43
TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 49, 2008 TI
ẾP CẬN PHÒNG CHỐNG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
THEO H
ƯỚNG CỘNG ĐỒNG
Nguyễn Vũ Quốc Huy
Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế
TÓM TẮT
Tổ chức Y tế thế giới ước tính hàng năm có trên 520.000 trường hợp mắc mới ung thư
cổ tử cung (UTCTC), trên 90% xảy ra ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Tại
nhiều nước đang phát triển, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế bị hạn chế, không có chương trình
sàng lọc UTCTC hoặc chương trình chỉ tiếp cận được một lượng nhỏ các khách hàng cần thiết.
Trong điều kiện nguồn lực hạn chế, để đạt đến mức độ kiểm soát được bệnh lý trong cộng đồng
đòi hỏi sự nỗ lực từ nhiều phía và đặc biệt là một cách tiếp cận “tập thể”, phối hợp nhịp nhàng
và thông tin đầy đủ giữa nhà cung cấp dịch vụ và tất cả các tuyến trong hệ thống y tế.
Trong chương trình tầm soát UTCTC, làm tế bào học hàng loạt là xét nghiệm đã được
sử dụng để sàng lọc phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư nhưng còn nhiều điểm hạn chế
khi thực hiện ở các nước đang phát triển, nơi đang còn thiếu thốn hạ tầng kỹ thuật và nhân lực
được huấn luyện. Trong những năm gần đây, người ta đã nghiên cứu và bước đầu đề xuất một
phương pháp bổ sung/thay thế, đó là quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic (Visual Inspection
after application of Acetic acid - VIA. Đây là phương pháp dễ thực hiện và có nhiều triển vọng
trong việc áp dụng tầm soát và phòng chống ung thư cổ tử cung theo hướng cộng đồng. Bài
tổng quan trình bày chi tiết và thảo luận về các nguyên lý, chỉ định, các bước thực hiện, phân
loại và diễn giải kết quả VIA. Phần cuối được dành cho việc giới thiệu về vaccin HPV và các
hướng dẫn xử trí thương tổn tiền ung thư cổ tử cung - đặc biệt dành cho các nước đang phát
triển - của các tổ chức y tế quốc tế như Tổ chức Y tế thế giới, Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ
(ACOG), Hội Soi cổ tử cung và bệnh lý cổ tử cung Hoa Kỳ (ASCCP) và Cơ quan giáo dục quốc
tế về Sản phụ khoa của Đại học Johns Hopkins (JHPIEGO).

B
ằng chứng và kinh nghiệm từ các nước phát triển đã cho thấy nếu được tổ chức
t
ốt và có tỷ lệ tham gia cao, các chương trình sàng lọc UTCTC tại cộng đồng có thể làm
gi
ảm đáng kể số trường hợp mắc mới cũng như tỷ lệ tử vong do UTCTC. Bên cạnh đó
s
ự hiểu biết rộng rãi và chính xác của cộng đồng cũng như một hệ thống cung cấp dịch
v
ụ hoàn chỉnh cũng có thể làm giảm gánh nặng của UTCTC đối với bệnh nhân, gia đình
b
ệnh nhân và hệ thống y tế.
Có s
ự khác biệt rất lớn về tần suất cũng như tỷ lệ tử vong do UTCTC giữa các
n
ước đã và đang phát triển. Theo Tổ chức Y tế thế giới, các lý do chủ yếu dẫn đến tỷ lệ
r
ất cao ở các nước đang phát triển là:
- Thi
ếu hụt kiến thức, hiểu biết về UTCTC trong cộng đồng và các nhà cung cấp
d
ịch vụ y tế.
- Không có ho
ặc có chương trình sàng lọc nhưng chất lượng thấp. Thực tế đã
ch
ứng minh ung thư ở các đối tượng chưa bao giờ được sàng lọc thường được phát hiện
ở giai đoạn muộn, làm hạn chế khả năng điều trị.
- Kh
ả năng tiếp cận dịch vụ y tế bị hạn chế.
- H

ộng tác viên y tế tại cộng đồng: có thể tham gia vào việc nâng cao sự hiểu
bi
ết về UTCTC trong cộng đồng, động viên và giúp đỡ phụ nữ tiếp cận và sử dụng các
d
ịch vụ y tế liên quan, đồng thời giúp theo dõi các đối tượng sau khi đã được điều trị ở
tuy
ến cao và quay trở về cộng đồng. Họ cần trao đổi thông tin với bác sĩ và y tá, nữ hộ
sinh c
ủa y tế cơ sở và đôi khi cả với các bác sĩ chuyên khoa và xét nghiệm ở cấp huyện
và cao h
ơn.
- Cán b
ộ y tế cơ sở có thể tuyên truyền về dịch vụ, cung cấp dịch vụ sàng lọc,
theo dõi và chuy
ển bệnh nhân lên tuyến trên nếu thấy cần thiết.
- Cán b
ộ y tế tuyến huyện có thể thực hiện nhiều dịch vụ sàng lọc và điều trị,
chuy
ển bệnh nhân đến tuyến cao hơn hoặc thấp hơn.
- Cán b
ộ y tế tuyến tỉnh và trung ương thực hiện các biện pháp điều trị, chăm sóc
cho các b
ệnh nhân ung thư xâm lấn và chuyển họ về lại tuyến thấp hơn khi thấy phù hợp.
Một số điểm chú ý trong xây dựng “nhóm làm việc”
-
Đảm bảo thông tin liên lạc tốt giữa các thành viên thông qua các phiên họp
định kỳ và liên lạc hai chiều. Trao đổi thông tin trong và giữa các cơ sở y tế với nhau
c
ũng như với các cộng tác viên y tế tại cộng đồng, đặc biệt là thông tin hai chiều cực kỳ
quan tr

46
điểm hạn chế khi thực hiện ở các nước đang phát triển, nơi đang còn thiếu thốn hạ tầng
k
ỹ thuật và nhân lực được huấn luyện. Trong những năm gần đây, người ta đã nghiên
c
ứu và bước đầu đề xuất một phương pháp bổ sung/thay thế, đó là quan sát cổ tử cung
sau bôi acid acetic (Visual Inspection after application of Acetic acid – VIA),
đây là
ph
ương pháp dễ thực hiện và có nhiều triển vọng trong việc áp dụng tầm soát và phòng
ch
ống ung thư cổ tử cung theo hướng cộng đồng.
Trong g
ần một thập kỷ vừa qua, trên thế giới đã có trên 250 đề tài nghiên cứu về
VIA trên s
ố lượng rất lớn các đối tượng đã được công bố. Năm 1994, một nghiên cứu ở
Ấn Độ đã cho kết quả VIA có độ nhạy 78% trong phát hiện HSIL, gấp 3,5 lần so với tế
bào h
ọc. Năm 1996, một nghiên cứu ở Nam Phi với VIA có độ nhạy 65% (HSIL và ung
th
ư xâm lấn), năm 1999 ở Zimbabue với VIA có độ nhạy 64-77% (HSIL) so với tế bào
h
ọc là 43-91% và ở Ấn Độ, VIA có độ nhạy 96% (CIN2) trong khi tế bào học chỉ có độ
nh
ạy 62%. Năm 2002, khi nghiên cứu ở Mêhico cho thấy VIA có độ nhạy 66-96%, độ
đặc hiệu 64-84%, tương đương với TBH có độ nhạy 59-82%, độ đặc hiệu 75-82%. Năm
2003, m
ột nghiên cứu nữa ở Ấn Độ cho kết quả VIA có độ nhạy 93,4%, độ đặc hiệu
85,1% còn t
ế bào học có độ nhạy 72,1%, độ đặc hiệu 91,6%. Một số nghiên cứu khác

đánh giá cần phải chú ý là biểu mô màu trắng không chỉ xuất hiện duy nhất
ở vùng CIN hay ung thư mà còn thấy ở một số tổn thương khác như tế bào chuyển sản
non, b
ạch sản, u nhú, viêm nhiễm , do đó, cần phân biệt 2 hình ảnh này khi thực hiện
VIA. Bi
ểu mô trắng của CIN thường có vị trí giới hạn ở vùng chuyển tiếp còn của tổn
th
ương ung thư thì thường lan toàn bộ CTC với tính chất là trắng đục, dày và tăng sinh,
có ranh gi
ới rõ với biểu mô bình thường xung quanh, xuất hiện nhanh, biến mất chậm
(3-5 phút
đối với CIN, 2-3 phút đối với ung thư). Biểu mô trắng do các nguyên nhân
47
lành tính khác khác thì không chỉ giới hạn ở vùng chuyển tiếp mà còn có thể tìm thấy ở
kh
ắp CTC với tính chất là trắng mờ hay sáng, thưa hơn, ranh giới không rõ với biểu mô
xung quanh và bi
ến mất nhanh trong vòng 1 phút.
3.3. Chỉ định
Trong tr
ường hợp được đưa vào Chương trình sàng lọc quốc gia, Tổ chức Y tế
th
ế giới khuyến cáo chỉ định VIA cho tất cả các đối tượng của chương trình thoả mãn
các
điều kiện:
- Ph
ụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục.
- Có th
ể quan sát được toàn bộ vùng chuyển tiếp.
Các b

l
ắng cho bệnh nhân.
- Không th
ể áp dụng ở phụ nữ mãn kinh, do vùng chuyển tiếp ở đối tượng này
đã lên cao trong ống cổ tử cung.
- Không có k
ết quả khách quan có thể lưu trữ để đánh giá lại về sau.
- Cho
đến nay VIA chủ yếu được khảo sát trong các nghiên cứu sử dụng test để
sàng l
ọc bệnh lý ở các đối tượng chỉ được sàng lọc lần đầu, hiệu quả của nó trong điều
ki
ện sàng lọc định kỳ cần được tiếp tục khảo sát.

48
3.5. Thực hiện test VIA
3.5.1. Ng
ười thực hiện
Y tá, n
ữ hộ sinh, bác sĩ đã được huấn luyện và được hỗ trợ sau huấn luyện thông
qua giám sát l
ồng ghép đều có thể thực hiện test VIA. Một khoá huấn luyện thường kéo
dài 5 - 10 ngày và s
ử dụng phương pháp đào tạo dựa trên năng lực (competency-based
training). Công tác giám sát l
ồng ghép cần được thực hiện đều đặn. Nhiều nghiên cứu
cho th
ấy tỷ lệ dương tính giả cao hơn trong thời gian đầu thực hiện, sau đó giảm dần
xu
ống theo kinh nghiệm tích luỹ được của người thực hiện.

trên c
ổ tử cung, đặc biệt chú ý đến các bất thường nằm cạnh vùng chuyển tiếp.
B
ước 7. Quan sát kỹ vùng chuyển tiếp, đảm bảo có thể quan sát được toàn bộ
100% vùng chuy
ển tiếp. Cần ghi nhận đặc điểm dễ chảy máu. Tìm kiếm các mảng có
màu tr
ắng gờ lên hoặc dày rõ. Trong quá trình quan sát cần chùi sạch máu hoặc khí hư
xu
ất hiện trên bề mặt cổ tử cung.
49
Bước 8. Dùng một tăm bông hoặc cục bông chùi sạch dung dịch acid còn sót lại
kh
ỏi bề mặt cổ tử cung và âm đạo.
B
ước 9. Nhẹ nhàng lấy mỏ vịt ra.
B
ước 10. Ghi chép các quan sát và kết quả của test. Vẽ sơ đồ các hình ảnh bất
th
ường phát hiện được.
Bảng 1: Phân loại VIA và biểu hiện lâm sàng
Phân loại VIA Biểu hiện lâm sàng
VIA (+)
Các mảng màu trắng dày, nổi hẳn lên hoặc biểu mô trắng với
acid acetic, thường nằm cạnh ranh giới biểu mô trụ lát
VIA (-)
Biểu mô trơn láng, màu hồng, đồng dạng và không có hình ảnh
đặc biệt; lộ tuyến, polyp, viêm cổ tử cung, nang Naboth
VIA (+),
(nghi ngờ) ung thư

50
Sơ đồ 1: Test VIAvà thái độ xử trí các thương tổn (WHO, 2006)
Bảng 2: VIA và thái độ xử trí được khuyến cáo tại tuyến y tế cơ sở (JHPIEGO, 2005)
Phân loại VIA Biểu hiện lâm sàng Thái độ xử trí
VIA (+)
Các mảng màu trắng dày, nổi hẳn lên hoặc
biểu mô trắng với acid acetic, thường nằm
cạnh ranh giới biểu mô trụ lát.
Áp lạnh

Không đủ điều kiện áp lạnh Đủ điều kiện áp lạnh
Tiền ung thư Ung thư Bình thường
LEEP, khoét chóp Điều trị
Theo dõi sau điều trị
Tái khám & VIA
sau 2-3 n
ăm
51
UTCTC. Các công ty Merck và Glaxo Smith Kline (GSK) đã song song phát triển hai
lo
ại vaccin dự phòng HPV thế hệ đầu tiên. Nhiều thử nghiệm lâm sàng pha I và II đã
được thực hiện từ những năm 1997 đến 2004. Các loại vaccin dự phòng hiện đang được
phát tri
ển và thử nghiệm đều dựa trên cơ sở capsid của virus, được gọi là “thể tương tự
virus” (Virus-like particle - VLP). Protein L1 c
ủa HPV có khả năng tự kết hợp thành
VLP n
ếu được hình thành từ một nguồn sản xuất mạnh trong môi trường không có các
s
ản phNm protein khác của virus. Protein L2 của HPV cũng gắn kết với L1 theo tỷ lệ
1:30 nh
ư trong tự nhiên để tạo thành VLP. Về mặt hình thái các VLP giống hệt virion
lây nhi
ễm. Sau khi tiêm, L1 VLP kích thích tạo hiệu giá kháng thể cao, có thể trung hoà
HPV in vitro; m
ột lượng vừa phải VLP có khả năng gây đáp ứng miễn dịch và chống lại
vi
ệc gây nhiễm HPV thực nghiệm.
Đến nay Merck đã kết thúc hai thử nghiệm lâm sàng pha III (vaccin Gardasil™)
v

C
ần chú ý rằng các vaccin hiện tại chỉ chống lại 2 chủng HPV nguy cơ cao là 16
và 18, trong khi có kho
ảng gần 30% các UTCTC do các chủng khác gây ra và sự phân
b
ố các chủng này có các khác biệt nhỏ giữa các vùng trên thế giới, do vậy trong nhiều
th
ập kỷ sắp đến vẫn cần đến các phương pháp sàng lọc kinh điển hiện đang được áp
d
ụng.
V. Một số khuyến cáo và bài học kinh nghiệm
5.1. Liên minh phòng ch
ống ung thư cổ tử cung, 2005 (ACCP)
- Ph
ương pháp “một lần khám” (single visit) trong đó công tác sàng lọc và điều
tr
ị được thực hiện đồng thời là một phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều kiện
52
hạn chế nguồn lực. Đây là một trong những bước ngoặt quan trọng trong công tác dự
phòng ung th
ư cổ tử cung.
- VIA có
độ nhạy tương đương hoặc thậm chí cao hơn và độ đặc hiệu thấp hơn tế
bào h
ọc cổ điển. Có thể thực hiện VIA ở nhiều tuyến khác nhau, tuy nhiên, do mang
tính ch
ủ quan nên cần được theo dõi và đảm bảo chất lượng đều đặn.
- M
ột số quốc gia có đủ cơ sở hạ tầng và có công tác đảm bảo chất lượng có thể
tri

* Sàng l
ọc bằng các phương pháp quan sát trực tiếp sử dụng dung dịch acid
acetic (VIA) ho
ặc dung dịch Lugol (VILI) chỉ được khuyến cáo đối với các cơ sở được
ki
ểm định chất lượng hoặc các thử nghiệm được theo dõi chặt chẽ. Các phương pháp
này không
được khuyến cáo đối với phụ nữ hậu mãn kinh.
* Cho
đến nay các test phát hiện và định danh ADN HPV chỉ được khuyến cáo
t
ại các cơ sở được đảm bảo chất lượng. Có thể sử dụng test này phối hợp với tế bào học
ho
ặc các xét nghiệm sàng lọc khác. Sàng lọc đơn thuần bằng ADN HPV chỉ nên thực
hi
ện sau độ tuổi 30.
53
* Không cần hạn chế việc sử dụng thuốc tránh thai nội tiết, do các lợi ích do
chúng mang l
ại vượt xa sự gia tăng tối thiểu nguy cơ UTCTC phối hợp với việc sử dụng
dài ngày thu
ốc tránh thai nội tiết dạng kết hợp.
* Soi c
ổ tử cung là một phương pháp chNn đoán cần được thực hiện bởi các thầy
thu
ốc được huấn luyện và thành thạo.
* N
ếu có thể, các thương tổn tiền ung thư cần được điều trị ngoại trú. Cả hai
ph
ương pháp áp lạnh lẫn cắt bằng vòng điện (Loop Electrosurgical Excision Procedure -

ũng cao.
- Không c
ần phải sàng lọc phụ nữ từ 30 tuổi trở lên có ADN HPV nguy cơ cao
(-) và t
ế bào học (-) trong vòng 3 năm tiếp sau đó, do độ nhạy cao của kết quả âm tính
có ngh
ĩa là nguy cơ hình thành tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ 3 (CIN 3) hoặc
ung th
ư rất thấp, thực hiện sàng lọc dày hơn sẽ tốn kém và ít lợi ích.
5.3.3. X
ử trí căn cứ trên kết quả xét nghiệm HPV và tế bào học
- Ph
ụ nữ từ 30 tuổi trở lên với tế bào học có kết quả “không có thương tổn trong
bi
ểu mô hoặc ung thư” (Negative for an intraepithelial lesion or malignancy – NILM)
và ADN HPV nguy c
ơ cao (+) không cần phải được soi cổ tử cung một cách thường quy
mà nên
được lặp lại sau 6 -12 tháng. Nếu một trong hai kết quả dương tính trong lần lặp
l
ại này mới cần tiến hành soi cổ tử cung.
Đa số HPV nguy cơ cao sẽ tự biến mất trong khoảng thời gian 6-12 tháng này,
ch
ỉ những trường hợp tồn tại nhiễm trùng mới thực sự là yếu tố nguy cơ của sự hình
54
thành CIN3 và ung thư. Chờ đợi 6-12 tháng cho phép cơ thể bệnh nhân tự đào thải các
tác nhân “lành tính” và chính xác h
ơn soi cổ tử cung tức thời trong dự báo nguy cơ ung
th
ư.

nhi
ễm tồn tại, tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có test nào được phép lưu hành để sử dụng
th
ường quy.
- Ph
ụ nữ có tế bào học “tế bào lát bất điển hình – không loại trừ HSIL” (ASC-H)
ho
ặc “tế bào tuyến bất điển hình” (AGC) cũng cần được soi cổ tủ cung mà không cần
ch
ờ đợi kết quả ADN HPV.
5.3.4. X
ử trí sau soi cổ tử cung
Ph
ụ nữ với tế bào học LSIL hoặc ASC-US + ADN HPV nguy cơ cao (+) được
soi c
ổ tử cung + sinh thiết mà không tìm thấy thương tổn từ CIN 2 trở đi có thể được
theo dõi b
ằng cách xét nghiệm lại ADN HPV sau 1 năm, nếu vẫn dương tính cần được
soi c
ổ tử cung lại. Nguy cơ hình thành thương tổn CIN 3 trong trường hợp này sau 2
n
ăm là 10% cho tất cả các nhóm tế bào học âm tính, ASC-US hoặc LSIL, nguy cơ này
ch
ỉ tăng lên trong trường hợp tế bào học có kết quả HSIL. Trong điều kiện đó, test ADN
HPV l
ặp lại sau 1 năm có độ nhạy >90% để phát hiện CIN3. Khi soi cổ tử cung lại có
th
ể phải sinh thiết nhiều vị trí, kể cả nạo ống cổ tử cung và khảo sát kỹ lưỡng thành âm
đạo.
5.3.5. X

from a randomised control trial. Lancet. 367(9518), (2006), 1247-55.
8. JHPIEGO (2005). Cervical Cancer Prevention for Low-Resource Settings Manual.
JHPIEGO, Baltimore, USA.
9. Mao C, Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, et al. Efficacy of human papillomavirus-
16 vaccine to prevent cervical intraepithelial neoplasia: a randomized controlled trial.
Obstet Gynecol. 107(1), (2006), 18-27.
10. Royal Thai College of Obstetricians and Gynaecologists (RTCOG), JHPIEGO
Corporation Cervical Cancer Prevention Group. Safety, acceptability, and feasibility of
a single-visit approach to cervical-cancer prevention in rural Thailand: a demonstration
project. Lancet 361, (2003), 814- 20.
11. Sankaranarayanan R, Basu P, Wesley R, Mahe´ C, et al. Accuracy of visual screening
for cervical neoplasia: results from an IARC multicentre study in India and Africa. Int J
Cancer 110, (2004), 907- 13.
12. Sankaranarayanan R, Nene BM, Dinshaw KA, et al. A cluster randomized controlled
trial of visual, cytology and human papillomavirus screening for cancer of the cervix in
rural India. Int J Cancer. 10;116(4), (2005), 617-23.
56
13. Sankaranarayanan R, Wesley R, Thara S et al. Test characteristics of visual inspection
with 4% acetic acid (VIA) and Lugol’s iodine (VILI) in cervical cancer screening in
Kerala, India. Int. J. Cancer:106, (2003), 404-408.
14. Sankaranarayanan R, Wesley RS (2003). A practical manual on visual screening for
cervical neoplasia. IARC Press, Lyon, France.
15. Villa LL Costa R, Petta CA. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6,
11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: a randomised double-
blind placebo-controlled multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol 6, (2005),
271-78.
16. WHO (2006). Comprehensive Cervical Cancer Control - A guide to essential practice.
WHO Press, Geneva, Switzerland.

THE COMMUNITY-ORIENTED, LIMITED-RESOURCE APPROACH