PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

BS Nguyễn Dương Mỹ
Khoa Hô Hấp BV Nguyễn Tri Phương

I. ĐẠI CƯƠNG:
Dù có nhiều phương tiện chẩn đoán và điều trị, viêm phổi là nguyên nhân phổ
biến đưa đến tử vong. Ở Hoa Kỳ, viêm phổi là nguyên nhân thứ 6 gây tử vong. Theo
thống kê, trong 10 triệu lần khám bệnh thì có 2- 3 triệu bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải
cộng đồng (VPMPCĐ), trong đó số nhập viện là 500.000, tử vong là 45.000.
Bệnh nhân càng lớn tuổi số nhập viện càng tăng (số NV chung 258/100.000 dân,
bệnh nhân > 65 tuổi: 962/100.000 ). Tỉ lệ tử vong thay đổi từ 2-30%.
Phế cầu khuẩn(PCK) là nguyên nhân chính của VPMPCĐ (tỉ lệ 2/3), PCK kháng
thuốc gia tăng theo thời gian và gần phổ biến ở mọi quốc gia. Nhiều hướng dẫn điều trị,
nhiều tranh luận tập trung vào PCK kháng thuốc, khi nào là kháng thuốc Năm 1998,
Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng và Cơ quan kiểm soát và ngăn ngừa bệnh tật Hoa Kỳ đã tập
trung các nhà lâm sàng và cận lâm sàng liên hệ tới lãnh vực này, thực hiện nghiên cứu
hồi cứu trên 38.000 bệnh nhân được chẩn đoán là VPMPCĐ có các kết quả mà sau đó
đúc kết thành “Hướng dẫn điều trị VPMPCĐ” cho bệnh nhân không suy giảm miễn dịch
và được Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ xem như Hướng dẫn chính thức điều trị VPMPCĐ.
Đây được xem như một phác đồ điều trị gợi ý cho VPMPCĐ khi chưa điều tra cơ bản về
vi trùng học.

II. PHÂN LOẠI
Để biết bệnh nhân nặng nhẹ, chỉ định điều trị nội ngoại trú dựa trên các yếu tố
nguy cơ, bằng cách cho điểm khi có các yếu tố:

Tuổi và các vấn đề liên hệ Yếu tố nguy cơ
-Bn < 50 tuổi I
-Bn > 50 tuổi II – V

Blý thận + 10
Khám, nếu có:
Tri giác xấu
+ 20
Thở > 30 lần/phút + 20
HA tâm thu < 90mmHg + 20
Thân nhiệt <35 hay > 40
0
C + 15
Mạch > 125lần/phút
+ 10
Xét nghiệm:
pH < 7,35 + 30
BUN > 10,7 mmol/L + 20
Na < 130 mEq/L + 20
Glucose > 13,9mmol/L + 10
Hct < 30% + 10
pO
2
< 60 mmHg + 10
Tràn dịch màng phổi + 10

Tính tổng cộng điểm, xếp loại theo yếu tố nguy cơ tử vong và chỉ định điều trị nội
hay ngoại trú. Nghiên cứu cho biết tỉ lệ tử vong theo nhóm, từ đó có phương án thích hợp
điều trị.

Bảng phân loại yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân VPMPCĐ

NGUY CƠ NHÓM NGUY
CƠ

Cho đến hiện tại điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm liên hệ tới PCK kháng thuốc.
Tổng kết lại những kháng sinh được dùng chữa VPMPCĐ, liên hệ từng loại có xác định
MIC cho PCK. Trước nay sự nhậy cảm của PCK với PNC được coi là:

MIC (μg/mL) < 0,06 0,1-1 > 2
Tính chất nhậy nhậy trung bình Kháng

Thực tế lâm sàng cho thấy các chủng PCK kháng trung bình được xem là nhậy
trong viêm phổi, và ngay cả khi MIC = 2μg/mL cũng được xem là nhậy cảm với PNC,
hay Ampicilline, Cefotaxim liều cao, do đó nhóm nghiên cứu đề nghị nhậy cảm của PCK
với PNC như sau:

MIC μg/mL < 1 2 4
Tính chất Nhậy Nhậy trung bình Kháng

Kết quả là VPMPCĐ do PCK có tỉ lệ từ 2 - 27%, trong đó có khoảng 7% có MIC
> 2μg/mL, do đó ước tính có 0,14% đến 1,59% VPMPCĐ có mức độ đề kháng cần
kháng sinh khác.
Nghiên cứu các kháng sinh thường dùng trong viêm phổi với tương quan MIC
của PCK với PNC, trong đó:
+++: 90% PCK ở mức nhậy với KS: hiệu quả LS tốt
++ : 75% PCK có tác động, hầu như có tác dụng LS
+ : 50% PCK có tác động, có thể có tác dụng LS
± : ít nhất 40% PCK bị tác động, ít có hiệu quả LS
- : < 40% PCK tác động: không có tác dụng LS

CÁC KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
Kháng sinh MIC của PNC μg/mL
<0,06 0,12-1 2 4 > 8
nhậy nhậy trungbình kháng thuốc

Doxycyclin +++ ++ + - -
Chloramphenicol ++ ± - - -
T-S (Bactrim) ++ ± - - -IV. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ
Từ tổng hợp trên, các nhà nghiên cứu Hiệp hội bệnh nhiễm trùng, Hiệp hội lồng
ngực Hoa Kỳ đưa ra Phác đồ điều trị VPMPCĐ.
A. Điều trị ngoại trú:

Kháng sinh chọn MIC của PNC μg/mL Cần lưu ý
< 0,06 0,12-1 2 4 > 8
Macrolide (Erythromycine,
Clarythromycine,
Azithromycine)
+++ + ± - - VPMPCĐ không
điển hình
Doxycycline
Hoặc Tetracycline
+++ ++ + - - Tác dụng VP không
điển hình, không cho
trẻ ≤ 8 tuổi
β Lactam uống Cefuroxim
acetyl, Amoxicilline,
Clavunate Na
+++ ++ + - - không tác dụng VP
không đặc hiệu
Fluoroquinolone Ofloxacin
hay Ciprofloxacin FQ thế
hệ mới

Kháng sinh MIC của PNC μg/mL Cần lưu ý

< 0,12-1 2 4 > 8

β lactam TM: (Ceftriaxon hoặc
Cefotaxim)
+ Macrolide TM (Erythromycin
hay Azithromycin)
+++ +++ ++ ± - β lactam TM
(Ceftriaxon hay Cefotaxim) +
Fluoroquinolone (thế hệ mới )
+++ +++ ++ ++ ++

Fluoroquinolone
Thế hệ mới: (Gepafloxacin,
Levofloxacin Sparfloxacin,
Trovafloxacin)
++ ++ ++ ++ ++V. TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN
- So sánh với các phác đồ trước, VPMPCĐ do PCK thì MIC với PNC được nâng
lên (MIC=2 nhậy trung bình vẫn có tác dụng điều trị)
- Điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh nhân điều trị ngoại trú:

Arch Int Med 2000; 160: 139-1408