys máu nên gây tốn kém và không có ý nghĩa thực
tiễn, vì vậy không nên ứng dụng kết hợp này chẩn đoán TDMP lao.
 Kết hợp tỉ lệ tế bào Lympho DMP và ADA:
Kết hợp lympho DMP và ADA DMP theo phương trình (c):
Lympho DMP (%) + 1,3 log (ADA) ≥ 119 (c) gia tăng GTCĐ so với
một mình ADA, có ý nghĩa thống kê và ý nghĩa thực tiễn, nên được
khuyến cáo ứng dụng trong chẩn đoán TDMP lao.


21

4.3.2.2. Kết hợp Lys DMP/ Lys DMP/HT + ADA/ INF-γ
Giá trị chẩn đoán TDMP lao của Lys DMP/HT thấp hơn Lys
DMP mà lại phải xét nghiệm thêm Lys máu nên sự kết hợp Lys
DMP/HT với ADA hoặc INF-γ không có ý nghĩa thực tiễn bằng kết
hợp của Lys DMP với ADA hoặc INF-γ.

. LDH HT > 2/3 giới hạn trên bình
thường
Dịch tiết
Thực hiện các thủ thuật
chẩn đoán nguyên nhân

Dịch thấm
Điều trị nguyên nhân:
suy tim, xơ gan, hội chứng thận
hư

Phân tích tế bào DMP
. Đếm thành phần tế bào
. Cấy, nhuộm soi DMP
. Lysozyme, ADA, INF-γ
DMPthận
i chứng

hư
log(Lys

Tuyến
huyện, tỉnh

Tuyến tỉnh,
trung ương

Gợi ý KMP
(+)


đồng nhất và làm giảm độ mạnh của nghiên cứu.
Thời gian thực hiện lâu làm giảm tính mới của đề tài

KẾT LUẬN
1. NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
CỦA NHÓM BỆNH NHÂN ĐƢỢC CHẨN ĐOÁN TDMP LAO:
- Tuổi trung ình 48,6.
- Nồng độ protein, LDH và lympho DMP đều tăng có ý nghĩa trong
TDMP lao so với TDMP không lao
2. GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA TỪNG XÉT NGHIỆM:
2.1. Giá trị chẩn đoán của Phosphatase kiềm và ALP DMP/HT:
- ALP và ALP DMP/HT không có giá trị chẩn đoán TDMP lao.
2.2. Giá trị chẩn đoán của Lysozyme DMP và tỉ s Lys DMP/HT:
- Cả Lys DMP và Lys DMP/HT đều tăng có ý nghĩa trong TDMP lao
so với TDMP không lao tuy nhiên giá trị chẩn đoán không cao.
- Kết hợp Lympho DMP và Lys DMP theo phương trình: Lympho
DMP (%) + 3,2 log (Lys DMP) ≥ 107 nhạy 79% và đặc hiệu 90%.
2.3. Giá trị chẩn đoán của Adenosine Deaminase:
- Ngưỡng 40 U/L thì ADA nhạy 72,5%, đặc hiệu 89,1%.
- Kết hợp lympho DMP và ADA DMP theo phương trình: Lympho
DMP (%) + 1,3 log (ADA) ≥ 125 nhạy 80,6% và đặc hiệu 94,4%.