plus de corriger les fortes myopies ou hypermétropies,
un autre cas à prendre en considération est le patient
âgé de plus de 60 ans dont le cristallin a perdu la quasi-
totalité de son pouvoir d’accommodation. S’il présente
des signes de cataracte précoce, le mieux pour le patient
est l’extraction du cristallin et l’insertion d’un implant,
au lieu d’une correction de la vision au laser. L’imagerie
du front d’ondes est en cours de développement et cette
modalité permettra de différencier les aberrations d’or-
dre élevé de la cornée et celles du cristallin. Si les aber-
rations sont sévères et proviennent principalement du
cristallin, un échange du cristallin à but réfractif est l’in-
tervention de choix.
Les innovations dans les implants intraoculaires
fournissent davantage d’options aux patients devant
subir un échange du cristallin à but réfractif. Des
implants pseudo-accommodatifs ou multifocaux sont
maintenant disponibles. La lentille qui est depuis le plus
longtemps sur le marché est l’implant Array qui
présente une série de zones concentriques sur la face
antérieure (Advanced Medical Optics). Elle permet aux
patients d’obtenir une bonne vision de loin et de près.
Les patients se plaignent souvent de la présence de
halos autour des points lumineux après l’opération,
mais ceux-ci diminuent généralement avec le temps
14
.
La lentille Restor (Alcon) utilise un principe différent qui
incorpore une optique de réfraction et une optique de
incomplet et une kératite lamellaire diffuse). Les résul-
tats cliniques initiaux démontrent que la récupération

12
. Les avantages de la LIO phakique sont la
réversibilité et la conservation de l’accommodation. Les
contre-indications sont les grandes pupilles > 7 mm et
une profondeur de chambre intérieure < 3,2 mm
13
. De
nombreux patients atteints d’hypermétropie élevée ne
sont pas admissibles à l’implantation d’une LIO phaki-
que du fait que leur chambre antérieure est peu pro-
fonde. Le chirurgien commande un implant phakique
(puissance sphérique, astigmatisme, axe et diamètre) sur
la base de la réfraction, de la profondeur de la chambre
antérieure et du diamètre cornéen horizontal.
Un échange du cristallin à but réfractif consiste sim-
plement à extraire le cristallin et à insérer une LIO. L’in-
tervention est réalisée généralement sous anesthésie
topique par une incision cornéenne nette. Ni des points
de suture ni couvre-oeil sont nécessaires. L’astigmatisme
peut être traité en insérant un implant intraoculaire
torique et/ou par des incisions relaxantes limbiques. En
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
3
Figure 3 : LIO phakique Verisyse fixée à l’iris
semi-périphérique
Figure 4 : Lentille intraoculaire
Figure 5 : La lentille Restor qui a une optique
centrale diffractive et une optique périphérique
réfractive

vitré, ce qui améliore la vision de près. L’optique de la
lentille est petite (4,5 mm). Une capsulotomie au moyen
d’un laser YAG ne diminue pas l’efficacité de la lentille.
Un autre implant accommodatif utilisé dans des essais
cliniques est le Visiogen Dual Optic Lens (deux optiques
reliées par un système haptique à ressort)
17
.
Les interventions intraoculaires sont généralement
associées à une cicatrisation minimale et à un rétablisse-
ment rapide de la vision. Le principal risque est l’infec-
tion ou l’endophtalmie, qui sont extrêmement rares,
survenant dans moins d’un œil sur 10 000 yeux. Chez
les patients souffrant d’une forte myopie, l’intervention
intraoculaire est associée à un risque accru de décolle-
ment de rétine
15,19
, mais l’implant phakique entraîne un
risque moins élevé que l’échange du cristallin à but
réfractif. Les examens préopératoires et postopératoires
du fond de l’œil avec dilatation de la pupille sont essen-
tiels pour détecter une déchirure de la rétine qui peut
être traitée.
Une LIO phakique ou un échange du cristallin à but
réfractif confère généralement une vision d’excellente
qualité. En présence d’un défaut réfractif résiduel, la cor-
rection de la vision au laser peut optimiser l’acuité
visuelle non corrigée. Cette intervention est générale-
ment réalisée au moins 2 à 4 mois après l’intervention
intraoculaire. La combinaison des interventions est

de cette intervention pour la correction de la presbytie
en induisant un degré de myopie pour permettre
la lecture.
Anneaux intracornéens
Cette intervention a été mise au point initialement
pour la correction des faibles myopies par l’implantation
de deux hémi-anneaux en polyméthylméthacrylate
(PMMA) dans le stroma cornéen semi-périphérique
(figure 6). Une petite incision verticale d’environ deux
tiers de l’épaisseur cornéenne, est effectuée sur le côté
supérieur. Un anneau de succion est ensuite placé sur la
sclère pour augmenter la pression oculaire et rendre la
cornée ferme. À l’aide d’un dissecteur circulaire en
métal, un sillon est créé de chaque côté de l’incision ini-
tiale. Les segments annulaires (qui existent en dif-
férentes épaisseurs) sont ensuite insérés dans la cornée.
En augmentant l’épaisseur de la cornée semi-
périphérique, le centre de la cornée est aplati. La nou-
velle courbure de la cornée recouvrant la pupille permet
de corriger les faibles myopies. Bien que l’intervention
soit attrayante en raison de sa réversibilité potentielle, la
correction du trouble réfractif n’est pas aussi bonne
qu’avec la correction de la vision au laser et cette tech-
nique ne permet pas de corriger l’astigmatisme ou l’hy-
permétropie. Elle est rarement réalisée à l’heure actuelle
4
Figure 6 : Segments annulaires intracornéens pour
corriger la myopie
pour la correction de la myopie, mais elle joue un rôle
important dans le traitement du kératocône et de la

temps limité passé avec le patient permet difficilement
au chirurgien de repérer ces traits de la personnalité. La
collaboration avec un médecin qui connaît le patient
depuis des années et qui peut donc mieux juger de sa
personnalité, est un grand avantage.
Les meilleurs candidats à la chirurgie réfractive
sont ceux qui sont très désireux de ne plus porter des
lentilles correctrices (tableau 3), mais qui reconnaissent
que leur vision non corrigée après l’intervention peut
ne pas être tout à fait ce qu’elle était avec une correc-
tion avant l’intervention. Les bons candidats sont rela-
tivement accommodants et capables de tolérer de
légères déceptions. Le tableau 4 indique certaines atti-
tudes et troubles ophtalmiques qui font d’un patient un
mauvais candidat à la chirurgie. Il est essentiel de
reconnaître ces facteurs pour réduire les problèmes
postopératoires potentiels.
Pour les patients subissant une PKR, on ne doit pas
sous-estimer la possibilité d’une certaine gêne
postopératoire et d’un certain retard pour obtenir une
acuité visuelle optimale. Il vaut mieux souligner cette
possibilité plutôt que de laisser le patient dans l’igno-
rance. On ne rencontre pratiquement pas ce problème
avec le LASIK, où les patients n’éprouvent le plus sou-
vent aucune gêne après l’intervention et récupèrent très
vite leur meilleure acuité visuelle corrigée. Cependant,
dans de nombreux cas, un patient peut être un candidat
à la PKR, mais non au LASIK. La PKR est l’intervention
de choix dans les cas suivants :
• Dystrophie de la membrane basale épithéliale

correction pour obtenir une excellente vision avec des
lentilles correctrices
• Seraient satisfaits si leur acuité visuelle non corrigée
pouvait être améliorée dans une grande mesure, même
si des lentilles correctrices étaient encore nécessaires
• S’adaptent bien au changement
• Sont accommodants ; peuvent accepter d’être déçus
• Ne sont pas perfectionnistes
Tableau 4 : Mauvais candidats à la chirurgie
réfractive
• Âgés de moins de 18 ans
• Réfraction instable/myopie progressive
• Astigmatisme irrégulier avec perte de la meilleure acuité
visuelle corrigée
• Sécheresse oculaire, avec kératopathie ponctuée
ou filaments
• Cataracte
• Herpes simplex
• Maladie maculaire menaçant la vision
(p. ex. rétinopathie diabétique)
• Grossesse
• Attentes irréalistes
• Non désireux de se soumettre à un suivi
Avant l’intervention
• Les patients portant des lentilles de contact doivent
cesser de les porter pendant une période suffisamment
longue pour permettre à la cornée de se stabiliser (tel
qu’indiqué par la réfraction et la topographie). Pour les
patients portant des lentilles de contact rigides per-
méables au gaz, cette période peut être d’un mois ou plus

visuel, peuvent être utiles, étant donné que la tension
intraoculaire postopératoire peut être artificiellement
basse après une correction myopique au laser, en raison
de l’amincissement de la cornée.
• Il faut rechercher les troubles rétiniens pouvant
menacer la vision (p. ex. dégénérescence maculaire
myopique, dégénérescence maculaire liée à l’âge,
rétinopathie diabétique, etc.). Ces patients risquent de
perdre la vision dans le futur et ne sont pas considérés
comme de bons candidats à la chirurgie réfractive.
• Il faut exclure les maladies rétiniennes péri-
phériques (qui augmentent la probabilité d’une
déchirure ou d’un décollement de rétine).
• La qualité de la vision peut se détériorer lorsque la
cornée après l’intervention est trop bombée (> 50 D) ou
trop plate (< 36 D). La courbure cornéenne postopéra-
toire doit être prédite. Si elle se situe en dehors d’une
gamme acceptable, il faut recommander une LIO phak-
ique ou un échange du cristallin à but réfractif.
Questions médico-légales
Dans certains cas, la situation du patient est problé-
matique pour des raisons médico-légales. Par exemple,
si un patient atteint d’une maladie sous-jacente (p. ex.
rétinopathie diabétique, dégénérescence maculaire
myopique, dégénérescence maculaire liée à l’âge) souf-
fre d’une perte de la vision 1 à 2 ans après la chirurgie
réfractive, il peut tenir le chirurgien responsable plutôt
que la maladie. Il faut faire preuve d’une extrême pru-
dence dans ces cas. Étant donné que la vision d’un
patient peut toujours être corrigée avec des lunettes ou

cornéen (haze) ou à un problème intraoculaire. En l’ab-
sence de preuve d’anomalies cornéennes ou de prob-
lèmes intraoculaires visibles à la lampe à fente, une
vidéokératographie informatisée permet d’exclure un
problème au niveau de l’ablation comme étant la cause.
Un traitement additionnel au laser peut être nécessaire
si la meilleure acuité visuelle corrigée ne s’améliore pas
ou si les symptômes ne disparaissent pas.
On obtient la meilleure vision corrigée et la stabilité
de la réfraction plus tôt avec le LASIK qu’avec la PKR.
Avec le LASIK, la meilleure acuité visuelle corrigée est
rétablie généralement en 24 heures et l’on obtient une
stabilité réfractive après 1 à 3 mois. Plus l’erreur de
réfraction est faible, plus la stabilité réfractive est
obtenue tôt. Avec la PKR, la meilleure acuité visuelle
corrigée est généralement obtenue après 1 mois et la
stabilité réfractive après 4 à 6 mois. Des fluctuations
dans la vision sont rares après 3 mois avec le LASIK, et
après 6 mois avec la PKR. Dans la plupart des cas, les
fluctuations dans la vision sont dues à une sécheresse
oculaire consécutive à l’intervention. Dans ce cas, des
collyres, des gels, des onguents ophtalmiques lubrifi-
ants, des acides gras oméga par voie orale ou un bou-
chon lacrymal peuvent être utiles.
Pour les patients présentant une souscorrection ou
une surcorrection, une reprise de l’intervention peut
être envisagée, mais il faudra attendre au moins 4 mois
après le LASIK ou 6 mois après la PKR. Ces délais ne
sont qu’approximatifs, l’important étant d’attendre
jusqu’à ce que la réfraction soit stable, avec un change-

Les complications sont rares et les risques sont sem-
blables à ceux d’une extraction de cataracte avec l’inser-
tion d’un implant intraoculaire. La complication la plus
grave est l’endophtalmie. Fort heureusement, l’inci-
dence est < 1 oeil pour 10 000 yeux. D’autres complica-
tions incluent l’œdème cornéen (transitoire ou
permanent), la subluxation de l’implant, l’œdème macu-
laire cystoïde, la kératopathie toxique causée par les
gouttes ophtalmologiques, l’opacification capsulaire et
le décollement de rétine. La détection de ces complica-
tions est essentielle pour permettre une réadaptation
hâtive. Une erreur de réfraction résiduelle peut être
traitée soit par un implant secondaire dans le sulcus
pour corriger l’hypermétropie ou la myopie, une inci-
sion relaxante limbique pour réduire l’astigmatisme ou
une correction de la vision au laser.
Après l’implantation de LIO phakiques
Comme avec toutes les interventions intraoculaires,
il existe un faible risque d’endophtalmie. Une complica-
tion plus fréquente associée à l’implantation d’une LIO
phakique dans la chambre postérieure est le glaucome
avec bloc pupillaire. Le patient éprouve de la douleur, sa
tension intraoculaire est élevée et la chambre antérieure
est peu profonde. Les iridotomies au laser faites
antérieurement peuvent être fermées, nécessitant un
nouveau traitement d’urgence. En général, les complica-
tions varient, selon la LIO phakique implantée et inclu-
ent la subluxation de l’implant (Verisyse > LCI) ;
l’œdème cornéen transitoire (Verisyse > LCI) ; la
cataracte (Verisyse < LCI) ; le glaucome pigmentaire

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the European Society of Cataract & Refractive Surgeons; September 2004,
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ed,

tion de la vision au laser, l’échange du cristallin à but
réfractif ou l’implantation de LIO phakiques et doit s’as-
surer qu’ils n’aient pas des attentes irréalistes. Grâce à
des lignes directrices claires et à un protocole efficace, la
chirurgie réfractive sera profitable pour le chirurgien
spécialisée dans la chirurgie réfractive, l’équipe de soins
ophtalmologiques et le patient.
Raymond M. Stein, M.D., FRCSC, est directeur médical,
Bochner Eye Institute, Chef du service d’Ophtalmologie,
Scarborough Hospital, Toronto ; ophtalmologiste consul-
tant, Mount Sinai Hospital, Toronto ; Professeur adjoint
d’Ophtalmologie, Université de Toronto et Président sor-
tant de la Société canadienne de la cataracte et de la
chirurgie réfractive.
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D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION,
FACULTÉ DE MÉDECINE,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Faculté de médecine
Université de Toronto
60 Murray St.
Bureau 1-003
Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département
d’ophtalmologie et des sciences de la vision,
Faculté de médicine, Université de Toronto.
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D.
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital
(Clinique des tumeurs oculaires)

Ophtalmologie – Conférences scientifiques,
fournit un aperçu complet des différentes causes de l’épiphora, incluant l’hypersécrétion et
l’élimination réduite des larmes, en particulier les anomalies de la paupière, et les options
thérapeutiques chez les patients dont le système lacrymal est perméable.
Les patients présentant des symptômes de larmoiement peuvent être divisés en deux groupes :
• ceux présentant une hypersécrétion lacrymale (larmoiement) et
• ceux dont le drainage des larmes est insuffisant, en raison d’une anomalie de la paupière ou
d’une anomalie des voies lacrymales de drainage.
Les patients présentant des symptômes de larmoiement et dont les voies lacrymales sont
perméables peuvent néanmoins présenter une sténose anatomique au niveau de l’appareil lacrymal
suffisamment importante pour causer des symptômes de larmoiement. Normalement, il devrait y
avoir un état d’équilibre dans lequel la quantité de larmes produite devrait être égale à la quantité
de larmes éliminée. S’il y a une hypersécrétion de larmes, sans changement dans leur élimination, le
patient présentera des symptômes de larmoiement. De même, si le drainage des larmes est réduit et
que la sécrétion est normale, le larmoiement sera également un symptôme prédominant. Une
sécheresse oculaire réelle peut apparaître lorsque la sécrétion des larmes est réduite et/ou que
l’élimination des larmes est accrue (figure 1).
Hypersécrétion lacrymale (larmoiement)
L’hypersécrétion lacrymale peut être due à un phénomène local ou central. Les phénomènes
locaux causant un larmoiement peuvent être l’asthénopie, liée à la fatigue oculaire ou à des pro-
blèmes de réfraction, toute maladie externe (conjonctivite, kératite, corps étranger, etc., figure 2),
des anomalies de la paupière (blépharite) ou des anomalies de la paupière causant l’exposition
accrue de celle-ci (ectropion) ou l’ophtalmopathie de la maladie de Graves avec rétraction de la
paupière. De plus, une malposition des cils dans les cas de trichiasis (figure 3) ou d’entropion (figure
4) peut causer une irritation avec une sécrétion accrue de larmes. Ce qui est caractéristique dans la
symptomatologie de ces patients, c’est qu’ils présentent d’autres symptômes conjointement au lar-
moiement (figure 5). En présence de démangeaisons, il est possible que le patient souffre d’une
allergie oculaire. La sensation de grains de sable dans l’oeil peut être due à un problème d’étalement
des larmes lié à la rétraction de la paupière chez un patient souffrant d’une affection thyroïdienne
ou à une anomalie du film lacrymal chez un patient souffrant de kératite sèche. En présence d’un

cielles qui peut effectivement augmenter la mucine et/ou les
composants huileux du film lacrymal, réduisant ainsi la
stimulation de la sécrétion des larmes par l’arc réflexe.
Traitement de l’hypersécrétion lacrymale
Un examen ophtalmologique complet, y compris un
examen de la réfraction, permet souvent d’identifier la
pathologie ou l’anomalie causant une sécrétion lacrymale
accrue. La correction des erreurs de réfraction est utile dans
le traitement du larmoiement associé à l’asthénopie. L’éver-
sion de la paupière supérieure est essentielle pour exclure
toute pathologie (p. ex. follicules ou papilles géants) pouvant
causer une irritation continue (figure 2). L’utilisation de col-
lyres lubrifiants est souvent utile pour traiter l’exposition,
qui peut être liée à un ectropion chronique, à la rétraction de
la paupière due à une maladie thyroïdienne, à des anomalies
du film lacrymal, etc. Des corps étrangers inclus dans la face
interne de la paupière supérieure peuvent également causer
une sécrétion lacrymale accrue associée à une irritation.
La malposition des cils (figure 3) qui cause une irritation
cornéenne et conjonctivale peut être traitée par épilation,
électro-chirurgie (électrolyse) ou cryothérapie. En présence
d’un entropion franc, on peut appliquer une bande adhésive
sur la paupière vers le bas aidant à son occlusion (traitement
à court terme) ou plus souvent, on effectue une intervention
chirurgicale en vue de repositionner la paupière sur le globe
oculaire (figure 4). On notera que la cicatrisation conjonc-
tivale observée dans les maladies inflammatoires chroniques
(p. ex. la pemphigoïde oculaire, le syndrome de Stevens-
Johnson ou la kératoconjonctivite chronique) – toutes ces
maladies pouvant modifier le film lacrymal et causer une

• Glande lacrymale
• Glandes lacrymales
accessoires
• Glandes sébacées
• Cellules caliciformes
Drainage ou
élimination
• Clignement
• Points lacrymaux
• Canal d’union
• Sac lacrimal
• Canal lacrymo-nasal
latéralement, afin de vérifier la tension du tendon du can-
thus interne, puis la tirer médialement, afin de vérifier le
tendon du canthus externe. Il saisit ensuite la paupière et la
tire loin du globe (test de distension). Une distension accrue
indique une laxité de la paupière et des problèmes de pom-
page potentiels
4
. Les paupières doivent être examinées, afin
de rechercher des problèmes cicatriciels. Il est important que
le patient regarde vers le haut, puis ouvre la bouche, afin
d’observer si ses paupières s’écartent du globe. Si c’est le cas,
il y a une composante cicatricielle dans la paupière qui peut
causer un problème de larmoiement et ce problème peut
être traité. La paupière supérieure peut également être
touchée et le clinicien doit vérifier si elle est flasque en la
ferme les paupières, les points lacrymaux supérieur et
inférieur touchent les paupières adjacentes et lorsqu’on
ouvre les paupières, les larmes sont aspirées dans les canaux

patient doit regarder vers le haut et le clinicien tire alors
manuellement la paupière inférieure vers le bas. Lorsqu’il
relâche la paupière, celle-ci doit reprendre sa position nor-
male contre le globe. Si elle ne se remet pas tout à fait en
position normale, cela peut indiquer une dysfonction de la
pompe lacrymale. Le clinicien peut ensuite tirer la paupière
Figure 5 : Lorsque le larmoiement est associé à d’autres
symptômes, on devrait penser à une hypersécrétion de
larmes
Larmoiement plus
– démangeaisons - allergie
– sensation de sable - film lacrymal (« sec »)
– écoulement (exclure une maladie conjonctivale)
–
rétraction de la paupière - affection thyroïdienne
Figure 6 : Éversion du point lacrymal avec sténose
secondaire
Figure 7 : Ectropion sur toute la paupière dû à un
problème cutané
Figure 8 : Ectropion chronique avec kératinisation de la
conjonctive
Figure 9 : Paupière supérieure flasque
soulevant vers le haut, afin de déterminer s’il y a inver-
sion du tarse (figure 9). Une paralysie faciale occulte
peut indiquer un problème du muscle orbiculaire neu-
rogène. La régénération aberrante du nerf facial est le
signe révélateur de cette anomalie (figures 10a et 10b).
À l’examen de la conjonctive, on peut déceler une
hypertrophie de la conjonctive et/ou un repli et/ou une
caroncule qui déplace le point lacrymal loin du lac

anatomique (irrigation et/ou dacryocystographie).
Lorsque la perméabilité est totale lors de l’irrigation, un
dacryocystogramme peut indiquer une sténose et/ou
une dilatation présténotique (figure 11). Une scintigra-
phie des voies lacrymales, avec ou sans analyse quanti-
tative (détermination par ordinateur des valeurs du
flux T1/2), peut démontrer une diminution de l’écoule-
ment des larmes de l’ouverture palpébrale jusqu’à l’in-
térieur du nez (figure 12).
Traitement des patients présentant un
larmoiement dû à une diminution du drainage
Ectropion
L’ectropion du point lacrymal doit être traité ini-
tialement par le massage de la paupière supérieure et
en informant le patient qu’il doit toujours frotter ses
yeux en effectuant un mouvement vers le HAUT afin
de repositionner le point lacrymal contre le globe. Chez
de nombreux patients, cette simple mesure conserva-
trice entraîne une amélioration. Si cela n’est pas le cas,
on peut effectuer l’inversion du point lacrymal par
cautérisation en arrière du point lacrymal ou par une
excision triangulaire de la conjonctive sur la face
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
Figure 10a et 10b : Paralysie du nerf facial avec
régénération aberrante
Figure 11 : Dacryocystogramme de voies lacrymales
totalement perméables montrant une sténose avec
dilatation présténotique
Perméabilité partielle lors de l’irrigation – côté droit

réalisée). Même la régénération du nerf et les greffes de
nerf ne sont pas totalement efficaces (selon notre
expérience) pour éliminer les larmes. En présence du
syndrome des larmes de crocodile associé à la paralysie
du nerf facial, celui-ci peut être traité par des injections
de toxine botulinique dans le ganglion sphéno-palatin
ou en réalisant une neurotomie de Vidian. Si une com-
posante cicatricielle entraîne l’éversion de la paupière
ou son écartement du globe, des mesures conservatri-
ces, telles que le massage ou le frottement de la
paupière, peuvent être extrêmement utiles. À défaut de
ces mesures, une greffe de peau prélevée de la région
rétro-auriculaire ou un lambeau prélevé de la paupière
supérieure et appliqué sur la paupière inférieure peut
aider à repositionner la paupière (figure14). Dans cer-
tains cas, l’ectropion peut être associé à une laxité du
canthus interne, avec ou sans composante cicatricielle.
Dans ces cas plus complexes, la chirurgie de l’ectropion
associée à une remise en tension du tendon et à l’appli-
cation d’un lambeau ou une greffe de peau peuvent
être réalisées au cours de la même intervention.
Dysfonction de la pompe lacrymale
En l’absence d’ectropion de l’un ou l’autre des
points lacrymaux ou de la paupière (la paupière est
bien positionnée contre le globe oculaire), mais si les
résultats du test de distension et/ou de résilience sont
anormaux, la dysfonction de la pompe lacrymale peut
être la cause du larmoiement. Des mesures conservatri-
ces, telles que frotter la paupière et faire un massage
vers le haut, entraînent une amélioration chez certains

la paupière inférieure pour traiter un ectropion
cicatriciel de la paupière inférieure
Figure 15 : Mise en place de pinces hémostatiques
montrant la partie de la paupière à exciser dans
l’intervention de Bick modifiée
Figure 16 : Canthoplastie médiale. A) Incision cutanée. B) Resserrement du tendon du canthus. C) Résultat final.
traiter ces deux affections chirurgicalement au cours de la
même intervention.
Conclusion
La plupart des patients souffrant de symptômes de lar-
moiement ne présentent pas d’obstruction des voies lacry-
males. Les patients qui présentent un larmoiement associé à
une hypersécrétion des larmes manifestent habituellement
d’autres symptômes tels qu’une sensation de grains de sable,
des démangeaisons, etc. La cause de l’hypersécrétion peut
habituellement être identifiée par un examen clinique et
être traitée de façon appropriée. Même si les voies lacry-
males sont totalement perméables, l’élimination réduite des
larmes peut être due à des anomalies de la paupière (p. ex.
ectropion et/ou laxité de la paupière) ou à une sténose au
niveau de l’appareil lacrymal. Le diagnostic dans ce cas peut
être habituellement établi cliniquement, mais occasionnelle-
ment, des examens radiologiques plus sophistiqués sont
utiles. Chez les patients dont l’épiphora n’ést pas d’origine
obstructive, on peut envisager des modalités conservatrices
ou chirurgicales.
Références
1. Rosenstock D., Hurwitz JJ. Functional obstruction of lacrimal drainage passages. Can J
Ophthalmology 1982;17:249.
2. Conway ST Evaluation and management of “functional” nasolacrimal blockage: Results

Larmoiement lorsque les voies lacrymales sont perméables
(« obstruction fonctionnelle »)
La dacryocystographie est utile pour déterminer s’il y a
une anomalie au niveau des voies lacrymales de drainage.
Chez un jeune patient, une sténose au niveau de l’appareil
lacrymal peut être suffisamment importante pour causer un
larmoiement en raison de la sécrétion importante de larmes
chez le sujet jeune. À l’inverse, un patient âgé peut présenter
une obstruction totale du canal lacrymal, mais du fait de la
sécrétion réduite de larmes avec l’âge, il ne souffrira pas
d’épiphora. Si la présence d’une sténose peut être démontrée
par un dacryocystogramme, on peut corroborer physio-
logiquement cette observation par une scintigraphie des
voies lacrymales (figures 18a et 18b). Le traitement consiste
en un drainage lacrymal standard par voie chirurgicale,
selon le site de la sténose
11
. En présence à la fois d’une
sténose de l’appareil lacrymal et d’un ectropion, on peut
© 2004 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication
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MD
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toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur.
L’élaboration de cette publication a bénéficié d’une subvention à l’éducation de
Novartis Ophthalmics
130-013F
La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle,
Montréal.

30
20
10
6-10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
Test moyen pour chaque groupe – années
Femme
Homme
Sécrétion réflexe
a. Composante conjonctivale
b. Composante rétinienne normale
Sécrétion de base
Test de Shirmer #1 en mm
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
JANVIER/FÉVRIER 2005
Volume 3, numéro 1
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT
D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION,
FACULTÉ DE MÉDECINE,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Faculté de médecine
Université de Toronto
60 Murray St.
Bureau 1-003
Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie –

Robert G. Devenyi, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Les complications de la blépharoplastie – Partie 1
PAR JAMES OESTREICHER, M.D., FRCPC
Les personnes qui envisagent la possibilité d’une chirurgie esthétique sont de plus en
plus nombreuses. Les femmes et les hommes, quel que soit leur âge, leur profession ou
leur niveau socio-économique, désirent maintenir une « persona » jeune et optimiser leur
apparence. L’incidence de la chirurgie esthétique des paupières augmente de façon expo-
nentielle, celle-ci étant réalisée par de nombreuses spécialités différentes. Cependant,
lorsque des complications apparaissent, c’est à l’ophtalmologiste que l’on fait appel.
Étant donné la myriade de complications possibles, il est essentiel de comprendre les
problèmes qui peuvent se présenter et le traitement disponible et conseillé. Le D
r
James
Oestreicher, un chirurgien plasticien canadien de renom, a couvert ce thème intégrale-
ment et en raison de la complexité du sujet, sa présentation a été divisée en deux parties.
Dans ce numéro d’
Ophtalmologie – Conférences scientifiques, nous présentons la partie 1 et
dans le prochain numéro, nous présenterons la partie 2.
Jeffrey Hurwitz, rédacteur, Ophtalmologie – Conférences scientifiques
La «blépharoplastie » est une intervention visant à modifier la forme, l’apparence ou
la configuration des paupières, comme l’indique sa racine latine. En général, l’objectif est de
restaurer des contours jeunes en réséquant les excès cutanés, graisseux et musculaires et en
raccourcissant les structures de soutien, telles que les tendons canthaux et occasionnelle-
ment et plus important encore, en corrigeant des anomalies associées comme le ptosis,
le ptosis du sourcil, l’entropion, l’ectropion ou la rétraction des paupières.
Les complications peuvent être mineures ou sérieuses, mais sont probablement considé-
rées d’un point de vue opposé par le chirurgien et le patient
1,2
. La confiance et la communi-

University of Toronto
Disponible sur Internet à :
www.ophtalmologieconferences.ca
prộoccupation frộquente chez les jeunes patients) et la
crainte dune longue pộriode de rộcupộration ainsi que
de la douleur peropộratoire et pộriopộratoire. Le
chirurgien doit ộgalement reconnaợtre les attentes
irrộalistes, par ex. les patients qui ne veulent aucun pli
sur la paupiốre supộrieure, les patients qui aprốs linter-
vention (mờme sils donnent dộj limpression dune
surcorrection) dộsirent encore une ô amộlioration ằ,
ceux qui planifient de reprendre des activitộs profes-
sionnelles trốs exigeantes le jour suivant lintervention
et dautres qui prộvoient un voyage pendant la premiốre
semaine de lintervention. Les patients qui considốrent
la chirurgie esthộtique comme un produit et non
comme un acte mộdical avec les risques associộs quil
comporte ne devraient pas ờtre opộrộs. Alors que cer-
tains patients irrộalistes peuvent ờtre ộduquộs et
ultộrieurement opộrộs en toute conance, cela nest pas
le cas pour dautres
3
.
Le chirurgien doit demander systộmatiquement au
patient sil souffre dune maladie cardiaque ou de la
thyroùde, dhypertension, de diabốte, de diathốse hộmor-
ragique, dallergies de mờme que sil prend des mộdica-
ments et sil a tendance la formation de cicatrices
kộloùdes. Les patients doivent arrờter de prendre de
laspirine, des anticoagulants, des anti-inammatoires

lorsque le patient ộtait jeune. De nombreuses personnes
nont jamais eu une grande paupiốre supộrieure (elles
ont toujours eu une paupiốre assez courte) et la hauteur
de leur pli palpộbral est de 7 mm et non de 10 mm. Cest
habituellement une erreur de modifier la nature des
paupiốres supộrieures de faỗon trop radicale, moins
que ce souhait et que lapparence postopộratoire
ộventuelle soient expliquộs en dộtail. Le patient doit
bien comprendre que les anciennes photos ne reprộsen-
tent pas une garantie ou mờme un objectif, mais servent
plutụt de guide.
Lorsque lon planifie lintervention, il faut dộter-
miner notamment si elle doit ờtre rộalisộe sur les
paupiốres supộrieures ou infộrieures ou sur les quatre.
La technique (lame en acier vs laser au CO
2
, blộpharo-
plastie infộrieure transconjonctivale vs externe) doit ờtre
dộterminộe ainsi que les interventions additionnelles.
Celles-ci incluent la rộparation du ptosis du sourcil
(transblộpharoplastie interne, directe, coronaire ou
endoscopique), la rộparation du ptosis, la suspension de
la glande lacrymale, lagrandissement de la paupiốre et
le resserrement de la paupiốre infộrieure ou can-
thopexie latộrale (externe). Une autre dộcision impor-
tante est lexcision cutanộe au niveau de la paupiốre
infộrieure ou le resurfaỗage au laser (ou aucune des
deux interventions).
Cet auteur privilộgie la blộpharoplastie au laser CO
2

son traitement ninuencera pas le rộsultat. Lutilisation
du laser CO
2
a probablement rộduit lincidence de cette
complication, ộtant donnộ quil coagule tout en excisant
et ộvite une traction excessive due au clampage de la
graisse avant la cautộrisation et la rộsection.
La reconnaissance de cette complication est essen-
tielle, tout comme une rộponse rapide. Le chirurgien
notera lexophtalmie, la motilitộ rộduite, la tension
orbitaire accrue et habituellement, une hộmorragie
associộe. Le patient souffrira dune douleur asymộtrique
et sa vision sera rộduite. Les protecteurs oculaires util-
isộs pour le laser (lentilles de contact sclộrales
mộtalliques) bloquent la vision et doivent ờtre retirộs
et de l’air qui sont plus probablement les signes d’un
traumatisme chirurgical.
Malheureusement, après 1 à 6 heures de perte totale
ou quasi-totale de la vision, il est improbable que le
traitement soit efficace. Jusqu’à 24 heures, on peut
utiliser la cantholyse, la libération de la pression (si l’or-
bite est encore tendue) et la corticothérapie. Cependant,
après cette période, on peut infliger un traitement
excessif au patient et l’exposer à des complications addi-
tionnelles avec très peu de perspective d’amélioration.
Après 24 heures de traitement par des corticostéroïdes à
des doses pour « traumatisme rachidien » (solu-médrol
30 mg/kg en bolus pendant 5 minutes suivi de
5,4 mg/kg par heure) sans réponse, le traitement doit
être arrêté, possiblement après un deuxième examen

dispositions doivent être prises avec les urgences pour
qu’une évaluation et une intervention rapide puissent
être réalisées
5
.
Il est essentiel que le patient reçoive rapidement un
traitement. Le contrôle des points hémorragiques évi-
dents, le cas échéant, est important. Cependant, la
libération rapide de la pression orbitaire par l’ouverture
de la plaie, la canthotomie latérale et la cantholyse
inférieure et/ou supérieure sont essentiels. Le chirurgien
doit accéder postérieurement dans l’orbite, descendre la
paroi latérale et traverser les plaies pour atteindre les
hématomes profonds et relâcher la pression. Si cette
intervention est effectuée dans le plan de la paroi
latérale et dans le plan de l’aponévrose du muscle
releveur et du muscle droit inférieur (parallèles à ces
structures), le risque de lésions importantes des struc-
tures orbitaires est faible. Une hémorragie orbitaire
franche avec exophtalmie, un globe oculaire gelé et la
perte de vision nécessitent des mesures audacieuses.
Les agents osmotiques systémiques (mannitol) et les
corticostéroïdes sont des traitements d’appoint, mais ne
remplacent pas le relâchement rapide de la pression.
Une décompression osseuse réelle – soit au chevet du
patient par le biais du plancher inféro-médial ou de
façon plus complète dans la salle d’opération – est
rarement nécessaire. Les médicaments antiglaucomes
ou le drainage de la chambre antérieure sont des traite-
ments visant l’occlusion de l’artère rétinienne centrale et

présentera une ecchymose superficielle et dans une
certaine mesure, un hématome ; l’ecchymose n’est
donc pas réellement une complication, mais plutôt
un effet secondaire escompté. Cependant, si elle est
excessive, elle peut prolonger la période de réta-
blissement et entraîner une infection, une cicatrisa-
tion et une pigmentation de la peau. L’utilisation du
laser CO
2
minimisera l’ecchymose, de même que le
fait de ne pas utiliser de façon continue des médica-
ments ayant des effets anticoagulants, le contrôle
de l’hypertension et le fait d’éviter tout trauma-
tisme postopératoire, de se pencher ou de faire des
efforts. Il est important pour le chirurgien d’ef-
fectuer la cautérisation avec minutie, soit en défo-
calisant le laser CO
2
soit en effectuant une
cautérisation bipolaire. Dans ce cas précisément,
l’obsession du chirurgien d’assurer un champ
opératoire sec sera bénéfique pour le patient. Le
traumatisme résultant de la cautérisation est moins
important que le traumatisme d’une ecchymose
prolongée après l’intervention.
Le patient peut accélérer son rétablissement en
prenant quelques mesures simples. Il doit se
reposer en surélevant sa tête à au moins 45 à 60
o
. Il

oculaire doit être suffisante pour éviter l’abrasion
cornéenne lorsque qu’ils sont insérés et retirés. Le
laser doit toujours être dirigé loin du globe oculaire
même lorsque les protecteurs sont en place. La
mesure de l’acuité visuelle et l’examen à la lampe à
fente sont essentiels lors de la première consulta-
tion postopératoire (presque toujours le jour suiv-
ant l’intervention) pour exclure une lésion oculaire
et documenter son absence.
La lubrification oculaire et de la plaie avec un
onguent antibiotique ophtalmique après l’interven-
tion est très importante pour prévenir la dégrada-
tion cornéenne, la sécheresse oculaire et le
chémosis conjonctival. En effet, la plupart des
patients présentent initialement une légère lagoph-
talmie due à l’effet de l’anesthésique local sur le
muscle orbiculaire, qui cause une enflure et une
raideur de la paupière. Un cercle vicieux peut s’in-
staller par lequel la conjonctive chémotique sèche
car elle est enflée, puis devient enflée car elle est
sèche. Cela peut également entraîner la formation
d’un dellen cornéen ou la cornée sèche peut se
dégrader de novo. Les patients ne doivent pas con-
duire pendant une semaine du fait de leur vision
trouble causée par l’utilisation d’un onguent.
Dans le contexte d’une blépharoplastie, les
abrasions cornéennes non infectées sont traitées
idéalement avec une lentille-pansement. Cela per-
met le soulagement rapide des symptômes, une
guérison rapide, la surveillance de la vision et l’on

ment d’autres muscles extraoculaires est rare. Un
saignement excessif est un signe de lésion immi-
nente du muscle. Le chirurgien doit stopper le
saignement mais en même temps, éviter une
cautérisation excessive ou un autre traumatisme
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
du muscle. Le petit oblique divise le coussinet
adipeux inférieur médial du coussinet adipeux
inférieur central et il devrait donc être facilement
identifié et protégé. C’est également un bon moyen
d’assurer que le coussinet adipeux médial n’ait pas
été « oublié » lors de la résection de l’excès de graisse.
La diplopie qui persiste après le premier jour
disparaîtra souvent avec des exercices de mouve-
ments des yeux ou de fusion s’il n’y a pas de déficit
important. Occasionnellement, l’assistance d’un col-
lègue spécialisé dans le strabisme peut être très
utile si le déficit persiste. Enfin, certains patients
développent une paralysie des nerfs crâniens non
liée à l’intervention chirurgicale quelques semaines
ou quelques mois après celle-ci, par hasard unique-
ment. Ces patients doivent faire l’objet d’examens et
être suivis normalement pour ce type d’affections.
Ptosis
Il est assez fréquent que les patients qui subis-
sent une blépharoplastie supérieure présentent
divers degrés de ptosis le jour après l’intervention.
Le chirurgien expérimenté qui a identifié et
préservé le muscle releveur et l’aponévrose durant

tions pour libérer la graisse du muscle releveur
sous-jacent, étant donné que ce dernier peut être
endommagé par inadvertance. De même, lorsqu’on
utilise le laser CO
2
pour libérer les lobules grais-
seux, il est nécessaire d’utiliser une « butée »,
habituellement un coton-tige pour absorber
l’énergie du laser transmise et éviter les lésions des
tissus sous-jacents (p. ex. le muscle releveur, le
muscle de Müller, la conjonctive et le globe ocu-
laire). Le même principe s’applique à la résection de
l’excès de graisse au niveau de la paupière
inférieure pour protéger le petit oblique.
Si l’on observe une lacération du muscle
releveur, elle doit être réparée si elle cause un pto-
sis. Il peut être nécessaire de réduire la sédation du
patient, afin d’effectuer une évaluation précise de la
hauteur de la paupière ; il est également utile
d’asseoir le patient bien droit. En l’absence de
lacération du muscle releveur, un ptosis postopéra-
toire persistant fait habituellement l’objet d’un suivi
de 3 mois avant sa réparation, étant donné que
dans la majorité des cas, il disparaîtra durant cette
période. L’exception est le patient qui a fait l’objet
d’une blépharoplastie combinée à une réparation
du ptosis par l’avancement de l’aponévrose du mus-
cle releveur qui est de toute évidence sous-corrigée
après environ une semaine. La plaie peut être facile-
ment ouverte et le fil de suture du muscle releveur

faisants. La guérison des incisions au laser CO
2
nécessite 7 jours ; par conséquent, les fils de suture
sont retirés le 7
e
ou le 8
e
jour. Une suture à points
continus en prolène, avec plusieurs renforcements
interrompus, est utile. La gêne que procure le retrait
de la suture est minimisée par l’utilisation d’une
pince de bijoutier et de ciseaux de Vannas.
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
Réunion scientifique à venir
13 au 15 avril 2005
World Cornea Congress V
Washington, DC
Renseignements : Meeting Services
Tél. : 866 614-5502
Fax : 877878-3388
Courriel :
Site web : www.ascrs.org
Université de Toronto
Département d’Ophtalmologie et
des Sciences de la vision
Événements à venir
3 mars 2005
PPI – Dr Kerry Bowman, Toronto, ON
Ethics of advertising

Des points de suture profonds en prolène 5-0 (tarse au
périoste) et des points de suture cutanés en soie 6-0
sont utilisés, les points de suture en soie étant enlevés
après 7 à 9 jours. Une légère dehiscence peut être traitée
par des antibiotiques topiques ou oraux, mais une
dehiscence complète nécessite un débridement et une
réparation rapide pour éviter la rétraction de la paupière
inférieure et la formation d’une cicatrice. Une laxité
palpébrale légère est traitée par une forme de plicature
latérale du tendon canthal lors de la blépharoplastie
inférieure. Dans ce cas, la dehiscence est moins
fréquente et plus légère et par conséquent, elle peut
habituellement être traitée par un traitement de soutien.
Nous poursuivrons l’examen des complications de la
blépharoplastie dans la partie 2 dans le prochain
numéro d’
Ophtalmologie – Conférences scientifiques.
D’autres problèmes tels que les anomalies pigmentaires,
l’épiphora et la gêne oculaire, la surcorrection de la
paupière supérieure, la surcorrection et la rétraction de
la paupière inférieure, l’asymétrie et la blépharoplastie
des asiatiques seront examinés.
Références
1. McCord CD Jr, Shore JW. Avoidance of complications in
lower lid blepharoplasty. Ophthalmology 1983;90:1039-
1046.
2. Tenzel RR. Complications of blepharoplasty. Clin Plast
Reconstr Surg 1981;8:797-802.
3. Wilkins RB. Evaluation of the blepharoplasty patient. Trans
Am Acad Ophthalmol 1978;85:703-704.

Poste-publications #40032303
SNELL
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
MARS/AVRIL 2005
Volume 3, numéro 2
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT
D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION,
FACULTÉ DE MÉDECINE,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Faculté de médecine
Université de Toronto
60 Murray St.
Bureau 1-003
Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département
d’ophtalmologie et des sciences de la vision,
Faculté de médicine, Université de Toronto.
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D.
Directeur de la recherche

plasticien de renom, a été présentée dans le numéro de Janvier/Février d’
Ophtalmologie –
Conférences scientifiques.
La partie 2 est présentée dans ce numéro.
Jeffrey Hurwitz, rédacteur, Ophtalmologie – Conférences scientifiques
Anomalies cicatricielles
La ligne d’incision extérieure de la paupière doit être placée symétriquement et l’incision
doit être fermée méticuleusement pour éviter l’asymétrie. Occasionnellement, les lignes d’in-
cision peuvent avoir un aspect hypertrophié, en particulier chez les patients dont la cicatrice
est chéloïde. Cependant, la peau de la paupière guérit mieux que celle de presque toute
autre partie du corps et les cicatrices oculaires réellement chéloïdes sont rares. Occasion-
nellement, la ligne d’incision peut être un peu épaisse et rouge après 4 semaines et un
mélange judicieux de temps, de massage et de crème à la vitamine E peut être utile.
Il faut distinguer les kystes épithéliaux d’inclusion de l’épaississement cicatriciel, étant
antérieurement donné qu’une décompression ou une excision peut être nécessaire. La for-
mation de granulomes sur le fil de suture peut être évitée en utilisant des fils de suture
inerte en prolène et en les retirant complètement. Les incisions cutanées au laser CO
2
doivent être évitées chez les patients asiatiques et noirs en raison du risque de dépigmenta-
tion et d’hypertrophie cicatricielle. Cependant, on peut utiliser le laser en toute sécurité à
l’intérieur de la peau pour retirer l’excès de graisse chez ces patients. Les incisions faites par
voie transconjonctivale peuvent engendrer occasionnellement des granulomes pyogènes.
Si un traitement de courte durée par des corticostéroïdes topiques ne résout pas le problème,
la solution est l’excision.
Anomalies pigmentaires
De nombreux patients consultent pour une correction de cernes foncés sous les yeux.
Ils sont causés par trois facteurs :
• Obscurcissement causé par l’hernie graisseuse au-dessus de la zone foncée
• Apport de sang au niveau du tissu adipeux visible à travers la peau fine de la paupière
• Présence de pigment dans l’épiderme et le derme.