190
Ch−¬ng 9
triÖu chøng häc hÖ thÇn kinh
191
Phơng pháp khám các dây thần kinh sọ não

1. Mở đầu.
1.1. Đặc điểm của các dây thần kinh sọ não:
+ Về giải phẫu chúng cùng xuất phát hoặc kết thúc ở thân não (trừ dây I, II v
dây XI). Phần lớn các dây thần kinh sọ tách khỏi não ở mặt bụng của thân não (trừ
dây IV, tách khỏi não từ mặt lng của thân não).


III DTK
vận nhãn chung
N. Occulomotorius Vận độn
g
nhãn cầu lên, xuốn
g
v vo trong
IV Dâ
y
cơ chéo lớn N.Trochlearis Vận độn
g
nhãn cầu ra n
g
oi v

xuống dới
V Dâ
y
tam thoa N. Tri
g
eminus Cảm
g
iác mặt, nhai , cắn
VI Dâ
y

vận nhãn ngoì
N. Abducens Vận độn
g
nhãn cầu ra n

Nuốt, vị
g
iác, tiết nớc bọt
X Dâ
y

p
hế vị N. Va
g
us Nuốt, nân
g
mn hầu,
p
hát âm
,
nôi tạng
XI
Dây gai
N. Accessorius Qua
y
đầu, so vai
XII Dâ
y
hạ thiệt N. H
yp
o
g
lossus Vận độn
g
lỡi

thấy. Ngoi ra để khám thị trờng ngời ta còn có phơng pháp đối chiếu
(confrontation methode), hoặc yêu cầu bệnh nhân chia đôi đoạn dây đợc căng trớc
mặt để kiểm tra xem bệnh nhân có bán manh không.
- Khám đáy mắt: để cho dễ khám ngời ta có thể nhỏ thuốc cho giãn đồng
tử , tuy nhiên không phải bệnh nhân no cũng có thể nhỏ đợc thuốc, hoặc nếu đợc
thì bệnh nhân cũng có nhiều giờ sau đó nhìn không rõ gây cảm giác khó chịu.
Những thầy thuốc có kinh nghiệm thờng có thể khám đáy mắt m không cần sự hỗ
trợ của thuốc giãn đồng tử.
- Nhìn mầu: cho bệnh nhân nhận biết các mầu sắc khác nhau.
+ Đánh giá kết quả:
- Thị lực: mất thị lực (amaurosis) do tổn thơng các môi tr
ờng quang học
(bị đục hoặc do tật khúc xạ) cũng nh giảm khả năng tiếp nhận của hệ thần kinh (từ
võng mạc đến thùy chẩm). Mất thị lực thoáng qua (amaurosis fugax) thờng do
động kinh hoặc Migraine, cũng có thể do thiếu máu não thoáng qua. Giảm thị lực
(amplyopia) do viêm dây TK thị giác. ảo thị có thể ở dạng ảo thị đơn giản
(photoma) nh trong cơn động kinh hoặc Migraine (ở dạng sơ đồ pháo đi =
fortification la vauban), hoặc ảo thị ở dạng phức tạp ở các bệnh nhân tâm thần.
- Thị trờng: bình thờng thị trờng thái dơng 90
o
, thị trờng trán 60
o
, thị
trờng dới 70
o
, thị trờng mũi 60
o
). Thị trờng có thể tổn thơng dới dạng hon
ton gây mù ton bộ thị trờng hoặc không hon ton gây nên các ám điểm
(scotom) hoặc bán manh (hemianopsia). Bán manh có 2 loại, bán manh đồng danh

- Khám chức năng hội tụ (dây III): thao tác khám, thầy thuốc đa vật đích trớc
mặt bệnh nhân (cách khoảng 40 cm), yêu cầu bệnh nhân nhìn cố định vo vật đích,
sau đó di chuyển vật đích từ từ vo đỉnh mũi của bệnh nhân, đồng thời quan sát vận
động của hai nhãn cầu vo đờng giữa.
+ Đánh giá kết quả: Xem bệnh nhân có lác, nhìn đôi, giãn đồng tử hoặc rối loạn
hội tụ không, phản xạ đồng tử với ánh sáng giữa hai bên xem có nhậy v đều không.
2.4. Dây thần kinh tam thoa (dây V):
+ Thao tác khám:
- Khám chức năng cảm giác: bệnh nhân nhắm mắt, thầy thuốc dùng nhiệt,
kim đầu tù hoặc tăm bông kích thích đều tay lên hai bên mặt bệnh nhân ở các mức
khác nhau (trán, má v hm dới). Sau đó ấn các điểm xuất chiếu của 3 nhánh dây
V (trên hốc mắt, dới gò má v ở hm dới) v hỏi bệnh nhân có cảm giác đau chói
không.
- Khám chức năng vận động: yêu cầu bệnh nhân cắn chặt hai hm răng, thầy
thuốc nắn cơ cắn hai bên xem mật độ có chắc không, có cân đối không. Yêu cầu
bệnh nhân há miệng xem cằm có lệch về bên no không. hoặc yêu cầu bệnh nhân
vận động hm dới về hai bên chống lại sức cản do tay thầy thuốc ấn ngợc lại.
- Khám phản xạ giác mạc (ví dụ khám phản xạ giác mạc mắt bên phải cuả
bệnh nhân): thầy thuốc giơ tay trái của mình lm đích, yêu cầu bệnh nhân ngớc
nhìn theo lên trên v sang bên phải của mình, tay phải thầy thuốc cầm tăm bông (đã
đợc vê nhọn đầu) kích thích bằng cách đa tăm bông từ bên trái bệnh nhân vo
(không để bệnh nhân nhìn thấy), chấm đầu bông nhọn vo rìa giác mạc (phần lòng
đen của nhãn cầu). Phản xạ đáp ứng bằng cử động nhắm mắt.
+ Đánh giá kết quả:
- Bình thờng trơng lực cơ nhai, cơ cắn khoẻ đều hai bên, vận động hm
dới cân đối.
V

194
- Triệu chứng tổn thơng dây V:

động nhắm mắt (phản xạ giác mạc, mũi-mi, thị- mi) nên cần phải khám cả các
phản xạ trên.
- Kiểm tra chức năng thực vật bằng cách hỏi bệnh nhân xem tiết nớc bọt v
nớc mắt tăng hay giảm.
+ Triệu chứng tổn thơng dây VII:
- Liệt dây VII trung ơng (đoạn trên nhân): biểu hiện lâm sng l liệt 1/4
dới của mặt. Nguyên nhân do các quá trình bệnh lý gây tổn thơng bán cầu đại não
(đột qụy não, u não, viêm não ).
- Liệt dây VII ngoại vi l liệt nửa mặt (phải hoặc trái) trong đó đi điển hình
l có dấu hiệu Charles - Bell. Dấu hiệu Charles Bell dơng tính biểu hiện: khi yêu
cầu nhắm mắt thì mắt bên bệnh của bệnh nhân nhắm không kín, đồng thời nhãn cầu
vận động lên trên v ra ngoi. Nguyên nhân thờng do các quá trình bệnh lý gây tổn
thơng dây VII ở đoạn từ cầu não ra tới ngoi (đột qụy cầu não, u góc cầu tiểu não,
viêm tai, lạnh).
2.6. Dây TK tiền đình - thính giác (dây VIII):
+ Thao tác khám:
- Khám thính lực: bệnh nhân đứng cách xa thầy thuốc khoảng 3 m, thầy
thuốc nói những cặp từ ngắn với những cờng độ khác nhau v yêu cầu bệnh nhân

195
nhắc lại. Cũng có thể cho bệnh nhân nghe tiếng tích tắc đồng hồ đeo tay họăc đặt
hai ngón tay 1 v 2 của mình sát tai bệnh nhân v vê vo nhau rồi hỏi bệnh nhân có
nghe thấy không v tiếng nghe có đều nhau ở hai bên không. Khám nh vậy với các
khoảng cách khác nhau.
Ngoi ra còn kiểm tra dẫn truyền âm thanh bằng âm thoa:
. Nghiệm pháp Rinne: lm rung nhánh âm thoa sau đó đặt gốc âm thoa lên
xơng chũm (dẫn truyền theo đờng xơng), khi bệnh nhân không thấy âm thoa
rung nữa thì tiếp tục để âm thoa gần lỗ tai (dẫn truyền theo đờng không khí), hỏi
xem bệnh nhân còn nghe thấy không. Bình thờng bệnh nhân vẫn còn nghe thấy do
dẫn truyền theo đờng không khí di hơn v rõ hơn (nghiệm pháp Rinne dơng

2.8. Dây gai (dây XI):
+ Thao tác khám dây XI: bệnh nhân ở t thế ngồi.
- Khám sức cơ thang: bệnh nhân so vai v giữ nguyên t thế, thầy thuốc đặt
hai bn tay lên vai bệnh nhân v ấn xuống kiểm tra sức cơ thang hai bên của bệnh
nhân có cân đối không .
- Khám sức cơ ức- đòn- chũm: thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân quay mặt về
một bên v giữ nguyên t thế, thầy thuốc kéo cằm bệnh nhân theo hớng ngợc lại,
kiểm tra lần lợt hai bên, đánh giá sức cơ từng bên v so sánh sức cơ hai bên với
nhau.

196
+ Đánh giá kết quả: khi tổn thơng dây XI có thể ở dạng kích thích (co giật
quay đầu) hoặc co cứng gây vẹo cổ cũng nh co cứng cơ vùng vai, liệt cơ thang gây
lõm sâu hố thợng đòn, mỏm vai hạ thấp.
2.9. Dây hạ thiệt (dây XII):
+ Thao tác khám dây XII: quan sát, yêu cầu bệnh nhân há miệng, quan sát lỡi
ở trạng thái yên tĩnh v nhận xét xem hai bên lỡi có cân đối không, đầu lỡi có
lệch về bên no không v có cơ lỡi bên no bị teo hoặc rung thớ cơ không. Khám
vận động cơ lỡi: yêu cầu bệnh nhân thè lỡi ra v rụt lỡi lại, quan sát đu lỡi
xem có lệch không v lệch về bên no (phải hoặc trái), sau đó yêu cầu bệnh nhân ấn
đầu lỡi vo thnh má hai bên của họ v thầy thuốc dùng các ngón tay của mình đè
ngợc lại để kiểm tra sức cơ lỡi từng bên của bệnh nhân, đánh giá sức cơ lỡi từng
bên v so sánh sức cơ hai bên với nhau.
+ Đánh giá kết quả khám: bình thờng lỡi nhìn đầy đặn cân đối, không có run
thớ cơ, sức cơ hai bên khoẻ đều. Khi có tổn thơng dây XII có thể có vận động bất
thờng của lỡi (trong bệnh Parkinson, liệt ton thể do giang mai có thể quan sát
thấy động tác thò ra rụt vo nhanh của lỡi), ở các bệnh nhân múa giật (Sydenham
hoặc Huntington) cũng thấy các động tác bất thờng của lỡi giống nh ở chi. Hình 9.1. Sơ đồ mng não.
2. Phơng pháp khám hội chứng mng não.
2.1. Triệu chứng chức năng:
+ Ngời bệnh mệt mỏi, vẻ mặt bơ phờ, môi khô, lỡi bẩn, tăng cảm ton thân,
khát nớc, đái ít.

198
+ Thân nhiệt thay đổi, mạch chậm, không đều, da v niêm mạc khô nóng, ăn
uống kém.
+ Quan sát: các trờng hợp có hội chứng mng não điển hình sẽ thấy bệnh
nhân nằm t thế cò súng (nằm nghiêng, đầu ngửa ra sau, hai tay co, hai đầu gối co
sát bụng, lng cong ra sau).
+ Đau đầu l triệu chứng hay gặp nhất, thờng đau ở trán v sau gáy, đau tăng
khi có tiếng động v ánh sáng, có lúc đau dữ dội. Đôi khi ngời bệnh hôn mê nhng
vẫn rên rỉ vì nhức đầu, trẻ em đang ngủ bỗng kêu thét lên.
+ Nôn dễ dng, nôn vọt đột ngột không liên quan tới bữa ăn.

khi chân đó cũng co lại.
+ Dấu hiệu Brudzinski mu:
- Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng.
- Thầy thuốc ấn mạnh lên bờ trên xơng mu của bệnh nhân.
- Dấu hiệu dơng tính khi bệnh nhân khép v co chi dới vo bụng.
+ Tăng cảm giác đau: gãi vo da hay châm nhẹ kim vo da, ngời bệnh kêu đau
v phản ứng lại rất mạnh. ấn vo các điểm xuất chiếu của dây thần kinh V, dây thần
kinh chẩm bệnh nhân đau tăng lên.
+ Sợ ánh sáng nên ngời bệnh thích quay mặt vo phía tối, tiếng động mạnh lm
bệnh nhân khó chịu.

199
+ Khám phản xạ gân xơng: tăng đều ở tứ chi.
+ Rối loạn thần kinh giao cảm: mặt khi đỏ, khi tái, đôi khi vã mồ hôi lạnh.
+ Dấu hiệu vạch mng não (dấu hiệu Trousseau):
- Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, bộc lộ vùng ngực, bụng.
- Thầy thuốc dùng kim đầu tù vạch các đờng trên da ngực, bụng bệnh nhân
ở cả hai bên.
- Dấu hiệu dơng tính khi khi vạch đỏ thẫm hơn, thời gian tồn tại lâu hơn so
với ngời bình thờng. Cần chú ý phân biệt với những ngời có tạng dị ứng, có dấu
hiệu vẽ da nổi gần tơng tự nh dấu hiệu vạch mng não.
ở giai đoạn cuối các triệu chứng kích thích sẽ giảm đi, bệnh nhân đi vo
trạng thái vật vã, co giật, rối loạn thần kinh thực vật v hôn mê.

200
Khám thắt lng - hông Hội chứng thắt lng - hông gồm có hai hội chứng thnh phần l hội chứng
cột sống v hội chứng dây rễ thần kinh. Khám lâm sng hội chứng thắt lng-hông

một) v đánh dấu tiếp điểm thứ 2 (P
2
), nh vậy điểm P v P
2
cách nhau 10 cm. Sau
đó cho bệnh nhân cúi tối đa, hai chân duỗi thẳng tại khớp gối. Thầy thuốc đo lại
khoảng cách giữa hai điểm P
1
v P
2
(ở t thế cúi của bệnh nhân), ví dụ đo lần hai
đợc 14 cm.
Số đo lần 1
Chỉ số Schober =
Số đo lần 2
Ngời bình thờng ở tuổi thanh niên có chỉ số Schober khoảng từ 14/10 đến
15/10. ở các bệnh nhân có hội chứng thắt lng hông chỉ số ny giảm.
+ Ưỡn cột sống thắt lng: dùng thớc đo độ cong của cột sống thắt lng, độ
ỡn thắt lng ở ngời bình thờng l 18mm, khi ỡn tối đa l 30mm.
+ Xoay v nghiêng cột sống: dùng thớc đo độ xoay v nghiêng, bình thờng
cột sống nghiêng đợc 29 -31
o
về hai bên v xoay đợc từ 30 - 32
o
.
2. Khám hội chứng rễ thần kinh.
2.1. Các dấu hiêụ căng rễ:
+ Điểm đau cạnh sống:
- Cách khám: bệnh nhân nằm hoặc đứng, t thế thoải mái. Thầy thuốc ấn trên


o
), tới khi bệnh nhân kêu đau, căng dọc mặt sau chân thì dừng lại. Xác
định góc giữa chân bệnh nhân v mặt giờng (ví dụ nâng chân tới 45
o
thì

bệnh nhân
kêu đau thì góc Lasègue l 45
o
).
Thì 2: giữ nguyên góc đó (theo ví dụ trên l 45
o
) v gấp chân bệnh nhân lại tại
khớp gối. Bệnh nhân không còn đau dọc mặt sau chân nữa. Khám lần lợt hai chân
của bệnh nhân.
- Cách đánh giá kết quả: ngời bình thờng có góc Lasègue 90
0
.
Dấu hiệu Lasègue dơng tính phải biểu hiện đồng thời 2 yếu tố:
Thì 1: bệnh nhân thấy đau khi chân cha vuông góc với mặt giờng.
Thì 2: khi gấp chân lại bệnh nhân thấy hết đau.
- Dấu hiệu Lasègue chéo: khi thao tác khám tìm dấu hiệu Lasègue bên lnh chân
bên bị bệnh đau tăng.
+ Hệ thống các điểm Valleix: đây l những điểm m dây thần kinh hông to đi
qua v gồm có:
- Điểm giữa ụ ngồi v mấu chuyển.
- Điểm giữa nếp lằn mông.
- Điểm giữa mặt sau đùi.
- Điểm giữa nếp kheo chân.
Khi khám thầy thuốc dùng ngón tay ấn lên các điểm trên. Trờng hợp dây thần

khám chức năng vận động của rễ L
5
v rễ S
1
vì hai rễ ny rất hay bị tổn thơng trong
thoát vị đĩa đệm.
+ Rễ L
5
: chi phối vận động cho nhóm cơ chy trớc, chức năng gấp bn chân
v gấp ngón 1, 2 về phía mu.
Cách khám: kiểm tra sức cơ gấp bn chân v gấp ngón 1 2 về phía mu ở cả
hai bên. Cho bệnh nhân đứng trên gót chân. Khi có tổn thơng L
5
, bệnh nhân rất khó
hoặc không đứng đợc trên gót chân bên tổn thơng.
- Rễ S
1
: chi phối vận động cho cơ dép (sau cẳng chân), chức năng duỗi bn
chân.
Cách khám: kiểm tra sức cơ duỗi bn chân, cho bệnh nhân đứng trên mũi bn
chân. Nếu có tổn thơng rễ S
1
bệnh nhân rất khó hoặc không đứng đợc trên mũi
bn chân bên tổn thơng.
+ Rối loạn cảm giác: kiểm tra chức năng cảm giác của các rễ thần kinh thắt lng
cùng. Sơ đồ phân bố cảm giác của các rễ thần kinh thắt lng cùng, trong đó quan
trọng trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm l các rễ L
4
, L
5

+ Xác định xem bệnh nhân có rối loạn cảm giác không?
+Rối loạn cảm giác ở đâu?
+ Loại cảm giác no (nông, sâu hay phức tạp) bị rối loạn?
+ Rối loạn cảm giác kiểu gì (tăng, giảm, loạn cảm hay dị cảm)?
Trong khi khám bệnh nhân luôn nhắm mắt.
2. Phơng pháp khám cảm giác.
2.1. Khám cảm giác nông:
2.1.1. Khám xúc giác:
+ Cách khám: dùng tăm bông, kim đầu tù hoặc mảnh giấy, chổi lông chạm nhẹ
vuông góc với mặt da ở các vị trí đối xứng của hai bên cơ thể. Sau khi kích thích hỏi
bệnh nhân có nhận biết đợc kích thích không, có phân biệt đợc kích thích nhọn v
tù không? khả năng nhận biết kích thích hai bên cơ thể có nh nhau không.
+ Kết quả: có thể thấy tăng, giảm hoặc mất nhận biết xúc giác.
2.1.2. Khám cảm giác đau:
+ Cách khám: châm kim nhẹ nhng hoặc vạch mũi kim trên các vùng da đối
xứng giữa hai bên cơ thể. Có thể yêu cầu bệnh nhân đếm từ 1, 2, 3 trong khi thầy
thuốc châm kim trên các vùng da khác nhau giữa hai bên cơ thể với cờng độ giảm
dần.
+ Kết quả: có thể thấy tăng, giảm hoặc mất cảm giác đau ở một vùng da no đó
hoặc thấy loạn cảm đau.
2.1.3. Khám cảm giác nhiệt độ:
+ Cách khám: lần lợt đặt các ống nghiệm đựng nớc nóng (40
o
C) v lạnh
(20
o
C) lên các vùng da cần khám.
+ Kết quả: có thể thấy giảm hoặc mất cảm giác nhiệt độ, đặc biệt có thể thấy
chứng không phân biệt đợc nóng lạnh (isothermoagnosia).
2.1.4. Khám cảm giác phân biệt hai điểm khác nhau trên da:

- Nghiệm pháp xác định t thế trong không gian: thầy thuốc cầm phần chi thể
của bệnh nhân (ngón tay, ngón chân, bn tay, bn chân ) nhẹ nhng. Vận động thụ
động các phần chi thể đó về các hớng khác nhau, hỏi bệnh nhân hớng chuyển
động của các chi. Tìm góc tối thiểu m bệnh nhân còn nhận biết đợc có sự di
chuyển chi thể. Có thể khám bằng cách khác: thầy thuốc đặt phần chi thể của bệnh
nhân ở một t thế nhất định v yêu cầu bệnh nhân tự đặt chi thể bên đối diện ở t thế
tơng ứng.
- Nghiệm pháp Romberg:
. Romberg đơn giản: t thế bệnh nhân đứng, hai bn chân chụm lại với nhau,
hai tay giơ ra trớc, các ngón tay xoè rộng. Thì đầu cho bệnh nhân mở mắt, thì hai
cho bệnh nhân nhắm mắt.
. Romberg phức tạp: t thế bệnh nhân đứng, hai bn chân đặt nối tiếp nhau
trên đờng thẳng, hai tay giơ ra trớc, các ngón tay xoè. Thì một bệnh nhân mở mắt
, thì hai cho bệnh nhân nhắm mắt.
. Kết quả: bình thờng bệnh nhân đứng vững, thăng bằng cả khi nhắm mắt
v khi mở mắt. Nghiệm pháp dơng tính khi bệnh nhân không đứng đợc ở t thế
xuất phát, hoặc khi mở mắt bệnh nhân đứng đợc bình thờng nhng khi nhắm mắt
bệnh nhân sẽ lảo đảo v ngã, hoặc khi có rối loạn t thế ở một khớp thì chi đó không
giữ đợc t thế ban đầu m
thay đổi t thế chậm chạp kiểu múa vờn.
Lu ý: khi kiểm tra nghiệm pháp Romberg thầy thuốc cần đứng ngay bên cạnh
bệnh nhân đề phòng bệnh nhân mất thăng bằng v ngã, gây tai nạn.
2.2.2. Khám cảm giác áp lực:
Thao tác khám: thầy thuốc bóp mạnh vo các bắp cơ của bệnh nhân so sánh
nhận biết cảm giác giữa hai bên cơ thể, v của các bắp cơ khác nhau. Ngoi ra còn
có thể kiểm tra cảm giác đau của nhãn cầu, thanh quản v tinh hon; cũng có thể
bóp hoặc ấn dọc các dây thần kinh, trong khi khám có thể thấy dấu hiệu Tinel (khi
ấn hoặc gõ vo mỏm cụt của dây thần kinh bệnh nhân sẽ thấy đau chói).
2.2.3. Khám cảm giác rung:
+ Dụng cụ: âm thoa nặng có tần số 128 hoặc 256 chu kỳ/gy. Bệnh nhân có thể ở

tăng hoặc giảm phản xạ. Tuy nhiên, một số ngời bình thờng cũng không có đáp
ứng phản xạ gân xơng hoặc ở những ngời béo phì, những phụ nữ sinh đẻ nhiều
không có đáp ứng phản xạ da bụng.
Khi khám phản xạ cần xác định đợc: bệnh nhân có rối loạn phản xạ không?
phản xạ no bị rối loạn, tăng hay giảm hoặc mất phản xạ? có các phản xạ bệnh lý
không?
1.1. Sơ lợc về cung phản xạ:
Cung phản xạ l một mô hình phản ánh phơng thức hoạt động của hệ thần
kinh v có 5 khâu nh sau: cơ quan cảm thụ, dẫn truyền hớng tâm, trung khu phản
xạ, dẫn truyền ly tâm, cơ quan đáp ứng.
Rối loạn chức năng của bất kỳ khâu no trong thnh phần cung phản xạ đều
gây nên rối loạn hoạt động của phản xạ đó.
1.2. Phân loại phản xạ:
Trong lâm sng, phản xạ đợc chia thnh hai loại l phản xạ sinh lý v phản xạ
bệnh lý.
1.2.1. Phản xạ sinh lý:
+ Phản xạ gân xơng (phản xạ sâu):
- ở chi trên có 3 phản xạ quan trọng l: phản xạ trâm quay, phản xạ gân cơ
nhị đầu, phản xạ gân cơ tam đầu.
- ở chi dới có hai phản xạ quan trọng l: phản xạ gân cơ tứ đầu đùi, phản
xạ gân gót (phản xạ gân Achilles).
+ Phản xạ da (phản xạ nông): phản xạ da bụng (trên, giữa v dới), phản xạ da
đùi-bìu, phản xạ da gan bn chân.
1.2.2. Phản xạ bệnh lý:
+ Phản xạ bệnh lý bó tháp:
- Nhóm duỗi: phản xạ Babinski, phản xạ Oppenheim, phản xạ Gordon, phản
xạ Schaeffer.
- Nhóm gấp: phản xạ Hoffmann, phản xạ Rossolimo, phản xạ Troemner.
+ Phản xạ tự động tủy gồm có các phản xạ ba co v phản xạ ba duỗi.
+ Phản xạ nắm.

+ Phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay: trung khu phản xạ C
7
.
- Bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa.
+ Ngồi: khớp khủyu tay để 90
o
, cẳng tay đặt trên đùi hoặc đầu gối.
+ Nằm ngửa: khớp khủyu để 90
o
, bn tay đặt trên bụng.
- Thầy thuốc nâng nhẹ cánh tay bênh nhân, dùng búa phản xạ gõ nhẹ phía trên
mỏm khủyu.
- Đáp ứng: duỗi cẳng tay do co cơ tam đầu cánh tay.
+ Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi (phản xạ xơng bánh chè): trung khu phản xạ L
3
, L
4
.
- Bệnh nhân đặt khớp gối ở góc 90-120
o
.
- Thầy thuốc dùng búa phản xạ gõ trực tiếp nhẹ v dứt khoát lên gân cơ tứ đầu
đùi (ở dới xơng bánh chè của bệnh nhân).
- Đáp ứng duỗi cẳng chân do co cơ tứ đầu đùi.
+ Phản xạ gân gót (phản xạ gân Achilles): trung khu phản xạ S
1
.
- Bệnh nhân có thể nằm ngửa hoặc nằm sấp.
. Nằm ngửa: để đùi tạo với cẳng chân một góc 150
o

thích v rốn của bệnh nhân:
. Kích thích dới bờ sờn (phản xạ da bụng trên, trung khu phản xạ l D
7
-D
8
).
. Kích thích ngang rốn (phản xạ da bụng giữa, trung khu phản xạ l D
9
-D
10
).
. Kích thích bên trên nếp bẹn (phản xạ da bụng dới, trung khu phản xạ l
D
11
-D
12
).
- Đáp ứng: thnh bụng bên bị kích thích co lại, rốn của bệnh nhân di chuyển về
hớng vị trí kích thích.
+ Phản xạ da đùi-bìu: trung khu phản xạ l L
1
, L
2
.
- Bệnh nhân nằm ngửa, đùi hơi dạng.
- Thầy thuốc dùng kim đầu tù vạch lên mặt trong đùi bệnh nhân theo hớng từ
dới lên trên.
- Đáp ứng: da bìu bên bị kích thích co lại v kéo tinh hon lên trên.
+ Phản xạ da gan bn chân: trung khu phản xạ l S
1

Tơng tự nh vậy khám phản xạ Rossolimo ở chân.
. Phản xạ Hoffmann: tay bệnh nhân để rủ, sấp. Thầy thuốc gấp mạnh đốt 3

209
ngón tay thứ ba của bệnh nhân rồi thả đột ngột. Đáp ứng: ngón tay cái v ngón tay
trỏ của bệnh nhân khép lại nh gọng kìm.
+ Phản xạ tự động tủy (phản xạ tự vệ):
Gặp trong tổn thơng đờng tháp khi có chèn ép tủy sống do u, khối áp xe lạnh
hoặc các khối phát triển khác. Các phản xạ ny rất có ý nghĩa trong chẩn đoán định
khu tổn thơng tủy sống.
- Phản xạ 3 co: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng. Thầy thuốc kích thích
ở ngọn chi (kích thích đau bằng cách bóp mạnh vo ngón chân bệnh nhân). Đáp
ứng: chân bệnh nhân co lại ở 3 mức (bn chân gấp vo cẳng chân, cẳng chân gấp
vo đùi v đùi gấp vo bụng):
+ Đáp ứng 1 thì: bệnh nhân chỉ co chân lại sau đó không duỗi ra, gặp trong
tổn thơng tủy hon ton.
+ Đáp ứng 2 thì: bệnh nhân co chân lại khi bị kích thích, sau đó lại duỗi hai
chân thẳng ra, gặp trong tổn thơng tủy không hon ton.
- Phản xạ 3 duỗi: chân bệnh nhân co ở 3 mức nh trong đáp ứng của phản xạ 3
co. Thầy thuốc kích thích ở đùi hoặc đầu gối của bệnh nhân (có thể kích thích đau
bằng kim hoặc véo da đùi). Đáp ứng: chân bệnh nhân sẽ duỗi ra ở ba mức đùi, cẳng
chân v bn chân.
- Phản xạ nắm (grasping reflex): bệnh nhân ngồi, đứng hoặc nằm, bn tay để
rủ mềm mại tự nhiên. Thầy thuốc dùng ngón tay hoặc cán búa phản xạ vuốt qua
lòng bn tay bệnh nhân. Đáp ứng: bệnh nhân nắm chặt lấy cán búa phản xạ hoặc
ngón tay thầy thuốc, không buông ra.
ở trẻ nhỏ đây l phản xạ sinh lý. ở ngời lớn phản xạ nắm biểu hiện tổn
thơng ở thùy trán.
+ Các phản xạ bệnh lý ở miệng (các phản xạ trục hay phản xạ thân não):
Các phản xạ ny có thể thấy ở trẻ em v ngời gi khoẻ mạnh. ở ngời trởng

- Teo cơ: do bất động lâu, do bệnh lý tủy (viêm, xơ cột bên), do tổn thơng rễ,
dây thần kinh.
- Rối loạn dinh dỡng cơ khớp: bệnh Tabet, rỗng tủy (khớp to v không đau),
loãng xơng (cần chụp X quang), xơng không phát triển (viêm tủy xám, liệt não).
- Chẩn đoán phân biệt:
Teo cơ do bệnh cơ Teo cơ do thần kinh
+ Có tính chất
g
ia đình + Khôn
g
có tính chất
g
ia đình
+ Teo cơ ở
g
ốc chi + Teo cơ ở n
g
ọn chi
+ Mất
p
hản xạ c
ơ
+ Khôn
g
mất
p
hản xạ cơ
+ Khôn
g
rối loạn

g
có
p
hản ứn
g
thoái hoá điện + Có
p
hản ứn
g
thoái hoá điện

3. phơng pháp khám cơ vòng.
3.1. Một số đặc điểm giải phẫu - sinh lý:
+ Chức năng phản xạ l do cung phản xạ đối giao cảm.
+ Có sự kiểm soát của vỏ não.
+ Nhắc lại cung phản xạ: S
1
-S
3
, L
1
-L
2
hạch mạc treo trng cơ Détrusor,
cơ thắt trong, cơ thắt ngoi.
+ Vùng cảm giác tiểu tiện: tiểu thùy cạnh trung tâm.
3.2. Cách khám:
+ Hỏi: bí đái, đái dầm dề, có cảm giác mót đái, đái không nhịn đợc, táo bón,
phân ra không hết.
+ Nhận định rối loạn tiểu tiện:

- Dáng đi kiểu con ngỗng: lng ỡn ra trớc, mông cong ra sau, đùi ở phía
trớc, cẳng chân phía sau do teo cơ vùng thắt lng, đùi, mông, thờng gặp trong
bệnh loạn dỡng cơ tiến triển.
- Dáng đi hysteria: dáng đi kéo gỗ, bệnh nhân lê hai bn chân trên mặt đất
một cách nặng nhọc.
- Dáng đi Parkinson: bệnh nhân đi không vung vẩy tay, ton bộ cơ thể của
bệnh nhân di chuyển nh một khối, ngập ngừng, cứng nhắc, nửa ngời trên có xu
hớng lao về trớc, bớc đi ngắn v nhanh dần nh
chạy đuổi theo trọng tâm của
chính mình.
- Các dáng đi khác (dáng đi tiểu não): bệnh nhân đi lảo đảo nh say rợu,
hai chân dang rộng, có khi nghiêng về một bên, nếu nặng bệnh nhân ngã về bên tổn
thơng.
1.1.2. Thao tác khám sức cơ:
Thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân co, duỗi, dạng, khép, xoay chân, tay. Mục đích
nhằm phát hiện những trờng hợp liệt nặng, không vận động đợc các chi thể.
+ Các nghiệm pháp khám sức cơ:
Nhằm phát hiện những trờng hợp liệt vừa.
- Nghiệm pháp Barré:
. Barré chi trên: bệnh nhân có thể nằm hoặc ngồi, giơ thẳng hai tay ra trớc,
xoè các ngón tay v giữ nguyên t thế, nghiệm pháp dơng tính khi tay yếu hơn rơi
xuống trớc.
. Barré chi dới: bệnh nhân nằm sấp, cẳng chân để vuông góc với đùi v giữ
nguyên t thế, nghiêm pháp dơng tính khi chân yếu rơi xuống trớc.
+ Nghiệm pháp Raimiste: bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay đặt trên mặt giờng,
cẳng tay đặt vuông góc với cánh tay, bn tay duỗi thẳng v giữ nguyên t thế;

212
nghiệm pháp dơng tính khi tay yếu rơi xuống bụng trớc.
- Nghiệm pháp Mingazzini: bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân đặt vuông góc với

liệt trung ơng)
- Rung giật bn chân: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đặt chân bệnh nhân ở
t thế gấp gối 120
o
, một tay đỡ dới kheo v giữ chân cho ngay ngắn, tay còn lại
cầm bn chân bệnh nhân gấp mạnh, đột ngột về phía mu v duy trì lực gấp. Dấu
hiệu dơng tính khi bn chân bệnh nhân có các động tác giật mạnh liên tục ngợc
lại lực ấn của thầy thuốc.
- Rung giật bánh chè: bệnh nhân nằm ngửa hai chân duỗi thẳng trên mặt
giờng. Thầy thuốc dùng một bn tay giữ cẳng chân bệnh nhân, bn tay còn lại đặt
phía bờ trên xơng bánh chè, đẩy mạnh, đột ngột xuống dới v duy trì lực đẩy. Dấu
hiệu dơng tính khi xơng bánh chè của bệnh nhân có các cử động giật ngợc lại
lực đẩy của thầy thuốc.
+ Đánh giá kết quả khám trơng lực cơ: trơng lực cơ có thể giảm hoặc tăng
(trờng hợp tăng mạnh có thể biểu hiện bằng co cứng cơ tơng ứng).
1.3. Khám các vận động không chủ ý:
+ Nguyên tắc khám: quan sát bệnh nhân lúc nghỉ v lúc vận động. Nhận xét
đặc điểm của các vận động bất thờng (nh tần số, biên độ, vị trí v các yếu tố ảnh

213
hởng).
+ Các vận động bất thờng hay gặp:
- Run (tremor): l cử động nhịp nhng luân phiên gấp duỗi của các nhóm cơ
(hay gặp ở ngọn chi), tần số nhanh, biên độ nhỏ.
Cách khám: bệnh nhân nhắm mắt, giơ hai tay ra trớc. Thầy thuốc quan sát
đầu ngón tay xem có run không? Trong trờng hợp nghi ngờ, có thể đặt một tờ giấy
phẳng lên bn tay của bệnh nhân v quan sát đầu ngoi của tờ giấy (biên độ run
đợc khuếch đại) xem có run không.
Thờng gặp trong bệnh Parkinson, tiểu não, nghiện rợu, Basedow
- Rung giật bó cơ (fasciculation), rung giật sợi cơ (fibrillation) l hiện tợng co

nhân răng).
- Máy cơ (tics): l các vận động theo thói quen của các nhóm cơ ở mặt cổ, tăng
khi mệt mỏi.
1.4. Đánh giá kết quả:
Kết hợp kết quả khám trơng lực cơ v sức cơ, có thể phân biệt giữa liệt trung
ơng v liệt ngoại vi theo bảng sau:

214

Triệu chứng Liệt trung ơng Liệt ngoại vi
Định khu
Trung khu vận động v
đờng tháp
Nhân dâ
y
thần kinh sọ não,
tế bo vận động ở tủy sống,
dây, rễ thần kinh
Trơn
g
lực c
ơ
Tăn
g
Giảm
Phản xạ
g

hoặc bệnh nhân quay xung quanh nh cửa, triệu chứng tăng lên khi thay đổi t thế
của đầu.
- Nôn v buồn nôn.
+ Triệu chứng khách quan:
- Rung giật nhãn cầu (nystagmus): khi liếc mắt tối đa về một phía (sang
phải, sang trái, lên trên, xuống dới), nhãn cầu giật 2-3 cái theo chiều ngợc lại).
- Dấu hiệu Romberg: ngời bệnh đứng thẳng, chụm hai chân, mắt nhìn
thẳng, hai tay vuông góc với thân mình, bệnh nhân ngã về bên tổn thơng.
- Dấu hiệu Romberg phức tạp: bệnh nhân đứng, hai chân nối tiếp nhau tạo
một đờng thẳng, giơ tay ra phía trớc, mắt nhắm, bệnh nhân ngã về bên tổn thơng.
Cần phân biệt các bệnh sau: bệnh Tabes (bệnh nhân ngã khi nhắm mắt), hội chứng
tiểu não (bệnh nhân chỉ lảo đảo tăng lên).
- Nghiệm pháp đi hình sao: bệnh nhân nhắm mắt, đi thẳng 6 bớc, sau đó
lùi lại 6 bớc, lm 4-5 lần, kết quả bệnh nhân đi tạo thnh hình sao.
2.2.2. Khám hội chứng tiểu não:
+ Quan sát: khuynh hớng ngã khi đứng, dáng đi lảo đảo, dạng chân; run khi cử
động hữu ý, hết run khi nghỉ ngơi.
+ Rối loạn lời nói, chữ viết: nói chậm, dằn tiếng, viết chậm, to v không đều.
+ Mất phối hợp vận động: sai tầm, quá tầm.
+ Nghiệm pháp ngón tay-trỏ mũi: ngời bệnh giang hai tay, sau đó đa ngón tay
trỏ vo mũi mình (bệnh nhân nhắm mắt); bên tổn thơng, ngón tay trỏ sai tầm, sai
đích.
+ Nghiệm pháp ngón-ngón: hai tay giang rộng, sau đó đa hai ngón trỏ vo gần
nhau cách 0,5cm; bên tổn thơng ngón tay sẽ trỏ quá tầm, quá đích.
+ Đối chiếu các ngón tay: dùng ngón cái đếm các ngón tay còn lại.