Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010
Nghiên cứu Y học

Nhi Khoa

15

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM TẠI KHOA CẤP
CỨU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 2002-2008
Phạm Văn Quang*, Bạch Văn Cam**, Trần Hữu Minh Quân*, Nguyễn Đức Thắng*
TÓM TẮT
Đặt vấn ñề - Mục tiêu: Sốc nhiễm khuẩn trẻ em có tỉ lệ tử vong cao. Điều trị cấp cứu có vai trò
quan trọng ñể hạ thấp tỉ lệ tử vong. Nghiên cứu nhằm khảo sát vấn ñề ñiều trị ban ñầu sốc nhiễm
khuẩn trẻ em tại khoa Cấp cứu.
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu 47 bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn từ 1 tháng - 15 tuổi, nhập
khoa Cấp Cứu, bệnh viện Nhi Đồng I từ 01/01/2002 ñến 31/12/2008.
Kết quả: Đa số sốc nhiễm khuẩn gặp ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm 76,6% với tỉ lệ nam / nữ = 1,6/1.
Hơn ½ trường hợp sốc nhiễm khuẩn ñược chuyển ñến từ tuyến trước. Phần lớn bệnh nhi nhập khoa
cấp cứu trong tình trạng rất nặng với 100% rối loạn tri giác; 85% tay chân lạnh; 60% suy hô hấp
nặng; 47% mạch không bắt ñược; 62% huyết áp không ño ñược. Phân theo mức ñộ sốc, ña số bệnh
nhi ở giai ñoạn sốc mất bù (34%) và sốc không hồi phục (57,4%). Về ñiều trị cấp cứu, dung dịch ñiện
giải là loại dịch truyền thường ñược lựa chọn nhất ñể chống sốc (85%) với tốc ñộ truyền dịch thấp
thường là
≤
20 ml/kg/giờ (58,7%) và tổng lượng dịch truyền trong giờ ñầu không nhiều, trung bình là
28,7ml/kg/giờ. Dopamin (83%) và Dobutamine (51%) là 2 thuốc vận mạch thường ñược sử dụng
nhất. Kháng sinh kinh nghiệm thường ñược sử dụng theo liệu pháp lên thang, nhiều nhất là
Cefotaxime (89,4%), tiếp theo là Gentamycin (48,9%). Sau 6 giờ ñầu cấp cứu, tỉ lệ ra sốc còn thấp:
27,7% sau 1 giờ và 44,7% sau 6 giờ. Tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em còn khá cao, với tử
vong trong 24 giờ và tử vong chung lần lượt là 46,8% và 70,2%.
Kết luận: Đa số trẻ sốc nhiễm khuẩn nhập viện trong tình trạng sốc nặng, tỉ lệ tử vong cao. Điều

16

solutions were the most common fluid of choice (85%). Initial infusion rate was usually
≤
20ml/kg/hour (58.7%) and total volume replacement for the first hour was low, average of 28.7
ml/kg/hour. Dopamine (83%) and Dobutamine (51%) were the most common vasopressors used.
Using antibiotics by experience were usually Cefotaxim (89.4%) and Gentamycine (48.9%). After 6
hours of resuscitation, the rate of children who reversed from shock was low: 27.7% after 1 hour and
44.7% after 6 hour. The mortality rate of septic shock in children was high. The 24 hour mortality rate
was 46.8% and overall mortality rate was 70.2%.
Conclusion: Most of septic shock children hospitalized in severe shock and had high mortality.
Emergency treatment of pediatric septic shock had unsuitable problems as fluid infusion rate,
vasopressors and antibiotics. Research on application of recommendations of ACCM-PALS 2008 is
necessary to reduce mortality rate.
Key words: Septic shock, emergency treatment.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm khuẩn là biến chứng cấp tính, nặng, dễ dẫn ñến tử vong của nhiễm khuẩn huyết. Tỉ
lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn trước ñây rất cao, 43-54%
(9)
và tùy thuộc vào số cơ quan bị rối
loạn chức năng: 20% ñối với một cơ quan, 45% với hai cơ quan bị rối loạn, >60% với 3 cơ quan
bị rối loạn chức năng trở lên
(12)
. Trong những năm gần ñây, tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn ñã
cải thiện ñáng kể tại các nước phát triển, chỉ còn khoảng 20-30% nhờ vào các tiến bộ trong hồi
sức sốc tích cực
(8)
. Tại Hoa Kỳ, một nghiên cứu ñoàn hệ từ 1993-2001 cho thấy tỉ lệ tử vong chỉ
còn là 9% nếu áp dụng theo hướng dẫn mới của ACCM-PALS so với 38% nếu ñiều trị theo phác
ñồ cũ

Cỡ mẫu
Tất cả bệnh nhi trên 1 tháng tuổi ñến 15 tuổi nhập khoa Cấp cứu, bệnh viện Nhi Đồng I ñược
chẩn ñoán sốc nhiễm khuẩn trong thời gian từ 01/01/2002 ñến 31/12/2008 thỏa các tiêu chuẩn chọn
mẫu.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010
Nghiên cứu Y học

Nhi Khoa

17

Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tất cả bệnh nhi trên 1 tháng tuổi ñến 15 tuổi nhập viện khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng I từ
01/01/2002 ñến 31/12/2008 ñược chẩn ñoán sốc nhiễm khuẩn, thỏa tiêu chuẩn chẩn ñoán của Hội thảo
Quốc tế về nhiễm khuẩn huyết trẻ em năm 2005
(5)
như sau:
- Có ít nhất hai yếu tố của hội chứng ñáp ứng viêm toàn thân, một trong số ñó phải là thân nhiệt
hoặc số lượng bạch cầu bất thường:
- Thân nhiệt trung tâm: > 38,5
0
C hoặc <36
0
C.
- Nhịp tim nhanh trên mức bình thường theo tuổi, hoặc chậm ñối với trẻ nhỏ hơn 1 tuổi.
- Thở nhanh theo tuổi.
- Bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi, hoặc có > 10% bạch cầu trung tính chưa trưởng thành trong
máu ngoại vi.
Và bằng chứng của hội chứng ñáp ứng viêm toàn thân do nhiễm khuẩn gây ra:
- cấy máu dương tính với vi khuẩn hay nấm

sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp cứu, bệnh viện Nhi Đồng 1 ñể ñưa vào nghiên cứu.
Bảng 1: Đặc ñiểm dịch tễ học, lâm sàng của dân số nghiên cứu (n=47)
Đặc ñiểm Tần số Tỉ lệ %
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010
Nghiên cứu Y học

Nhi Khoa

18

Đặc ñiểm Tần số Tỉ lệ %
1 - < 12 tháng 16 48,5
1 - < 2 tuổi 7 21,2
2 - < 5 tuổi 4 12,1
5 - < 10 tuổi 5 15,2
Tuổi
≥ 10 tuổi
1 3,0
Nam 29 61,7
Giới tính
Nữ 18 38,3
TPHCM 20 42,6
Địa chỉ
Tỉnh 27 57,4
Chuyển viện 25 53,2
Rối loạn tri giác 47 100
Hôn mê 26 55,4
Mạch = 0 22 47
Huyết áp = 0 29 62
Suy hô hấp 41 87,3

NaCl 0,9% 5 10,6
Gelafundin 4 8,5
Loại dịch
Dextran 2 4,3
10-15 phút 10 21,7
20-30 phút 9 19,5
1 giờ 17 37
Tốc ñộ truyề
n
dịch ban ñầu
(với thể tích
20ml/kg)
> 1 giờ 10 21,7
≤ 20 ml/kg/giờ
20 43,5
>20-40 ml/kg/giờ 17 37
2. Truyề
n
dịch
chống sốc

Tổng dịch
trong 1 giờ
ñầu cấp cứ
u =
28,5 ± 17,2
ml/kg
> 40 ml/kg/giờ 9 19,6
Dopamine 39 83
Dobutamine 24 51,1

lệ tử vong trong 24 giờ và tử vong chung cao, chiếm tỉ lệ 46,8% và 70,2%.
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn sốc nhiễm khuẩn xảy ra ở trẻ < 5 tuổi chiếm 76%, trong
ñó lứa tuổi 1- <12 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất (40%). Hơn ½ trường hợp sốc nhiễm khuẩn ñược chuyển
ñến từ tuyến trước. Phần lớn bệnh nhi nhập khoa Cấp cứu ñều ở trong tình trạng rất nặng với 100% rối
loạn tri giác; 60% suy hô hấp nặng; 47% mạch không bắt ñược; 62% huyết áp không ño ñược. Phân
theo mức ñộ sốc, ña số bệnh nhi ở giai ñoạn sốc mất bù (34%) và sốc không hồi phục (57,4%). Do ñó
ñiều trị cấp cứu ban ñầu ñòi hỏi phải tích cực và hiệu quả ñể tránh sốc kéo dài, tổn thương ña cơ quan
dễ dẫn tới tử vong. Điều trị cấp cứu sốc nhiễm khuẩn chủ yếu bao gồm: hỗ trợ hô hấp, truyền dịch
chống sốc, sử dụng vận mạch và kháng sinh thích hợp.
Hỗ trợ hô hấp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 42,6% trẻ sốc nhiễm khuẩn ñược ñặt nội khí quản giúp thở lúc
nhập viện. Kết quả này cho thấy tình trạng rất nặng của các trường hợp sốc nhiễm khuẩn trong nghiên
cứu của chúng tôi. Ngoài ra, gần ½ trường hợp ñược cho thở oxy cannula khi nhập viện do suy hô
hấp. Theo khuyến cáo của Hiệp hội hồi sức Hoa Kỳ (ACCM) và Hồi sức tiến bộ Nhi khoa (PALS)
của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ cũng như Hiệp hội săn sóc tích cực Ấn Độ thì hỗ trợ hô hấp trong sốc
nhiễm khuẩn nên khởi ñầu bằng thở oxy lưu lượng cao hoặc mask không thở lại khi bệnh nhi suy hô
hấp và nên ñặt nội khí quản giúp thở sớm khi sốc không cải thiện nhằm góp phần tăng cung cấp oxy
cho mô và hạ thấp tỉ lệ tử vong
(3,4,7,13)
.
Truyền dịch chống sốc
Dung dịch ñiện giải (Lactate Ringer, NaCl 0,9%) là loại dịch truyền thường ñược lựa chọn nhất
ñể chống sốc (85%), kết quả này tương tự nghiên cứu của Võ Công Đồng, Phùng Nguyễn Thế
Nguyên, Nguyễn Thị Hữu
(16)
tại bệnh viện Nhi Đồng II (67,6%). Nhiều nghiên cứu
(4,7)
cho thấy dung
dịch ñiện giải và dung dịch keo có hiệu quả tương ñương ở bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn về phương diện

40-60 ml/kg trong 15 phút ñầu mà không làm tăng nguy cơ phù phổi.
Các kết quả trên cho thấy ở nước ta, các bác sĩ vẫn chủ yếu chống sốc theo phác ñồ cũ khoảng 20
ml/kg/giờ, thậm chí giảm ñi ñối với các trường hợp nặng. Điều ñó ít nhiều lý giải bệnh nhân không ra
sốc dẫn tới tình trạng sốc kéo dài, khó hồi phục, dẫn tới tăng tỉ lệ tử vong. Có nhiều lý do, tuy nhiên
việc thiếu các phương tiện theo dõi nhất là ño áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực ñộng mạch phổi bít
khiến cho các bác sĩ thường không dám cho lượng lớn dịch trong giờ ñầu tiên
(6)
.
Sử dụng vận mạch
Trong nghiên cứu của chúng tôi, dopamin là thuốc vận mạch thường ñược sử dụng nhất (83%) và
ñược cho sớm nhất trong vòng 1 giờ ñầu sau sốc, 51% dùng phối hợp thêm Dobutamin, 6,4% dùng
phối hợp Norépinéphrine. Nghiên cứu của Võ Công Đồng, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Nguyễn Thị
Hữu
(16)
cho thấy 100% dùng dopamine, 33,3% phối hợp dobutamine, chỉ có 1 trường hợp dùng phối
hợp Norépinéphrine.
Theo khuyến cáo của ACCM-APLS 2008, ñối với sốc nhiễm khuẩn không ñáp ứng sau khi bù
dịch thì nên sử dụng vận mạch sớm. Thuốc vận mạch ñầu tiên ñược lựa chọn là Dopamine. Sau khi
dùng Dopamine mà tình trạng huyết ñộng vẫn chưa cải thiện thì nên có chỉ ñịnh sớm sử dụng
Norépinéphrine trong trường hợp sốc ấm và Épinéphrine trong trường hợp sốc lạnh
(4)
. Trong nghiên
cứu của chúng tôi, ña số các trường hợp sốc nhiễm khuẩn không ra sốc sau 1 giờ ñiều trị cấp cứu
(72,3%), nhưng hầu hết không ñược sử dụng thêm Norépinéphrine hoặc Épinéphrine ñể cải thiện
huyết ñộng học cho bệnh nhi làm cho sốc có khuynh hướng kéo dài, tăng tỉ lệ tử vong.
Kháng sinh thích hợp
Kháng sinh ban ñầu thường ñược sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là
Cefotaxime (89,4%), kế ñến là Gentamycine (48,9%). Kết quả cấy máu dương tính trong nghiên
cứu của chúng tôi là 10 ca (22%); 4 ca (8,5%) cấy dương tính từ các dịch thể khác. Vi khuẩn
phân lập ñược phần lớn là Staphylococcus coagulase negative (6/14); E. coli (3/14);

21

Kết quả ñiều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ ra sốc sau 1 giờ và 6 giờ còn thấp, lần lượt là 27,7%; 44,7%
tương ứng với tỉ lệ tử vong trong 24 giờ và tử vong chung cao: 46,8% và 70,2%. Theo khuyến cáo của
ACCM-PALS
(6)
, mục tiêu quan trọng trong ñiều trị sốc nhiễm khuẩn là ñưa bệnh nhi ra khỏi sốc càng
sớm càng tốt, nhất là sau 1 giờ ñiều trị cấp cứu. Sốc càng kéo dài, tổn thương các cơ quan càng nhiều
và nguy cơ tử vong sẽ cao. Một nghiên cứu
(6)
ở Mỹ cho thấy với mỗi giờ sốc kéo dài làm tăng > 2 lần
khả năng tử vong. Theo nghiên cứu của Võ Công Đồng, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Nguyễn Thị
Hữu
(16)
tại bệnh viện Nhi Đồng II thì sau truyền dịch chống sốc giờ ñầu (20 ml/kg/giờ) có 94,6%
trường hợp không ra sốc. Theo Carcillo, 92% bệnh nhân ra sốc sau 1 giờ ñầu khi ñiều trị theo khuyến
cáo của ACCM với lượng dịch chống sốc 60 ml/kg/giờ so với 62% ra sốc khi truyền dịch chống sốc
với 20 ml/kg/giờ
(6)
.
Theo nghiên cứu tại các nước và ở các thời ñiểm khác nhau, tỉ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn ở
trẻ em có xu hướng cải thiện ñáng kể
(8)
. Một số nghiên cứu gần ñây báo cáo tỉ lệ tử vong của sốc
nhiễm khuẩn là 20-30%
(8)
. Theo các tác giả thì tại Hoa Kỳ tỉ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn ñã cải
thiện từ 97% vào những năm 1960 xuống 60% vào những 1980 và còn 9% vào năm 1999
(3)

giờ ñầu lần lượt là ≤20 ml/kg (nhóm 1), 20-40 ml/kg (nhóm 2), >40 ml/kg (nhóm 3). Kết quả cho thấy
không có sự khác biệt giữa các nhóm về tỉ lệ phù phổi; tử vong cao ở 2 nhóm 1 và 2 (8/14 ca và 7/11
ca), tử vong thấp ở nhóm 3 là 1/9 ca
(2)
. Ngoài ra việc sử dụng kháng sinh ban ñầu trong sốc nhiễm
khuẩn với phần lớn là Cefotaxime (89,4%) dường như không hiệu quả khi phần lớn vi khuẩn phân lập
ñược ñã kháng Cefotaxim. Các yếu tố này ñã góp phần làm gia tăng tỉ lệ tử vong.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu ñiều trị ban ñầu 47 trẻ sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp Cứu Bệnh viện Nhi Đồng
I trong 7 năm 2002-2008, so với các khuyến cáo của ACCM-APLS, chúng tôi nhận thấy còn những
vấn ñề chưa thích hợp trong ñiều trị sốc nhiễm khuẩn như truyền dịch chống sốc, sử dụng vận mạch,
kháng sinh ban ñầu. Tỉ lệ ra sốc trong giờ ñầu còn thấp (27,7%); tỉ lệ tử vong trong 24 giờ ñầu
(46,8%) và tử vong chung (70,2%) còn rất cao. Việc nghiên cứu áp dụng các hướng dẫn mới theo
khuyến cáo của ACCM-APLS 2008 là cần thiết nhằm hạ thấp tỉ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bùi Quốc Thắng (2006). Nghiên cứu lâm sàng và giá trị tiên lượng của một số biến ñổi sinh học trong hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân
ở trẻ em. Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Nhi khoa, Đại học y dược TPHCM.
2. Carcillo JA (1991). Role of Early Fluid Resuscitation in Pediatric Septic Shock. JAMA, 266(9): 1242-1245.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010
Nghiên cứu Y học

Nhi Khoa

22

3. Carcillo JA (2002). Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care
Med, 30(6).
4. Dellinger LP, MM Levy (2008). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock
2008. Intensive Care Med.
5. Goldstein B, Randolp A (2005). International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in