BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
…….***……. HỒ MẠNH TUẤN NGHIÊN CỨU SỰ LÂY TRUYỀN HBV TỪ MẸ SANG CON
QUA SỰ BIỂU HIỆN GEN CORE/PRECORE
Ở THỜI ĐIỂM SƠ SINH VÀ 12 THÁNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
Khóa 2007 – 2013 Hà Nội – 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Em cũng xin cảm ơn cử nhân Nguyễn Minh Tiến đã tham gia giúp em
thực hiện các kỹ thuật nghiên cứu cho khóa luận này.
Em cũng xin vô cùng biết ơn Ban chủ nhiệm cùng toàn thể các thầy cô
trong bộ môn. Các thầy cô đã tạo điều kiện thuận lợi nhất, đã đóng góp ý kiến
quý báu, kinh nghiệm của mình để khóa luận này đƣợc hoàn thiện hơn.
Cho em xin cảm ơn Ban Giám Hiệu, các thầy cô, bạn bè trong trƣờng
Đại Học Y Hà Nội đã tận tình dạy dỗ, giúp đỡ em trong suốt 6 năm qua.
Cuối cùng, em vô cùng biết ơn bố mẹ, gia đình và ngƣời thân đã luôn ở
bên động viên, khích lệ tinh thần cho em trong quá trình học tập, nghiên cứu
cũng nhƣ trong cuộc sống. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Anti – HBc : Antibody against Hepatitis B Core Antigen
(Kháng thể kháng kháng nguyên lõi vi rút viêm gan B)
Anti – HBe : Antibody against Hepatitis B e Antigen
(Kháng thể kháng kháng nguyên e vi rút viêm gan B)
Anti – HBs : Antibody against Hepatitis B surface Antigen
(Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B)
CDC : Centers for Disease Control and Prevention

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Dịch tễ học viêm gan B 3
1.2. Đặc điểm sinh học của vi rút viêm gan B 7
1.3 Các dấu ấn huyết thanh của HBV 11
1.3. Biểu hiện của viêm gan B 13
1.5. Phòng bệnh 16
1.6 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 17
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 21
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 21

ngƣời mang vi rút mạn tính và 600 000 ngƣời chết mỗi năm do hậu quả của
các bệnh viêm gan B cấp tính hay mạn tính [1].
Ở những nƣớc có dịch lƣu hành cao đặc biệt nhƣ Trung Quốc, Đông
Nam Á (trong đó có Việt Nam), Thái Bình Dƣơng thì phƣơng thức lây truyền
dọc (lây truyền chu sinh) là một đƣờng lây chủ yếu. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ là
lứa tuổi mà sự đáp ứng miễn dịch chƣa hoàn chỉnh, nếu bị nhiễm vi rút ở lứa
tuổi này sẽ làm tăng khả năng nhiễm vi rút kéo dài và làm tăng tỷ lệ mang vi
rút mạn tính trong cộng đồng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng: 90% trẻ bị
nhiễm HBV trong giai đoạn chu sinh sẽ trở thành mạn tính, 70% đến 96% con
của những bà mẹ có HBeAg (+) sẽ bị nhiễm vi rút và trên 90% sẽ trở thành
mạn tính sau này [29]. Hơn nữa, với những trẻ bị nhiễm HBV trƣớc 6 tháng
tuổi nguy cơ trở thành ngƣời mang vi rút mạn tính là 80% đến 90% và khoảng
25% số trẻ này chết vì xơ gan hoặc ung thƣ gan ở tuổi trƣởng thành. Trong
khi đó, những trẻ bị nhiễm sau 12 tháng tuổi chỉ có 5% đến 10% trở thành
ngƣời mang vi rút mạn tính [26]. Đây thật sự là một thiệt hại to lớn đối với
gia đình và xã hội.
Ở Việt Nam, tỷ lệ lƣu hành HBV cao theo xếp loại của tổ chức y tế thế
giới (WHO). Tỷ lệ ngƣời Việt Nam hiện mắc viêm gan B là 10% đến 19,5%
dân số [10,11,12,13,14,15,16,17,18]. Vì vậy số phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ
mang HBV cũng theo đó tăng cao, dẫn đến tỷ lệ cao lây truyền HBV cho con
họ.
2
Để làm rõ cơ chế của sự lây truyền HBV từ mẹ sang con đồng thời
nâng cao hiệu quả công tác phòng và chống lây nhiễm HBV trong cộng đồng,
hƣớng đến mục đích góp phần đƣa ra những giải pháp hữu hiệu để phòng
ngừa và bảo vệ các trẻ trƣớc nguy cơ lây nhiễm HBV từ mẹ, chúng tôi tiến
hành đề tài: ―Nghiên cứu sự lây truyền HBV từ mẹ sang con qua biểu hiện

giới thành ba khu vực với ba mức độ có tỷ lệ hiện mắc khác nhau. Khu vực
có dịch lƣu hành thấp (dƣới 2%) đó là các vùng nhƣ Bắc Mỹ, Tây Âu, Mê-xi-
cô, Cô-lum-bia, Chilê, Úc, Nhật Bản và Niu-di-lân. Khu vực có dịch lƣu hành
trung bình (2% đến 7%) đó là các vùng nhƣ Vê-nê-zu-ê-la, Pê-ru, Ê-cu-a-đo,
Ấn Độ, Hàn Quốc, Sing-ga-po, Ma-lay-si-a, In-đô-nê-si-a, Thái Lan. Khu vực
có dịch lƣu hành cao (từ 8% trở lên) đó là các vùng nhƣ Châu Á, Đông Nam
Á, khu vực tiểu Sahara thuộc Châu Phi [3]. Khoảng 45% dân số thế giới sống
trong khu vực có dịch lƣu hành cao nhƣ Châu Phi, Châu Á – Thái Bình
Dƣơng (trừ các nƣớc nhƣ Nhật Bản, Úc, Niu-di-lân), lây truyền chủ yếu trong
giai đoạn chu sinh [4,5]. Ở những khu vực dịch lƣu hành thấp hầu hết các
trƣờng hợp lây truyền là do sinh hoạt tình dục không an toàn hoặc do tiêm
truyền khi còn trẻ tuổi.
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC – Centers
for Disease Control and Prevention) ƣớc tính năm 2012 có 800 000 đến 1,4
triệu ngƣời sống ở Mỹ mang vi rút HBV mạn tính [6]. Viêm gan vi rút B mạn
4
tính là nguyên nhân hàng đầu gây ung thƣ biểu mô tế bào gan (HCC –
Hepatocellular carcinoma) và đang gia tăng cả về tỷ lệ các trƣờng hợp mới
mắc và tỷ lệ tử vong do ung thƣ gan ở Mỹ. Năm 2006, ở Mỹ có khoảng 46000
trƣờng hợp nhiễm HBV cấp, tỷ lệ cao nhất (3,1 trƣờng hợp trên 100 000
ngƣời) từ 25 đến 44 tuổi và thấp nhất (0,02 trƣờng hợp trên 100 000 dân) dƣới
15 tuổi, tỷ lệ ở nam (2,0 trƣờng hợp trên 100 000 ngƣời) cao hơn ở nữ (1,1
trƣờng hợp trên 100 000 ngƣời) [7].
Thực tế cho thấy tuổi bị nhiễm HBV có ý nghĩa rất quan trọng liên
quan đến các diễn biến lâm sàng sau này của ngƣời bệnh [8]. Bởi vì 90% trẻ
bị nhiễm ở giai đoạn sơ sinh, đặc biệt là lúc đẻ sẽ chuyển thành nhiễm HBV
mạn tính. Nếu trẻ bị nhiễm từ 1 đến 12 tuổi chỉ 10% chuyển thành mạn tính

có vai trò rất quan trọng trong lây truyền HBV, đặc biệt trong cơ chế lây
truyền mẹ con.
Theo Đinh Thị Bình, trong 141 sản phụ có 25,5% mang cả hai kháng
nguyên HBsAg và HBeAg. Nếu mẹ có cả HBsAg (+) và HBeAg (+) thì tỷ lệ
HBsAg (+) trong máu cuống rốn của con họ là 66,7%, còn con của các mẹ chỉ
có HBsAg (+) nhƣng HbeAg (–) tỷ lệ này là 23,6% [23].
Theo Đỗ Trung Phấn, các mẹ mang cả hai kháng nguyên HBsAg và
HBeAg sẽ truyền HBsAg cho 67,1% con của họ và nếu mẹ chỉ mang HBsAg
thì chỉ truyền cho 14,6% con của họ [24].
Nhƣ vậy, nếu mẹ có cả hai kháng nguyên HBsAg và HBeAg trong
huyết thanh sẽ có nguy cơ truyền HBV cho con họ gấp 2,82 lần theo Đinh Thị
Bình và gấp 4,6 lần theo Đỗ Trung Phấn. Trong khi nghiên cứu của Đỗ Tuấn
Đạt cho thấy sản phụ mang cả hai kháng nguyên HBsAg và HBeAg thì có
nguy cơ truyền HBsAg cho con của họ tăng 16,5 lần so với sản phụ chỉ mang
HBsAg [25].
6
Các nghiên cứu trên một lần nữa cho thấy ở Việt Nam cũng nhƣ các
nƣớc có lƣu hành HBV cao khác, phƣơng thức lây truyền HBV từ mẹ sang
con (lây truyền dọc) rất cao. Đƣờng lây truyền này có vai trò quan trọng trong
diễn tiến của HBV bởi những bà mẹ nhiễm HBV có HBeAg (+) thì nguy cơ
lây cho con là 90% đến 100%, còn HBeAg (–) thì nguy cơ lây cho con chỉ là
5% đến 20%. Và có 85% đến 90% trẻ đƣợc sinh ra từ những bà mẹ có cả
HBsAg (+) và HBeAg (+) sẽ chuyển thành mang HBV mạn tính. Còn với
những trẻ bị nhiễm HBV trƣớc 6 tháng tuổi nguy cơ trở thành ngƣời mang vi
rút mạn tính là 80% đến 90% và khoảng 25% số trẻ này chết vì xơ gan hoặc
ung thƣ gan ở tuổi trƣởng thành. Trong khi đó, những trẻ bị nhiễm sau 12
tháng tuổi chỉ có 5% đến 10% trở thành ngƣời mang vi rút mạn tính [26].

B và 30% số trẻ bị nhiễm này sẽ trở thành mang vi rút mạn tính.
Dùng chung bơm kim tiêm ở những đối tƣợng tiêm chích ma túy đƣờng
tĩnh mạch là một phƣơng thức lây truyền vi rút thƣờng gặp. Lây truyền qua
QHTD với ngƣời bạn tình mang HBV cấp tính hay mạn tính do trong nƣớc
bọt, tinh dịch, dịch tiết âm đạo có vi rút chiếm tỷ lệ cao ở các trẻ vị thành niên
và ngƣời lớn.
Truyền máu và sử dụng các chế phẩm từ máu không qua sàng lọc
HBsAg chính là nguồn lây nhiễm vi rút viêm gan B [30]. Các loại dụng cụ
không tiệt trùng: dụng cụ phẫu thuật, nha khoa, bơm kim tiêm, kim châm cứu,
dụng cụ xăm mình, xỏ lỗ tai, dao cạo râu…cũng đều là những yếu tố gây lây
truyền vi rút viêm gan B [31].
1.2. Đặc điểm sinh học của vi rút viêm gan B
1.2.1 Cấu trúc của vi rút viêm gan B
Vi rút viêm gan B đƣợc xếp trong họ Hepadnaviridae (vi rút mang
DNA có ái tính cao đối với tế bào gan), và một lƣợng nhỏ vi rút có thể tìm
8
thấy ở thận, tụy… tuy nhiên không thấy có liên quan tới sự gây bệnh ở các vị
trí ngoài gan này do vi rút [32,33,34,35].

Hình 1.1: Ba dạng hình thể của HBV dƣới kính hiển vi điện tử.
Hạt vi rút hoàn chỉnh (HBV virion) hay hạt Dane là các hạt hình cầu
đƣờng kính 40 – 42 nm có bao ngoài (envelop) chứa ba loại glycoprotein (hay
kháng nguyên bề mặt). Trong bao ngoài là vỏ trong của hạt vi rút (capsid) hay
còn gọi là lõi (core). Trong lõi là bộ gen của HBV (genome) – DNA dạng
vòng không hoàn chỉnh có 3200 đôi bazơ và men polymerase chịu trách
nhiệm cho sự tổng hợp DNA của vi rút . Phân tử DNA này gồm hai sợi: một
sợi ngắn (sợi dƣơng) và một sợi dài (sợi âm). Sợi dƣơng chiếm khoảng 50% –

mặt nhỏ và thêm một đoạn có 55 acid amin – sản phẩm của pre S2). Các gen
tiền S1, tiền S2 và S mã hóa cho protein bề mặt lớn (TLPT 33 kilo Dalton
gồm toàn bộ chuỗi trung bình và them một đoạn có 108 acid amin – sản phẩm
của PreS1). Protein tiền S1đóng vai trò quan trọng trong quá trình kết hợp của
HBV vào tế bào gan cũng nhƣ trong quá trình lắp ráp tạo các hạt vi rút hoàn
chỉnh và giải phóng chúng vào trong máu [42].
10

Hình 1.2: Bộ gen của vi rút viêm gan B.
Gen tiền lõi – lõi (gen PreCore – Core) mã hóa cho kháng nguyên lõi
(HBcAg) và kháng nguyên e (HBeAg) của HBV. Protein lõi TLPT 21 kilo
Dalton chính là kháng nguyên lõi HBcAg có chức năng chủ yếu trong việc tạo
nên vỏ capsid của vi rút. Protein tiền lõi có TLPT 24 kilo Dalton, khi đến lƣới
nội bào liền bị cắt rời bởi men protease và HBeAg đƣợc tạo ra (TLPT 16 kilo
Dalton) [43].
Khung đọc mở ORF P mã hóa cho men DNA polymerase đa chức năng
còn gọi là men sao chép ngƣợc – Reverse Transcriptase (RT) của vi rút có vai
trò quan trọng trong quá trình tổng hợp DNA (đặc biệt là sợi âm) từ HBV
pregenomic (pg) RNA.
Khung đọc mở ORF X mã hóa cho protein X (HBx), đƣợc cho là có vai
trò điều biến quá trình nhân lên trong tế bào cũng nhƣ lây truyền của vi rút
thông qua việc tác động lên quá trình sao mã, chết tế bào theo chƣơng trình,
sửa chữa DNA [44,45].


12
hoặc nhiều tháng. Anti – HBc gồm hai lớp là IgM và IgG. Kháng thể IgM anti
– HBc chủ yếu đƣợc phát hiện trong vòng 6 tháng đầu. Do đó những trƣờng
hợp đang viêm gan vi rút B cấp hoặc gần đây trong huyết thanh sẽ có chủ yếu
là IgM anti – HBc. Còn những trƣờng hợp viêm gan vi rút B trong quá khứ
hoặc viêm gan vi rút B mạn tính thì anti – HBc chủ yếu là lớp IgG và tồn tại
lâu dài.
Cửa sổ của viêm gan B cấp (khoảng thời gian từ khi biến mất HBsAg
đến khi xuất hiện anti – HBs), IgM anti – HBc có giá trị chấn đoán khi lƣợng
HBsAg dƣới ngƣỡng phát hiện đƣợc. Có khoảng 10% trƣờng hợp viêm gan B
cấp không phát hiện đƣợc nếu chỉ dùng duy nhất dấu ấn HBsAg.
1.3.3 Kháng nguyên e của HBV (HBeAg) và anti – HBe
HBeAg không cần thiết cho sự nhân lên của vi rút và là một kháng
nguyên hòa tan [48]. HBeAg xuất hiện sớm ngay từ thời kỳ ủ bệnh cùng lúc
hoặc gần nhƣ cùng lúc với HBsAg. Sự xuất hiện của HBeAg trùng với thời
điểm tải lƣợng vi rút cao trong máu (HBV DNA cao), cần chú ý những trƣờng
hợp có đột biến gen preCore nên không tổng hợp đƣợc HBeAg, và nó đƣợc
xem nhƣ là dấu ấn biểu thị sự nhân lên của vi rút. Trong viêm gan B cấp,
HBeAg biến mất sau vài tuần và trƣớc sự biến mất của HBsAg, tiếp theo đó là
sự xuất hiện của kháng thể kháng HBeAg (anti – HBe). HBeAg tồn tại lâu
hơn trong các thể mạn tính, đặc biệt là thể viêm gan mạn hoạt động.
Ngƣời có HBeAg (+) và HBsAg (+) thì có khả năng lây nhiễm rất cao.
Đặc biệt ở phụ nữ mang thai, nếu có đồng thời HBeAg (+) và HBsAg (+) thì
khả năng truyền vi rút viêm gan cho con họ trên 90%

[47].
Kháng thể anti – HBe xuất hiện là dấu hiệu của sự lui bệnh với tải
lƣợng vi rút trong máu thấp (<10
5
copies/mL hoặc 20,000 IU/ml). Những phụ

hệ miễn dịch của cơ thể không có khả năng loại bỏ hoàn toàn vi rút.
Viêm gan B mạn tính đƣợc chẩn đoán khi HBsAg (+) trên 6 tháng và
thƣờng đƣợc chia thành bốn giai đoạn: dung nạp miễn dịch (Immune
tolerant), thanh thải miễn dịch (Immune clearance), mang vi rút không hoạt
động (Immune control/Inactive carrier), và tái hoạt động (Immune
escape/Reactivation). Phần lớn các trẻ nhiễm HBV mạn tính vẫn ở trong giai
đoạn dung nạp miễn dịch không triệu chứng. Giai đoạn thanh thải miễn dịch
đặc trƣng bởi men ALT tăng cao và HBV DNA giảm dần, trên lâm sàng có
biểu hiện các triệu chứng. Tỷ lệ thanh thải là 0,6% mỗi năm ở trẻ nhỏ so với
1,8% mỗi năm ở ngƣời trƣởng thành [53]. Giai đoạn mang vi rút không hoạt
động đặc trƣng bởi sự chuyển đổi huyết thanh từ HBeAg thành anti – HBe,
men ALT bình thƣờng, HBV DNA không còn khả năng phát hiện đƣợc. Giai
đoạn tái hoạt động đặc trƣng bởi HBeAg (–) (thƣờng do đột biến gen vùng
preCore), anti – HBe (+), men ALT tăng cao, HBV DNA có khả năng phát
hiện đƣợc.
Diễn tiến lâm sàng của viêm gan B mạn tính phụ thuộc vào rất nhiều
yếu tố: phụ thuộc ngƣời mang vi rút (tuổi, giới, tiền sử gia đình có ngƣời
HCC, có biểu hiện của xơ gan, béo phì, đái tháo đƣờng…), phụ thuộc tải
lƣợng và kiểu gen vi rút, vi rút có đột biến hay không (HBV DNA ≥ 2000 –
20 000 IU/mL hay ≥ 10
4-5
copies/mL, kiểu gen C > B; D > A, HBV có đột
biến gen…), phụ thuộc các yếu tố khác (nghiện rƣợu, đồng nhiễm HCV,
HDV, HIV…) [54,55,56]. Hậu quả cuối cùng của viêm gan B có thể là xơ gan
mất bù, ung thƣ gan và dẫn đến tử vong.

15

Biến
thiên
Tăng
Không
VGB
mạn
HBeAg
(+)
+
–
+
–
+
–
>20000
Tăng
Có
VGB
mạn
HBeAg
(–)
+
–
+
–
–
+
>2000
Tăng
Có
VGB
quá
khứ
–
+
+
–
–
–
Không
xác
định
đƣợc
Bình
thƣờng
Không
Tiêm
–
+
–
–
–
–
Không
Bình

thƣờng
Có
(suy
giảm
miễn
dịch)
Chƣa
phơi
nhiễm
HBV
–
–
–
–
–
–

Bình
thƣờng
Tiêm
phòng
vắc-
xin

1.5. Phòng bệnh
Hiện nay chƣa có thuốc điều trị đặc hiệu đối với HBV nên phòng bệnh
vẫn là biện pháp hiệu quả nhất. Theo khuyến cáo của WHO, vắc-xin viêm gan
B phải đƣợc đƣa vào chƣơng trình tiêm chủng quốc gia và tất cả các trẻ sơ
sinh nên đƣợc tiêm phòng mũi đầu tiên càng sớm càng tốt, ngay sau khi sinh
(trong vòng 24 giờ đầu) để phòng lây truyền mẹ con. Vắc-xin viêm gan B rất

dịch viêm gan B (HBIG – Hepatitis B Immunoglobulin) cho trẻ sơ sinh có mẹ
HBsAg (+) chƣa phổ biến ở nhiều nƣớc đang phát triển. Một nghiên cứu ở
Trung Quốc thấy có 7,4% trẻ sinh ra từ mẹ có HBsAg bị nhiễm HBV trong
năm đầu tiên mặc dù đã đƣợc tiêm phòng ngay sau khi sinh

[57]. HBsAg có
thể đƣợc phát hiện trong sữa của những bà mẹ bị nhiễm HBV, một vài nghiên
cứu chỉ ra rằng không có nguy cơ cộng thêm lây truyền HBV cho các trẻ bú
sữa mẹ nếu chúng đƣợc tiêm phòng một cách đầy đủ [58].
1.6 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
1.6.1 Kỹ thuật ELISA (Enzyme-linked immuno sorbent assay)
Kỹ thuật ELISA hay phản ứng miễn dịch liên kết với enzyme có nhiều
dạng khác nhau, đƣợc thực hiện trên pha rắn để phát hiện kháng nguyên hay
18
kháng thể. Kỹ thuật này lợi dụng tính hấp phụ tự nhiên của protein trên một
số chất để gắn kháng nguyên hay kháng thể biết trƣớc lên đó. Tiếp theo cho
kháng thể hay kháng nguyên cần xác định, xuất hiện phản ứng kết hợp kháng
nguyên – kháng thể đặc hiệu. Phức hợp kháng nguyên – kháng thể này đƣợc
phát hiện bằng phản ứng hoạt hóa enzyme. Khi cho thêm cơ chất thích hợp
vào phản ứng, enzyme hoạt hóa sẽ biến cơ chất không màu thành có màu.
Phản ứng lên màu này đƣợc xác định bằng mắt thƣờng và đƣợc đọc chính xác
bằng quang kế (đo mật độ quang – OD).
Kỹ thuật ELISA đƣợc sử dụng để phát hiện HBsAg trong huyết thanh,
phát hiện anti – HBs trong huyết thanh, phát hiện HBeAg trong huyết thanh,
phát hiện anti – HBe trong huyết thanh, phát hiện anti – HBc trong huyết
thanh…Kĩ thuật này khá nhạy và đơn giản, cho phép ta xác định kháng
nguyên hoặc kháng thể ở một nồng độ rất thấp (khoảng 0,1 ng/mL).