En pratique, si on les compare aux non fumeurs, les
fumeurs ont 4 fois plus de chances de dộvelopper une
orbitopathie, 4 fois plus de chances de voir leur
orbitopathie saggraver avec lI
1
31
et moins de chances
de rộpondre au traitement (prộdnisone ou irradiation)
17
.
O
utre le fait quil faille encourager les patients arrờter
de fumer, la stratộgie de prise en charge gộnộrale de lor-
bitopathie thyroùdienne, au cours de sa phase ộvolutive
consistera essentiellement faire en sorte que les
patients se sentent aussi bien que possible jusqu ce
que leur maladie se stabilise et quune intervention
chirurgicale rộparatrice dộnitive puisse ờtre planiộe. Il
nen demeure pas moins que les patients devront ờtre
ộtroitement surveillộs et traitộs si des complications
menaỗant leur vue survenaient
Du BoTox pour la rộtraction de la paupiốre supộrieure
Les symptụmes de la kộratite lagophtalmique liộs
une exophtalmie, de la rộtraction palpộbrale et de la
lagophtalmie peuvent, habituellement, ờtre maợtrisộes en
utilisant un lubriant oculaire. Dans le cas oự la rộtrac-
tion de la paupiốre supộrieure contribue aux symptụmes
de la lagophtalmie et gờne les patients, le recours au
BoTox devra ờtre envisagộ. Le BoTox peut ờtre injectộ
suivant une approche antộrieure ou postộrieure. Lauteur
de cet article prộfốre lapproche postộrieure car elle

tive peut ộgalement ờtre handicapante. Si cette diplopie
est associộe une orbitopathie thyroùdienne congestive
signi
cative, lessai de stộroùdes constitue un bon choix.
Un traitement bref de stộroùdes forte dose (60 mg de
prộdnisone par jour
, pendant 5 jours, par exemple), per
-
mettra, habituellement, lophtalmologiste de dộter-
miner si la prộdnisone peut ờtre utile. Sil nobtient pas
de rộponse pendant ces 5 jours, il pourra stopper, sans
risque, la prộdnisone f
orte dose, sans avoir la rộduire
progressivement. Sil constate un certain bộnộfice, il
pourra poursuivre cette posologie 1 2 semaines de
plus, jusqu ce quil obtienne le bộnộce maximum. La
posologie de la prộdnisone sera alors rộduite lentement
sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Les
patients devront ờtre mis au courant des effets
secondaires de la prộdnisone ainsi que des effets
i
ndộsirables potentiels tels que le diabốte, lhyperten-
sion, lostộoporose et la nộcrose avasculaire de la
hanche. Sur le court terme, les patients ressentiront,
plus vraisemblablement, un surcroợt dộnergie, des
troubles du sommeil, une augmentation de lappộtit et
un gain de poids. Il est rare quune psychose due aux
stộroùdes intervienne par la suite.
Chez les patients qui rộpondent bien la prộd-
nisone, le traitement devra ờtre rộduit lentement. Cela

tions pro
voquộes par les 2.000 rads du traitement initial.
Avec 4.000 rads, les patients dộvelopperont probable-
ment une cataracte et seront exposộs un lộger risque
de rộtinopathie et / ou de neuropathie optique dues
lirradiation. Ces complications, plus sộrieuses, devien-
dront encore plus probables avec 6.000 rads.
Irradiation : Le traitement par irradiation orbitaire ne
produit pas de rộsultats immộdiats. En effet, on constate,
en gộnộral, une absence deffets notables au cours des
deux premiốres semaines, une aggravation frộquente de
la situation, entre la troisiốme et la quatriốme semaine
mais une amộlioration graduelle entre la cinquiốme et
la sixiốme semaine. Cette amộlioration se poursuit sur
une pộriode allant jusqu trois mois. Compte tenu de ce
sc
hộma, il est sage d
ajouter la prộdnisone au traitement,
au cours du premier mois, puis den diminuer la posolo-
gie, lentement, au cours des semaines suivantes.
Lamộlioration au niveau de la diplopie et de lexoph-
talmie est variable et s
observe sur en
viron 5
0 % des
patients. L
efficacitộ du traitement par irradiation,
dans les cas dorbitopathie thyroùdienne modộrộe, a ộtộ
6
rộcemment remise en question

neuropathie optique congestive thyroùdienne. Une sur-
veillance ộtroite de lacuitộ visuelle et du champs visuel
sera utile pour dộterminer si la neuropathie optique
samộliore ou progresse. Si elle est dộtectộe et traitộe
temps, elle constitue une cause rộversible de perte de
vision. Dune maniốre gộnộrale, plus la vision devient
opaque, plus vite les patients ộvolueront vers une perte
de vision irrộversible. Un dộcit visuel modộrộ et stable
peut ờtre observộ pendant des semaines, voire des mois,
sans effets indộsirables. Toutefois, la neuropathie
optique pouvant se compliquer par une perte visuelle
sộvốre et de progression rapide, il importera donc din
-
staurer un traitement dốs que le diagnostic sera posộ.
Bien que lon dispose, en cas de neuropathie optique
compressive, de trois options de traitement (stộroùdes,
irradiation et dộcompression orbitaire), il n
existe pas de
consensus sur la meilleure faỗon de prendre en charge
cette aff
ection. Certains centres recommandent lirradia
-
tion et mờme la chirurgie, comme traitement de pre-
miốre intention. Mais la majoritộ recommande dessayer
les stộroùdes pour commencer. ô Ma propre stratộgie
thộrapeutique est la suivant
e
: si le patient rộpond bien
la prộdnisone, mais si le bộnộce quil en retire ne se
maintient pas lorsque lon en rộduit la posologie, ou si

dộcompression adaptộe, est plus rare. Dans ces cas, une
irradiation dappoint constitue une option.
Lorbitopathie thyroùdienne non ộvolutive
Une fois que lorbitopathie thyroùdienne a ộtộ stabi-
lisộe, une chirurgie rộparatrice peut ờtre planiộe pour
les patients qui prộsentent une exophtalmie, une
diplopie ou une rộtraction palpộbrale persistantes. Il
sagit l du groupe de patients thyroùdiens que les
chirurgiens oculoplasticiens voient le plus couramment.
ce stade, les patients sont beaucoup faciles traiter :
ils ont, en effet, acquis une meilleure comprộhension de
leur maladie et leurs attentes sont plus rộalistes. Ils sont
prộsent heureux dờtre parvenus enn ce stade oự
des programmes de rộparation chirurgicale peuvent leur
ờtre proposộs.
La rộparation chirurgicale est un processus progres-
sif. Chez les patients prộsentant une exophtalmie, une
diplopie et une rộtraction palpộbrale signicatives, la
premiốre intervention chirurgicale aura pour objectif la
dộcompression. Elle sera suivie par une correction
c
hirurgicale du strabisme, puis par une correction de la
rộtraction des paupiốres supộrieure et
/
ou infộrieure et,
pour finir
, par une blộpharoplastie, si indiquộe. Bien
entendu, toutes ces interventions chirurgicales ne
seront pas nộcessaires pour tous les patients. En gộnộral,
un intervalle d

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de bien rộaliser que les tissus adipeux sont souvent plus
vasculaires et plus breux. Il faudra veiller ne pas ờtre
trop agressif lorsquon retire de la peau, dans la
blộpharoplastie de la paupiốre infộrieure, parce que ces
patients peuvent prộsenter un risque accru de rộtraction
palpộbrale infộrieure, notamment dans les cas dexoph-
talmie rộsiduelle prộexistante.
Conclusions
Les approc
hes non chirurgicales et chirurgicales de
lorbitopathie thyroùdienne dộcrites plus haut ne
doivent ờtre considộrộes que comme des rộfộrentiels :
en effet, les cas sont ộminemment variables et chacun
dentre eux doit ờtre abordộ de maniốre individuelle. Il
nexiste aucun consensus gộnộral quant la meilleure
dộmarc
he non c
hirurgicale ou chirurgicale. ẫtant donnộ
que notre comprộhension de cette maladie auto-
immune augmente, nous disposerons, vraisemblable
-
ment, de traitements plus spộciques dans le futur. Dici
l, cet article fournit un cadre pour aider prendre en
c
harge les patients atteints d
orbitopathie thyroùdienne.
Nancy Tucker, M.D., est une mộdicine au Dộpartement
d
ophtalmolog
ie, l

vois non
distribuables doivent ờtre envoyộs ladresse ci-dessus.
Poste-publications #40032303
SNELL
La D
r
e
T
uc
ker dộclare quelle na aucune divulgation faire
en association avec le contenu de cette publication.
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
SEPTEMBRE/OCTOBRE 2007
Volume 5, numéro 5
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT
D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION,
FACULTÉ DE MÉDECINE,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Faculté de médecine
Université de Toronto
60 Murray St.
Bureau 1-003
Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques est déterminé

Partie 1 : Mythes et réalité
PAR STEPHEN P. KRAFT, M.D., FRCSC
La mention de strabisme de l’adulte remonte aux temps anciens. Les statues égypti-
ennes qui datent de 2750 AJC et 1850 AJC révèlent des pharaons présentant un strabisme
horizontal, alors que les papyrus égyptiens du 18
e
siècle AJC décrivent une déviation de l’oeil
et une amblyopie
1
. Malgré l’histoire longuement documentée des affections des muscles
oculaires et de leurs traitements, plusieurs idées fausses prévalent encore parmi les profes-
sionnels des soins ophtalmologiques. De plus, un traitement potentiellement efficace pour
les adultes atteints de strabisme, en particulier la chirurgie, peut ne pas être offert ou peut
être retardé pendant une période inutilement longue en raison du manque de connais-
sances ou de prise de conscience de ses avantages de la part des professionnels des soins
ophtalmologiques ou des patients
2
.
Cet article est divisé en deux parties. La partie 1, dans ce numéro d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques, présente les mythes qui prévalent sur le strabisme de l’adulte et
la réalité, alors que la partie 2, dans le prochain numéro, se concentrera sur les aspects
thérapeutiques. Pour les besoins de notre discussion, on entend par strabisme de l’adulte un
strabisme chez les patients qui ont dépassé l’âge de la maturité visuelle, qui est générale-
ment considéré comme étant de 8 à 9 ans
3-6
. Nous espérons que cet article contribuera à
actualiser l’opinion et les connaissances de nombreux praticiens et à éliminer les mythes et
les fausses idées qui prévalent dans ce domaine.
Les mythes
Nous indiquons ci-dessous des idées fausses sur le strabisme de l’adulte qui prévalent

FACULTY OF MEDICINE
University of Toronto
Disponible sur Internet à :
www.ophtalmologieconferences.ca
plus de 8 ans ont obtenu autant damộlioration que ceux
õgộs de moins de 8 ans, dans la mesure oự ils adhộraient
au traitement
8
. Un autre groupe a dộmontrộ que
les enfants õgộs de 9 15 ans pouvaient obtenir une
amộlioration notable de la vision avec un traitement
conventionnel, incluant locclusion et le port de lunettes,
mờme sils navaient pas ộtộ traitộs antộrieurement pour
amblyopie
9
.
Lộtude la plus complốte auprốs damblyopes plus õgộs
a ộtộ menộe entre 2001 et 2004 par un groupe important
dophtalmologistes pộdiatres issus plusieurs centres nord-
amộricains et connu sous lacronyme PEDIG (Pediatric Eye
Disorders Investigative Group). Ils ont traitộ plus de 500
patients õgộs de 7 17 ans atteints damblyopie
anisomộtropique et strabique par pộnalisation ou occlu-
sion, avec des pộriodes quotidiennes de vision de prốs
pour lil amblyopique. Ils ont constatộ que 35 % avaient
gagnộ 2 lignes dacuitộ visuelle et le temps de rộcupộra-
tion ộtait le mờme que chez les enfants qui avaient reỗu les
mờmes traitements
7, 1 0
.

ments dans le traitement de lamblyopie chez les enfants
ou les adultes ne fait pas lobjet dun consensus.
La correction du strabisme de ladulte est-elle esthộtique ou
fonctionnelle ?
De nombreux ouvrages scientifiques confir-
ment que le rộalignement des yeux chez les grands
enfants et les adultes nest pas questhộtique, car il offre
plusieurs bộnộfices fonctionnels. Cependant, les spộcia -
listes en ophtalmologie ainsi que la communautộ mộdicale
en gộnộral continuent dentretenir lidộe fausse quun tel
traitement est purement de nature esthộtique, ce qui a
ộgalement crộộ des obstacles au remboursement des inter-
ventions chirurgicales pour strabisme de ladulte dans
certaines juridictions dAmộrique du Nord.
La premiốre dộmarche pour reconnaợtre les vertus du
traitement du strabisme de ladulte est de nature sộman-
tique. Le terme ô traitement esthộtique ằ implique le
changement dune situation normale une situation
diffộrente, mais nộanmoins normale
12
. Cependant, une
patients issus de milieux dộsavantagộs ou de pays oự les
ressources pour la chirurgie ophtalmologique sont
limitộes, peuvent ne pas avoir eu lopportunitộ de recevoir
un traitement pour leur affection pendant leur enfance et
peuvent consulter pour la premiốre fois lõge adulte afin
que leur dộviation des yeux soit corrigộe.
Le strabisme acquis lõge adulte peut ờtre dỷ de
nombreuses causes, qui peuvent ờtre subdivisộes en
ộtiologies innervationnelles et mộcaniques. Les affections

directions visuelles diffộrentes)
La confusion visuelle (la perception de deux images
diffộrentes dans la mờme direction visuelle)
Lasthộnopie (divers symptụmes liộs la ô fatigue
oculaire ằ tels que les cộphalộes, la difficultộ de focalisa-
tion et la tolộrance rộduite pour la vision de prốs).
Les adultes peuvent adopter une position de la tờte
compensatrice afin de maintenir la fusion binoculaire si le
strabisme est incomitant et sil y a une rộgion de vision
binoculaire simple dans leur champ binoculaire.
Lamblyopie est-elle rộversible chez les patients ayant
atteint une maturitộ visuelle ?
Pendant des dộcennies, on
supposait que lorsquune personne avait atteint la matu-
ritộ visuelle, il nộtait plus possible dinverser lamblyopie.
Par consộquent, jusqu ces derniốres annộes, ladministra-
tion de traitements traditionnels, tels que locclusion et la
pộnalisation chez les enfants õgộs de plus de 9 ou 10 ans
ou chez les adolescents qui avaient subi une perte de
vision en raison de la modification de la rộfraction ou dun
strabisme, nộtait pas une pratique standard. Cependant,
lapproche pour ces ô amblyopes plus õgộs ằ a complốte-
ment changộ aprốs que plusieurs ộtudes, publiộes au cours
des 50 derniốres annộes, ont dộmontrộ une rộcupộration
importante de la vision chez les grands enfants ou les
adultes adultes amblyopes soit la suite du traitement de
leur amblyopie ou encore de la dộtộrioration de la vision
dans leur bon oeil
7
. Dans une ộtude, les enfants õgộs de

vertical est également possible après une chirurgie correc-
trice des muscles oculaires verticaux
24
.
Récupération du champ dynamique de vision binocu-
laire simple : L’un des tests les plus utiles de mesure de
l’incapacité due au strabisme est le champ dynamique de
vision binoculaire simple. Le champ de fusion du patient
est tracé sur un périmètre de Goldmann ou à arc en util-
isant un point ou une cible lorsque le patient déplace les
yeux le long de méridiens de la position initiale vers la
périphérie
25,26
. Le graphique fournit une illustration de la
zone de vision simple et de la région du champ dans lequel
le patient présente une diplopie (figure 1). Le champ peut
être mesuré en utilisant un modèle qui est pondéré en
fonction des régions fonctionnelles les plus importantes,
à savoir la région située à 30
o
de la position initiale et
le champ visuel vers le bas également (figure 2)
25
.La
chirurgie du strabisme qui est conçue et réalisée de façon
optimale peut entraîner un augmentation importante de
l’étendue du champ de vision binoculaire simple et une
amélioration du score pondéré attribué au champ de
vision binoculaire simple
12,27,28

plus gênants chez les patients adultes atteints de strabisme
sont la diplopie et le torticolis. Le taux de succès de la
chirurgie du strabisme pour éliminer la diplopie varie de
55 % à 94 %, avec une moyenne de 71 %
14
. Les positions
compensatrices de la tête peuvent être causées par
diverses affections liées au strabisme et une chirurgie de
réalignement réussie peut éliminer les torticolis dans plus
de 80 % des cas
15
. Une étude canadienne menée auprès de
222 adultes a révélé un taux de 76 % de résolution
postopératoire des symptômes présentés avant l’opération
comme la diplopie, l’asthénopie et le torticolis oculaire
5
.
Une étude menée auprès de 299 patients adultes atteints
de strabisme a révélé que la chirurgie a entraîné une
amélioration importante dans l’exécution des tâches non
professionnelles de la vie quotidienne (marche, conduite,
lecture et activités de loisirs), les problèmes liés au travail
et les symptômes liés à la vision (incluant la diplopie, la
fatigue oculaire et les céphalées de nature ophtalmique)
16
.
Récupération de la vision binoculaire (fusion) : Un grand
nombre d’ouvrages scientifiques ont confirmé que chez les
patients qui ont dépassé la maturité visuelle, le taux de
récupération de la fusion sensorielle binoculaire est

25
vision binoculaire simple d’un patient est corrélée
avec l’impression subjective d’une amélioration des
activités de la vie quotidienne
25
.
Amélioration du fonctionnement psychosocial : De
nombreuses études se sont penchées sur les incapa -
cités sociales et subjectives des adultes atteints de
strabisme. L’amblyopie et le strabisme ont un impact
négatif sur le fonctionnement visuel subjectif, le bien-
être, l’image de soi, les relations interpersonnelles, le
travail scolaire et l’activité sportive chez les
adultes
29,30
. Une enquête révèle que jusqu’à deux tiers
des adultes interrogés qui présentaient des antécé-
dents de strabisme ont rapporté des consé quences
indésirables survenues à un moment donné de leur
vie en raison de leur affection oculaire
30
. Le strabisme
est un obstacle important pour obtenir un emploi,
l’impact étant plus grave chez les femmes deman-
deuses d’emploi que chez les hommes, et il est encore
plus important chez les patients atteints d’ésotropie
que chez ceux souffrant d’exotropie
31,32
.
Une chirurgie de réalignement réussie peut élim-

questionnaire standard sur la fonction visuelle-14 (VF-
14) pour évaluer l’impact de plusieurs affections
oculaires sur la qualité de vie a constaté des effets
subjectifs et quantitatifs négatifs importants chez les
adultes atteints de strabisme et d’amblyopie
29
. Enfin,
le traitement de l’amblyopie s’est avéré avoir un très
bon rapport coût-efficacité lorsqu’il a fait l’objet d’une
analyse du coût-utilité
36
.
L’amblyopie limite t-elle les bénéfices fonctionnels de la
chirurgie du strabisme de l’adulte ?
Bien que cela
puisse sembler contre-intuitif, la présence d’ambly-
opie n’est pas un obstacle pour obtenir nombre des
bénéfices conférés par la correction du strabisme. On
parvient à rétablir un champ de vision binoculaire
statique en présence ou non d’amlyopie
2,23
. Dans une
étude importante menée auprès d’adultes qui ont subi
une chirurgie correctrice, l’amblyopie n’a pas limité la
possibilité de rétablir la fusion périphérique
18
.
Y a t-il un risque élevé de diplopie après la chirurgie ?
Il existe un mythe répandu parmi les praticiens en
soins ophtalmologiques qu’il existe un risque élevé de

37,38
. D’autres études ont confirmé un faible taux
de diplopie chronique après une chirurgie correctrice,
variant de 1 % à 7 % parmi les patients qui n’ont pas
rapporté de diplopie avant l’intervention chirurgi-
cale
14
. Bien que le risque de diplopie postopératoire
doit être discuté avec les patients adultes avant l’in-
tervention, il ne devrait pas être souligné de façon
excessive lorsqu’un patient prend la décision de subir
ou non une intervention chirurgicale qui peut offrir
de nombreux avantages.
Le taux de succès de la chirurgie chez les adultes est-il
inférieur à celui chez les enfants ?
Dans la chirurgie du
strabisme de l’adulte, les taux de succès rapportés
pour réduire l’angle de déviation à quelques dioptries
prismatiques, varient de 70 % à 92 %, à raison d’un
suivi d’une durée allant jusqu’à 10 ans après la
chirurgie
3,6,14,18,39
. Ces taux sont comparables à ceux
pour la chirurgie chez les enfants. Une étude prospec-
tive récente a démontré que le taux de réalignement
Figure 2 : Modèle d’évaluation pondéré pour usage
avec un schéma du champ de vision binoculaire simple
(VBS). Le nombre total de points est de 100. Lorsque le
modèle est placé sur le champ dans la figure 1, les
segments de VBS totalisent 53 points, qui sont convertis

rétraction de Duane
40
. Comme nous l’avons noté
antérieurement, des études prospectives sur l’amblyo -
pie strabique et anisométropique ont démontré qu’il
était possible d’inverser la perte de vision chez une
minorité importante de patients qui ont dépassé
l’âge de la maturité visuelle
7
. Enfin, une meilleure
compréhension de la contribution des signaux proprio -
ceptifs afférents provenant des muscles extraoculaires
a permis d’améliorer le traitement du nystagmus et
d’autres affections
41
.
Progrès réalisés dans les modalités diagnostiques :
Les progrès réalisés dans l’imagerie des muscles
oculaires et des orbites ont contribué à élucider les
étiologies de nombreuses affections. Par exemple,
l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dyna -
mique permet de visualiser les mouvements oculaires
anormaux dans des troubles tels que le syndrome de
Duane
42
. La biomicroscopie ultrasonique (BMU), une
technologie qui est utile pour les pathologies du
segment antérieur de l’œil, permet de localiser les
muscles oculaires, incluant ceux qui ont été reposi-
tionnés antérieurement

citrilline peuvent améliorer le succès de l’inversion de
l’amblyopie dans certains cas réfractaires
11
. Enfin,
l’introduction des prismes de Fresnel en Amérique du
Nord dans les années 1960 a permis la correction de
la diplopie dans de nombreux cas que l’on ne pouvait
pas corriger par des modifications à l’aide de verres
conventionnels, ce qui a évité aux patients le port
d’un pansement occlusif inesthétique
47
. Certaines de
ces alternatives seront examinées plus en détail dans
la partie 2 de cet article.
Progrès en chirurgie : De nombreuses interventions
chirurgicales ont été mises au point après l’acquisition
de nouvelles connaissances sur l’anatomie et la phy -
siologie des muscles oculaires durant ces dernières
années, incluant les approches pour traiter le stra-
bisme artério-veineux, la paralysie des nerfs crâniens
et un strabisme complexe tel que le syndrome de
rétraction de Duane
47
. Les nouvelles méthodes pour
traiter la cyclotorsion oculaire ont permis d’améliorer
le taux de succès pour traiter les paralysies du
quatrième nerf et le strabisme survenant après une
opération de plissement scléral et une translocation
maculaire. Les sutures ajustables ont révolutionné
l’approche adoptée pour la correction du strabisme

fondamentales, le diagnostic et les traitements et l’on
a notamment confirmé que l’amblyopie peut être
inversée chez de nombreux patients à l’âge de 8 ou
9 ans. Le traitement des adultes atteints de strabisme
inclut plusieurs options chirurgicales et non chirurgi-
cales qui offrent de nombreux bénéfices fonctionnels.
La chirurgie chez les adultes est restauratrice et offre
un excellent rapport coût-efficacité. Elle permet
de rétablir un alignement satisfaisant, et chez une
majorité de patients, on note une résolution des
symptômes préopératoires avec un faible risque de
complications, incluant la diplopie.
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
Le Dr Kraft est ophtalmologiste au Hospital for Sick Children et
au sein du Réseau universitaire de santé, et professeur au
Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision de
l’Université de Toronto, Toronto, Ontario.
Remerciements : L’auteur désire remercier M
me
Frances Kraft et
les D
rs
David Smith, Brian Arthur et Michael Flanders pour avoir
révisé le manuscrit et fait de précieuses suggestions. L’auteur
aimerait également remercier Carmelina Trimboli pour son aide
technique dans la réalisation des figures.
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FACULTÉ DE MÉDECINE,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Faculté de médecine
Université de Toronto
60 Murray St.
Bureau 1-003
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Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département
d’ophtalmologie et des sciences de la vision,
Faculté de médicine, Université de Toronto.
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D.
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital
(Clinique des tumeurs oculaires)
E. Rand Simpson, M.D.
Directeur, Service d’oncologie oculaire

Incidence
Les lésions bénignes (figure 1) sont environ 3 fois plus fréquentes que les néoplasmes
malins palpébraux (figure 2)
2
. Cependant, il est impossible de déterminer avec une certi-
tude absolue si une lésion est bénigne ou maligne en se fondant uniquement sur un
examen clinique.
Rapidité d’apparition
Les lésions bénignes sont généralement d’apparition lente et de longue durée.
Cependant, des lésions telles que les kératoacanthomes
2
peuvent apparaître rapidement
et subir une involution. En fait, dans la littérature, la question de savoir si ce sont réelle-
ment des carcinomes squameux fait l’objet de controverses.
Sensibles au toucher
Les lésions inflammatoires
3
comme celles de ce patient présentant un chalazion
(figure 3) peuvent être sensibles à la palpation, ce qui suggère une lésion bénigne.
Bords de la lésion
Lorsqu’il s’agit de lésions bénignes, la surface de la paupière immédiatement
adjacente à la lésion est habituellement saine, comme l’indique ce naevus amélanique
(figure 4) ou les neurofibromatoses multiples (figure 5) dont ce patient est atteint.
Inversement, chez les patients présentant des lésions malignes, comme ce patient atteint
d’un carcinome basocellulaire (figure 6), les marges adjacentes à la lésion sont atteintes.
MD
Département
d’ophtalmologie et des
sciences de la vision
FACULTY OF MEDICINE

Les lésions bénignes n’entraînent habituellement
pas la perte des cils au niveau de la lésion ou à côté
(figure 4) contrairement à une lésion maligne avec
laquelle c’est généralement le cas (figure 7).
Palpation de la lésion
Une lésion bénigne, comme ce papillome conjonc-
tival (figure 8), sera « spongieuse », alors qu’une lésion
maligne, comme chez ce patient atteint d’un carci-
nome basocellulaire de grande taille (figure 9), sera
ferme à la palpation.
Vascularisation de la lésion
Une lésion bénigne présente habituellement une
vascularisation normale, comme c’est le cas de ce
papillome (figure 8). En revanche, une lésion maligne
comme cet adénocarcinome conjonctival (figure 10)
présente un gros vaisseau nourricier et une vascula -
risation anormale.
Pigmentation de la lésion
La pigmentation n’est pas nécessairement une
caractéristique d’une tumeur maligne. Par exemple, ce
patient présente une kératose séborrhéique (figure
11) qui est bénigne, pourtant le patient présentant
une lésion relativement non pigmentée (figure 12) est
atteint d’un mélanome malin.
Figure 1 : Lésion bénigne – Figure 2 : Lésion maligne : Figure 3 : Chalazion aigu
xanthélasma carcinome sébacé
Figure 4 : Naevus amélanique – Figure 5 : Neurofibromatose – Figure 6 : Carcinome basocellulaire –
tissu adjacent sain tissu adjacent sain tissu adjacent atteint
est réalisée à des fins diagnostiques uniquement,
une biopsie incisionnelle suffit généralement.

Alors que certaines lésions font l’objet du
diagnostic classique de chalazion (figure 3), d’autres
bosses ou protubérances cutanées dans la zone
peuvent être atypiques, par exemple un chalazion
fibreux (figure 21) ou des chalazions multiples (figure
22). Les lésions conjonctivales peuvent être atypiques
en raison de leur couleur, comme chez un patient
atteint d’amyloïdose (figure 23) ou comme chez cet
autre patient dont la lésion conjonctivale rose
saumon est un lymphome (figure 24). Si une lésion
n’est pas totalement atypique, la démarche radicale
consiste à indiquer au patient que la lésion est
bénigne et ne nécessite pas un suivi. L’option conser-
vatrice est de réaliser une biopsie de la lésion. Dans
ce cas, la préférence est donnée à l’option conserva-
trice (approche chirurgicale). L’arsenal thérapeutique
de chaque ophtalmologiste devrait inclure la possi-
bilité de réaliser la biopsie d’une lésion et d’adresser
le spécimen à un laboratoire de pathologie. Les
coupes congelées ne sont presque jamais indiquées
pour une biopsie de la paupière et la lésion peut être
fixée dans la formaline. La biopsie peut être incision-
nelle ou elle peut être une excisionnelle, mais si elle
Figure 7 : Carcinome basocellulaire – Figure 8 : Papillome conjonctival – Figure 9 : Carcinome basocellulaire –
perte des cils aspect « spongieux » à la palpation dure à la palpation
Figure 10 : Adénocarcinome Figure 11 : Kératose séborrhéique – Figure 12 : Mélanome malin –
conjonctival – vascularisation bénigne malgré la relativement amélanique
« irrégulière » pigmentation
Ophtalmologie
Conférences scientifiques

la chirurgie, la radiothérapie ou une combinaison
des deux modalités. Comme l’indique une vieille
expression : une bonne chirurgie est préférable à
une mauvaise radiothérapie et une bonne radio-
thérapie est préférable à une mauvaise chirur -
gie. Pour certaines lésions, la radiothérapie est
plus souvent conseillée, alors que pour d’autres
lésions malignes, la chirurgie est une meilleure
option. Pour les lymphomes conjonctivaux, la
radiothérapie est indiquée de préférence à la
chirurgie lorsque le diagnostic pathologique est
établi. D’autres lésions, telles que les carcinomes
sébacés, ne sont pas très radiosensibles et se
traitent mieux par la chirurgie. Avec les carci-
nomes sébacés, en particulier, il est parfois
très difficile de déterminer l’étendue de la
lésion et la zone précise à irradier. Dans le cas
de carcinomes sébacés, la chirurgie devrait
comprendre une biopsie étagée (cartographie)
Figure 13 : Naevus autour du Figure 14 : Naevus d’Ota Figure 15 : Lentigo malin
point lacrymal –
pigmentation homogène
Figure 16 : Carcinome basocellulaire Figure 17 : Dacryocystite chronique Figure 18 : Tumeur du sac lacrymal
extensif négligé avec simulant une lésion
atteinte du ganglion palpébrale
préauriculaire
des cas nous préférons réaliser l’intervention
chirurgicale sous anesthésie locale où le patient
est éveillée et peut ouvrir et fermer les yeux à la
demande du chirurgien, afin d’optimiser l’effet

de cette complication; fournir une stratification
du risque de sa prévalence et décrire les examens
initiaux minimaux pour sa prévention.
MÉTHODOLOGIE : Une revue rétrospective des
dossiers médicaux de patients vus dans 2
pratiques privées spécialisées en strabisme qui ont
présenté une diplopie persistante après une
chirurgie réfractive.
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
Figure 19 : Canaliculite supérieure Figure 20a : Dacryo-adénite Figure 20b : Dacryo-adénite avec
calcul biliaire
Figure 21 : Chalazion fibreux – Figure 22 : Chalazions multiples Figure 23 : Lésion palpébrale –
doit faire l’objet d’une biopsie amyloïdose
Figure 24 : Lymphome conjonctival
RÉSULTATS : Au total, 28 patients qui répondaient
aux critères d’inclusion ont été identifiés. Les causes
de la diplopie postopératoire pouvaient être dues à
l’un des cinq mécanismes suivants : problèmes tech-
niques, besoin antérieur de prismes, aniséiconie,
monovision iatrogène et troubles de l’accommodation
chez des patients atteints de strabisme. Les examens
initiaux recommandés permettraient d’identifier tous
les patients dans cette série présentant un risque de
diplopie postopératoire, à l’exception de ceux chez qui
la diplopie pouvait être attribuée à des problèmes
techniques.
CONCLUSIONS : La diplopie peut apparaître après
une chirurgie réfractive. Si l’on effectue une stratifica-
tion du risque appropriée et que l’on prête une atten-

axes visuels (76,9 % vs 29,4 %, p = 0,027). On a rap-
porté plusieurs séries de cas importantes de strabisme
chez des adultes (niveau de preuve III) dont le taux de
réalignement chirurgical de 68 % à 85 % était satis-
faisant. Les effets bénéfiques fonctionnels du traite-
© 2008 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication
Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto.
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votre correspondance. Les envois non distribuables doivent être
envoyés à l’adresse ci-dessus. Poste-publications #40032303
SNELL
La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle,
Montréal.
ment chirurgical ont été rapportés chez de nombreux
patients. Ils incluent l’élimination de la diplopie, le
développement de la fusion binoculaire, l’expansion
du champ visuel binoculaire et l’amélioration de la
position de la tête. Des complications chirurgicales,

Volume 6, numéro 3
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT
D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION,
FACULTÉ DE MÉDECINE,
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Elise Heon, M.D.
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Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.

orbitaire, intracanaliculaire et intracrânienne. Sur le plan clinique, une bonne compréhen-
sion des corrélations anatomiques avec les observations faites à l’examen clinique permet
de prédire le site de la pathologie
1-3
. Une pathologie, un traumatisme ou un changement
dans l’apport sanguin qui prive les cellules nerveuses d’énergie pour le métabolisme
peuvent entraîner des lésions cellulaires, une perte cellulaire et ultérieurement, des troubles
de la vision.
Portion intraoculaire (disque optique)
Près de 1,2 million d’axons s’étendent des corps cellulaires dont est formée la couche
des cellules ganglionnaires au disque optique. Lorsque les axones entrent dans la tête du
nerf optique, ils maintiennent leur organisation rétinienne : ceux issus de la rétine
supérieure entrent dans la partie supérieure et ceux issus de la rétine inférieure entrent
dans la partie inférieure. Les axones issus du faisceau de fibres nerveuses papillomaculaires
entrent dans la partie centrale, les axones temporaux entrent dans les parties inférieure et
supérieure et les fibres nasales entrent dans la partie nasale (Figure 1). Cela correspond à
la configuration des défauts au niveau du faisceau de fibres nerveuses sur les champs
visuels - central et caecocentral, arciforme et cunéiforme-temporal.
Le disque optique, la portion du disque visible à l’examen ophtalmoscopique, a
généralement la forme d’un ovale vertical de 1,5 mm × 1,75 mm. Derrière le disque, le nerf
passe par la lame criblée jusqu’à l’orbite et derrière la lame criblée, les fibres nerveuses sont
myélinisées et entourées de gaines méningées (pie-mère, arachnoïde, dure-mère).
L’apport sanguin à la tête du nerf optique se fait principalement par le cercle de Zinn-
Haller, composé de 2 demi-cercles souvent non connectés formés par les artères ciliaires
courtes postérieures. Dans la neuropathie optique ischémique non artéritique (NOINA),
on présume que l’élément en cause est la baisse de la pression de perfusion dans les
artères ciliaires postérieures courtes. Dans le territoire du disque optique perfusé par ces
artères, on note un œdème du disque optique segmentaire correspondant au demi-cercle
qui a été altéré.
Portion intraorbitaire

devrait rester la même. Si une pupille se dilate, même
légèrement, lorsqu’on l’éclaire, un DPAR est présent
dans cet œil.
Le test de vision des couleurs est un autre test qui
fournit une évaluation subjective grossière de la fonc-
tion du nerf optique. Cependant, même en présence
d’une neuropathie optique significative, la vision des
couleurs peut demeurer normale. Ce test subjectif
dépend également de la collaboration du patient.
La sensibilité au contraste est un indicateur beau-
coup plus sensible de la fonction du nerf optique, mais
étant donné que ces tests ne sont pas largement
disponibles et qu’il est essentiel que le patient
comprenne ce test et collabore, il n’est pas fréquem-
ment utilisé.
L’examen du champ visuel est un outil inestimable
dans l’évaluation des patients chez qui l’on soupçonne
des neuropathies optiques. La présence de défauts au
niveau du faisceau de fibres nerveuses (défauts arci-
formes, scotomes centraux ou caecocentraux et cunéi-
forme-temporal indique une dysfonction du nerf
optique. En outre, on doit ici aussi garder à l’esprit la
nature subjective de ce test.
L’examen des nerfs optiques par ophtalmoscopie
fournit des renseignements objectifs inestimables pour
évaluer les patients chez qui on soupçonne une
neuropathie optique. Quatre modifications de l’ap-
parence du disque optique pourraient être décelées à
l’examen : pâleur, élévation, excavation et hypoplasie
du disque optique

dans la petite aile du sphénoïde. À l’entrée du canal, la
gaine durale du nerf fusionne avec le périoste, immo-
bilisant ainsi le nerf. Un traumatisme, en particulier
dans la région du sourcil, peut transmettre des forces
au canal optique causant une neuropathie optique
traumatique due au cisaillement entre la dure-mère et
le périoste. De plus, la paroi médiale du canal, qui est la
partie la plus mince, présentera très probablement des
lésions traumatiques. L’apport sanguin à cette portion
du nerf se fait par l’artère ophtalmique.
Portion intracrânienne
Dans le crâne, les nerfs optiques cheminent sur 12
à 16 mm jusqu’au chiasma optique. Sur cette voie, ils
sont associés à des vaisseaux sanguins avoisinants : les
artères ophtalmiques au-dessus du chiasma optique, les
artères carotides internes sur les faces supérieure et
médiale du chiasma et les artères cérébrales antérieures
qui traversent les nerfs optiques et sont reliées par
l’artère communicante antérieure. Postérieurement au
sinus caverneux, les deux nerfs se rejoignent pour
former le chiasma optique. L’apport sanguin à cette
portion du nerf optique provient des branches de la
carotide interne et des artères ophtalmiques. Étant très
proche de gros vaisseaux, ce segment est vulnérable
aux anévrismes.
Figure 1 : Organisation de la couche de fibres nerveuses
dans la rétine
1 – amas papillomaculaire ; 2 – couche de fibres nerveuses temporales ;
3 – couche de fibres nerveuses nasales
du tissu conjonctif (lupus érythémateux disséminé,

La perte visuelle est subite et il n’existe aucun traite-
ment. Une IRM permet généralement de détecter un
rehaussement de la zone affectée.
• On observe une faible perfusion chronique des nerfs
optiques dans des états de pression intracrânienne
accrue. Une pression accrue du liquide céphalo-rachi-
dien dans le fourreau dural du nerf optique entraîne
une hypoperfusion des artères ciliaires qui irriguent
la tête du nerf optique, et produit ainsi une stase
axoplasmique chronique
4
.
Neuropathies optiques compressives
En général, la compression des portions intraocu-
laire, intraorbitaire et intracanaliculaire du nerf optique
entraîne un œdème de la tête du nerf optique, ce qui
n’est pas le cas lors de la compression de la portion
intra crânienne. Les scotomes centraux et caecocen-
traux sont des défauts fréquents du champ visuel. Un
examen de neuro-imagerie doit être effectué dans tous
les cas où une compression est soupçonnée. Plusieurs
entités courantes peuvent comprimer les nerfs opti -
ques, telles que :
• les méningiomes de la gaine du nerf optique
• les gliomes du nerf optique
• l’orbitopathie thyroïdienne
• les métastases
• les méningiomes de l’aile du sphénoïde
• les anévrismes : dans ces cas, des anévrismes de
l’artère ophtalmique ou de l’artère carotide supra -

nance magnétique (IRM) du cerveau et des orbites. Les
examens de TDM peuvent être utilisés comme test
initial pour exclure la présence de lésions compressives
dans l’orbite, ainsi que pour évaluer les nerfs optiques
dans les cas d’atteintes oculaires d’origine thyroïdienne.
L’IRM fournit des renseignements plus détaillés sur le
nerf optique intracrânien. Elle a une utilité inestimable
pour déterminer la présence de neuropathies optiques
inflammatoires qui causent fréquemment la dégrada-
tion de la barrière hémato-encéphalique et ainsi, le
rehaussement du nerf optique après injection de
gadolinium sur les séquences IRM pondérées en T1.
Neuropathies optiques
La classification des neuropathies optiques en
plusieurs grands sous-groupes sur la base de l’étiologie
améliore le processus d’établissement d’un diagnostic
différentiel.
Neuropathies optiques inflammatoires
•
Infectieuses : Dans les neuropathies infectieuses,
le patient est immunocompromis ou présente des
signes d’infection systémique. Les infections les plus
fréquentes sont dues aux spirochètes (syphilis), aux
mycobactéries (tuberculose et mycobactéries atypi -
ques), aux protozoaires (toxoplasmose) ou à des virus
(cytomégalovirus [CMV], herpès ou zona)
4
.
•
Non infectieuses : Ce type de neuropathie inflamma-

7
.
Aspects importants de la névrite optique
Il est nécessaire d’effectuer un examen clinique
complet pour le diagnostic de la névrite optique.
Les patients doivent être informés des résultats de
l’Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT). Le traite-
ment par la méthylprednisolone intraveineuse à
forte dose (1 g/jour pendant 3 jours) accélèrera la
résolution des symptômes visuels et réduira l’inci-
dence de la sclérose en plaques (SP) au cours
des deux prochaines années, mais n’offre aucun
bénéfice à long terme
8,9
. Jusqu’à 85 % des patients
récupèreront spontanément leur vision
6
. Une IRM
cérébrale est indiquée pour deux raisons : établisse-
ment d’un pronostic et admissibilité éventuelle à un
traitement. Les résultats d’un suivi de dix ans de
l’ONTT révèlent que si l’on décèle une lésion à l’IRM
cérébrale, la probabilité de développer la SP dans un
délai de 10 ans est de 56 %. Si aucune lésion n’est
observée, ce risque est réduit à 22 %. Dans
l’ensemble, 38 % des patients développeront une SP
en 10 ans et 30 % présenteront une réci dive de la
névrite optique cinq ans après le diagnostic
7
. Chez

mauvais.
Neuropathies optiques toxiques/nutritionnelles
Elles sont généralement bilatérales et symé -
triques, avec des scotomes centraux/caecocentraux
et l’on note le début d’une pâleur du nerf optique,
mais pas d’œdème. Les éléments fréquemment
responsables de cette neuropathie sont le méthanol,
l’éthylène glycol et les carences en vitamine
B
12
/folate. Certains médicaments peuvent égale-
ment être responsables (p. ex. l’éthambutol est
fréquemment cité).
Neuropathies optiques héréditaires
L’atrophie optique dominante est l’entité la plus
fréquente, mais la neuropathie optique héréditaire
de Leber est une autre cause. Les neuropathies
optiques héréditaires sont bilatérales, symétriques
et révèlent des scotomes centraux/caecocentraux
au test du champ visuel.
Neuropathies optiques traumatiques
Cette affection résulte généralement d’une
lésion indirecte du nerf optique due à un trauma-
tisme contondant, fréquemment au niveau du
sourcil, où la force est transmise au canal optique.
Pour le traitement de ces neuropathies dues à un
traumatisme, on recommande une dose intermit-
tente de stéroïdes administrée par voie intra-
veineuse, mais aucun effet bénéfique n’a été
démontré avec ce traitement dans un essai récent.