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3 Hépatopathies alcooliques non cirrhotiques
3.1 INTRODUCTION
Les hépatopathies alcooliques non cirrhotiques (HANC) comprennent la stéatose et l'hépatite
alcoolique (HA), pathologies souvent associées. Les diagnostiquer, surtout l'HA, présente un
intérêt considérable. En effet cette maladie :
•
témoigne de la sensibilité particulière de l'individu à l'hépatotoxicité de l'alcool,
•
délimite les sujets à haut risque de cirrhose,
•
est réversible, au moins largement, à l'arrêt de l'intoxication.

Diagnostiquer une hépatite alcoolique est un acte de médecine préventive.
Les signes fonctionnels propres aux hépatopathies envisagées ici sont largement intriqués
avec ceux revenant directement à l'alcoolisme qu'il conviendra de rechercher soigneusement
mais qui ne seront pas abordés dans ce chapitre. Il en est de même en ce qui concerne les
anomalies biologiques comme la macrocytose avec ou sans anémie et la thrombopénie. A
l'égard de ce dernier point il convient de rappeler que la thrombopénie et l'allongement du
temps de saignement sont fréquents chez l'alcoolique ; aussi, dans la mesure du possible, les
injections intra-musculaires doivent être proscrites. Comme il sera vu plus loin, les
hépatopathies alcooliques sont très souvent peu symptomatiques. Cependant l'absence de
symptôme ne préjuge pas de l'état hépatique sous-jacent : chez un patient asymptomatique les
lésions histologiques peuvent varier de la stéatose simple à la cirrhose. D'autre part les
anomalies biologiques des HANC n'ont guère de valeur d'orientation diagnostique. C'est
pourquoi la biopsie hépatique reste l'examen essentiel qu'il conviendra de pratiquer chaque
fois que cela est possible.
3.2 STEATOSE ALCOOLIQUE
La stéatose est définie par l'accumulation de graisses histologiquement visibles dans les

syndrome de ZIEVE.
3.2.3
AUTRES EXAMENS
Echographie : le foie stéatosique, outre son augmentation de taille, se caractérise par un
parenchyme homogène ayant une hyperéchogénécité diffuse. Système porte et voies biliaires
sont normaux.
3.2.4
HISTOLOGIE
Les lipides, essentiellement sous forme de triglycérides, s'accumulent préférentiellement dans
la zone centrolobulaire. A un stade précoce de l'intoxication on observe des micro-vésicules
de lipides qui, devenant rapidement coalescentes, forment des macro-vésicules qui peuvent
repousser le noyau en périphérie de la cellule. A l'occasion les hépatocytes stéatosiques
peuvent se rompre et sont alors entourés de cellules mononucléées formant un lipogranulome.
Certaines fois l'aspect lipidique du centre du granulome est mal apprécié, posant ainsi des
problèmes de diagnostic différentiel.
3.2.5
PHYSIOPATHOLOGIE
La survenue de la stéatose est liée à l'interférence entre alcool et le métabolisme hépatique des
lipides :
• Diminution du catabolisme des acides gras, essentiellement par inhibition du cycle de
KREBS.
•
Augmentation de la synthèse des triglycérides (TG). Les précurseurs des TG peuvent être
soit les chylomicrons, soit les acides gras libres (AGL), soit des glucides ou des acides
aminés. Leur augmentation de synthèse est due : d'une part à l'induction par l'alcool, de l'alpha
glycérophosphatase, enzyme jouant un rôle clef dans ce métabolisme ; d'autre part au fait
qu'un moyen pour le foie de se débarasser de l'excès d'ions H+ engendrés par l'oxydation de
l'alcool est de synthétiser plus de lipides.
•
Augmentation de la pénétration dans l'hépatocyte des AGL circulant, en raison, sous

patients alcooliques ayant une HA que chez ceux n'en ayant pas.
L'hépatite alcoolique peut schématiquement se présenter sous deux formes : majeure et
mineure.
3.3.1
CLINIQUE
3.3.1.1 Forme majeure :
Elle survient souvent, que ce soit sur foie sain ou antérieurement lésé, après une intoxication
alcoolique massive. Cette forme est fréquente dans les pays anglo-saxons mais rare en France
en raison, entre autres, des différences de modalité de consommation d'alcool dans ces pays.
Le tableau initial comporte des douleurs abdominales et une fièvre modérée à 38°-38°5
pouvant faire évoquer une cholécystite ou une appendicite. Une telle méprise diagnostique
doit être évitée dans la mesure où ces malades seraient aggravés par une intervention
chirurgicale inutile.
L'ictère est fréquent ; il existe une hépatomégalie ferme, régulière, sensible à la palpation.
Cette hépatomégalie se développe certaine fois aux dépens du lobe gauche qui peut prendre
un aspect tumoral. Un souffle hépatique est possible. A ce tableau peut éventuellement
s'associer une ascite et même une encéphalopathie.
3.3.1.2 Forme mineure :
C'est la forme la plus fréquente en France ; son diagnostic est difficile étant donné la pauvreté
des signes fonctionnels spécifiques qui d'autre part sont
largement masqués par ceux de
l'intoxication alcoolique elle-même.
Douleurs abdominales et ictère sont rares ; la température est normale ou discrètement élevée.
Il existe le plus souvent une hépatomégalie régulière, de consistance un peu ferme, sensible à
la palpation douce dans la moitié des cas environ.
3.3.2
BIOLOGIE
Il existe une élévation de l'activité sérique des transaminases AST et ALT avec un rapport
AST/ALT supérieur à 1 dans 80 % des cas environ. L'augmentation des AST et ALT est en
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prolifération des petits canaux biliaires ; mitochondries géantes ; fibrose périveinulaire : cette
fibrose autour des veines centro-lobulaires aurait pour certains auteurs un caractère
pronostique d'évolution ultérieure vers la cirrhose mais cette notion reste à confirmer.
3.3.4
EVOLUTION DE L'HA
A court terme : elle est conditionnée par la sévérité clinique initiale et par l'état du foie sur
lequel elle survient. La mortalité de la forme majeure varie de 25 à 60 % des cas selon que
l'HA survient sur foie sain ou sur cirrhose, la mort étant alors le plus souvent liée à
l'aggravation de l'insuffisance hépatocellulaire.
Les critères péjoratifs d'évolution sont :
•
cliniques : ascite, encéphalopathie, fièvre,
•
biologiques : hyperbilirubinémie prolongée et importante, Quick < 50 %,
•
anatomopathologiques : degré d'extension de la fibrose et de la nécrose, oblitération
des veines sus-hépatiques, nombre élevé de corps de Mallory.
Sur le plan anatomique, apparaît obligatoirement une fibrose qui va combler les zones de
nécrose.
A long terme : Elle dépend essentiellement de l'arrêt de l'intoxication alcoolique. En cas
d'abstinence la fibrose se stabilise et peut même, dans un petit nombre de cas, régresser. A
l'inverse on peut assister quoique rarement, malgré l'arrêt de l'alcool, à une pérénisation des
lésions d'HA ; le pronostic est alors défavorable. La poursuite de l'alcoolisation expose le
patient à la survenue de nouvelles HA qui aggraveront les lésions déjà constituées et
conduiront à la cirrhose. Celle-ci n'empêchera pas la survenue de nouvelles HA.
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3.3.5
TRAITEMENT

Objectif (question N° 151 du programme officiel)
Diagnostiquer une tumeur du foie primitive et secondaire.
1 Tumeurs bénignes du foie (tableau 1)
Les tumeurs bénignes du foie sont le plus souvent découvertes de façon fortuite, à l'occasion
d'une échographie abdominale réalisée pour des raisons diverses. En l'absence de cirrhose (qui
ferait rechercher un CHC) ou d'un cancer connu (où le diagnostic de métastase serait évoqué
en premier), ces lésions sont presque toujours bénignes. Les tumeurs bénignes du foie le plus
fréquemment observées sont l'hémangiome (développé à partir des cellules endothéliales),
l'adénome hépatocellulaire et l'hyperplasie nodulaire focale (développés à partir des
hépatocytes).
1.1 Kyste biliaire
Le kyste biliaire n'est pas à proprement parler une tumeur. Le kyste biliaire est très fréquent
(environ 50 % de la population). Il est habituellement unique et asymptomatique. Les gros
kystes (plus de 10 cm) peuvent être responsables de pesanteurs, voire douleurs, et
exceptionnellement se compliquer (ruptures, compressions, hémorragies ou infections
intrakystiques).
A l'échographie, la lésions est anéchogène, à paroi fine, sans cloison ni calcification.
L'ensemble de ces caractères est nécessaire eu diagnostic de certitude. Les diagnostics à
éliminer sont le kyste hydatique (paroi plus épaisse, cloisons, origine géographique du
patients, sérologie), les tumeurs psudokystiques (métastases nécrosées, notamment métastases
endocrines, sarcomes, lymphomes, exceptionnelement cystadénome).
Aucun traitement ni surveillance n'est nécessaire en cas de certitude diagnostique.
Les gros kystes symptomatiques font exceptionnellement l'objet de traitements : fénestration
sous coelioscopie, alcoolisation percutanée).
1.2 Hémangiome
L'hémangiome a une prévalence de 3 p. 100 dans la population adulte. Il est formé de cavités
bordées par des cellules endothéliales, alimentées par l'artère hépatique. Sa taille est souvent
petite (inférieure à 3 cm), mais elle peut être très volumineuse, dépassant 10 cm. La tumeur
est unique dans les 3/4 des cas. Elle peut être multiple et doit alors évoquer une localisation
hépatique de maladie de Rendu-Osler.

1.3 Adénome
L'adénome hépatocellulaire est une tumeur rare (prévalence de l'ordre de 1/10
6
). Il s'observe
essentiellement chez la femme. Une relation a été établie entre adénome et prise de
contraceptifs oraux. Toutefois, avec l'utilisation des contraceptifs faiblement dosés en
œstrogènes, le risque est aujourd'hui considéré comme très faible, voire nul. La lésion est le
plus souvent unique (90 p. 100 des cas). Rarement, il peut exister deux ou trois tumeurs.
Lorsque le nombre de lésions dépasse 10, on parle d'adénomatose. La taille de l'adénome
hépatocellulaire peut varier de 1 à 20 cm, elle est souvent volumineuse. La tumeur est
arrondie et bien limitée. Elle est constituée de travées régulières uni- ou pluri-cellulaires
d'hépatocytes, bordées par des sinusoïdes normaux ou collabés. Les hépatocytes sont parfois
surchargés en glycogène ou en graisse. La vascularisation de la tumeur est artérielle. La lésion
est fréquemment remaniée par des zones de nécrose et d'hémorragie. Le risque est l'apparition
de dysplasie, puis de transformation maligne.
L'adénome se révèle souvent par des douleurs ou une hémorragie intrapéritonéale. Les
douleurs sont généralement intenses, d'installation brutale et liées à des phénomènes de
nécrose et d'hémorragie intratumorales. A l'examen, il existe une hépatomégalie douloureuse,
parfois une masse palpable. L'exploration biologique peut mettre en évidence une
augmentation des phosphatases alcalines et de la gGT. L'hémorragie intrapéritonéale se
traduit par des douleurs abdominales, une défense, un collapsus et une anémie. La mortalité
est voisine de 10 p. 100. Les douleurs et les hémorragies intrapéritonéales s'observent
principalement en cas de tumeur volumineuse. Leur fréquence pourrait être majorée par la
grossesse. Sans doute du fait de l'utilisation des contraceptifs faiblement dosés en œstrogènes,
ces complications sont très rares aujourd'hui et les adénomes observés de nos jours sont plus
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souvent asymptomatiques.
En échographie, la tumeur est souvent isoéchogène et sa présence est suspectée par des

normal, mais peut mettre en évidence un gros foie ou une masse hépatique. Les tests
biologiques sont généralement normaux. Une augmentation isolée de la gGT est possible.
A l'échographie, la tumeur est arrondie, bien limitée, iso-, hypo- ou hyperéchogène; elle est
généralement homogène. A la différence de l'adénome, l'examen en écho-Doppler met en
évidence dans la tumeur des signaux artériels; ces signaux prédominent au centre de la lésion.
La tomodensitométrie montre une tumeur légèrement hypodense, avec parfois une zone très
hypodense centrale, correspondant à l'artère nourricière. Après administration de produit de
contraste, l'opacification de la tumeur est précoce et massive et la persistance de la zone
hypodense centrale est très caractéristique. En IRM, l'hyperplasie nodulaire focale apparaît
iso- ou hypo-intense en T1 et discrètement hyperintense avec un élément central très
hyperintense en T2. Après injection d'un produit de contraste paramagnétique, on observe une
captation importante au temps artériel, sauf au niveau de l'élément central. Lorsque ces signes
sont présents, le diagnostic peut être porté avec une quasi certitude et le recours à un examen
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histologique est inutile. Lorsque le diagnostic est incertain, un examen histologique est
indispensable. Certains proposent une biopsie transpariétale. Ce geste peut être à l'origine de
complications et il est préférable de procéder à une biopsie chirurgicale obtenue au cours
d'une laparatomie ou d'une coelioscopie. Grâce à l'examen histologique extemporané,
l'intervention peut se limiter à la biopsie s'il s'agit d'une hyperplasie nodulaire focale ou
conduire à l'exérèse de la lésion en cas d'adénome hépatocellulaire, de cancer ou de doute sur
la nature de la tumeur.
1.5 Adénome/Cystadénome biliaire
L'adénome biliaire est une tumeur rare, qui dépasse rarement 3 cm. La prolifération est faite
de petits canaux biliaires à épithélium cubique et d'un stroma souvent abondant. Elle est
découverte fortuitement à l'occasion d'une intervention chirurgicale ou d'une autopsie.
Le cystadénome biliaire est une tumeur également très rare, préférentiellement observée chez
la femme après 40 ans. La lésion, généralement volumineuse (10 à 20 cm de diamètre), est
faite d'une cavité kystique cloisonnée, bordée par un épithélium cubo-cylindrique formant des

environnementaux.
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2.1 Lésions prénéoplasiques au cours des cirrhoses
Certaines lésions pouvant survenir au cours des cirrhoses sont considérées comme
prénéoplasiques: 1) les dysplasies (à grandes et à petites cellules), présentes dans 24 % des
cirrhoses (jusqu'à 53 % si AgHBs +); 2) les foyers hyposidérifères dans les foies
d'hémochromatose et 3) les macronodules de régénération (MNR)(0,8 à 2 cm)(15 à 25 % des
cirrhoses). Les MNR ordinaires peuvent évoluer vers des MNR atypiques (présence d'atypies
cellulaires, de foyers de dysplasie et augmentation de la prolifération cellulaire) ; 70 % des
MNR atypiques vont progresser vers un CHC bien différencié en 12 à 14 mois environ ; 3 ans
après résection d'un MNR, il existe une récidive tumorale dans le foie cirrhotique restant dans
100 % des cas s'il s'agissait d'un MNR avec présence de foyers néoplasiques, dans 36 % s'il
s'agissait de MNR atypiques sans foyer de CHC et 0 % des cas s'il s'agissait d'un MNR
ordinaire.
2.2 Dépistage du CHC au cours des circhoses (tableau 2)
L'alpha-foetoprotéine (AFP) est augmentée (> 10 ou 20 ng/ml) lors des hépatites aiguë,
chroniques ou des cirrhoses (15-60 %). L'élévation de l'AFP, concomitante de celle des
transaminases est dans ces cas le reflet de la destruction et de la régénération hépatocytaire.
Les patients atteints d'hépatite chronique ou de cirrhose avec AFP élevée ont une survie
diminuée par rapport aux patients avec AFP normale. Le développement d'un CHC est aussi
plus fréquent chez ces malades, surtout s'il existe une concentration croissante de l'AFP.
La concentration d'AFP est corrélée à la taille de la tumeur et à son degré de différenciation :
l'AFP est négative dans 15 % des tumeurs de >5 cm, 27 % de celles de 3-5 cm et 40 % de
celles < 2 cm. Pour des tumeurs de > 3 cm, la sensibilité et la spécificité sont respectivement
de 80 % et 50 % si AFP > 20 ng et 50 % et 100 % si AFP >200 ng/ml. Cette sensibilité
diminue à 35-65 % (AFP > 20) et 10-25 % (AFP > 200) pour des petites tumeurs < 3 cm.
Le dépistage du CHC chez les patients atteints de cirrhose repose actuellement sur la mesure
de l'AFP et l'échographie. La fréquence avec laquelle sont effectués les examens varie en

2.3 Traitement précoce des lésions prénéoplasiques
Il n'existe pas actuellement de critère biologique (AFP) ou morphologique (echo, scanner ou
IRM) spécifique permettant de différencier un MNR ordinaire d'un MNR atypique (ou
contenant un foyer de CHC). Ces examens peuvent cependant faire proposer un traitement
aggressif (résection ou alcoolisation) devant une augmentation progressive de volume d'un
MNR, très évocatrice de son caractère atypique ou déjà transformé, surtout si sa taille dépasse
15 mm.
Cependant, la résection hépatique segmentaire d'MNR atypique n'élimine pas le risque de
récidive tumorale dans un autre secteur du foie : 35 % à 100 % à 3 ans (respectivement en
l'absence ou en présence de microfoyers de CHC au sein du MNR). De même, l'alcoolisation
de MNR suspects, qui permet d'obtenir la nécrose complète de la lésion et l'absence de
récidive locale à 24 mois, n'empêche pas l'apparition de nouveaux foyers de CHC dans
d'autres territoires hépatiques dans environ 25 % des cas.
2.4 Traitement préventif au stade de cirrhose
Le traitement de lésions prénéoplasiques comme les MNR est probablement encore trop tardif
et ne prévient pas l'apparition, 2 ou 3 ans plus tard, de nouveau foyers carcinomateux uni ou
multifocaux. Ces données suggèrent donc qu'il faut traiter la maladie hépatique à son stade le
plus précoce, c'est à dire de cirrhose.
De nouvelles approches thérapeutiques prophylactiques doivent être envisagées. Elles
pourraient reposer sur l'inhibition des mécanismes potentiellement impliqués dans la
carcinogénèse hépatique, en utilisant par exemple des agents thérapeutiques ayant un effet
antiviral (diminuant le cycle nécrose/régénération et prolifération, ainsi que l'inflammation
chronique génératrice de radicaux libres), un effet antiprolifératif, un effet sur la
différenciation cellulaire ou un effet antiangiogénique. Parmi les molécules potentiellement
intéressantes, des résultats prometteurs ont été obtenus avec l'interféron  (qui possède des
propriétés antiprolifératives, antivirales et antiangiogéniques), un dérivé de l'acide rétinoïque,
l'acide polyprénoïque et, plus récemment, un traitemenl adjuvant par du lipiodol marqué à
l'iode 131.
Les interférons ont une activité antivirale directe, en particulier en induisant certaines
protéines spécifiques (MxA, Protéine Kinase p68, oligoadénylate-synthétase), mais il peuvent

vascularisation artérielle et diminution de la vascularisation portale, d'abord centrale dans les
foyers carcinomateux puis diffuse à l'ensemble du nodule tumoral au cours de sa croissance.
Une molécule antiangiogénique pourrait avoir un effet inhibiteur sur la croissance de
microfoyers tumoraux déjà présents. Cependant, il est possible que ces molécules entrainent
des lésions des vaisseaux associés à la cirrhose elle-même. Il est donc primordial de mieux
caractériser les différences phénotypiques entre vaisseaux tumoraux et non tumoraux pour
pouvoir développer des agents pharmacologiques plus spécifiques des vaisseaux tumoraux.
2.5 Facteurs prédictifs (tableau 3)
Plusieurs études ont cherché à définir des facteurs prédictifs du CHC au cours des cirrhoses
pour en améliorer le dépistage et définir des population à trés haut risque d'évolution vers le
CHC à moyen terme (2-4 ans). Ces différentes études ont retrouvé comme facteurs essentiels :
l'âge > 50 ans, le taux initial d'AFP >15 ng/ml, des signes d'insuffisance hépatocellulaire ou
d'HTP (volumineuses VO), le sexe masculin et une infection par le VHC. L'existence d'une
dysplasie hépatocytaire serait aussi, pour certains, un facteur prédictif majeur indépendant.
L'identification, par exemple à l'aide d'un score* prédictif utilisant ces critères, d'une
population de patients cirrhotiques à très haut risque de CHC permettrait de réserver la
stratégie de dépistage à intervalles rapprochés (/ 3 mois, par exemple) uniquement à cette
population (pour en réduire le coût), et de lui proposer un traitement prophylactique
systématique (par une molécule pharmacologique) et à discuter, en cas d'échec (apparition
et/ou progression d'un MNR, par exemple), une transplantation hépatique "prophylactique".
Une approche similaire (traitement prophylactique pharmacologique puis eventuellement TH)
pourrait être aussi discutée aprés une résection hépatique partielle pour un petit CHC.
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2.6 Traitement du CHC (tableau 5)
Comme dans la plupart des cancers, la résection reste le meilleur traitement du CHC en terme
de survie. Au moins 80 % des CHC se développent chez des malades ayant une maladie
chronique du foie, ce qui augmente le risque opératoire par rapport aux sujets à foie normal.
L'amélioration des techniques chirurgicales, l'utilisation de médicaments diminuant

peau.
A côté d'une marge parenchymateuse trop étroite, certains facteurs biologiques et
morphologiques sont associés à un risque élevé de récidives après résection : le nombre de
nodules (plus qu'un), leur taille (plus que 3 ou 5 cm), l'absence de capsule autour de la tumeur,
l'envahissement de la capsule par des îlots tumoraux, la présence de nodules satellites à
proximité de la tumeur, et l'envabissement des petites branches portales distales par des
emboles tumoraux. Une concentration élevée d'alphafoetoprotéine sérique, au-dessus de 500
ng/ml, est aussi un indicateur de récidive. Il n'y a pas de certitude que la présence de cellules
circulantes, en particulier pendant l'acte chirurgical, soit associée avec un pronostic plus
mauvais.
Le candidat idéal pour la résection hépatique serait donc un malade avec une bonne fonction
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hépatique, un nodule tumoral isolé de moins de 5 cm de diamètre, bien encapsulé, sans nodule
satellite, sans envabissement portal, et avec une concentration faible d'alphafoetoprotéine
sérique. Chez ces malades, la survie cumulative à 3 ans est d'environ 85 %.
La chimio-embolisation artérielle préopératoire pourrait avoir un intérêt en provoquant une
nécrose tumorale, en diminuant la taille de la tumeur, et ainsi en augmentant le taux de
résection et l'épaisseur de parenchyme non tumoral entre la tranche de résection et la tumeur.
La migration de cellules tumorales pendant la résection pourraient aussi être réduites par cette
manoeuvre. Cependant, la fréquence des récidives et le taux de survie ne sont pas différents
chez des malades traités ou non par une chimioembolisation préopératoire. La
chimio-embolisation artérielle préopératoire peut augmenter les difficultés chirurgicales
secondaires aux adhérences vasculaires autour du foie et de la vésicule biliaire. Il a en outre
été suggéré récemment que la chimio-embolisation artérielle augmente le risque de métastases
extra-hépatiques.
Le taux de réponse à la chimiothérapie systémique des CHC inopérables n'excède pas 20 %. Il
n'a pas été démontré d'intérêt de la chimiothérapie systémique adjuvante après résection d'un
CHC.

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comporte comme un embole qui ralentit ou interrompt temporairement le flux et s'accumule
dans les vaisseaux tumoraux qu'il rencontre puis se fixe sélectivement et durablement dans les
tumeurs hépatiques. La ou les drogue(s) cytotoxique(s) profite(nt) des deux effets du lipiodol :
ralentissement circulatoire augmentant le temps de contact et vectorisation sélective dans la
tumeur.
La chimioembolisation lipiodolée peut être proposée si : Le CHC est prouvé histologiquement
ou biologiquement, la tumeur n'est pas résécable chirurgicalement, l'état général est inférieur
au stade III de l'OMS, l'âge est inférieur ou égal à 75 ans, le patient ne présente ni
encéphalopathie hépatique, ni ictère obstructif, ni insuffisance cardiaque, rénale ou
respiratoire. Il ne doit pas exister d'inversion complète du flux portal ni de thrombose de la
veine porte. Enfin, le patient devra être dans le stade I ou II de la classification d'Okuda.
Avant le procédure, il faut réaliser un scanner afin de mesurer le volume de la tumeur, un
bilan de coagulation, une créatininémie, une évaluation de la fonction hépatique et la mesure
de l'AFP.
L'examen est réalisé sous anesthésie locale, chez un malade à jeûn, bien hydraté (200 à 300
ml/heure), avec antibiothérapie prophylactique et antiémétique. Les drogues utilisées sont
habituellement le cisplatine (1,5 à 2 mg/kg, sous réserve d'une fonction rénale normale). Si la
fonction cardiaque est correcte, l'adriamycine peut être employée (50 mg/m2). D'autres
protocoles utilisent l'association cisplatine - adriamycine et mitomycine C (10 mg). Ces
drogues sont dissoutes dans 10 ml de produit de contraste et émulsifiées avec 7 à 10 ml de
lipiodol ultrafluide. L'ensemble de l'émulsion est injectée aprés cathétérisme hypersélectif du
territoire vasculaire nourricier de la tumeur. L'embolisation qui suit cette injection est réalisée
habituellement avec des fragments de spongel.
Les suites normales de l'embolisation sont marquées par un syndrome lié à la nécrose
tumorale : fièvre, douleurs, nausées, vomissements durant 24 à 48 heures, habituellement bien
prévenus par les antiémétiques, les morphiniques et éventuellement les anti-inflammatoires
non stéroïdiens. Les protocoles de chimioembolisation varient selon les équipes. Certains font

L'examen est réalisé sous anesthésie locale et prémédication. Il est le plus souvent réalisé en
ambulatoire. La tumeur est ponctionnée habituellement sous repérage échographique avec une
aiguille fine (21 G). La quantité totale d'alcool absolu qui sera injecté est calculée suivant la
formule V = 4/3 x 3,14 (R + 0,75)3. Cette dose est injectée au cours de séances répétées à
raison de 2 à 10 ml par séance. Au total, le traitement dure de 3 à 4 semaines. L'alcoolisation a
été proposée dans des tumeurs de plus grand diamètre, sous anesthésie générale, avec de
multiples aiguilles et l'injection de grandes quantités d'alcool (de 50 à 100 ml en une seule
séance).
Les complications sont rares (1 %), et consistent en hémopéritoine, épanchement pleural,
thrombose vasculaire ou biliaire. Durant le traitement, peuvent survenir des douleurs dues à
un reflux de l'alcool dans le péritoine le long du trajet de l'aiguille, de la fièvre et parfois des
réactions vasovagales. Les risque d'essaimage de cellules tumorales le long du trajet de
l'aiguille, avec dissémination tumorale péritonéale, pourraît être réduit par l'alccoolisation du
trajet de l'aiguille (de l'ordre d'1 %).
Des survies équivalentes à celles obtenues par résection chirurgicale ont été observées sur
plusieurs centaines de patients : survie à 4 ans de 50 % et à 5 ans de 40 %.
2.6.5
Radiofréquence
La radiofréquence consiste à détruire une tumeur par des microondes à l'aide d'une sonde de
forme variable (droite, ou le plus souvent formée de 4 à 12 crochets en J, créant une zone de
nécrose sphérique de 3 à 5 cm de diamètre. La zone détruite est donc plus importante que
celle créée par alcoolisation. Les indications et contre-indications sont proches de cette
dernière (une à trois tumeurs, dont le diamètre est inférieur à 3 à 5 cm, situées à distance - au
moins 1 cm - de la capsule et des gros troncs vasculaires et biliaires). Les risques sont
également proches : lésion d'une structure de voisinage (hémorragie, notamment), rupture
capsulaire, dissémination tumorale (jusqu'à 10 % dans une série), risque d'insuffisance
hépatique si la zone détruite est importante sur un foie dont la réserve fonctionnelle est limite.
Les résultats de la radiofréquence pour CHC sont encore mal évalués.
2.6.6
Lipiocis

du Lipiocis (survie actuarielle - Kaplan-Meier à 6 mois de 48% vs 0% chez ceux ayant eu un
traitement de confort). Le Lipiocis a une AMM dans cette indication.

3 Métastases hépatiques
Le foie est l'organe le plus souvent touché par les métastases, qui constituent la première
cause de tumeurs hépatiques malignes.
Les principaux cancers qui donnent des métastases hépatiques sont les cancers du sein, du
poumon et les cancers digestifs. Pour le cancer du sein, l'incidence moyenne des métastases
hépatiques est de 10 %, les métastases étant le plus souvent métachrones et localisées
uniquement au foie dans 10 à 20 % des cas. Les possibilités thérapeutiques sont généralement
d'ordre systémique et le pronostic mauvais (10 à 20 mois de survie moyenne). Pour le cancer
du colon, l'incidence des métastases hépatiques varie de 40 à 50 %, les métastases étant
souvent synchrones (20 à 35 % des cas) et localisées uniquement au foie dans 20 % des cas ;
elles peuvent faire l'objet d'une résection chirurgicale si certains critères sont respectés (age,
état général, absence d'atteinte extra hépatique, absence d'adénopathies locorégionales, 3 à 5
métastases au plus, de diamètre inférieur à 5 cm, 1 cm de marge de sécurité de parenchyme
sain) et/ou être traitées par voie systémique.
3.1 Diagnostic :
Les métastases peuvent être découvertes au cours du bilan préthérapeutique d'un cancer : leur
recherche sera d'autant plus "agressive" que leur présence modifie le traitement (Fig. 1) ; elles
peuvent également être découvertes devant des symptômes : pesanteurs ou douleurs
(épigastriques ou HCD, continues, inhibant la respiration, à irradiation scapulaire), altération
de l'état général (anorexie, amaigrissement, fièvre, fatigue), des signes de compression ou
d'envahissement (cholestase, hypertension portale). La biologie est normale ou montre une
cholestase : élévation des gGT et des phosphatases alcalines, habituellement anictérique
(bilirubine normale).
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Les marqueurs tumoraux peuvent être utiles s'ils sont nettement élevés et que le cancer

devant une image apparemment hypoéchogène.
3.3 La tomodensitométrie spiralée
Elle a une sensibilité d'environ 80%. Elle est très utilisée dans le bilan des métastases.
L'aspect des métastases en tomodensitométrie est polymorphe, dépendant de leur taille, de
leur caractère hypo ou hypervasculaire, de la phase d'acquisition.
Les métastases hypovasculaires (cancers colorectaux) sont le plus souvent hypodenses avant
injection. Elles peuvent avoir des calcifications centrales (tumeurs productrices de mucine).
Après injection, le rehaussement est faible, périphérique, annulaire. La tumeur s'imprègne
progressivement sur les temps tardifs
Les métastases hypervasculaires (cancers endocrines) posent le problème du diagnostic
différentiel avec une lésion angiomateuse. Ces lésions se rehaussent globalement à la phase
artérielle de l'injection avec souvent l'apparition d'une hypodensité globale à la phase portale.
Ce rehaussement doit être distingué de la prise de contraste en motte intense typique des
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angiomes. Quand elles sont plus volumineuses, elles peuvent apparaitre nécrosées en leur
centre avec une périphérie hypervascularisée (hyperdense).

3.4 IRM
La sensibilité de l'IRM est d'environ 80 %. L'aspect IRM des métastases dépend du type de
tumeur primitive.
Les métastases hypovasculaires (cancers colorectaux) présentent un hyposignal avec parfois
un aspect de nécrose centrale (hyposignal plus intense), en séquence pondérée en T1. En
séquence pondérée T2, elles présentent un hypersignal intermédiaire (>foie, <LCR), souvent
hétérogène avec un centre plus hypointense (nécrose de coagulation) ou plus hyperintense
(nécrose de liquéfaction) que la périphérie. Il existe fréquemment un halo d'hypersignal
périlésionnel plus marqué sur la séquence T2. Après injection de gadolinium, la prise de
contraste est précoce et transitoire en périphérie (« wash out »).
Dans les métastases hypervasculaires (tumeurs endocrines), l'aspect est hypointense en T1 et

possible. En cas de bonne réponse, une éxérè secodaire doit être discutée. En cas
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d'échappement ou de non-réponse, des protocoles de "seconde ligne" doivent être discutés.
Dans les autres types de métastases, la recherche de tumeurs chimio- ou hormonosensibles est
une priorité (sein, ovaire, prostate, lymphomes, leucémies, tumeurs embryonnaires, tumeurs
neuro-endocrines).
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Tableau 1 : Caractéristiques des tumeurs hépatiques bénignes

Kyste biliaire Hémangiome Hyperplasie nodulaire
focale
Adénome
Fréquence 50% 2,5% 1/100.000 1/1.000.000
Clinique 0
Compression ou
complications*
0
Compression ou
complications*
0
Compression*
0
Hémorragie
Compression*
Biologie Normale Normale Normale ou

0
(sauf complications)
Contrôle 1 an ou
biopsie (exérèse) si
atypique
Exérèse ; aspect
proche du CHC
* : Si volumineuse (> 10 cm de diamètre)

Tableau 2 : Valeurs diagnostiques des examens de dépistage du carcinome hépato-
cellulaire

Echographie
(lésion focale)
Alphafoetoprotéine
> 15 ng/ml
Alphafoetoprotéine
> 100 ng/ml
Sensibilité (%) 80 50 20
Spécificté (%) 90 90 90
VPP (%) 75 30 60

Tableau 3 : Risque de survenue d’un carcinome hépato-cellulaire (CHC) sur cirrhose

Score prédictif* CHC à 3 ans
Risque faible < 11 0 %
Risque élevé > 11 24 %
Dont > 11 et pas de dysplasie 17 %
Dont > 11 et dysplasie 72 %
Score prédictif* = (6 x age) + (4 x sexe) + (3 x VO)+ (3 x TP) + (3 x AFP) + (3 x VHC)

limité
Nodules multiples,
hypoéchogènes,
hétérogènes, cocardes
Scanner Hypervascularisation
précoce
Bilan d’extension Hypodenses,
hypervascularisation
précoce périphérique
IRM Hypointense T1,
hyperintense T2
Cocardes
Traitement Transplantation,
exérèse, alcoolisation,
traitement palliatif
Résection,
Traitement palliatif
Histologie+++
Résection
Chimiothérapie Tableau 5 : Stades pronostic des carcinome hépatocellulaire selon Okuda

- Stade I : Absence de facteurs de gravité
-
Stade II : Présence de 1 ou 2 facteurs de gravité
-
Stade III : Présence de 3 ou 4 facteurs de gravité
Facteurs de gravité : envahissement > 50% du foie, ascite, albuminémie < 30 g/l,

Ponction écho-guidée
Adénocarcinomes
bien ou moyennement
différenciés
Adénocarcinomes
peu ou
indifférenciés
Tumeur
neuro-
endocrine
Cancer
épidermoïde
Endoscopies digestives
Mammographie Immunomarquage
ORL
Relecture scanner
Echo-endoscopie haute
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Chimiothérapie des cancers digestifs
François Goldwasser
Oncologie médicale, Médecine Interne, Groupe Hospitalier Cochin

Objectifs du programme officiel (question N° 141 du programme officiel)
• Connaître les stratégies de prévention, de dépistage, de diagnostic et de traitement
des principales tumeurs bénignes et malignes, afin de participer à la décision
thérapeutique multidisciplinaire et à la prise en charge du malade à tous les stades
de sa maladie.
∆ Cette question aborde également partiellement d’autres items du programme

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2951.2 Rappel des principaux effets indésirables spécifiques, extra-hématologiques

Toxicité aigue spécifique Toxicité chronique cumulative
5-fluorouracile
et dérivés
Mucite, diarrhée
Syndrome mains-pieds
Cardiaque
Syndrome cérébelleux
Décès (déficit homozygote en DPD)
aucune
gemcitabine Fièvre, arthralgies
Microangiopathie thrombotique (très
rare)
aucune
cisplatine Vomissements
Insuffisance rénale aigue tubulaire
Tubulopathie chronique
Surdité cochléaire
Polynévrite sensitive
oxaliplatine Vomissements
Paresthésies aigues
Polynévrite sensitive
paclitaxel et
docétaxel