Cas n° 2 — Une mélanose acquise primaire (MAP) avec atypie
Figure 4 : Coloration à l’hématoxyline-éosine
de la biopsie-exérèse d’une lésion située dans
le limbe
Figure 3 : Lésion pigmentaire à la position « 12
heures »
La flèche pointe des mélanocytes atypiques.
La calibration indique 125 µm. (encadré)
Une femme blanche âgée de 37 ans présente
4 lésions brun doré dans la conjonctive bulbaire
de son œil gauche. Ces lésions sont une source
de préoccupations parce qu’elles ont changé au
cours d’une période de plusieurs années. On
effectue plusieurs biopsies-exérèses, et les spéci-
mens sont soumis à un examen pathologique. La
figure 3 montre une lésion pigmentaire à la posi-
tion « 12 heures ».
La figure 4, sur coloration à l’hématoxyline-
éosine, montre la biopsie-exérèse d’une lésion
située dans le limbe, à la position « 12 heures »;
on y voit l’épithélium conjonctival (flèche) et la
substantia propria. L’épithélium conjonctival
présente un épaississement de la membrane
basale et des nids de mélanocytes atypiques
(sous la flèche), ainsi que les manifestations d’un
rapport noyau/cytoplasme élevé et un manque
de cohésion (voir la microphotographie à fort
grossissement, dans l’encadré). On n’observe pas
d’invasion franche de la substantia propria. Des
données similaires ont été notées pour toutes les
autres lésions excisées, et les marges de résection

90 % des cas, alors que la présence de mélano-
cytes atypiques intraépithéliaux avec cytoplasme
abondant (cellules épithélioïdes) est associée
à une évolution vers un mélanome dans 75 %
des cas
5
. Le taux de récidive de la MAP avec
atypie est d’approximativement 60 %, et il est
relié à une exérèse incomplète ou à une atteinte
de la cornée
5
.
Ophtalmologie
Conférences Scientifiques
Figure 5 : Lésion bulbaire temporale
pigmentaire s’étendant à la cornée
Figure 6 : Coloration à l’hématoxyline-
éosine d’une section du limbe et de la
cornée
Une femme âgée de 70 ans présente à
l’œil droit une lésion conjonctivale pigmen-
taire, bulbaire temporale récurrente. Onze
mois plus tôt, la lésion a déjà été réséquée
du limbe inféro-temporal, et le diagnostic
pathologique a alors été un mélanome nodu-
laire. La lésion récurrente atteint à présent la
cornée à partir du limbe et mesure 3 x 2,5
mm (figure 5). On pratique l’exentération
de l’œil droit et on demande un examen
pathologique du spécimen.

100 000, et touche autant les hommes que
les femmes
6
. Jusqu’à 75 % des cas de
mélanomes conjonctivaux sont associés à la
MAP, alors que jusqu’à 20 % des cas de
mélanomes sont associés à des nævi conjonc-
tivaux
7
. Les mélanomes conjonctivaux
migrent souvent par les vaisseaux lympha-
tiques jusqu’aux ganglions lymphatiques les
plus proches, où l’examen histopathologique
révèle souvent la présence de métastases
8-12
.
Ceci contraste avec les mélanomes du tractus
uvéal, qui migrent par la voie hématogène,
de préférence vers le foie.
Suite à la page 5
Cas n° 3 — Un mélanome conjonctival malin
T
S
T = tumeur du limbe S = tissu cicatriciel
Pointe de flèche = membrane de Bowman altérée
Flèche = membrane de Descemet
La calibration indique 250 µm.
Conclusion
Les renseignements cliniques pertinents au
sujet des lésions, tels que le nombre de lésions,

8. Paridaens AD, Minassian DC, McCartney AC, Hungerford JL.
Prognostic factors in primary malignant melanoma of the
conjunctiva: a clinicopathological study of 256 cases. Br J
Ophthalmol 1994;78(4):252-9.
9. Norregaard JC, Gerner N, Jensen OA, Prause JU. Malignant
melanoma of the conjunctiva: occurrence and survival fol-
lowing surgery and radiotherapy in a Danish population.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996;234(9):569-72.
10. Seregard S, Kock E. Conjunctival malignant melanoma in
Sweden 1969-91. Acta Ophthalmol (Copenh) 1992;70(3):
289-96.
11. Esmaeli B, Wang X, Youssef A, Gershenwald JE. Patterns of
regional and distant metastasis in patients with conjunctival
melanoma: experience at a cancer center over four decades.
Ophthalmology 2001;108(11):2101-5.
12. Shields CL, Shields JA, Gunduz K, et al. Conjunctival
melanoma: risk factors for recurrence, exenteration, metas-
tasis, and death in 150 consecutive patients. Arch Ophthal-
mol 2000;118(11):1497-507.
13. De Potter P, Shields CL, Shields JA, Menduke H. Clinical pre-
dictive factors for development of recurrence and metastasis
in conjunctival melanoma: a review of 68 cases. Br J Oph-
thalmol 1993;77(10):624-30.
14. Stefani FH. A prognostic index for patients with malignant
melanoma of the conjunctiva. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol 1986;224(6):580-2.
15. Benderitter T, Berard M, Bonerandi JJ, Lebreuil G. [Melanic
proliferations of the conjunctiva. Histopathologic study of a
series of 40 cases]. J Fr Ophtalmol 1985;8(5):411-22.
16.Crawford JB. Conjunctival melanomas: prognostic factors a

du pronostic comprennent la présence de
mélanocytes atypiques intraépithéliaux
(une migration pagétoïde)
7
, ou un diagnos-
tic de tumeur à cellules mixtes (cellules
épithélioïdes et fusiformes)
8
. Des signes
histologiques d’un envahissement lym-
phatique sont associés à un taux de morta-
lité quatre fois plus grand, comparativement
aux patients dont le système lympha-
tique n’est pas atteint
8
. L’augmentation de
l’épaisseur de la tumeur
7, 8
et de l’activité
mitotique
7,10,14-16
est également un prédic-
teur d’un pronostic moins favorable.
Pointes de flèche : de rares dépôts de pigments de
mélanine
La calibration indique 25 µm.
Événements à venir au
Département d’ophtalmologie
22 avril 2004
PPI – D

16 au 19 juin 2004
Canadian Ophthalmological Society Annual Meeting
Vancouver, Colombie-Britannique
Renseignements :
Site web : www.eyesite.ca
Résumés d’intérêt connexe
Les tumeurs de la conjonctive et de la cornée
S HIELDS CL, SHIELDS JA; PHILADELPHIE, PA
Dans cet article, les auteurs présentent une révision des tumeurs de la
conjonctive et de la cornée, qui constituent un spectre de tumeurs
nombreuses et variées. On regroupe ces tumeurs en deux grandes
catégories : les lésions congénitales et acquises. Les lésions acquises se
divisent quant à elles en plusieurs catégories, selon l’origine de la
masse : ce sont les tumeurs épithéliales de surface, mélanocytaires,
vasculaires, fibreuses, neurales, histiocytaires, myxoïdes, myogènes,
lipomateuses, lymphoïdes, leucémiques, métastatiques et secondaires.
Les lésions mélanocytaires comprennent le nævus, la mélanose d’ori-
gine ethnique, la mélanose acquise primaire, le mélanome et d’autres
affections de la surface oculaire comme la mélanocytose oculaire et
le dépôt pigmentaire secondaire. Les lésions néoplasiques non
mélanocytaires les plus fréquentes comprennent l’épithélioma spino-
cellulaire et le lymphome, qui ont tous deux des manifestations qui
peuvent être décelées lors de l’examen clinique. La caroncule est
touchée par une gamme de tumeurs légèrement différente de celle
qui touche le reste de la conjonctive; si le nævus et le papillome sont
les plus fréquentes tumeurs touchant la caroncule, cette dernière peut
aussi présenter un oncocytome et une hyperplasie des glandes
sébacées, un adénome ou un carcinome. Les auteurs donnent une
description et une illustration clinique des nombreuses tumeurs de la
conjonctive et de la cornée, et ils discutent du traitement des tumeurs.

patient) et est restée la même chez 92 % des patients (137 patients).
Chez trois patients, un mélanome malin s’est développé à partir d’un
nævus mixte (deux cas) ou d’un nævus bleu (un cas) préexistants sur
un intervalle moyen de 7 ans. Les auteurs ont conclu que le nævus
conjonctival est une tumeur bénigne le plus souvent située dans le
limbe nasal ou temporal et rarement au niveau du fornix, du tarse ou
de la cornée. Avec le temps, un changement de la couleur de la
tumeur a été décelé dans 13 % des cas (20/149), et un changement
de la taille de la tumeur a été décelé dans 8 % des cas (12/149).
Arch Ophthalmol 2004;122:167-175.
© 2004 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication
Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto.
MD
Ophtalmologie – Conférences scientifiques est une marque
de commerce de SNELL Communication Médicale Inc.Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientifiques doit
toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur.
L’élaboration de cette publication a bénéficié d’une subvention à l’éducation de
Novartis Ophthalmics
130-006F
La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle,
Montréal.
Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne-
ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientifiques doivent
être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H,
Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou
par courrier électronique à l’adresse
Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences
Scientifiques dans votre correspondence. Les envois non
distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus.
Poste-publications #40032303

Elise Heon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital
(Clinique des tumeurs oculaires)
E. Rand Simpson, M.D.
Directeur, Service doncologie oculaire
St. Michaels Hospital
Alan Berger, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Womens College
Health Sciences Centre
William S. Dixon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital
(Toronto Western Division and
Toronto General Division)
Robert G. Devenyi, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Techniques de la phacoộmulsication
et innovations
PAR
ROSA BRAGA
-MELE, M.ED
, MD, FRCSC
La chirurgie de la cataracte et les techniques de la phacoộmulsification ont
ộvoluộ considộrablement au cours des 10 derniốres annộes. La tendance est une
chirurgie moins traumatique en utilisant la phaco-aspiration par ultrasons au lieu

menỗant le jour avant lopộration et en continuant le traitement immộdiatement aprốs
lopộration pendant un mois. Lutilisation dantibiotiques prộopộratoires, tels que les
uoroquinolones, peut ộgalement aider prộvenir les infections postopộratoires. Les
uoroquinolones peuvent ờtre amorcộes un jour avant la chirurgie et le traitement peut
ờtre poursuivi pendant 2 semaines aprốs lopộration conjointement des stộroùdes sous
forme de collyre.
La chirurgie est rộalisộe en utilisant une approche temporale oự la cornộe est trans-
parente. La tộtracaùne topique fournit gộnộralement une anesthộsie satisfaisante.
MC
Dộpartement
dophtalmologie et des
sciences de la vision
FACULTY OF MEDICINE
University of Toronto
Disponible sur Internet :
www.ophtalmologieconferences.ca
Cependant, si l’on prévoit la manipulation de l’iris ou
si le patient est particulièrement sensible, de la lido-
caïne à 1 %, sans agent de conservation, peut être
injectée dans la chambre antérieure au début de l’in-
tervention. Une incision latérale est effectuée sur la
gauche avec une lame métallique à 15
o
. La chambre
antérieure est ensuite remplie d’une substance visco-
élastique (p. ex. une substance viscoélastique cohé-
sive telle que Amvisc Plus
®
, Bausch and Lomb,
Rochester, NY), qui assure une stabilité maximale de

dans laquelle une canule de Gimbel est
introduite au-dessous du bord de la capsule, la
soulevant initialement, puis injectant un petit bolus
de liquide. La rotation du cristallin dans le sac capsu-
laire est toujours évaluée avant de commencer la
phacoémulsification.
En ce qui concerne la phacoémulsification, il est
important de comprendre la dynamique des fluides
associée à la machine utilisée pour mieux prédire la
progression de la chirurgie. La technique de phaco-
émulsification par découpage rapide a été introduite
pour la première fois par Nagahara. Avec cette tech-
nique, une aiguille biseautée de phacoémulsification
de calibre 30 est introduite dans l’œil avec le côté
biseauté vers le bas. Il est important de rétracter le
manchon de silicone pour exposer davantage l’aiguille
métallique, afin de maximiser la profondeur de l’inci-
sion lorsqu’on utilise la technique de découpage
rapide. Un couteau de Koch (Storz, St. Louis, MO) est
ensuite placé à proximité du centre du noyau (figure
1). Le côté biseauté placé vers le haut, l’aiguille de
phacoémulisification pénètre profondément dans la
partie centrale du noyau en salves de 100 msec à
20 % de puissance. La modulation de la puissance en
salves utilise un pourcentage fixe de puissance en
mode salves utilise d’un intervalle programmé (durée
de la puissance) et un intervalle linéaire entre les
salves . Le noyau est initialement transpercé au
moyen d’un débit plus faible et dans un milieu sous
vide qui est ensuite augmenté lorsque celui-ci est

microincisionnelle bimanuelle
Les progrès technologiques ont permis des
améliorations passionnantes dans les techniques
de la chirurgie de la cataracte. C’est un domaine en
rapide évolution et les chirurgiens recherchent tou-
jours des moyens de réaliser l’intervention la moins
traumatique possible en réduisant la puissance de
l’énergie thermique utilisée dans l’œil, en diminuant
la dimension de l’incision ou en réduisant le trauma-
tisme de la cornée, favorisant ainsi une récupération
visuelle plus rapide. Les améliorations de la modula-
tion
1
et du contrôle de la puissance ont permis de
réduire la quantité totale d’énergie ultrasonique utili-
sée dans l’œil et par conséquent, ont diminué le
risque de lésions de l’endothélium de la cornée et de
la région de l’incision.
L’utilisation de salves d’activité électrique est l’un
des progrès les plus récents. En raison des salves
plus courtes de puissance de phacoémulsification,
suivies d’intervalles linéaires où seul le vide permet
de retirer les fragments, cette modalité améliore cer-
tainement la phacoaspiration ultrasonique, car elle
minimise l’énergie ultrasonique dans l’œil et maxi-
mise l’aspiration des fragments de noyau. Lorsqu’elle
est utilisée conjointement au double contrôle
linéaire du vide, cette technique est idéale avec la
technique de découpage rapide, car elle permet un
découpage plus efficace et un meilleur suivi de la

de noyau évacué pour protéger la capsule posté-
rieure. De plus, si le segment initial qui est découpé
est trop grand, il doit être découpé à nouveau en
plus petits fragments qui sont plus faciles à mani-
puler. Lorsque les derniers segments de noyau sont
émulsifiés, le niveau de vide et le débit doivent être
réduits, car cela permet d’avoir davantage de con-
trôle sur la stabilité de la chambre antérieure et
moins de poussées soudaines. Cette démarche doit
être répétée jusqu’à l’extraction complète du noyau.
Après l’évacuation du noyau, l’extrémité de
l’aiguille est dirigée sur le bord épinucléaire sous
faible vide ou débit. À mesure que l’on commence à
tirer le bord épinucléaire à l’extérieur du sac capsu-
laire, le deuxième instrument, un couteau ou un
manipulateur, est utilisé pour pousser sur le fond du
noyau avec un léger mouvement de roulement vers
le haut pour aider à diriger l’extraction du noyau.
S’il y a du cortex restant, il est retiré avec un dis-
positif manuel d’irrigation/d’aspiration à 45
o
, en
créant un vide allant jusqu’à 500 mm Hg. Si du cor-
tex sous l’incision est difficile à extraire, il est utile de
séparer l’irrigation et l’aspiration et d’utiliser une
technique bimanuelle pour l’extraction.
Le sac capsulaire est ensuite rempli de substance
visco-élastique et une lentille intraoculaire est
insérée dans le sac capsulaire. Une fois que la sub-
stance visco-élastique est retirée de l’œil, la plaie est

une aiguille de phacoémulsification sans man-
chon. Des travaux de recherche récents sur le
Millenium Microsurgical System (Bausch & Lomb,
Rochester, New York) et l’appareil de phacoémul-
sification Sovereign, AMO, Californie) ont
démontré que la « microphacoémulsification »,
au moyen d’une aiguille de phacoémulsification
nue par une incision relativement petite pourrait
être réalisée en utilisant des paramètres spéci-
fiques sur ces appareils
10,11,12
.
Une étude clinique est actuellement en cours
utilisant la technique de découpage rapide
décrite antérieurement sur des cataractes dont la
sclérose du noyau varie de 2+ à 4+. La phaco-
émulsification avec le Millenium Microsurgical
System (Rochester, New York) en utilisant un
réglage en salves d’intervalles de 100 msec est
réalisée avec une aiguille de phacoémulsifica-
tion MicroFlow de calibre 20 sans manchon
biseautée à 30
o
par une incision de 1,4 mm faite
avec un couteau diamant. Cette dimension d’in-
cision permet d’introduire l’extrémité du phar-
macoémulsificateur de 1,1 mm dans l’œil sans
forcer sur la plaie et une petite quantité de
liquide évacuée permet le refroidissement de la
plaie sans compromettre l’intégrité de la cham-

microincisionnelle sans manchon
chirurgien peut réduire le niveau de vide élevé à
un niveau qui permet une élimination suffisante
des segments, mais qui assure néanmoins la
stabilité de la chambre antérieure.
En utilisant les paramètres et la technique
décrits ci-dessus, la phacoémulsification peut
être réalisée efficacement et en toute sécurité
avec une technique bimanuelle sans manchon
et sans occasionner de traumatisme ou de
brûlure de la plaie. La durée absolue de la pha-
coémulsification varie de 1 à 7 secondes dans
ces cas et la durée moyenne du début à la fin est
2 minutes plus longue qu’avec les techniques de
phaco-émulsification conventionnelles. Les
plaies sont invariablement fermées le premier
jour suivant l’intervention avec un œdème
cornéen négligeable.
Conclusion
Le fait de pouvoir définir la puissance, modu-
ler les liquides et utiliser davantage de force
mécanique avec des techniques telles que le
découpage rapide pour extraire la cataracte a
permis d’utiliser une énergie ultrasonique moin-
dre dans l’œil et finalement d’obtenir de
meilleurs résultats pour les patients. La chirurgie
de la cataracte est devenue un domaine inno-
vateur et passionnant et la créativité des
chirurgiens spécialisés dans la cataracte entraî-
nera indubitablement encore davantage d’amélio-

Philadelphia, PA.
9. Agarwal A, Agarwal S, Agarwal A. Phakonit and laser
phakonit lens removal through 0.9 mm incision. In:
Agarwal A, Agarwal S. Sachdev MS, et al. Phacoemusifi-
cation, Laser Cataract Surgery and Foldable IOLs. New
Delhi: Jaypee Brothers;1999.
10. Braga-Mele R, Lui E. Feasibility of sleeveless bimanual
phacoemulsification on the Millennium Microsurgical
System; J Cataract Refract Surg 2003;29:2199-2203.
11. Braga-Mele R. Sleeveless bimanual phaco with Millen-
nium system delivers less thermal energy to the eye.
Ocular Surgery News 2003;21(7):43.
12. Soscia W, Howard J, Olson R. Bimanual phacoemulsifi-
cation through 2 stab incisions. A wound temperature
study. J Cataract Refract Surg 2002;28:1039-1043.
Résumés scientifiques d’intérêt connexe
Faisabilité de la phacoémulsification
bimanuelle sans manchon avec le système
microchirurgical Millennium
BRAGA-MELE R, LIU E, TORONTO, ONTARIO
OBJECTIF : Évaluer la faisabilité de la phacoémulsifi-
cation bimanuelle sans manchon en utilisant le Millen-
nium Microsurgical System (Bausch and Lomb
Surgical) en mesurant la température de la plaie
durant la phacoémulsification.
LIEU : Laboratoire, in vitro.
MÉTHODOLOGIE : Le système Millennium a été util-
isé dans 6 yeux provenant d’une banque des yeux au
moyen du mode pulsé et du mode en salves avec des
salves à des intervalles de 80 millisecondes et 160 mil-

PPI – D
r
Shaun Singer, Toronto, Ontario
Quality Assurance Rounds
20 mai 2004
PPI – D
r
David Apple, Charleston, Caroline du Nord
Réunions scientifiques combinées de l’Université de Toronto
et de TOS, Vaughan Estate
27 mai 2004
PPI – D
r
Marian Macsal, Glenview, Illinois
Refractory blepharomeibomitis – The bread & butter
of your clinical practice
4 juin 2004
Journée de la recherche –
Auditorium Koffler de l’Université de Toronto
Renseignements : Sertina Law (416) 603-5663
16 au 19 juin – COS, Vancouver
Note : Adresse du site du Programme pour les professeurs
invités (PPI)
Toronto Western Hospital, West Wing, Room 2 – 401,
399 Bathurst Street, Toronto
pendant la non occlusion et de 41,8 degrés C pendant
l’occlusion. Dans tous les cas, la plaie cornéenne est
demeurée intacte. On n’a pas noté de brûlure ou de
contracture de la plaie.
CONCLUSIONS : Les augmentations de la température

patient.
J Cataract Refract Surg 2002;28(6):1054-60.
Réunions scientifiques à venir
4 au 5 juin 2004
Age-related Macular Degeneration Update 2004
Baltimore, Maryland
Renseignements : Tél. : 410-955-5880
Courriel :
16 au 19 juin 2004
Réunion annuelle de la Société canadienne d’Ophtalmologie
Vancouver, Colombie-Britannique
CONTACT:
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Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences

Martin Steinbach, Ph.D.
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital
(Clinique des tumeurs oculaires)
E. Rand Simpson, M.D.
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St. Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Women’s College
Health Sciences Centre
William S. Dixon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital
(Toronto Western Division and
Toronto General Division)
Robert G. Devenyi, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Le traitement chirurgical de la cataracte
et du glaucome coexistants
PAR
YVONNE
M. BUYS, M.D., FRCSC
Le glaucome et la cataracte sont des maladies associées au vieillissement et par

dans une revue de ce thème fondée sur des preuves scientifiques
1
. On a attribué un score
de 0 % à vingt-cinq de ces études (31 %) en ce qui concerne les biais et les variables
confondantes, ce qui signifie qu’il faut faire preuve de prudence lorsqu’on interprète les
résultats de ces études et leur applicabilité dans la pratique individuelle.
Le traitement chirurgical d’un patient atteint de cataracte et de glaucome coexistants
peut être envisagé dans l’une des deux situations suivantes :
• une cataracte entraînant une atteinte significative de la vision avec un glaucome
médicalement contrôlé ou
• un glaucome non contrôlé malgré un traitement médical/chirurgical et une opacité
du cristallin.
MC
Département
d’ophtalmologie et des
sciences de la vision
FACULTY OF MEDICINE
University of Toronto
Disponible sur Internet à :
www.ophtalmologieconferences.ca
Actuellement, les stratégies chirurgicales de choix
pour les patients atteints de cataracte et de glaucome
coexistants comprennent la phacoémulsification
seule, la phacoémulsification suivie d’une chirurgie fil-
trante, la trabéculectomie suivie de la phacoémulsifi-
cation et la phacotrabéculectomie combinée. De
nouvelles alternatives telles que la phacoémulsifi-
cation associée à l’aspiration trabéculaire
2
, la vis-

8
.
Shingleton et coll. ont étudié l’extraction de la
cataracte chez des patients atteints ou non du syn-
drome de pseudo-exfoliation capsulaire (PEXC)
9
. Après
deux ans, leur PIO avait baissé de 2,9 mm Hg par rap-
port aux valeurs avant l’intervention (p < 0,00001) et
un nombre significativement moins élevé de médica-
ments pour le glaucome était nécessaire chez 297
patients atteints du syndrome du PEXC, alors que chez
427 patients n’en étant pas atteints, on a noté une
réduction de 1,9 mm Hg de la PIO
9
.
D’autres sous-groupes spécifiques de glaucome (p.
ex. glaucome secondaire à un mauvais trajet de
l’humeur aqueuse, glaucome phacomorphique, glau-
come phacolytique, glaucome secondaire à la
sphérophakie
10
) sont des exemples où la phacoémul-
sification seule peut réduire temporairement la PIO.
Cependant, il faut faire preuve de prudence avec cette
approche, étant donné que la baisse de la PIO peut ne
pas être maintenue à long terme. Hayashi et coll. ont
signalé qu’après deux ans, la probabilité cumulative
de maintien du contrôle de la PIO était de 91,9 %
chez 74 patients atteints de GAF et de 72,1 % chez 68

qu’après la chirurgie combinée. Les auteurs d’une
revue de la littérature de 1964 à 2000 ont conclu que
l’on peut s’attendre à une baisse supplémentaire de 2-4
mm Hg de la PIO lorsque la trabéculectomie seule est
réalisée comparativement à la chirurgie combinée
7
.
La question suivante demeure : La PIO sera-t-elle
plus basse après une chirurgie échelonnée (tra-
béculectomie suivie de phacoémulsification) ou après
une chirurgie combinée ? Il n’existe actuellement pas
d’études randomisées et contrôlées traitant de cette
question.
L’effet de la chirurgie de la cataracte subséquente
sur la PIO et la fonction de la bulle de filtration (après
la trabéculectomie) varie
14-20
. Le tableau 1 résume les
résultats de six études rétrospectives
14-19
et d’une
étude prospective
20
qui ont évalué l’effet positif de la
chirurgie filtrante après la phacoémulsification sub-
séquente sur la PIO. Deux études ont comparé le taux
de succès avec un groupe témoin apparié qui a subi
une trabéculectomie seule et n’ont pas constaté une
différence statistiquement significative en ce qui con-
cerne le taux de succès

des périodes moyennes de suivi de 9,8, 6,6 et 10,0 ans,
respectivement
22
.
• Dans l’étude CIGTS (Collaborative Initial Glau-
coma Treatment Study)
23
, à trois ans, on a noté un taux
de cataracte trois fois plus élevé dans le groupe ayant
subi une intervention chirurgicale (17 %) que dans le
groupe ayant reçu un traitement médical (6 %).
Les divers taux de cataracte dans ces études sont
dus aux définitions différentes de la cataracte et peu-
vent être liés à la modification de la technique de la
trabéculectomie. La tendance actuelle de la tra-
béculectomie à éviter l’hypotonie précoce et
l’aplatissement de la chambre antérieure peut réduire
le taux de formation de la cataracte. Ainsi, 52 % à
96 % des yeux n’ont pas développé la cataracte après
la trabéculectomie pendant un suivi allant jusqu’à
10 ans. Pour les patients atteints de glaucome et souf-
frant de cataracte légère à modérée uniquement, la
trabéculectomie peut donc être suffisante et nombre
d’entre eux peuvent ne jamais avoir besoin d’une
chirurgie de la cataracte.
La phacotrabéculectomie combinée
Il existe peu d’études portant sur les questions
liées à la qualité de vie dans le traitement du glau-
On ne connaît pas l’intervalle de temps optimal
entre la trabéculectomie et la phacoémulsification

sion Glaucoma Study), la cataracte (définie comme la
perte de 2 lignes de Snellen attribuée à l’opacité du
cristallin) s’est développée dans 48 % des yeux ayant
subi une trabéculectomie comparativement à 25 %
des yeux traités avec des médicaments ± une trabécu-
loplastie au laser à argon (TLA) et 14 % des témoins,
avec une période moyenne de suivi de 5,8 ans dans le
groupe traité et de 4,0 ans dans le groupe témoin
21
.
Tableau 1 : L’effet de la phacoémulsification subséquente sur la PIO des yeux après la trabéculectomie (avec
une bulle de filtration)
Suivi
Étude Nombre d’yeux (mois) % de succès Définition du succès
Park
14
40 20,1 80 % à 3 ans PIO < 22 mm Hg ou réduction > 20 %
comparativement à avant la trabéculectomie. Pas
besoin de médicaments additionnels pour le glaucome
40 témoins 18,7 79 % à 3 ans
ou d’une autre chirurgie du glaucome.
(trabéculectomie
uniquement)
Chen
15
57 17,6 74 Pas besoin de médicaments additionnels pour le
glaucome, de suture de la bulle de filtration ou d’une
autre chirurgie du glaucome.
Manoj
16

• Réadaptation visuelle plus rapide.
• Possiblement, réduction du risque de pics
tensionnels post-opératoires associés à la
chirurgie de la cataracte.
Les techniques chirurgicales peuvent influer
sur les résultats, notamment la technique des
deux sites opératoires par rapport à un site, le
lambeau à base limbique par rapport au lambeau
à base au fornix et l’utilisation d’antimétabolites.
Plusieurs études randomisées et contrôlées com-
parant la technique d’un site opératoire par rap-
port à deux sites sont parvenues aux mêmes
conclusions. Toutes ces études ont constaté une
PIO plus basse après une chirurgie effectuée avec
deux sites opératoires, mais cette différence n’é-
tait pas statistiquement significative (tableau 3).
Un nombre significativement moins élevé de
médicaments pour le glaucome était nécessaire
dans le groupe où la technique d’un site opéra-
toire avait été utilisée dans une étude
24
et dans le
groupe dans lequel la technique de deux sites
opératoires avait été utilisée dans l’autre étude
25
.
Dans une troisième étude, on a constaté un nom-
bre significativement plus élevé de bulles de filtra-
tion cliniquement apparentes dans le groupe où la
technique de deux sites opératoires avait été utili-

glaucome, du taux de progression, de la réponse
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
Tableau 3 : Phacotrabéculectomie avec un site opératoire vs 2 sites opératoires
PIO moyenne (mm Hg) PIO moyenne (mm Hg)
Nombre Suivi moyen Un site opératoire Deux sites opératoires
Étude d’yeux (mois) (% de réduction) (% de réduction)
Wyse
25
33 16,5 15,3±4,1 (23 %) 13,3±4,0 (31 %)
Borggrefe
26
50 19 16,8±5,1 (43 %) 15,0±3,1 (50 %)
El-Sayyad
27
74 12 19,1±3,1 (27 %) 17,6±3,3 (37 %)
Tableau 2 : Taux de formation de la cataracte après la trabéculectomie
Nombre Suivi moyen Nombre de
Étude Intervention d’yeux (années) cataractes (%)
CNTGS
21
* Témoin 79 4,0 11 (14)
Médicament ± TLA 28 5,8 7 (25)
Trabéculectomie 33 5,8 16 (48)
AGIS
22
** TLA comme 1re ou 2e intervention 461 10,0 3 (0,7)
Trabéculectomie comme 1re ou 513 9,8 21 (4,1)
2e intervention
Trabéculectomie comme 3e intervention 46 6,6 3 (7,0)

9
, le glaucome
secondaire à un mauvais trajet de l’humeur aque-
use, le glaucome phacomorphique, le glaucome
phacolytique et le glaucome secondaire à la
microsphérophakie
10
, il est plus probable que la
phacoémulsification seule entraîne une améliora-
tion du contrôle de la PIO. Cependant, il est
impératif de surveiller étroitement la PIO pendant
la période post-opératoire, étant donné qu’il existe
des rapports indiquant que dans 28 % des patients
atteints de glaucome primitif à angle ouvert,
le contrôle est moins bon et 7 % nécessite une
chirurgie filtrante dans les deux ans suivant la
phacoémulsification
11
.
Patient dont le glaucome et la cataracte
ne sont pas contrôlés
Dans ce scénario, il est peu probable que la
phacoémulsification seule entraîne une améliora-
tion. Bien que la trabéculectomie seule puisse
fournir un contrôle de la PIO légèrement
supérieur à celui obtenu avec la phacotrabéculec-
tomie combinée
7
, l’effet de la chirurgie sub-
séquente de la cataracte sur la fonction de la bulle

la cataracte.
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implantation in eyes with glaucoma. Ophthalmology
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Auditorium Koffler de l’Université de Toronto
569 Spadina Avenue
Renseignements : Sertina Law (416) 603-5663
16 au 19 juin 2004
Réunion de la Société canadienne d’ophtalmologie,
Vancouver
23 au 27 octobre
Réunion de l’American Academy – Nouvelle-Orléans
3 au 4 décembre 2004
Walter Wright Day « Ocular Emergencies »
Coordinateur – Dr Dan DeAngelis
Note : Adresse du site du Programme pour les professeurs
invités (PPI) : Toronto Western Hospital, West Wing, Room
2-401, 399 Bathurst Street, Toronto
L’année prochaine, le PPI aura lieu à l’Hôpital St Michael,
30 Bond Street, Toronto – Paul Marshall Lecture Theatre,
B1-Queen, entrée Queen Street (près de Second Cup).
15. Chen PP, Weaver YK, Budenz DL, Feuer WJ. Trabeculectomy func-
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© 2004 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication
Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto.
MD
Ophtalmologie – Conférences scientifiques est une marque
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L’élaboration de cette publication a bénéficié d’une subvention à l’éducation de
Novartis Ophthalmics
130-008F
La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle,
Montréal.
Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne-
ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientifiques doivent
être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H,
Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou

Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D.
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital
(Clinique des tumeurs oculaires)
E. Rand Simpson, M.D.
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St. Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Women’s College
Health Sciences Centre
William S. Dixon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital
(Toronto Western Division and
Toronto General Division)
Robert G. Devenyi, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Oncologie oculaire :
Le mélanome malin de la conjonctive
PAR HUGH D. MCGOWAN, M.D.
Le mélanome malin de la conjonctive/cornée est une tumeur maligne rare des

. Au Danemark, l’incidence annuelle est de
0,052 cas/100 000 comparée à 0,6 cas/100 000 pour le mélanome uvéal. Singh et al. ont fait
état d’une incidence annuelle ajustée en fonction de l’âge de 0,012 cas/100 000 des États-
Unis
6
. Le mélanome conjonctival représente seulement 2 % de l’ensemble des tumeurs
malignes oculaires. Comme pour le mélanome cutané, des données publiées par le pro-
gramme Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) du National Cancer Institute
(NCI) aux États-Unis indiquent que l’incidence du mélanome conjonctival a augmenté entre
1973 et 1999, en particulier chez les patients de sexe masculin, de race blanche et âgés de
plus de 60 ans
5
. Cela peut conduire à penser que l’exposition aux rayons ultraviolets joue un
rôle dans l’étiologie de ces tumeurs.
Mortalité et morbidité
Les estimations de la mortalité globale à 10 ans, liée à la tumeur, sont de 25 à 26 %
1
. Une
étude menée par Paridaens et al a mis en évidence un taux de survie à 5 ans de 83 à 84 % et
un taux de survie à 10 ans compris entre 69 et 80 %. Shields et al ont déterminé que le taux
de mortalité à 5 et 8 ans était respectivement de 7 % et 13 % (tableau 1)
2
. Les taux de
récidive étaient de 39 % à 5 ans dans l’étude de Moorfields
3
et de 26 % à 5 ans et de 51 % à
10 ans dans l’étude Philadelphie
2
. La morbidité à 5 ans, mesurée par le taux des métastases
et la fréquence des exentérations, était respectivement de 16 % et de 8 %. Les facteurs de

conjonctive comprennent le naevus, qui est le plus
fréquent (figure 2), la mélanose raciale, la mélanose
primitive acquise et le mélanome malin
1
.
Le diagnostic différentiel d’une pigmentation con-
jonctivale accrue comprend la mélanocytose oculaire, le
ptérygion pigmenté/la pinguécula ; le syndrome d’Axen-
feld-Rieger, les collyres contenant des sels d’argent, le
mascara, le pigment adénochrome, l’ochronose et
l’alcaptonurie
1
. Le tableau clinique du pseudomélanome
peut se présenter comme une extension extrasclérale du
mélanome du corps ciliaire (CC) (figure 3), un staphy-
lome antérieur de la sclérotique, un corps étranger sub-
conjonctival avec hémosidérose, des plaques de Cogan
à l’insertion des muscles droits et des kystes sub-
conjonctivaux hémorragiques suite à un traumatisme
ou à une chirurgie
1
.
Biomicroscopie avec une lampe à fente
L’évaluation clinique avec une lampe à fente doit
permettre de préciser la taille, la localisation, la mobilité
conjonctivale, la vascularité de la tumeur ainsi que son
association avec des naevi conjonctivaux ou une
mélanose primitive acquise (PAM). Une localisation
dans la conjonctive bulbaire est la plus fréquente, mais
la tumeur peut se développer également dans le fornix,

Résultat ±5 ans ±10 ans ±15 ans
Récidive (%) 26 51 65
Exentération (%) 8 16 32
Métastases (%) 16 26 32
Décès (%) 7 13 ND
ND = non disponible
Figure 1: Mélanome conjonctival du limbe type
1a : Mélanome conjonctival du limbe présentant une lésion de la
cornée et une vascularité accrûe.
1b : Cliché de biomicroscopie ultrasonique (UBM) montrant la
composante cornéenne d’une tumeur (flèche plus épais) avec
une membrane de Bowman intacte (petite flèche).
1c : Cliché histopathologique montrant des îlots de cellules de
mélanome (grosse flèche) se substituant à toutes les couches
normales de l’épithélium conjonctival.
1a
1c1b
Figure 2: Naevus conjonctival type observé au
niveau du limbe chez une jeune femme de 14 ans.
2a : L’examen avec une lampe à fente du naevus peut laisser
apparaître des modifications kystiques caractéristiques.
2b : Cliché histopathologique montrant des cellules du naevus
dans le stroma (flèche plus épais) sous un épithélium
conjonctival (petite flèche).
2a
2b
l’épithélium ont tendance à se développer en îlots
irréguliers. La tumeur peut se propager au stroma sous-
jacent et remplacer toutes les couches de l’épithélium
conjonctival normal

Stadification
La classification clinique des mélanomes conjoncti-
vaux est présentée au tableau 2, alors que la classifica-
tion pathologique est présentée dans le tableau 3. Il
n’existe actuellement pas de groupe identifiant le stade.
La désignation du type histopathologique est le « méla-
nome malin de la conjonctive ».
Pour le stade histopathologique, qui représente la
tumeur primitive, les appellations suivantes sont
utilisées :
• GX – L’origine ne peut être évaluée
• G0 – Mélanose primitive acquise (PAM)
• G1 – Mélanome malin provenant d’un naevus
• G2 – Mélanome malin provenant d’une mélanose
primitive acquise
• G3 – Mélanome malin développé de novo.
Résultats histopathologiques
Dans le mélanome malin de la conjonctive, des
mélanocytes anormaux près de la couche basale de
Figure 3 : Extension extrasclérale d’un mélanome du
corps ciliaire (CC) simulant le mélanome conjonctival
3a : Image reflex rouge montrant un mélanome du corps ciliaire et
un nodule scléral pigmenté (flèche).
3b : Grossissement plus important du nodule scléral.
3c : Cliché de biomicroscopie ultrasonique montrant la connexion
d’une veine émissaire entre la tumeur intraoculaire et le nodule
scléral (flèche) (reproduit avec l’aimable autorisation du
Dr C. J. Pavlin)
3a 3b 3c
Tableau 3 : La classification pathologique des

Tumeur primitive (T)
TX La tumeur primitive ne peut être explorée
T0 Aucune preuve de tumeur primitive
T1 Tumeur(s) de la conjonctive bulbaire, ≤ 1 quadrant
T2 Tumeur(s) de la conjonctive bulbaire, >1 quadrant
T3 Tumeur(s) du fornix conjonctival, de la conjonctive
palpébrale ou de la caroncule
T4 Tumeur envahissant la paupière, la cornée et l’orbite
Ganglions lymphatiques régionaux (N)
NX Les ganglions lymphatiques régionaux ne
peuvent être explorés
N0 Aucune métastase des ganglions lymphatiques
régionaux
N1 Métastases des ganglions lymphatiques régionaux
Métastases distantes (M)
MX Les métastases distantes ne peuvent être explorées
M0 Aucune métastase distante
M1 Métastases distantes