1

giới thiệu

Học viện Quân y đo tạo các bậc trung học, đại học v sau đại học, trong đó
trọng tâm của nh trờng l đo tạo bậc đại học. Triệu chứng học lâm sng l
kiến thức cơ sở y học rất quan trọng trong quá trình đo tạo bác sỹ, l nền
móng cho quá trình học các môn lâm sng cũng nh lm việc sau ny.
Sáu bộ môn nội: Tiêu hoá (AM1); Tim-Thận-Khớp-Nội tiết-Chuyển hoá
(AM2); Lao v bệnh phổi (AM3); Thần kinh (AM4); Truyền nhiễm (AM5);
Bệnh máu v cơ quan tạo máu (AM7) cùng viết quyển sách Nội khoa cơ sở l
giáo trình giảng dạy của nh trờng.
Học viện Quân y đánh giá cao sự cố gắng, tích cực, khắc phục khó khăn của
các tác giả l những thầy giáo, cô giáo đã tham gia viết quyển sách ny.
Chúng tôi trân trọng giới thiệu với bạn đọc.

H Nội- Ngy 10 tháng 3 năm 2004
Giám đốc Học viện Quân y
Thiếu tớng, GS.TS. Phạm Gia Khánh 2


3 Ch−¬ng 6 triÖu chøng häc HÖ h« hÊp

Hình 6.1: Các mức độ của ngón tay dùi trống Hình 6.2 : Ngón dùi trống
2. Khám ton thân.
Khi khám cơ quan hô hấp bao giờ cũng phải kết hợp với khám ton thân. Vì các
bệnh lý của cơ quan hô hấp thờng có liên quan v biểu lộ ở to
n thân (vẻ mặt, môi,
mũi, mắt ).
+ Da v niêm mạc tím tái thờng gặp trong bệnh phổi v tim có thiếu oxy.
Phù v tím có thể gặp trong bệnh tâm phế mạn. Khó thở, môi hồng v phải chúm
môi để thở gặp trong bệnh khí phế thũng đa tuyến nang. Tuần hon bng hệ ở ngực
gặp trong u trung thất.
+ Ngón tay v ngón chân giống hình dùi trống ở các mức độ khác nhau thờng
gặp trong các bệnh nung mủ mạn tính nh: áp xe phổi, mủ mng phổi, hoặc bệnh tim
bẩm sinh, hội chứng Pierre Maric
+ Hạch thợng đòn cũng có thể l hạch của ung th phổi. Hạch hai bên cổ có thể Hình 6.3: Các đờng giới hạn trên thnh ngực
3.2. Phía sau:

+ Thnh ngực phía sau đợc giới hạn bởi 3 đờng:
- Đờng giữa cột sống.
- Đờng bên dọc bờ trong 2 xơng bả vai.
- Đờng ngang qua gai xơng bả vai v đờng liên mỏm xơng bả vai.
+ Các đờng ny chia lng ra 3 vùng:
- Vùng trên gai (trên vai): tơng ứng với đỉnh phổi.
- Vùng liên bả cột sống: tơng ứng với rốn phổi.
- Vùng dới vai: tơng ứng với đáy phổi.

Hình 6. 4: Các đờng giới hạn trên thnh ngực phía sau.
3.3. Phía bên:


Hình 6.5: Các đờng giới hạn trên thnh ngực phía bên.
4. Đối chiếu của phổi lên thnh ngực.
4.1. Đáy phổi:

+ Bên trái: giới hạn bởi một đờng đi từ sụn sờn VI, dọc bờ trên xơng sờn
VII đi xuống, cắt xơng sờn VIII ở đờng nách giữa, cắt xơng sờn IX ở đờng
nách sau, cắt xơng sờn XI khi tới cột sống.
+ Bên phải: giới hạn của đáy phổi cũng theo con đờng tơng tự, nhng vì có
gan nên phía sau đáy phổi chỉ xuống đến xơng sờn X.
Hình 6.6: Hình chiếu của các thùy v phân thùy phổi lên thnh ngực.
4.2. Mng phổi:

+ Mng phổi lá tạng bọc sát lấy phổi.
+ Mng phổi lá thnh bọc sát phía trong của thnh ngực; 2 lá mng phổi gấp lại

sau (tỉ lệ: 1/2).
Lồng ngực biến dạng, gặp trong:
- Lng gù bẩm sinh.
- Lồng ngực hình ngực g v ngực lõm hình phễu gặp trong trẻ em còi xơng.
- Lồng ngực hình thùng gặp trong khí phế thũng đa tuyến nang: tăng đờng kính
trớc sau, phần trên của lồng ngực giãn rộng bằng phần dới.
- Lồng ngực giãn một bên: trong trn dịch hoặc trn khí mng phổi.
- Xẹp hoặc lép một bên lồng ngực trong dầy dính mng phổi, xơ phổi hoặc xẹp
phổi.
- Phù áo khoác: từ phần ngực trở lên, cổ v hai tay bị phù, giống nh khoác áo
(gặp trong u trung thất chèn ép tĩnh mạch chủ trên, thờng kèm theo tuần hon bng
hệ ngực).
+ Quan sát các phần khác:
Khí quản, cơ ức-đòn-chũm, hố trên đòn, hố trên ức, các khoang liên sờn , các
nhóm cơ thnh ngực, tình trạng da của thnh ngực (sẹo, lỗ dò, sẹo mổ, phù nề ).
Các trờng hợp bệnh lý:
- Khí quản bị lệch vẹo: có thể do bị co kéo hoặc do bị chèn đẩy.
- Cơ ức-đòn-chũm teo ở bên no, có thể có tổn thơng mạn tính ở phổi bên ấy.
- Vùng liên sống-bả bên no hẹp, các khoảng liên s
ờn hẹp l bên ấy lồng ngực
bị co kéo.
- Vồng cao ở thnh ngực có thể do u ở thnh ngực hoặc mủ mng phổi rò ra da,
hoặc phù nề tổ chức dới da do viêm mủ mng phổi.
- Khi khó thở có thể thấy rút lõm ở hố trên ức, các hố trên đòn v các khoảng
liên sờn.
+ Tần số thở, nhịp thở, kiểu thở:
- Bình thờng tần số thở l 16-20 lần/1phút .
- Nhịp thở (hay biên độ thở) bình thờng l đều đặn giữa 2 thì hít vo v thở ra.
Nếu thì thở no kéo di l khó thở thì đó.
- Quan sát kiểu thở: bình thờng nam giới thở kiểu bụng (kiểu honh), nữ giới

Hình 6.7: Đo độ giãn lồng ngực phía trớc v phía sau.
+ Sờ rung thanh: dùng một hoặc hai bn tay đặt sát trên th
nh ngực (sờ rung thanh
phía trớc ngực thì dùng một bn tay) rồi bảo bệnh nhân đếm 1-2-3 (đếm chậm v to)
sẽ thấy cảm giác rung ở lòng bn tay, đó l rung thanh của phổi. Phải đếm mẫu cho
bệnh nhân bắt chớc.
- Chú ý tìm rung thanh đối xứng v so sánh giữa hai bên phổi ở phía trớc, phía
bên v phía sau của lồng ngực.
9

lý cũng nh vậy, nhng cho bệnh nhân nằm nghiêng về bên lnh). Khi lắc sẽ nghe
tiếng óc ách rõ hơn, vì dịch v khí đợc va trộn với nhau ở diện tiếp xúc lớn hơn.
5.3. Gõ phổi:

Nhằm đánh giá độ vang của phổi để biết những thay đổi của nó trong các trờng
hợp bệnh lý.
+ Có 2 cách gõ:
- Cách gõ trực tiếp: l dùng các đầu ngón tay cong lại v sát vo nhau, rồi gõ
trên thnh ngực bệnh nhân. Nh vậy sẽ biết khái quát độ trong hoặc đục của lồng
ngực.
- Gõ gián tiếp: dùng một tay áp chặt vo thnh ngực, các ngón tay cách đều
nhau, nằm dọc trên các khoảng liên sờn (riêng ngón giữa ấn mạnh hơn lên thnh
ngực). ở những vùng ngực thấy rõ đợc các khoảng liên sờn, thì ngón giữa phải đặt
dọc theo các khoảng liên sờn đó. Rồi dùng ngón tay giữa của bn tay kia gõ thẳng
góc lên đốt II của ngón tay ny, gõ bằng trọng lực của bn tay. Đồng thời phải gõ đều
tay v so sánh đối xứng hai bên phổi.
+ Kết quả:
- Tiếng gõ trong: gặp ở phổi ngời bình thờng.
- Tiếng gõ đục: ở phổi bị đông đặc, hoặc trn dịch mng phổi, hoặc u phổi nằm
sát thnh ngực.
- Tiếng gõ vang: vang nhẹ v trầm gặp trong khí phế thũng, hen phế quản thì gõ
vang trong; vang trống gặp trong trn khí mng phổi hoặc hang lớn nằm sát thnh ngực. 10

- Trong trn dịch mng phổi ít v trung bình hoặc trn dịch + trn khí mng phổi

đoán bệnh.
1. Đau ngực.
Đau ngực thờng do tổn thơng thnh ngực (cơ, xơng, khớp), mng phổi, tim
v mng ngoi tim, thực quản v cây khí-phế quản. Khi có tổn thơng nhu mô phổi
m xuất hiện đau ngực l do mng phổi phản ứng với các tổn thơng ny. Phổi không
có các nhánh thần kinh cảm giác đau
1.1. Biểu hiện lâm sng:

Khi hỏi bệnh nhân cần chú ý hỏi những đặc điểm sau:
+ Tính chất đau:
- Đau đột ngột dữ dội hoặc đau chói, không có tính chất báo trớc v mức độ đau
ngay lập tức ở mức tối đa: thờng gặp trong trn khí mng phổi hoặc đau tim
- Đau từ từ, âm ỉ v tăng dần lên: thờng gặp trong trn dịch mng phổi, ung th
phế quản, viêm phổi, áp xe phổi.
- Đau thắt ngực: thờng gặp trong suy mạch vnh; đau nh dao đâm trong trn
khí mng phổi; đau tức nh đè ép trong trn dịch mng phổi.
- Đau tăng khi thay đổi t thế: thờng gặp trong trn dịch mng phổi; đau tăng
khi hít sâu v ho thờng gặp trong viêm phổi, trn dịch mng phổi, trn khí mng 11

phổi; đau tăng khi ấn vo thnh ngực thờng do bệnh lý ở thnh ngực.
+ Vị trí đau:
Vị trí đau có thể gợi ý cơ quan bị tổn thơng v bản chất của tổn thơng.
- Đau ở phía trớc ngực sau xơng ức: thờng gặp trong viêm khí-phế quản hoặc
hội chứng trung thất.

dây thần kinh chi phối cho cả thnh bụng vì vậy khi viêm mng phổi ở phần ny có
thể kèm theo đau ở phần trên bụng. Phần trung tâm của cơ honh đợc chi phối bởi
dây thần kinh honh ( C
III
v C
IV
) khi viêm ở phần ny, bệnh nhân có thể có cảm giác
đau ở vùng cổ hoặc mỏm vai.
- Do trn khí mng phổi: đau đột ngột, dữ dội đau nh xé ngựcđau ở mặt bên,
bả vai, dới vú, đôi khi giống nh cơn đau thắt ngực. Đau thờng kèm theo khó thở v
ho khan, tăng lên khi thay đổi t thế. Khám phổi có tam chứng Gaillard.
- Đau ngực do lao phổi: thờng l đau âm ỉ, dai dẳng, khu trú vùng đỉnh phổi v
bả vai.
- Đau ngực trong ung th phổi: đau không rõ rng, vị trí v cờng độ có thể thay
đổi nhng cố định theo thời gian trong ngy, thuốc giảm đau ít có tác dụng; thờng
kèm theo ho v ho ra máu v các hội chứng chèn ép
+ Đau ngực trong bệnh lý trung thất:
- Đau sau xơng ức, đau phía trớc ngực v sau lng; thờng kèm theo ho v khó
thở. Nếu viêm trung thất thờng kèm theo sốt v hội chứng trung thất. 12

- Trong hội chứng chèn ép trung thất trớc: đau sau xơng ức, đau giả cơn đau
thắt ngực, kèm theo phù áo khoác, môi tím v tuần hon bng hệ, tăng áp lực tĩnh
mạch chi trên khi ho v gắng sức.
- Trong hội chứng chèn ép trung thất giữa: đau kiểu dây đeo quần, đau

2. Ho.
2.1. Định nghĩa:

Ho l phản xạ của cơ quan hô hấp, do các thụ cảm thể gây ho bị kích thích. Đây l
phản xạ tích cực, nhằm loại khỏi đờng thở các vật lạ, các chất xuất tiết .
2.2. Cơ chế:
+ Cung phản xạ ho gồm: các thụ cảm thể gây ho ở họng, thanh quản, phế quản
lớn, mng phổi v trung thất, ngoi ra thụ cảm thể còn ở gan, tử cung, ống tai. Nhu
mô phổi v các phế quản nhỏ có ít thụ cảm thể gây ho. Trung tâm ho ở hnh tủy, sn
não thất 4. Các dây thần kinh vận động gây ho gồm dây thần kinh honh, dây thần
kinh liên sờn, các dây thần kinh chi phối cơ bụng.
+ Động tác ho bao gồm: hít sâu, nín thở, đóng thanh môn v mở ra đột ngột, phối
hợp với hoạt động của cơ honh, nén hơi mạnh để bật ra ngoi.
+ Khi các thụ cảm thể gây ho bị kích thích, sẽ tạo một cung phản xạ gây thnh
động tác ho. Nh vậy cứ ở đâu có thụ cảm thể gây ho thì bệnh lý của bộ phận đó đều
có thể gây ho; do đó có thể gặp ho do viêm tai giữa, do bệnh lý của tử cung, gan m
không nhất thiết phải có tổn thơng ở phổi v phế quản.
2.3. Biểu hiện lâm sng:
+ Phân tích đặc điểm của ho: ho thnh cơn hay ho húng hắng có thể giúp ích cho
chẩn đoán.
+ Âm thanh: 13

- Ho khn hoặc ông ổng trong viêm thanh quản (ngời ta mô tả ho ông ổng nh
chó sủa).

. Dị vật đờng thở: (cơn ho đầu tiên khi dị vật rơi vo đờng thở trớc đó đã bị
bỏ qua) thờng gặp ở trẻ em.
- Ho mạn tính l ho kéo di trên 3 tuần:
. Ung th phổi ở ngời lớn: ho thờng kéo di. ở những ngời hút thuốc lá
triệu chứng ny thờng bị bỏ qua do nhầm tởng l ho do hút thuốc.
. Lao phổi: theo chơng trình chống lao quốc gia Việt Nam khuyến cáo: khi ho
trên 3 tuần cần phải khám lao phổi.
. Co thắt khí-phế quản: thờng gặp trong hen phế quản, ho kèm theo cơn khó
thở, nhng cũng có khi hen phế quản chỉ biểu hiện bằng cơn ho khan, về gần sáng.
- Ho dẫn đến rối loạn ý thức: thờng khởi phát đột ngột, có một hoặc nhiều cơn
ho gây u ám ý thức tạm thời hoặc ngất (cough syncope), còn gọi l cơn đột quị thanh
quản (ictus laryngee) gặp trong suy hô hấp nặng, rối loạn vận động khí phế quản
không điển hình.
- Ho trong bệnh tim: ho về đêm kèm theo khó thở, trong hen tim do cao huyết
áp có suy tim trái, hẹp van 2 lá.
2.4. Nguyên nhân ho:

Ho có đặc điểm riêng trong một số bệnh sau đây: 14

+ Viêm họng: thờng ho khan, tiếng ho nông, nghe khậm khặc, kèm theo ngứa rát
họng.
+ Viêm thanh quản: ho ông ổng, thờng kèm khn tiếng.
+ Viêm khí-phế quản cấp: tiếng ho nghe ở sâu, ho khan hoặc có đờm, thờng kèm
theo có khó thở rít.

3.2. Nguyên nhân:
+ Viêm phế quản cấp:
Sau giai đoạn ho khan (5-7 ngy) l giai đoạn ho khạc đờm nhầy mủ vng hoặc
xanh, kéo di 1-2 tuần.
+ Viêm phế quản mạn:
Đờm đợc khạc ra thờng xuyên, nhất l sáng ngủ dậy. Khi không có bội
nhiễm thì ho khạc đờm nhầy trắng hoặc hơi xám, khi có đợt bùng phát thì ho
khạc đờm mủ nhầy.
+ Viêm phổi:
- Viêm phổi thùy cấp do phế cầu: ho khạc đờm thờng từ ngy thứ 3 của bệnh. 15

Đờm dính khó khạc, có lẫn ít máu mu giống nh tỉ sắt gọi l đờm rỉ sắt, kèm
theo có hội chứng đông đặc điển hình. Sau cơn bệnh biến ở ngy thứ 9 của bệnh, đờm
trở nên loãng, dễ khạc, rồi trong dần v hết ở ngy thứ 15.
- Viêm phổi do Klebsiella: đờm nh thạch mu gạch.
- Viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh: đờm xanh hơi vng.
- Phế quản phế viêm: l đờm nhầy mủ xanh hoặc vng.
- Viêm phổi virus: thờng ho khan hoặc có khạc đờm nhầy trắng; khi bị bội
nhiễm thì ho khạc có đờm nhầy mủ.
+ áp xe phổi:
Khạc đờm hoặc ộc mủ, khái mủ, l triệu chứng cơ bản của áp xe phổi. Khai thác
kỹ triệu chứng ny giúp cho chẩn đoán, theo dõi tiến triển v định hớng căn nguyên
gây bệnh. Theo dõi số lợng v tính chất đờm hng ngy, giúp cho chẩn đoán v tiên
lợng bệnh.

+ Kén sán chó: đờm loãng, trong vắt, có những hạt nhỏ nh hạt kê, xét nghiệm có
đầu sán chó.
4. Ho ra máu.
4.1. Định nghĩa:
Ho ra máu l hiện tợng máu từ đờng hô hấp dới, đợc thoát ra ngoi qua
miệng khi ho. Ho ra máu thờng l một cấp cứu nội khoa. 16

4.2. Cơ chế:
Các cơ chế thờng gặp l:
+ Do loét, vỡ mạch máu trong lao, trong áp xe phổi.Vỡ phình mạch Rastmussen
do mạch máu ở vùng hang lao bị gặm mòn m phình ra; khi vỡ thờng hay gây ho
máu đột ngột, mức độ nhiều, gây tử vong (ho máu sét đánh).
+ Vỡ mạch ở chỗ nối giữa động mạch phổi v tĩnh mạch phổi tại vùng tổn
thơng (đoạn dừng lại Von-Hayek), thờng gặp trong ung th phổi, giãn phế quản, lao
phổi
+ Do tăng áp lực mạch máu gặp trong phù phổi huyết động. Do tăng tính thấm
của mạch máu gặp trong phù phổi tổn thơng.
+ Do tổn thơng mng phế nang-mao mạch thờng gặp trong: hội chứng Good
Pasture.
+ Do rối loạn đông máu, chảy máu, nhất l khi có bệnh phổi kèm theo.
4.3. Đặc điểm lâm sng :
+ Hon cảnh xuất hiện: ho khạc ra máu có thể xảy ra sau gắng sức, xúc động,
phụ nữ đang trong giai đoạn hnh kinh hoặc không có hon cảnh gì đặc biệt.
+ Tiền triệu: bệnh nhân cảm giác nóng rát sau xơng ức, ngứa họng, lọc xọc

ứa họn
g
v ho - Buồn nôn v nôn
- Máu đỏ tơi lẫn bọt đờm - Máu thẫm lẫn thức ăn
-
p
H kiềm -
p
H axit
- Phân bình thờn
g
(có thể
p
hân đen nếu
do nuốt đờm máu).
- Đi n
g
oi
p
hân đen
17

+ Chẩn đoán phân biệt giữa ho v nôn ra máu sẽ khó khi bệnh nhân có ho ra máu
kèm theo nôn ra chất nôn có lẫn máu, do nuốt đờm máu xuống dạ dy. Khi đó cần

các thủ thuật nh soi phế quản, sinh thiết phổi qua thnh ngực
5. Khó thở.
5.1. Định nghĩa:
Khó thở l cảm giác khó khăn, vớng mắc trong khi thở của bệnh nhân.
Khó thở lm thay đổi các đặc điểm hoạt động thở bình thờng của bệnh nhân
nh tần số thở, thời gian của thì hít vo v thở ra, sự phối hợp v tham gia của các cơ
hô hấp. Vì vậy để mô tả khó thở một cách đầy đủ cần kết hợp với thăm khám bệnh.
5.2. Các biểu hiện của khó thở :
5.2.1. Cách đánh giá triệu chứng khó thở:
+ Theo tần số: bình thờng tần số thở của 2 thì hô hấp l 16 -20 lần/phút.
- Khó thở nhanh: khi tần số thở > 20 lần/phút.
- Khó thở chậm: khi tần số thở 12 lần/phút.
+ Theo biên độ: bình thờng biên độ thở gần nh bằng nhau giữa thì hít vo v
thì thở ra; khi có biến đổi biên độ thở l có khó thở.
- Khó thở thì hít vo: thời gian hít vo kéo di v khó khăn hơn thở ra. 18

- Khó thở thì thở ra: thời gian thở ra kéo di v khó khăn.
+ Theo kiểu thở: bình thờng nam giới thở kiểu bụng (kiểu honh), nữ giới thở
kiểu ngực; khi có biến đổi về kiểu thở, cũng l biểu hiện của khó thở.
+ Khi hỏi v khám bệnh nhân khó thở cần chú ý những điểm sau:
- Hon cảnh xuất hiện:

. Khó thở thờng xuyên cả khi nghỉ ngơi hoặc sau gắng sức, sau nhiễm khuẩn,
hoặc chấn thơng.

Kiểu thở Biod Kiểu thở Cheyne-Stockes Kiểu thở Kusmaul

Hình 6.9: Diễn tả hình ảnh một số kiểu thở đặc biệt.

+ Khó thở kiểu Biot: nhịp thở không đều lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúc sâu,
không có chu kỳ; thờng gặp trong viêm mng não.
+ Khó thở kiểu Kussmaul: khó thở có chu kỳ 4 thì: Hít vo ngừng thở ra 19

ngừng, thờng gặp khi nhiễm toan chuyển hoá trong bệnh đái đờng.
+ Khó thở kiểu Cheyne-Stockes: khó thở có chu kỳ, biên độ tăng giảm
ngừng; thờng gặp trong: hội chứng phổi thận, béo phì, một số bệnh mạch máu não,
suy tim nặng
5.3. Nguyên nhân khó thở :
+ Do bệnh lý thnh ngực:
Bệnh nhân khó thở hạn chế cả 2 thì , trong bệnh xơ cứng bì, lồng ngực cứng lại
nh 1 khung thép lm hạn chế cử động thở. Ngoi ra còn gặp trong các tổn thơng
thnh ngực khác: u, viêm xơng sờn, viêm cơ thnh ngựccũng lm giảm cử động
hô hấp gây khó thở nhẹ.
20

Các tiếng bệnh lý khi nghe phổi Bình thờng khi hít thở, luồng khí va đập vo thnh trong cây khí-phế quản v
phế nang tạo ra các tiếng âm thanh khác nhau.
+ Tiếng thở thanh-khí-phế quản: nghe rõ nhất ở vùng cổ họng. Tiếng thở ny đợc
tạo nên bởi thanh quản v khí quản v phế quản nên nghe to v rõ. Khi vo đến vùng
các phế quản thì tiếng đó giảm dần đi; ngời ta gọi chung đó l tiếng thở thanh-khí -
phế quản. Thông thờng nghe tiếng thở thanh-khí-phế quản rõ ở vùng rốn phổi v
nghe yếu dần ở vùng nhu mô phổi. Khi tốc độ dòng thở yếu (do khí phế thũng hoặc
các bệnh phổi hạn chế) thì không còn nghe rõ tiếng thở ny ở vùng rốn phổi nữa. Khi
tiếng thở thanh-khí-phế quản nghe thấy rõ v vang hơn ở vùng nhu mô phổi thì đó l
biểu hiện của lòng phế quản bị viêm, phù nề v hẹp.
+ Tiếng rì ro phế nang: nghe đợc ở vùng nhu mô phổi bình thờng. Âm độ của
nó thấp, tần số cao (100-200 dao động trong 1 giây) ; nghe rõ ở cuối thì hít vo v đầu
thì thở ra. Cờng độ của rì ro phế nang tăng khi thông khí của tổ chức phổi tăng. Nó
mất khi thông khí phổi giảm hoặc mất (gặp trong khí phế thũng, viêm phổi hoặc trn
dịch mng phổi).
Khi nghe phổi bao giờ cũng phải so sánh đối xứng 2 bên để phát hiện sự bất bình
thờng của tiếng thở thanh-khí- phế quản v tiếng rì ro phế nang, đồng thời phát hiện
các tiếng bệnh lý sau đây.
1. Các tiếng thổi.
Khi nhu mô phổi bị đông đặc, tiếng thở thanh-khí-phế quản đ


Hình 6.10: Mô tả cơ chế hình thnh tiếng thổi ống v tiếng ran.

+ Giá trị chẩn đoán: khi nghe thấy tiếng thổi ống kết hợp với các triệu chứng gõ
đục, rung thanh tăng thì đó l biểu hiện của hội chứng đông đặc điển hình, thờng gặp
trong viêm phổi thùy cấp do phế cầu khuẩn.
1.2. Tiếng thổi hang:
+ Tiếng thổi hang l tiếng thở thanh-khí quản đợc dẫn truyền bất thờng ra
ngoại vi lồng ngực, qua một hang rỗng chứa khí, xung quanh hang có tổn thơng

- Nghe thấy cả hai thì thở nhng mạnh nhất ở thì hít vo, chỉ khu trú ở 1 vùng.
+ Điều kiện để nghe đợc tiếng thổi hang: hang đủ lớn (từ 3 cm trở lên), hang ở
không quá xa thnh ngực, xung quanh hang có tổn thơng đông đặc v hang phải
thông với phế quản dẫn lu.
+ Giá trị chẩn đoán: khi nghe thấy tiếng thổi hang cùng với tiếng ran hang, tiếng
ngực thầm, tạo nên tam chứng hang của Laennec (gặp trong lao phổi, áp xe phổi, có
phá hủy hang).
Cần phân biệt với tiếng thổi giả hang do khí quản bị xơ co kéo v tiếng vang phế
quản, tiếng thổi ny giống các đặc điểm của tiếng thổi hang, nhng lan truyền ra xung
quanh v không khu trú.
1.3. Tiếng thổi mng phổi:
+ L tiếng thở thanh-khí-phế quản đợc dẫn truyền bất thờng qua tổ chức phổi
bị ép lại hoặc bị đông đặc, truyền ra ngoại vi lồng ngực qua lớp dịch trong khoang
mng phổi.
+ Đặc điểm:
- Cờng độ: yếu.
- Âm độ: cao.
- Âm sắc: nghe nh tiếng thổi ống, nhng êm dịu, xa xăm.
- Nghe rõ ở thì thở ra, nghe thấy ở sát phía trên của mức dịch.
+ Điều kiện: trn dịch mng phổi mức độ nhiều. Nhu mô phổi phía dới lớp dịch
bị đông đặc lại do dịch chèn ép hoặc trn dịch mng phổi có kèm theo tổn thơng
đông đặc nhu mô phổi. Tiếng thổi mng phổi thờng đi kèm với tiếng dê kêu.
1.4. Tiếng thổi vò
(hoặc tiếng thổi bình kim khí):

+ L tiếng thở thanh-khí-phế quản đợc dẫn truyền một cách bất thờng ra ngoại
vi thnh ngực, qua một khoang rỗng chứa khí, đóng vai trò hòm cộng hởng. Tiếng
thổi vò thờng gặp trong trn khí mng phổi hở hoặc nắp van, có lỗ dò thông giữa phế
quản mng phổi; còn gặp trong tổn thơng phổi có hang, đờng kính từ 6 cm trở lên,
thnh hang nhẵn v nhu mô phổi xung quanh bị đông đặc hoặc xơ hoá.


Hình 6.12: Mô tả cơ chế hình thnh tiếng thổi bình kim khí.

2. Các tiếng ran.
L những tạp âm bệnh lý sinh ra khi có luồng không khí đi qua phế quản, phế
nang có dịch tiết hoặc bị hẹp lại. Các tiếng ran có thể thay đổi theo các thì hô hấp
hoặc sau khi ho.
2.1. Ran rít, ran ngáy
(còn gọi l loại ran khô)
:

L tiếng ran xuất hiện khi luồng khí đi qua chỗ phế quản bị hẹp lại, do co thắt, bị
chèn ép, phù nề niêm mạc, do u, hoặc dị vật trong lòng phế quản
+ Đặc điểm của ran rít, ran ngáy:

Đặc điểm Ran rít Ran n
g
á

g
he nh tiến
g
n
g
á
y
n
g
ủ
N
g
he thấ
y

ở cuối kỳ thở vo v thở ra
Cuối thì thở vo v thở ra.
Cơ chế Co thắt chít hẹ
p
các
p
hế
q
uản
nhỏ v vừa
Chít hẹ
p

p
hế

+ Đặc điểm: cờng độ to, nhỏ không đều; âm độ: cao; âm sắc: nghe nh tiếng
lọc xọc của khí v dịch va trộn; nghe rõ ở 2 thì thở (thì hít vo v đầu thì thở ra).
Tiếng ran ẩm giảm hoặc mất sau khi ho.
+ ý nghĩa trong chẩn đoán: ran ẩm nghe đợc khi viêm phế quản, giãn phế quản,
hoặc các bệnh lý khác gây xuất hiện dịch trong phế quản v phế nang: lao xơ hang, vỡ
ổ mủ áp xe vo phế quản, phù phổi cấp Ngoi ra, tiếng ran ẩm còn gặp trong ứ trệ
vòng tiểu tuần hon trong phổi nh suy tim trái, hẹp van 2 lá.
2.3. Ran nổ:
+ L tiếng phát ra khi luồng khí hít vo bóc tách các phế nang v các tiểu phế
quản tận, bị lớp dịch rỉ viêm lm dính lại khi thở ra.
+ Đặc điểm: cờng độ mạnh hay yếu phụ thuộc vo lu lợng hô hấp, phụ thuộc
vo diện tích tổn thơng v vị trí của tổn thơng so với thnh ngực; âm độ: cao; âm
sắc: khô, nhỏ, lép bép nh tiếng muối rang; nghe rõ ở cuối thì hít vo. Sau khi ho
tiếng ran nổ nghe thấy rõ hơn.
+ ý nghĩa chẩn đoán: ran nổ l triệu chứng đặc trng của hội chứng đông đặc,
chứng tỏ có viêm nhu mô phổi. Ran nổ thờng gặp trong viêm phổi, lao phổi, nhồi
máu phổi
+ Cần phân biệt với:
- Ran nổ sinh lý do xẹp phế nang ở những ngời nằm lâu. Tiếng ny mất đi sau
vi nhịp hô hấp mạnh.
- Tiếng ran Velcro gặp trong viêm phổi kẽ: nghe nh tiếng bóc băng dính.

cùng bên, với tiếng ran nổ, ran ẩm v tiếng óc ách của nhu động ruột. Phân biệt tiếng
cọ mng phổi với tiếng cọ m
ng ngoi tim bằng cách cho bệnh nhân nín thở vẫn nghe
rõ tiếng cọ mng ngoi tim.
+ ý nghĩa: gặp tiếng cọ mng phổi trong viêm mng phổi khô v trn dịch mng
phổi ở giai đoạn đầu, khi mới có dịch hoặc giai đoạn hấp thu, chỉ còn rất ít dịch.
4. Các tiếng đặc biệt khác .
+ Tiếng ngực (pectoriloquy): l tiếng nói rất rõ khi bảo ngời bệnh đếm 1-2-3, chỉ
nghe thấy khu trú tại một vùng, do vùng đó đợc truyền âm tốt hơn bởi tổ chức đông
đặc quanh phế quản lớn. Tiếng ngực thờng gặp trong bệnh lý u trung thất. Còn có
tiếng ngực thầm, nghe rõ khi bệnh nhân đếm thì thầm, gặp trong bệnh lý u trung thất
v hội chứng hang.
+ Tiếng dê kêu (goat voice): l tiếng ta nghe thấy khi bệnh nhân đếm 1-2-3, ở
vùng trên của trn dịch mng phổi, âm thanh ny chính l tiếng ngực trong vùng đông
đặc phổi, đợc dẫn truyền qua một lớp dịch mỏng, nên nghe nó biến dạng đi, nghe
giống nh khi ngời ta gọi nhau dới nớc. Tiếng dê kêu thờng đi kèm với tiếng thổi
mng phổi.