bộ y tế

________________________________________________

báo cáo tổng kết đề tài cấp bộ

Xây dựng và đánh giá phơng pháp nghiên cứu
mô hình bệnh tật và tử vong ngời Việt Nam
những năm đầu thế kỷ XXI chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Nguyễn Gia Khánh

6371


Danh Sách Những ngời thực hiện chính
TT Họ và tên Học hàm, học vị Cơ quan
1 Nguyễn Gia Khánh PGS.TS Đại học Y Hà Nội
2 Đào Ngọc Phong GS.TS Đại học Y Hà Nội
3 Nguyễn Khánh Trạch GS.TS Đại học Y Hà Nội
4 Nguyễn Khắc Liêu GS.TS Đại học Y Hà Nội
5 Trơng Việt Dũng GS.TS Vụ Khoa học và Đào tạo
Bộ Y tế
6 Nguyễn Văn Tờng PGS.TS Đại học Y Hà Nội
7 Dơng Đình Thiện GS.TS Đại học Y Hà Nội
8 Vũ Thị Vựng ThS Đại học Y Hà Nội
9 Nguyễn Thị Quỳnh Mai ThS Đại học Y Hà Nội
10 Phạm Thanh Tân BS Đại học Y Hà Nội
11 Hoàng Phơng Mai CN Đại học Y Hà Nội 2
Đặt vấn đề
Tình hình bệnh tật và tử vong của ngời dân ở bất kỳ quốc gia nào, dân tộc nào
và thời điểm nào đều là tấm gơng phản chiếu trung thành điều kiện và môi trờng
kinh tế, xã hội, văn hoá, chính trị của nớc đó.
Nhờ những đổi mới về kinh tế xã hội, chính sách của Đảng và Nhà nớc, sự quan
tâm của toàn xã hội, tình hình bệnh tật và tử vong của ngời dân có những chuyển
biến rõ rệt trên toàn quốc. Hai mơi năm qua cơ cấu bệnh tật và tử vong đã thay đổi
nhiều: Tỷ lệ các bệnh truyền nhiễm và tử vong đã giảm từ 50-56% năm 1976 xuống
còn 27% năm 1997 và 32,1 % năm 2000. Tuy nhiên các bệnh nh tai nạn, ngộ độc,
chấn thơng lại tăng lên từ 1,84% năm 1976 đến 12,35% năm 1996 và 13,64 năm
2000, cũng nh tỷ lệ mắc các bệnh cao huyết áp, tim mạch và các bệnh ung th lại
gia tăng và tỷ lệ tử vong do các nguyên nhân trên tăng từ 2% năm 1976 lên 22%

tôi nghiên cứu đề tài: Xây dựng và đánh giá phơng pháp nghiên cứu mô hình
bệnh tật và tử vong ngời Việt Nam những năm đầu thế kỷ XXI nhằm các mục
tiêu sau đây:
1. Xây dựng quy trình điều tra mô hình bệnh tật trong bệnh viện qua phõn tớch
hi cu bnh ỏn .
2. Xây quy trình điều tra mô hình tử vong ngoài cộng đồng bng gii phu li
núi.
3. Đánh giá phơng pháp điều tra mô hình bệnh tật, tử vong, qua điều tra thử tại
một số điểm ở Hà Nội v Qung Ninh.
Để giải quyết các mục tiêu trên nội dung nghiên cứu bao gồm:
1. Xây dựng quy trình và công cụ nghiên cứu
1.1. Xây dựng quy trình và công cụ nghiên cứu điều tra mô hình bệnh tật tại
bệnh viện
- Thống nhất quy định thu thập đối tợng nghiên cứu tại các bệnh viện. Thu thập
bệnh nhân theo các mẫu bệnh án thống nhất. Lấy số liệu và nhập vào các biểu mẫu
thống kê, gồm:
- Bệnh án nội khoa.
- Bệnh án ngoại khoa.
- Bệnh án sản khoa.
- Bệnh án nhi khoa.
- Bệnh án phòng khám ngoại trú.
- Bệnh án các chuyên khoa khác: Mắt, Tai mũi họng, Da liễu, Lây, Lao.
- Hồ sơ tử vong và kiểm thảo tử vong trong bệnh viện.
- Nguyên tắc áp dụng chẩn đoán nguyên nhân t vong khi không có mổ tử thi ở
bệnh viện hiện nay.
- Nguyên tắc phân loại bệnh tật theo phân loại bệnh tật quốc tế ICD 10.
1.2. Xây dựng quy trình và công cụ nghiên cứu điều tra tử vong ngoài cộng
đồng
- Phát triển bộ câu hỏi.


câu hỏi để phỏng vấn toàn bộ các thành viên trong gia đình hoặc một ngời đại
diện gia đình về tình hình bệnh tật của gia đình đó [50].
u điểm của phơng pháp này là trong một thời gian ngắn có thể đa ra đợc các
thông số cần thiết mà nghiên cứu đòi hỏi, so sánh đợc với các nghiên cứu ở các
vùng địa lý khác nhau trong cùng một thời điểm, từ đó đa ra đợc các kết luận về
mô hình bệnh tật của cộng đồng tại thời điểm nghiên cứu. Đó là những căn cứ quan
trọng của việc đề ra các giải pháp thích hợp, đặc biệt trong phòng bệnh.
Kết quả nghiên cứu phụ thuộc rất nhiều vào việc xây dựng phiếu điều tra theo
mục đích của nghiên cứu, độ nhạy, độ đặc hiệu của bộ câu hỏi, cách khai thác
thông tin của điều tra viên (ĐTV), trình độ của ĐTV, thời gian tiếp xúc của ĐTV
với ngời tham gia nghiên cứu và đặc biệt là trình độ nhận thức, văn hoá, kinh tế,
xã hội của đối tợng điều tra. Những ngời khá giả, có trình độ học vấn cao thờng
nhạy cảm hơn và báo cáo kịp thời tình hình mắc bệnh của mình [13]. Thời gian
phỏng vấn là một yếu tố quan trọng ảnh hởng đến kết quả nghiên cứu. Quá trình
điều tra thờng khai thác thông tin về bệnh tật của đối tợng trong vòng hai tuần
tính từ thời điểm điều tra trở về trớc. Nếu thời gian điều tra càng dài, tần xuất phát
hiện các bệnh mạn tính càng tăng, các bệnh cấp tính càng giảm. Thời điểm phỏng
vấn cũng là một yếu tố ảnh hởng đến mô hình bệnh tật, vì nhiều bệnh liên quan
đến mùa, thời tiết, khí hậu
Kết quả phỏng vấn trực tiếp từng ngời trong hộ gia đình tốt hơn là phỏng vấn
gián tiếp một ngời đại diện cho cả gia đình. Với trẻ em, thông tin từ phỏng vấn bà
mẹ th
ờng chính xác hơn những ngời khác trong gia đình.

6
1.1.1.2. Thu thập thông tin bằng khám lâm sàng
ĐTV tiến hành khám lâm sàng toàn diện hoặc khám sàng lọc (tuỳ thuộc yêu cầu
nghiên cứu và kinh phí thực hiện), để phát hiện những bệnh hiện mắc. Phơng pháp
này tơng đối đắt và tốn công. Kết quả phụ thuộc vào đánh giá chủ quan của các
ĐTV do không có các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ. Kết quả điều tra bằng khám

nhng tại bệnh viện tỷ lệ mắc viêm phổi trong các bệnh hô hấp chiếm 78,3% và so
với tỷ lệ mắc bệnh toàn viện là 18,03%, tỷ lệ tử vong do viêm phổi trong nhiều năm
gần đây nh không thay đổi (23,1%) [90] của tổng số tử vong trẻ em tại bệnh viện.

7
Tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh vật còn tơng đối cao và phong phú tại
các bệnh viện nhng trên nghiên cứu tại cộng đồng tỷ lệ này rất thấp chủ yếu là
mắt hột, giun, sán [90].
Một đặc điểm nữa là các bệnh nặng, cấp tính ở cộng đồng chiếm tỷ lệ thấp hơn
hẳn trong bệnh viện. Nguyên nhân chính là do bệnh nhân mắc những bệnh này phải
điều trị tại bệnh viện, không thể tự chữa ở nhà, làm mô hình bệnh tật có nhiều thay
đổi.
1.1.1.3. Dựa trên các số liệu sẵn có
Có thể thu thập thông tin dựa trên sổ lu của trạm Y tế xã, cộng tác viên Y tế
Những số liệu này thờng không đầy đủ và thiếu chính xác trong hoàn cảnh các
nớc đang phát triển vì cha có hệ thống ghi chép và lu trữ chuẩn xác.
1.1.2. Nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện
Nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện chủ yếu dựa vào hồ sơ lu trữ tại
các bệnh viện theo bệnh án mẫu thống nhất toàn ngành y tế. Có nhiều loại bệnh án
khác nhau cho từng chuyên khoa nhng vẫn đảm bảo tính thống nhất ở những
thông tin chính, thuận lợi cho nghiên cứu. Việc xây dựng mô hình bệnh tật dựa vào
chẩn đoán ra viện hoặc tử vong, theo những tiêu chuẩn chẩn đoán, sự hỗ trợ của xét
nghiệm Chẩn đoán này phụ thuộc trình độ chuyên môn của nhân viên y tế và
trang thiết bị phục vụ chẩn đoán của từng cơ sở y tế.
Độ tin cậy của chẩn đoán trong bệnh viện cao hơn hẳn ngoài cộng đồng do đợc
các Giáo s, Bác sỹ chuyên khoa có kinh nghiệm xác định, với sự hỗ trợ đắc lực
của các xét nghiệm cận lâm sàng và các phơng tiện chẩn đoán khác. Việc theo dõi
ngời bệnh liên tục giúp củng cố chẩn đoán, phát hiện ra các bệnh kèm theo và
đánh giá đợc hiệu quả điều trị. Các kết quả thống kê thờng là hồi cứu, phụ thuộc
bệnh sử của bệnh nhân khi ra viện, phụ thuộc ngời làm công tác thống kê, sắp xếp

- YLD (Years Lived with Disability): Số năm sống chung với bệnh tật.
- YLL (Years of Life Lost): Số năm tiềm năng sống bị mất đi vì tử vong sớm.
* DALY biểu thị số năm của cuộc sống bị mất đi do ngời bệnh bị tử vong và cả
số năm sống trong tàn tật. Nếu không tính khấu hao tuổi và hệ số tỷ trọng tuổi,
DALY có thể tính theo công thức:
DALY = YLD + YLL
* YLD là số năm sống bị mang bệnh hoặc bị chấn thơng và đợc tính theo công
thức:
0,03
)e(1 LDW x x I
YLD
0,03L

=

Trong đó:
I: Số trờng hợp mới mắc ở thời gian nghiên cứu.
L: Số năm trung bình sống cùng tàn tật.
e: hằng số bằng 2,71.

9
DW: Hệ số tàn tật. DW có giới hạn từ 0 1 (0 là hoàn toàn khoẻ mạnh, 1 coi nh
chết). Khi bệnh càng nặng hệ số này càng lớn. DW xác định bằng hai phơng pháp:
Hoặc dựa vào bảng tra sẵn [109] hoặc dựa vào các định nghĩa về mức độ mất khả
năng. Theo Murray CJL và cộng sự, hệ số mất khả năng và bệnh tật chia làm 6
mức, với DW từ 0,096 đến 0,920 [105].
Để tính YLD cần biết thời gian mang bệnh, mức trầm trọng của bệnh và loại
bệnh mà phân ở các mức độ khác nhau. Mức trầm trọng của bệnh có thể tính một
cách tơng đối dựa trên cách xử trí. Murray CJL và cộng sự đã đa ra một bảng tra
hệ số tàn tật và thời gian mang bệnh dựa trên ba mức trầm trọng của bệnh [106].

10
văn hoá lạc hậu. Nhng sức khoẻ và bệnh tật sẽ biến chuyển lớn nếu có những chủ
trơng, chính sách cải thiện đợc môi trờng sống, bảo hiểm y tế, thực thi các
phơng châm y tế dự phòng, xây dựng tốt màng lới chăm sóc sức khoẻ, dịch vụ y
tế [90].
ở Brunei, một trong những nớc có thu thập bình quân đầu ngời cao nhất thế
giới và đầu t cho y tế lớn nhất thế giới, trong mời bệnh hàng đầu hay gặp, chỉ có
một bệnh nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn đờng hô hấp, còn lại chủ yếu là bệnh tim
mạch, đái đờng, hen những bệnh không lây [120] Ngợc lại ở Campuchia, một
đất nớc nghèo, các bệnh thờng gặp lại là sốt rét, lao, tiêu chảy cấp, sốt xuất
huyết, nhiễm khuẩn hô hấp cấp là các bệnh còn phổ biến ở các nớc đang phát
triển [120].
Cùng là các vùng lãnh thổ của Trung Quốc, những mô hình bệnh tật ở Hồng
Kông và Ma Cao có sự khác biệt rõ rệt. ở Hồng Kông trớc năm 1997 là thuộc địa
của Anh, do đó mô hình bệnh tật của Hồng Kông gần giống mô hình bệnh tật của
các nớc phát triển. ở Hồng Kông trong 5 bệnh hàng đầu chỉ có hai bệnh nhiễm
trùng là VĐHH cấp và bệnh da. Ngợc lại, ở Ma Cao cả năm bệnh hàng đầu đều là
các bệnh lây: Lao, viêm gan B, C, nhiễm HIV Mặc dù tất cả trẻ em đều đợc tiêm
phòng BCG [121].
1.2.1.2. Từ năm 1974, Văn phòng của Tổ chức Y tế Thế giới vùng Tây Thái Bình
Dơng đa ra thống kê định kỳ về mô hình bệnh tật và tử vong nói chung, cùng với
tổng thu nhập quốc dân, thu nhập bình quân đầu ngời, ngân sách đầu t cho y tế,
chiến lợc phát triển Y tế của từng quốc gia và vùng lãnh thổ trong khu vực [120,
121]. 35 quốc gia và vùng lãnh thổ đợc đề cập đến. Điều này giúp cho việc nghiên
cứu mô hình bệnh tật có hệ thống, dễ dàng so sánh giữa các quốc gia có thu thập
cũng nh đầu t cho y tế khác nhau.
Các nghiên cứu chỉ ra rằng mô hình bệnh tật ở các n
ớc đang phát triển có sự
khác biệt rõ rệt với các nớc phát triển [86, 88, 117, 120, 121]. ở các nớc đang
phát triển, bệnh nhiễm khuẩn và suy dinh dỡng vẫn còn phổ biến, tuy nhiên các

bố năm 1991 cho thấy sau 10 năm gánh nặng bệnh tật do TN-TT gây ra tăng nhanh
ở các nớc phát triển. ở hầu hết các nớc TN-TT đều chiếm tỷ lệ cao trong gánh
nặng bệnh tật do chết non [29, 109]. Theo Deen J.L và CS thì DALYs do TN-TT
gây ra cao nhất ở các nớc vùng Châu Phi cận Sahara, ấn Độ, trẻ nam nhiều hơn
nữ, ngã, đuối nớc và tai nạn giao thông là những nguyên nhân hàng đầu ở trẻ em
[29].
1.2.2. Tình hình nghiên cứu trong nớc
1.2.2.1. Các phơng pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật đợc áp dụng ở nớc ta,
tỷ lệ mắc bệnh và mô hình bệnh tật ở nớc ta từ trớc tới nay phần lớn đ
ợc xác
định dựa trên cơ sở các thông tin thống kê y tế, số liệu quản lý hành chính, chủ yếu
là những ngời đến điều trị tại các cơ sở Y tế công cộng.
Thông tin thống kê y tế đã có từ lâu, ở miền Bắc đã hình thành 40 năm, các tỉnh
phía Nam đã đựơc tổ chức từ năm 1976 sau khi thống nhất đất nớc. Năm 1978, Bộ
Y tế ban hành biểu mẫu báo cáo thống kê bệnh viện và phân loại thống kê quốc tế
bệnh tật sửa đổi lần thứ 8 (ICD-8) là nền tảng cơ bản cho hoạt động điều hành quản
lý bệnh viện. Tuy nhiên khoảng 95% cán bộ làm công tác thống kê bệnh viện lu

12
trữ hồ sơ là cán bộ chuyên môn y dợc, phần đông chỉ đợc bổ túc ngắn ngày,
không chuyên trách, thay đổi thờng xuyên nên thống kê có nhiều sai sót. Năm
1997 Bộ Y tế ban hành biểu mẫu báo cáo thống kê mới về hoạt động bệnh viện,
đợc áp dụng cho tới nay [3].
Ngành Nhi khoa cũng có nhiều nghiên cứu mô hình bệnh tật trẻ em nói chung
cũng nh mô hình bệnh tật của một số loại bệnh phổ biến nh bệnh máu, bệnh hệ
hô hấp, hệ tiêu hoá, dinh dỡng, bệnh lý sơ sinh, chu sinh [18, 21, 30, 32, 77, 80].
Đặc biệt trong những năm gần đây, nhiều đề tài nghiên cứu về mô hình bệnh tật đã
đợc triển khai từ trung ơng tới một số tỉnh trong cả nớc: Đề tài của GS. Nguyễn
Thu Nhạn và cộng sự về thực trạng sức khoẻ và mô hình bệnh tật của trẻ em Việt
Nam [50]; của TS. Đàm Viết Cơng về xây dựng chiến lợc nâng cao sức khoẻ trẻ

Các bệnh không lây nh tim mạch, ung th, dị tật bẩm sinh, di truyền, các chấn
thơng, tai nạn, ngộ độc có xu hớng gia tăng rõ rệt. Tai nạn, ngộ độc, chấn
thơng từ 1,81% năm 1976 lên đến 13,69% năm 2000 (gấp hơn 7 lần) [6].
Theo Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự, năm nguyên nhân hàng đầu hay gặp tại viện
Nhi là bệnh lý hệ hô hấp (25,1%), bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh khuẩn đứng thứ
hai (16,9%), thứ ba là dị tật, dị dạng bẩm sinh (9,4%), thứ t là nhóm bệnh tiêu hoá
(8,0%), thứ năm là bệnh hệ thần kinh (5,9%). Tại các bệnh viện tỉnh bệnh hệ hô
hấp cũng đứng hàng đầu (28,82%), thứ hai là các bệnh nhiễm khuẩn (27,15%), thứ
ba là bệnh hệ tiêu hoá (8,52%), thứ t là chấn thơng, ngộ độc và các nguyên nhân
bên ngoài (5,25%), thứ năm là các dị tật bẩm sinh (4,96%) [50].
Một số bệnh có xu hớng gia tăng nh bệnh lao, nhiễm HIV, một số bệnh rối
loạn tâm thần, hành vi
1.2.2.3. Ngoài những nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện, nhiều đề tài
nghiên cứu mô hình bệnh tật trẻ em tại cộng đồng cũng đợc triển khai, để bổ sung
vào mô hình bệnh tật trẻ em Việt Nam, tạo thành bức tranh hoàn chỉnh, nh đề tài
của GS. Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự [50], TS. Đàm Viết Cơng [11]; một số các
đề tài khác nh tình hình trẻ em nông thôn tỉnh Nam Định [25], tỉnh Quảng Nam
[58], Thành phố Hải Phòng [78], tỉnh Lạng Sơn [79], huyện Sóc Sơn Hà Nội [71]
Kết quả thu đợc phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố nh: trình độ học vấn, thái độ về
bệnh tật và sức khoẻ, tình trạng kinh tế và lứa tuổi [11]. Số lợng đề tài ngày càng
tăng tuy nhiên vẫn còn ít, mới chỉ thực hiện đợc ở một số địa phơng.
1.2.2.4. Vào cuối thế kỷ 20, mô hình bệnh tật ở nớc ta đã có xu hớng phát triển
mang tính chất giao thoa khá rõ. Các bệnh lý đặc trng của các nớc đang phát
triển nh nhiễm khuẩn, SDD đang giảm dần, thay vào đó là một số bệnh lý gần
giống với các nớc phát triển trên thế giới [11].
1.2.2.5. Việc nghiên cứu gánh nặng bệnh tật cũng bớc đầu triển khai ở nớc ta.
Theo Đỗ Văn Dũng, Trơng Đình Kiệt và cộng sự, gánh nặng bệnh tật hàng đầu
ở vùng Nam Trung bộ là tai nạn, bệnh nhiễm trùng, bệnh chu sinh. Trong các loại
hình tai nạn, ngã sông là quan trọng nhất, các khu vực khác tai nạn giao thông
đứng hàng đầu [31].

tạo nên vòng luẩn quẩn [30].
1.3.4. Yếu tố môi trờng
Vùng núi cao, ẩm ớt, đầm lầy khí hậu khắc nghiệt có mô hình bệnh tật trẻ em
khác những nơi đồng bằng, khô ráo.
ô nhiễm môi trờng sống do sự phát triển của công nghiệp và đô thị hoá nhanh
cũng đa đến nhiều bệnh tật ở cả những nớc phát triển và đang phát triển.

15
Theo Trần Đình Long và cộng sự tỷ lệ mắc bệnh hô hấp ở trẻ em tại khu công
nghiệp Thợng Đình cao hơn rõ rệt so với vùng đối chứng không có ô nhiễm nớc
và không khí [42].
1.3.5. Công tác y tế và tiến bộ y học
Các công tác y tế nh vệ sinh môi trờng, y tế công cộng, cung cấp nớc sạch,
mở rộng và tăng cờng dịch vụ y tế, giáo dục sức khoẻ cộng đồng làm giảm tỷ lệ
các bệnh nhiễm khuẩn. Tiến bộ y học nh sản xuất vắc xin phòng bệnh, các loại
thuốc chữa bệnh, các kỹ thuật chẩn đoán cao cấp giúp phát hiện các bệnh lý hiếm,
khó chẩn đoán cũng làm thay đổi mô hình bệnh tật. Theo Đàm Viết Cơng, các
dịch vụ chăm sóc sức khoẻ rất quan trọng, đặc biệt các phơng tiện cấp cứu và dịch
vụ chăm sóc sức khoẻ rất quan trọng, đặc biệt các phơng tiện cấp cứu và dịch vụ
CSSKBĐ ở tuyến cơ sở góp phần rất lớn và hiệu quả trong công tác bảo vệ và nâng
cao sức khoẻ trẻ em. Tuy nhiên điều kiện tiếp cận với các dịch vụ y tế của trẻ em
còn hạn chế và cha đảm bảo công bằng, trớc hết là so với ngời lớn, do cơ sở
dịch vụ khám chữa bệnh cho trẻ em không đủ và bị thu hẹp, cán bộ Nhi khoa ít (1
bác sỹ/ 15.000 trẻ em), trang thiết bị còn nghèo nàn, lạc hậu hơn các cơ sở cho
ngời lớn, phần lớn trẻ em không có bảo hiểm y tế [11].
CTTCMR đã làm giảm tỷ lệ mắc 6 bệnh nhiễm khuẩn, tiến tới thanh toán nh
bệnh đậu mùa trớc kia.
1.3.6. Các yếu tố khác
Thiên tai, mất mùa, chiến tranh, dịch bệnh, tâm lý xã hội cũng làm thay đổi mô
hình bệnh tật trẻ em.

nhìn bao quát chung về mô hình bệnh tật của một đất nớc, là một số chỉ tiêu đánh
giá sự phát triển kinh tế xã hội của đất nớc, vùng miền đó. Nó có tính chất dự báo
xu hớng bệnh tật tơng lai và giúp chúng ta có cái nhìn tổng thể để hoạch định
chính sách ở tầm vĩ mô.
1.4.2. Phân loại bệnh tật theo tỷ lệ mắc và chết cao nhất [6, 86, 121]
Đặc điểm cơ bản của phân loại này là đa ra tên bệnh hoặc nhóm bệnh có tỷ lệ
mắc cao nhất, có thể phân chia theo từng lứa tuổi tuỳ thuộc tác giả, yêu cầu nghiên
cứu.
Cách phân loại này đa ra thứ tự của các bệnh thờng gặp cũng nh mức độ nguy
hiểm của một số bệnh dựa trên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, từ đó có những
chính sách đầu t thích hợp nhằm can thiệp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử
vong của các bệnh đó.
Đây là cách phân loại đơn giản, dễ thực hiện, dễ áp dụng nhất là những nơi có
mật độ dân số thấp, số lợng khám chữa bệnh không đủ lớn để phân loại chi tiết,
những nơi cha quản lý cơ sở dữ liệu bằng máy tính.
Nhợc điểm của cách phân loại này là không cho chúng ta nhìn toàn diện về mô
hình bệnh tật, không đánh giá đợc chính xác sự tiến triển và biến động của mô
hình bệnh tật.
1.4.3. Phân loại bệnh tật theo chuyên khoa sâu

17
Một số chuyên khoa còn có các cách phân loại khác mang tính chuyên sâu
nhng thờng chỉ áp dụng ở một số nớc có nền y học phát triển và trình độ khoa
học kỹ thuật cao do tính chất phức tạp của chuẩn đoán (ngành ung bớu phân loại
dựa trên ICD O liên quan đến hình thái học của khối u) hay cha thống nhất đợc
các tiêu chuẩn chẩn đoán (hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ có các tiêu chuẩn phân loại
riêng về các bệnh lý tâm thần). Những cách phân loại này khó có điều kiện áp dụng
ở Việt Nam, chỉ mang tính chất tham khảo [4, 84].
1.4.4. Phân loại bệnh tật theo ICD - 10 [4, 6, 84, 116, 122, 123]
Cách phân loại đợc WHO khuyến khích sử dụng trên toàn thế giới và là một

độ cho bác sỹ lâm sàng và đào tạo, tập huấn cho những ngời trực tiếp mã hoá
bệnh.
1.5. Phân loại quốc tế về bệnh tật và các vấn đề liên quan đến sức khoẻ
(ICD)

1.5.1. Lịch sử phát triển của phân loại bệnh tật [44, 61, 63, 76]
Thời kỳ cổ đại, Arestese đã đa ra cách phân loại bệnh tật dựa vào thời gian kéo
dài của bệnh (cấp tính hay mạn tính), diện lan rộng (bệnh địa phơng hay toàn
cầu), vị trí bệnh (nội hay ngoại). Aliabbas (ả rập) sử dụng phân loại vào thế kỷ X.
Albert le Grand (Đức), đa ra cách phân loại theo độ tơng hợp (giống nhau, tơng
tự).
Francois Bossier de Lacroix (1706 1777) thờng đợc gọi là Sauvages là ngời
đầu tiên nỗ lực phân loại bệnh một cách có hệ thống thông qua một chuyên đề có
tên là Nosologia Methodica, đa ra cách phân loại bệnh thành 10 bệnh. Charlees
Linner (1739) chia thành 11 loại.
Đầu thế kỷ 19, phân loại bệnh đợc dùng nhiều nhất là phân loại của William
Cullen (1710 1790) ở Edinburgh đợc công bố năm 1789 dới tiêu đề Synopsis
nosologiae methodocae.
John Graunt là ngời đầu tiên nghiên cứu thống kê về bệnh với các dự luật
London về tử vong. Từ 1837 William Farr (1807 1883) đã nỗ lực để có đợc bảng
phân loại bệnh tật tốt hơn từ bảng phân loại của Cullen và sử dụng chúng đồng nhất
trên quốc tế. Năm 1855 Farr trình bày bảng phân loại nguyên nhân tử vong tại Hội
nghị thống kê Quốc tế lần thứ hai tại Paris, bố trí làm năm nhóm: bệnh dịch, bệnh
nói chung, bệnh địa phơng đợc bố trí theo vị trí cơ thể, bệnh tiến triển và bệnh là
nguyên nhân trực tiếp của bạo động. Cũng tại hội nghị này Marc dEspine đa ra
bảng phân loại bệnh theo tính chất của chúng (bệnh gut, bệnh giộp, xuất huyết ).
Hội nghị chấp nhận danh sách thoả hiệp gồm 139 đề mục và sau đó đợc nhiều lần
xem xét lại. Mặc dù bảng phân loại này cha bao giờ đợc chấp nhận trên thế giới,
nó vẫn tồn tại nh là cơ sở của danh sách quốc tế về nguyên nhân tử vong.
Phân loại bệnh tật quốc tế đầu tiên đợc chấp nhận đã đợc Uỷ ban của Viện

quan (gọi tắt là ICD).
1.5.2. Sự khác biệt của ICD 9 và ICD 10 [84, 116].
Từ năm 1990 WHO đa ra phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10 (ICD-10). Điểm
khác biệt cơ bản của ICD-10 so với ICD-9 là thay đổi hệ thống mã hoá: sử dụng hệ
thống mã kết hợp ký tự chữ và ký tự số thay cho bộ mã ký tự số đơn thuần trớc
đây tạo điều kiện thuận lợi cho ngời sử dụng mã hoá nhiều bệnh hơn, dễ dàng
điều chỉnh, mở rộng khi cần thiết mà không làm thay đổi cấu trúc hệ thống.
Thay đổi thứ 2 là số chơng tăng lên 21 chơng so với 17 chơng và 2 phụ lục
của ICD-9, thứ tự các chơng nhóm cũng thay đổi và có sự điều chỉnh kết cấu trong
một số nhóm bệnh (Ví dụ các rối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch chuyển từ
chơng bệnh nội tiết dinh dỡng chuyển hoá sang chơng bệnh máu và cơ quan
tạo máu). Hai phụ lục chính thức xếp thành 2 chơng XX, XXI. ICD-9 có 909 mã
số, ICD-10 có 2036 mã số.

20
Một thay đổi quan trọng nữa là cuối mỗi chơng có bổ sung phân nhóm về
những biến chứng hay rối loạn sau can thiệp y tế: ví dụ nh hội chứng Dumping
sau cắt đoạn dạ dày.
1.5.3. Giới thiệu sơ lợc ICD-10 [4, 6, 84, 116]
1.5.3.1. Cấu trúc của ICD 10
ICD -10 đợc chia thành 21 chơng:
Chơng I : Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng.
Chơng II : Bớu tân sinh.
Chơng III : Bệnh của máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liên quan đến cơ
chế miễn dịch.
Chơng IV : Bệnh nội tiết dinh dỡng chuyển hoá.
Chơng V : Rối loạn tâm thần và hành vi.
Chơng VI : Bệnh hệ thần kinh.
Chơng VII: Bệnh mắt và phần phụ.
Chơng VIII : Bệnh tai và xơng chũm.

- Thiếu máu do dinh dỡng khác.
1.5.3.4. Cấu trúc một bệnh trong mỗi nhóm
Mỗi bệnh phân loại chi tiết hơn theo nguyên nhân gây bệnh hay tính chất đặc
trng của bệnh đó.
Ví dụ: Lị trực khuẩn (A03) đợc phân thành:
- Lị trực khuẩn do Shigella dysenteriae (A03.0).
- Lị trực khuẩn do Shigella flexneri (A03.1).
- Lị trực khuẩn do Shigella boydii (A03.2).
- Lị trực khuẩn do Shigella sonnei (A03.3).
- Nhiễm Shigella khác (A03.8).
- Nhiễm Shigella, không xác định và lỵ trực khuẩn KXĐK (A03.9)
1.5.3.5. Bộ mã 4 ký tự
- Ký tự thứ nhất (chữ cái) mã hoá chơng bệnh.
- Ký tự thứ 2 (số thứ nhất) mã hoá nhóm bệnh.
- Ký tự thứ 3 (số thứ hai) mã hoá tên bệnh.
- Ký tự thứ 4 (số thứ ba) mã hoá một bệnh chi tiết theo nguyên nhân hay tính
chất đặc thù của một bệnh.
Ký tự thứ nhất có 25 chữ cái từ A đến Z, trừ chữ cái U không sử dụng. Giữa ký tự
thứ 3 và thứ 4 có một dấu thập phân (.).
II. Nghiên cứu về mô hình tử vong
2.1. Sơ lợc lịch sử nghiên cứu tử vong

22
Việc nghiên cứu tử vong có lẽ xuất phát từ lâu, bắt nguồn từ việc đăng ký quản
lý hộ khẩu, hộ tịch. Theo các tài liệu nớc ngoài, ở châu Âu ngời ta đã nghiên cứu
tử vong từ những năm cuối của thế kỷ thứ 19 [47]. Khi đó ngời ta thấy tỷ lệ tử
vong rất khác nhau giữa các nớc, các vùng và có liên quan rất lớn đến các chủ
trơng, chính sách, luật pháp của xã hội. Điều này đợc chứng minh qua một số
bệnh tật và tử vong đợc giảm hẳn ở nớc Anh khi có những chơng trình sức khoẻ
cộng đồng, bảo hiểm y tế, phúc lợi xã hội cho bà mẹ trẻ em, luật cho ngời nghèo,

23
thông tin về số tử vong theo tuổi, giới và một số nguyên nhân tử vong ,khá đơn giản
và thờng không kiểm soát đợc độ chính xác về bệnh hoặc tai nạn dẫn đến tử vong
. Khi kết hợp với số liệu về dân số trong xã có thể tính đợc:
- Tỷ suất tử vong thô.
- Tỷ suất tử vong theo giới, theo nhóm tuổi.
- Những hạn chế chủ yếu:
Hệ thống sổ sách ghi chép tử vong ở TYT xã cũng nh từ sổ hộ khẩu của xã
thờng không đầy đủ cả về số chết và nguyên nhân chết. Một số nguyên nhân dẫn
đến những hạn chế này là:
Không phải lúc nào, ở đâu và bất cứ ai ốm cũng đều đến TYT xã để chữa bệnh
hoặc cấp cứu trớc khi chết. Không ít trờng hợp chết ở nhà mà cha hề tiếp cận
với nhân viên y tế xã, y tế t nhân hoặc thày thuốc là ngời nhà đã chăm sóc họ
trớc khi chết. Nhiều lý do hạn chế sự tiếp xúc của họ với cơ sở y tế xã nh: đờng
xa, đi lại tốn kém, thái độ ứng xử, quan niệm về chết của ngời già (nhiều ngời
cho là già rồi không cần chữa, hoặc bệnh hiểm nghèo đành để chết ).
Không phải tất cả các trờng hợp chết trong xã đợc ghi nhận do không đợc cán
bộ y tế xã, thôn bản quản lý sức khoẻ tại nhà. Hoặc có đến nhà cũng ngại hỏi về
nguyên nhân chết vì cho rằng không nên gợi lại nỗi đau của gia đình. Nguyên nhân
chính vẫn là công tác ghi chép tử vong ở xã rất ít đợc nhắc nhở, kiểm soát do vậy
cán bộ y tế cũng coi thờng việc này. Các trờng hợp chết ghi lại vào sổ thờng
qua loa về nguyên nhân chết không ai kiểm tra lại, vì vậy tới phần nửa các trờng
hợp tử vong trong sổ A6 ghi là chết già.
Một số trờng hợp chết trẻ em sơ sinh bị bỏ sót cả trong sổ sách y tế và sổ hộ
khẩu. Trẻ còn nhỏ thờng cha khai sinh. Trẻ nhỏ có thể cha đặt tên, một số
trờng hợp đẻ ở nhà, đẻ con thứ 3 trở lên ngại khai báo. Một số trờng hợp đi bệnh
viện sinh mà xã không nắm đợc nên chết cũng không đ
ợc ghi nhận. Cho dù có
thể đối chiếu sổ khám thai với số sinh để tìm ra trờng hợp bị bỏ sót, song ít TYT
làm đợc việc này.

về nhà, rồi sau đó chết ở nhà. Vì vậy, mô hình tử vong ở bệnh viện rất khác với mô
hình tử vong ở cộng đồng. Một ví dụ điển hình là trong 10 nguyên nhân tử vong
thờng gặp tại các BV Nhi không có nhóm nguyên nhân do tai nạn nhng các
nghiên cứu tại cộng đồng thì nhóm tử vong do tai nạn là 1 trong 3 nguyên nhân
hàng đầu [40, 50, 75].
Điều đáng chú ý nhất của theo dõi điểm sentinel là ở chỗ: cùng một điểm theo
dõi, các phơng pháp, kỹ thuật thu thập thông tin đợc thống nhất, chuẩn hoá và
kiểm soát chặt chẽ, vì vậy cho phép so sánh giữa các thời gian nhiều năm cho thấy
xu hớng biến động khá chắc chắn. Mặt khác, có thể cho phép so sánh giữa các địa
phơng khác nhau theo các đặc điểm địa lý, dân c, kinh tế - xã hội. Theo dõi điểm
sentinel cũng là phơng pháp ít tốn kém và nhiều u điểm hơn so với hệ thống báo
cáo y tế xã hiện nay.
2.2.3. Các điều tra tử vong chung và tử vong có trọng tâm đặc trng
Đây là các điều tra chọn mẫu, thờng sử dụng trong giám sát bệnh tật và tử vong.
Kết quả điều tra đa ra các nhận định sơ bộ về số hiện mắc, chết hoặc tỷ suất mới