Hướng dẫn quốc tế về điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm
khuẩn năm 2012: các cân nhắc trong nhiễm khuẩn huyết nặng ở trẻ
em
Trong hướng dẫn này, hướng dẫn đã khuyên theo nguyên lý của hệ thống phân mức độ lời khuyên, phát
triển và đánh giá (GRADE) để hướng dẫn đánh giá chất lượng bằng chứng từ cao (A) đến rất thấp (D) và để
xác định độ mạnh của lời khuyên như mạnh (1) hoặc yếu (2).
Trong khi nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em là nguyên nhân lớn của tử vong ở các nước phát triển với tình trạng mà các
đơn vị hồi sức tích cực đã đạt đến trình độ cao, thì tỷ lệ tử vong trên toàn thế giới do nhiễm khuẩn huyết nặng thấp
hơn nhiều ở người lớn, ước tính có khoảng từ 2% đến 10%. Tỉ lệ tử vong tại bệnh viện đối với nhiễm khuẩn huyết
nặng là 2% ở trẻ khỏe mạnh trước đó và 8% ở trẻ bị bệnh mạn tính tại Hoa Kỳ. Việc xác định nhiễm khuẩn huyết,
nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn, và hội chứng suy/ rối loạn chức năng đa cơ quan (multiple organ
dysfunction/failure syndromes) được xác định tương tự như người lớn nhưng tần số tim, hô hấp, và giá trị cắt (cutoff
values) của số lượng bạch cầu. Tài liệu này đưa ra các lời khuyên chỉ dành cho trẻ sơ sinh đủ tháng và trẻ em ở
những nơi giàu tài nguyên được công nghiệp hóa với tiếp cận đầy đủ với các ICU có thông khí cơ học.
Các lời khuyên: Các cân nhắc đặc biệt đối với trẻ em
A. Khi bắt đầu hồi sức
1. Đối với tình trạng rối loạn hô hấp và thiếu ôxy máu bắt đầu cho thở ôxy qua mask hoặc nếu cần và có sẵn,
cho thở ôxy lưu lượng cao qua cannula mũi hoặc CPAP mũi hầu. Để cải thiện tuần hoàn, lấy đường tĩnh mạch
ngoại biên hoặc tiếp cận đường trong xương có thể sử dụng để hồi sức thể dịch và truyền thuốc kích thích tim
khi chưa có đường trung tâm. Nếu cần thông khí nhân tạo thì tính không ổn định tim mạch trong khi đặt ống nội
khí quản là ít xảy ra hơn sau khi hồi sức tim mạch thích hợp (mức độ 2C).
2. Thời điểm kết thúc việc hồi sức sốc nhiễm khuẩn của điều trị ban đầu: thời gian làm đầy mao mạch ≤2 giây,
huyết áp trở về bình thường theo tuổi, mạch bình thường không có sự khác biệt giữa mạch trung tâm và ngoại
biên, đầu chi ấm, hiệu suất bài niệu bài niệu >1 mL/kg/giờ, tình trạng tri giác bình thường. Bảo hòa Scvo2≥70%
và chỉ số tim về sau phải đạt được giữa 3.3 và 6.0 L/phút/m (mức độ 2C).
3. Làm theo hướng dẫn của Trường Nội khoa chăm sóc tích cực Hoa Kỳ – Cấp cứu Nhi khoa nâng cao( ACCM-
PALS) để điều trị sốc nhiễm trùng (mức độ 1C).
4. Đánh giá và xử trí tràn khí màng phổi, chèn ép khoang màng ngoài tim hoặc cấp cứu nội tiết ở bệnh nhân sốc
kéo dài (mức độ 1C).
B. Kháng sinh và khống chế nhiễm khuẩn
1. Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm trong vòng một giờ sau khi xác định nhiễm khuẩn huyết nặng. Phải cấy

H. Điều trị bằng các chế phẩm máu và huyết tương
1. Mục tiêu ổn định mức hemoglobin ở trẻ em tương tự người lớn. Trong khi hồi sức sốc mà độ bảo hòa ôxy ở
tĩnh mạch chủ trên < 70%, mức hemoglobin 10 g/dL là mục tiêu điều trị. Sau khi ổn định và phục hồi sốc và thiếu
ôxy, có thể cân nhắc đưa hemoglobin > 7.0 g/dL là hợp lý (mức độ 1B).
2. Mục tiêu truyền tiểu cầu ở trẻ em tương tự người lớn (mức độ 2C). Ở bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết nặng,
hướng đề nghị dùng tiểu cầu để dự phòng khi số lượng tiểu cầu <10.000/mm
3
mà không có biểu hiện chảy máu.
Hướng dẫn đề nghị truyền tiểu cầu dự phòng khi số lượng tiểu cầu<20.000/mm
3
nếu bệnh nhân có nguy cơ chảy
máu rõ. Số lượng tiểu cầu cao hơn (≥50.000/mm
3
) được khuyên truyền tiểu cầu đối với những trường hợp chảy
máu thực sự, phẫu thuật hoặc làm các thủ thuật can thiệp.
3. Điều trị huyết tương ở trẻ em để điều chỉnh xuất huyết do giảm tiểu cầu do nhiễm khuẩn huyết, bao gồm đông
máu nội quản lan tỏa, bệnh vi mạch do tắc mạch thứ phát, và xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch (mức độ 2C).
I. Thông khí nhân tạo.
1 Các chiến lược bảo vệ phổi trong khi thông khí nhân tạo (mức độ 2C)
J. Thuốc trấn an/Giảm đau/Độc tính thuốc
1.Hướng dẫn khuyên dùng thuốc trấn an với mục tiêu trấn an ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết nặng
được thông khí nhân tạo (mức độ 1D).
2. Xét nghiệm theo dõi độc tính của thuốc do chuyển hóa thuốc giảm ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết
nặng, Đặt trẻ vào đối tượng có nguy cơ tác dụng bất lợi của thuốc cao hơn (mức độ 1C).
K. Quản lý đường huyết
1. Mục tiêu quản lý đường huyết cũng tương tự như người lớn ≤ 180 mg/dL. Truyền đường phải cho kèm insulin
ở trẻ sơ sinh và trẻ em do một số trẻ bị tăng đường huyết do không cho insulin ngược lại lý do khác đó là sự đề
kháng insulin (mức độ 2C).
L. Lợi tiểu và điều trị thay thế thận
1. Sử dụng thuốc lợi tiểu để phục hồi sự quá tải dịch khi sốc được phục hồi, và nếu không thành công thì tiến

Scvo
2
lớn hơn hoặc bằng 70% và sẽ đạt được chỉ số tim giữa 3.3 và 6.0 L/phút/m
2
(mức độ 2C).
Căn cứ. Các hướng dẫn cho người lớn dùng sự thanh thải lactate cũng được, nhưng trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ
em chủ yếu có mức lactate bình thường. Do nhiều phương thức được sử dụng để đo Scvo
2
và chỉ số tim, việc lựa
chọn cụ thể tùy vào ý thích của người thực hành.
3. Hướng dẫn khuyên theo hướng dẫn của trường Nội khoa chăm sóc tích cực-Cấp cứu nhi khoa nâng cao Hoa Kỳ
để điều trị sốc nhiễm khuẩn (mức độ 1C).
Căn cứ. Hướng dẫn khuyên được tóm tắt ở lược đồ dưới đây.
4. Hướng dẫn khuyên đánh giá sự đảo ngược của tràn khí màng phổi, chèn ép màng ngoài tim, hoặc cấp cứu nội tiết
ở bệnh nhân có sốc kéo dài (mức độ 1C).
Căn cứ. Cấp cứu nội tiết bao gồm cấp cứu thiểu năng tuyến thượng thận và thiểu năng tuyến giáp. Trong một số ít
trường hợp, cũng cần phải cân nhắc đến tăng áp lực bên trong ổ bụng.

B. Kháng sinh và giải quyết nguồn gốc nhiễm khuẩn
1. Hướng dẫn khuyên điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trong vòng 1 giờ đầu sau khi xác định nhiễm khuẩn huyết
nặng. Việc cấy máu nên thực hiện trước khi dùng kháng sinh nếu có thể, nhưng không phải vì vậy mà làm chậm trể
việc dùng kháng sinh. Lựa chọn thuốc điều trị theo kinh nghiệm phải được thay đổi theo thông báo sinh thái học dịch
tễ và địa phương (như, H1N1, S. aureus đề kháng methicillin, sốt rét đề kháng chloroquine, phế cầu đề kháng
penicillin, điều trị tại ICU gần đây, giảm bạch cầu trung tính) (mức độ 1D).
Lý do. Tiếp cận mạch máu và lấy máu là rất khó ở trẻ sơ sinh và trẻ em. Các kháng sinh có thể dùng đường tiêm bặp
hoặc đường uống (nếu dung nạp được) cho đến khi lấy được đường tĩnh mạch.
2. Hướng dẫn khuyên sử dụng clindamycin và kháng đốc tố đối với hội chứng sốc độc t ố khi hạ huyết kéo dài (mức
độ 2D).
Lý do. Ở trẻ em nhiều khả năng thiên về sốc nhiễm độc hơn người lớn do thiếu nó thiếu kháng thể kháng độc tố tuần
hoàn. Trẻ bị nhiễm khuẩn huyết nặng và nổi ban và nghi ngờ sốc nhiễm độc cần điều trị bằng clindamycin để làm

CVO2
trên 70% . Một nghiên cứu cải
thiện chất lượng đã đạt được giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết nặng (từ 4.0% xuống 2.4%) bằng việc thực
hiện bơm dịch và dùng kháng sinh trong giờ đầu tại khoa Cấp cứu nhi để hồi phục các dấu hiệu lâm sàng của sốc.
Trẻ bình thường có huyết áp thấp hơn người lớn, và hạ huyết áp có thể được dự phòng bằng các thuốc vận mạch và
làm tăng tần số tim. Bởi vậy, đánh giá huyết áp một mình không phải là điểm kết thúc đáng tin cậy đối với việc đánh
giá tính thỏa đáng của việc hồi sức. Tuy nhiên, một khi hạ huyết áp xảy ra, trụy tim mạch có thể tiếp theo xảy ra
nhanh. Bởi vậy, việc hồi sức thể dịch vẫn được khuyên đối với cả những trẻ có huyết áp bình thường và cả hạ huyết
áp trong sốc giảm thể tích. Do gan to và/hoặc rales xảy ra ở trẻ có quá tải dịch, các dấu hiệu này có thể là những dấu
hiệu hữu ích của quá tải dịch. Khi không có các dấu hiệu này, có thể trẻ đang có thiếu dịch nhiều, và có thể cần hồi
sức thể tích ban đầu 40 đến 60 mL/kg hoặc hơn; tuy nhiên, nếu có các dấu hiệu này, phải ngừng dừng cho dịch và
phải dùng thuốc lợi niệu. Truyền thuốc kích thích tim và thông khí nhân tạo chủ yếu cần cho trẻ bị sốc kéo dài với
truyền dịch.

D. Các thuốc kích thích tim/Thuốc co mạch/Thuốc dãn mạch
1. Hướng dẫn đề nghị bắt đầu hỗ trợ thuốc kích thích tim đường ngoại biên trừ khi tiếp cận được tĩnh mạch trung tâm
ở trẻ em không đáp ứng với việc hồi sức thể dịch (mức độ 2C).
Lý do. Các nghiên cứu thuần tập cho thấy rằng việc chậm trễ dùng các thuốc kích thích tim để điều trị có liên quan
đến tăng đáng kể nguy cơ tử vong. Việc chậm dùng thuốc này liên quan đến khó lấy được đường tĩnh mạch trung
tâm. Trong thời kỳ bắt đầu hồi sức, có thể cần điều trị thuốc kích thích tim/co mạch để duy trì áp lực tưới máu, ngay
cả khi giảm thể tích chưa được giải quyết. Trẻ bị nhiễm khuẩn huyết nặng có thể có sốc mà hiệu suất tim thấp và sức
cản mạch hệ thống tăng, hiệu suất tim tăng và áp lực hệ thống thấp, hoặc hiệu suất tim thấp và cản mạch hệ thống
thấp. Trẻ có thể chuyển từ trạng thái huyết động này sang trạng thái huyết động khác. Thuốc co mạch hoặc kích thích
tim sẽ được dùng tùy theo tình trạng huyết động. Sốc không đáp ứng với Dopamine có thể đảo ngược được với
truyền epinephrine hoặc norepinephrine. Ở những trường hợp sức cản mạch hệ thống quá thấp mặc dù dùng
norepinephrine, việc sử dụng vasopressin và terlipressin đã được mô tả trong một số trường hợp thông báo, bằng
chứng đó hỗ trợ vấn đề ngày trong nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em, như là một dữ liệu an toàn, vẫn còn thiếu. Thực vậy,
hai nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã cho thấy không có kết quả có lợi gì khi dùng vasopressin hoặc
terlipressin ở trẻ em. Điều thú vị là, trong khi mức vasopressin giảm đi ở người lớn bị sốc nhiễm khuẩn, thì mức đó
dường như rất thay đổi ở trẻ em. Khi các thuốc co mạch được sử dụng đối với hạ huyết áp kéo dài, thì việc bổ sung

sốc trong thời gian ngắn. Tử vong do suy thượng thận hoàn toàn bị sốc nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 8 giờ biểu
hiện. Có thể hữu ích nếu định lượng mức cortisol huyết thanh vào thời điểm dùng hydrocortisone theo kinh nghiệm.

G. Protein C và Protein hoạt hóa đậm đặc
Protein C hoạt hóa người tái tổ hợp (rhAPC) đã được sử dụng ở bệnh nhân người lớn ở một số nước vào năm
2001theo nghiên cứu PROWESS (đánh giá toàn cầu về rhAPC ở nhiễm khuẩn huyết nặng) trên 1690 bệnh nhân bị
nhiễm khuẩn huyết nặng và đã thấy giảm đáng kể tỉ lệ tử vong (24,7%) khi dùng rhAPC so với nhóm giả dược
(30,8%, p=0,005). Hướng dẫn SSC năm 2004 đã khuyên dùng rhAPC trong phạm vi chấp nhận sản phẩm tại Hoa
Kỳ. Các chuyên gia châu Âu xếp mức độ bằng chứng B.
Thời gian công bố hướng dẫn 2008, các nghiên cứu bổ sung về rhAPC ở bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết nặng đã
cho thấy không có hiệu quả ở bệnh nhân ít bị bệnh nặng khi bị nhiễm khuẩn huyết nặng cũng như ở trẻ em. Các lời
khuyên của SSC năm 2008 đã phản hồi các dấu hiệu này, và mức độ mạnh của các lời khuyên giảm xuống thành đề
xuất sử dụng cho bệnh nhân người lớn được đánh giá lâm sang là có nguy cơ tử vong cao, đa số có điểm đánh giá
bệnh mạn tính và sinh lý cấp tính (APACHE) II ≥25 hoặc suy đa tạng (mức độ 2C). Hướng dẫn 2008 cũng lại phản đổi
dùng rhAPC cho bệnh nhân người lớn có nguy cơ thấp mà phần lớn có APACHE II ≤ 20 hoặc có suy một cơ quan
(mức độ 1A), và phản đổi sử dụng cho toàn bộ trẻ em (1B).
Kết quả cùa nghiêm cứu POWESS SHOCK (1696 bệnh nhân) cuối năm 2011 đã giải tỏa, rằng không có lợi ích gì khi
dùng rhAPC để điều trị cho bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn (tỉ lệ tử vong 26,4% với rhAPC, 24,2% đối với giả dược)
với RR 1.09 và p là 0.31. Thuốc được rút khỏi thị trường và đã lâu không có sẵn, phủ nhận các lời khuyên sử dụng
trước đây của SSC.

H. Điều trị các sản phẩm máu và huyết tương
1. Hướng dẫn đề nghị mức hemoglobin mục tiêu tương tự như người lớn. Trong khi hồi sức sốc có độ bảo hòa ôxy ở
tĩnh mạch chủ trên thấp (< 70%), mức hemoglobin 10 g/dL là mức mục tiêu. Sau khi sốc và thiếu ôxy máu ổn định và
phục hồi, thì mức thấp hơn > 7.0 g/dL có thể là cân nhắc có lý (mức độ 1B).
Lý do. Hemoglobin tối ưu đối với trẻ bị bệnh nguy kịch do nhiễm khuẩn huyết là chưa được biết. Một nghiên cứu đa
trung tâm gần đây đã công bố không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ở những trẻ bị bệnh nguy kịch có huyêt động ổn
định được điều trị bằng truyền máu ở ngưỡng 7 g/dL so với những bệnh nhân được điều trị truyền máu ở ngưỡng 9.5
g/dL; tuy nhiên, phân nhóm nhiễm khuẩn huyết nặng có tăng nhiễm khuẩn bệnh viện và thiếu bằng chứng rõ ràng về
kết quả tương đương với chiến lược hạn chế. Truyền máu được WHO khuyên dùng đối với thiếu máu nặng, giá trị

2
O so với kiểu thông khí thông thường. Điều này làm giảm máu tĩnh mạch đổ về tim do vậy cần tăng
nhu cầu hồi sức thể dịch và nhu cầu thuốc vận mạch.

J. Trấn an/Giảm đau/Độc tính của thuốc
1. Hướng dẫn khuyên dùng thuốc trấn an với mục tiêu trấn an ở những bệnh nhân được thông khí cơ học bị bệnh
nguy kịch do nhiễm khuẩn huyết (mức độ 1D).
Lý do. Mặc dù không có dữ liệu hỗ trợ bất kỳ thuốc hoặc công thức thuốc cá biệt nào, đừng dùng propofol đẻ trấn an
lâu dài cho trẻ dưới 3 tuổi vì đã có thông báo về sự liên đới với nhiễm toan chuyển hóa gây chết người của nó. Việc
sử dụng etomidate và/hoặc dexmedetomidine trong khi bị sốc nhiễm khuẩn nên dừng lại, hoặc ít nhất phải được cân
nhắc cẩn thận, vì các thuốc này ức chế trục thượng thận và hệ thống thần kinh giao cảm, trong khi mà cả trục và hệ
thống này đều cần cho việc ổn định huyết động.
2. Hướng dẫn khuyên xét nghiệm theo dõi độc tính của thuốc do chuyển hóa thuốc bị giảm đi trong khi nhiễm khuẩn
huyết nặng, đưa trẻ vào khả năng nguy cơ liên quan đến tác dụng bất lợi của thuốc cao hơn (mức độ 1C).
Lý do. Trẻ bị nhiễm khuẩn huyết nặng có giảm chuyển hóa thuốc.

K. Quản lý đường huyết
1. Hướng dẫn đề nghị quản lý tăng đường huyết với mục tiêu tương tự như ở người lớn (≤ 180 mg/dL). Việc điều trị
truyền đường nên cho kèm insulin ở trẻ sơ sinh và trẻ em (mức độ 2C).
Lý do. Nói chung, trẻ nhũ nhi là trẻ có nguy cơ hạ đường huyết khi phụ thuộc vào dịch truyền tĩnh mạch. Có nghĩa là
khuyên đưa glucose với tốc độ 4 đến 6 mg/kg/phút hoặc dịch duy trì dung dịch dextrose 10% có huyết thanh mặn
đẳng trương (6−8 mg/kg/phút ở trẻ sơ sinh). Sự liên quan đã được thông báo giữa tăng đường huyết và tăng nguy
cơ tử vong và thời gian nằm điều trị dài hơn. Một nghiên cứu hồi cứu ở PICU đã thông báo sự liên quan giữa tăng
đường huyết, hạ đường huyêt, tính biến động glucose với tăng thời gian điều trị và tỉ lệ tử vong. Một nghiên cứu lâm
sang ngẫu nhiên có đối chứng quản lý đường huyết hoàn toàn so với dùng insulin quản lý trung bình ở các PICU thấy
giảm tỉ lệ tử vong kèm với tăng hạ đường huyết. Điều trị insulin sẽ chỉ được kiểm soát bằng cách theo dõi đường
huyết thường xuyên xem các nguy cơ hạ đường huyết hay xảy ra hơn ở trẻ sơ sinh và trẻ em do:
a) Thiếu dự trữ glycogen và khối lượng cơ để tạo glucose mới, và
b) Tính không đồng nhất của bệnh nhân có một số không tiết insulin nội sinh và số khác biểu hiện mức insulin cao và
đề kháng insulin.

nguy kịch ít hơn trẻ khỏe mạnh.

TÓM TẮT VÀ HƯỚNG TƯƠNG LAI
Mặc dù tài liệu này không thay đổi, việc điều trị tối ưu cho bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn
là năng động và quá trình tiến triển. Bằng chứng bổ sung xuất hiện từ khi công bố hướng dẫn năm 2008 cho phép
nhiều điều chắc chắn để hình thành các lời khuyên đối với nhiễm khuẩn huyết nặng; Tuy nhiên, nghiên cứu lâm sàng
theo chương trình sau này về nhiễm khuẩn huyết là cần thiết để tối ưu hóa các lời khuyên dựa trên y học bằng
chứng. Các can thiệp mới sẽ được chứng minh và các can thiệp đã được chứng minh có thể cần sửa đổi. Công bố
này tái hiện quá trình phát triển liên tục. Các thành viên của Cuộc vận động cứu sống nhiễm khuẩn huyết và Ủy ban
đồng thuận cam kết cập nhật hướng dẫn một cách đều đặn vì các can thiệp mới phải được kiểm tra ngay cả các kết
quả đã được công bố.
Nguồn tư liệu:
SurvivingSepsisCampaign:International GuidelinesforManagementofSevereSepsis andSepticShock:2012