II Luận văn
Thực trạng và một số kiến
nghị nhằm nâng cao chất
lượng công tác giải quyết
khiếu nại trong bảo hiểm con
người phi nhân thọ tại công ty
cổ phần bảo hiểm Petrolimex
Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người
phi nhân thọ.
Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm
con người tại PJICO.
Phần III: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết
khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO.
Đề tài được hoàn thành với sự hướng dẫn tận tình của cô giáo - Thạc sỹ
Tôn Thị Thanh Huyền và sự giúp đỡ, cung cấp nguồn tài liệu của các anh, chị
văn phòng khu vực 1 của công ty PJICO.
Hà Nội tháng 5 năm 2004
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
1PHẦN I:
LÝ THUYẾT CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT KHIẾU
NẠI TRONG BẢO HIỂM CON NGƯỜI PHI NHÂN THỌ
I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ
1. Sự cần thiết của bảo hiểm con người
Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu.
Trong suốt cuộc đời mình con người luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và
tài sản trước những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản
xuất kinh doanh. Ngay từ thời cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với
bảo hiểm, chẳng hạn người Ba-bi-lon đã đưa ra những quy tắc tổ chức phương
tiện vận tải bằng xe kéo để phân chia các thiệt hại do mất cắp và bị thương cho
các thương gia cùng gánh chịu. Hoặc vào thế kỷ thứ V trước công nguyên Pê-ri-
clex đã tổ chức Hội đoàn tương hỗ nhằm hoạt động trợ giúp cho các thành viên
và gia đình của họ trong các trường hợp bị tử vong, ốm đau, bệnh tật hay hoả
sn xut kinh doanh khụng b giỏn on nh hng ti mc tiờu ti a hoỏ li
nhun, cỏc ch s dng lao ng ngoi vic tham gia úng BHXH theo quy nh
bt buc ca phỏp lut, cũn úng cho ngi lao ng mt s nghip v bo him
con ngi nh bo him tai nn con ngi 24/24, bo him tr cp nm vin v
phu thut, bo him sinh mngHnh ng ny s giỳp li ớch gia hai bờn
thuờ v c thuờ gn bú vi nhau hn, hot ng kinh doanh s mang li hiu
qu mong mun. Vi nghip v bo him khỏch du lch hoc bo him tai nn
hnh khỏch, cỏc ch xe s yờn tõm hn khi a ún khỏch trờn cỏc tuyn ng
theo mt hnh trỡnh nht nh. S tht l cho n nay ó cú nhiu cụng ty tham
gia bo him con ngi cho cỏn b cụng nhõn viờn. Ti PJICO, cú th k n
mt s cụng ty nh l Cụng ty Hon da Vit Nam (Vnh Phỳc), Xớ nghip vn
dng toa xe khỏch, cỏc trng hc t bc mm non cho n ph thụng cng tớch
cc tham gia bo him cho hc sinh, giỏo viờn nh tiu hc Bch Mai, trung hc
Trng nh, Hai B Trng.
Hin nay, cỏc cuc cỏch mng cụng nghip ri cỏch mng thụng tin ó
a nn kinh t ton cu phỏt trin n chúng mt. Thu nhp ca i b phn
dõn chỳng c tng lờn ỏng k so vi cỏch õy hai ba thp niờn. Thu nhp
tng giỳp con ngi cú iu kin chm súc cho bn thõn v gia ỡnh. Nhu cu
cng tr nờn phong phỳ hn trc, ngy cng cú nhiu ngi mong mun c
bo m an ton trong hin ti v tng lai. Bờn cnh BHXH, BHYT cỏc dch
v bo him con ngi trong bo him thng mi ó ra i l ht sc cn thit.
Nú tuõn theo ỳng quy lut cung- cu ca th trng, ỏp ng mi nhu cu ca
cỏc tng lp dõn c trong xó hi.
Bờn cnh ú, vic lo cho cho tui gi hoc khi v hu ang l vn
c xó hi quan tõm v coi trng. Mt s ngi cú thu nhp ch yu t lng
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
3
hu, khi ngh lm thu nhp b hn ch. Mt s ngi li khụng cú lng, phi
Do vy vic tr tin bo him ca nh bo him ch mang ý ngha l thc hin
ngha v ó cam kt vi ngi c bo him ch khụng phi l bi thng tn
tht xy ra. S tin bo him nhiu hay ớt l do cỏc bờn tham gia hp ng tho
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
4
thuận, tuỳ theo mức thu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu
của người tham gia bảo hiểm.
Tuy nhiên trong bảo hiểm con người, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng
nguyên tắc bồi thường như trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn như: nghiệp vụ
bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế…
Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ được ra đời và phát triển
khi nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra
đời sớm hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối
tượng tham gia bảo hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho người
tham gia. Vì vậy BHCN PNT có một số đặc điểm cơ bản sau:
Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo
hiểm ở đây là tai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và
sức khoẻ con người.
Người được bảo hiểm thường được quy định trong một khoảng tuổi
nào đó. Các công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những
người có độ tuổi quá thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp.
So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con người phi nhân
thọ ngắn hơn và thường chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ
thời hạn bảo hiểm chỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ như bảo
hiểm tai nạn hành khách. Vì vậy phí bảo hiểm thường được gộp vào đóng
một lần khi kí kết hợp đồng bảo hiểm. Ngoài ra cũng có những hợp đồng
được nộp thành hai lần trong một năm như bảo hiểm trách nhiệm dân sự
và bảo hiểm vật chất xe…
cấp tính phát sinh trước khi ký hợp đồng bảo hiểm và phát sinh trong thời gian
có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm. Việc phân loại như thế giúp công ty bảo
hiểm đánh giá chính xác rủi ro để từ đó quyết định chấp nhận hay khước từ bảo
hiểm, tránh được sự trục lợi bảo hiểm và đảm bảo được các nguyên tắc trong
hoạt động kinh doanh.
3.3 Mất khả năng lao động
Khi con người bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là mất khả
năng lao động. Mất khả năng lao động có thể được chia thành hai loại là:
- Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái người lao động phải ngưng
việc trong một thời gian nhất định. Khi điều trị xong, sức khoẻ được phục hồi
như ban đầu và có khả năng lao động trở lại.
- Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái người lao động phải
ngừng việc vĩnh viễn mặc dù đã được điều trị, phẫu thuật nhưng sức khoẻ vẫn
không thể được phục hồi lại, vì thế không thể làm được việc như cũ.
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
6
Cơ quan giám định y khoa là nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sức
khoẻ, từ đó xác nhận khả năng lao động. Đối với những ngành nghề khác nhau
thì quy định về khả năng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ
là khác nhau.
3.4 Chi phí y tế
Là tất cả các khoản chi phí phát sinh liên quan đến người bệnh. Các chi
phí này được chia làm ba loại như sau:
- Chi phí phát sinh trực tiếp tại cơ sở y tế như chi phí khám chữa bệnh và
kiểm tra sức khoẻ, chi phí điều trị và phẫu thuật, chi phí thuốc men, nằm viện…
- Chi phí chuyển viện, đưa đón bệnh nhân…
- Chi phí chăm sóc nuôi dưỡng bệnh nhân sau khi điều trị.
3.5 Bệnh viện
hoạt tuỳ theo tình hình cụ thể ở từng nước. Và ngay cả trong một nước thì việc
triển khai cũng có sự khác nhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm về
một số nội dung cơ bản như: phạm vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ tục bảo
hiểm…Điều này cũng khá dễ hiểu vì BHTM hoạt động kinh doanh vì mục tiêu
lợi nhuận trong khuôn khổ pháp luật của mỗi nước. Vì thế nội dung của phần
này chỉ xin đề cập đến một số nghiệp vụ chủ yếu mang tính phổ biến ở công ty
PJICO như: bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu
thuật, bảo hiểm học sinh, bảo hiểm khách du lịch…
4.1 Bảo hiểm tai nạn con người 24/24
Khi người được bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm
sẽ chi trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã được đóng khi kí kết
hợp đồng giữa hai bên.
- Đối tượng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho mọi công dân
Việt Nam từ 16 đến 70 tuổi và người nước ngoài đang học tập và công tác, làm
việc tại Việt Nam trong độ tuổi trên, trừ những người đang bị bệnh thần kinh và
đang bị tàn phế hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.
- Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bất
ngờ ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể người được bảo hiểm và là
nguyên nhân trực tiếp làm cho người được bảo hiểm bị chết hoặc bị thương tật.
Những hành vi cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật… không thuộc trách
nhiệm bảo hiểm.
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy
định. Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm được trả bằng loại
tiền ấy.
Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm
tương ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một người trong năm như sau:
BẢNG 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24
Số tiền bảo hiểm
ý, do say rượu, sử dụng ma tuý…
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiều
mức khác nhau giúp người tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng
tài chính của mình. Phí bảo hiểm của loại hình bảo hiểm này phụ thuộc vào độ
tuổi, giới tính, số tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ…
- Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp dụng nguyên tắc bồi thường.
Số tiền chi trả được xác định trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, vì thế phần lớn
các công ty bảo hiểm đều chi trả tiền bảo hiểm theo định mức. Có nghĩa là họ
đưa ra các tỷ lệ định mức cho mỗi ngày điều trị trong bệnh viện và tỷ lệ trả tiền
phẫu thuật, tỷ lệ định mức về số ngày được trợ cấp. Tất cả các định mức này
được ghi trong hợp đồng bảo hiểm. Khi người tham gia bảo hiểm có đầy đủ các
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
10
giấy tờ như giấy chứng nhận bảo hiểm, giấy ra viện, các hoá đơn, chứng từ điều
trị hợp lệ… sẽ được thanh toán tiên bảo hiểm đúng theo quy định.
4.3 Bảo hiểm sinh mạng cá nhân
- Đối tượng bảo hiểm: bao gồm công dân Việt Nam từ 16-70 tuổi, những
người trên 70 tuổi đã được bảo hiểm theo quy tắc này liên tục ít nhất là từ năm
69 tuổi. Những người bị bệnh thần kinh, tàn phế hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ
50% trở lên, hoặc đang trong thời gian điều trị bệnh tật, tai nạn không thuộc
phạm vi trách nhiệm bảo hiểm.
- Phạm vi bảo hiểm: bảo hiểm trong trường hợp chết đối với người được
bảo hiểm trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam. Những trường hợp chết do người
được bảo hiểm vi phạm pháp luật, hành động do người thừa kế hợp pháp của
người được bảo hiểm hoặc người thừa kế…không thuộc phạm vi trách nhiệm
bảo hiểm.
- Phí bảo hiểm được quy định trong hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứng
nhận bảo hiểm căn cứ vào “biểu phí và số tiền bảo hiểm” do Bộ Tài Chính ban
Điều kiện bảo hiểm A: Sinh mạng
Điều kiện bảo hiểm B: Tai nạn
Điều kiện bảo hiểm C: Trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Phí bảo hiểm được thu theo quy định
của Bộ Tài Chính và số tiền bảo hiểm tuỳ thuộc vào sự thoả thuận hai bên tham
gia hợp đồng.
- Ta có biểu tỉ lệ của phí bảo hiểm như sau:
BẢNG 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con người
Đơn vị: %
Nhóm tuổi
Điều kiện bảo hiểm
1-15 16-40 41-60 Trên 60
Điều kiện A
Điều kiện B
Điều kiện C
0,60
0,23
0,38
0,34
0,23
0,40
1,30
0,23
0,63
3,85
0,23
1,00
Bảo hiểm kết hợp
trường lớp khi không may các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặt
chẽ giữa nhà trường và gia đình học sinh…nghiệp vụ bảo hiểm học sinh đã được
triển khai rộng khắp nước ta và đã tỏ rõ được tác dụng to lớn của nó.
- Người được bảo hiểm: là tất cả mọi học sinh từ nhà trẻ mẫu giáo đến các
sinh viên đại học. Những học sinh ở tuổi thành niên, bản thân các em đã là
những người tham gia bảo hiểm. Còn đối với học sinh vị thành niên, người tham
gia có thể là bố mẹ, anh chị hoặc người đỡ đầu. Người tham gia bảo hiểm ở đây
không bị hạn chế bởi tuổi tác, mức độ thân thích hay mức độ tàn tật.
- Phạm vi bảo hiểm: bị chết trong mọi trường hợp, bị tai nạn, thương tật,
ốm đau, bệnh tật phải nằm viện điều trị và phẫu thuật. Tuy nhiên, những trường
hợp học sinh đến tuổi thành niên chết do tự tử, do tiêm chích ma tuý, hay cố ý vi
phạm pháp luật hoặc các phẫu thuật các bệnh bẩm sinh…không thuộc phạm vi
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
13
bảo hiểm.
- Số tiền bảo hiểm: được ấn định thành nhiều mức cho người tham gia bảo
hiểm dễ dàng lựa chọn phù hợp với khả năng tài chính của từng người theo quy
định của Bộ Tài Chính.
- Phí bảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống như bảo hiểm
tai nạn con người và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do đây là nghiệp
vụ bảo hiểm kết hợp của hai loại trên.
II. Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ
Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có các sự kiện bảo hiểm
xảy ra, doanh nghiệp bảo hiểm phải có trách nhiệm và nghĩa vụ bồi thường hoặc
chi trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm. Để được bồi
thường hoặc chi trả, bên tham gia bảo hiểm tiến hành khiếu nại đòi bồi thường
và chi trả đối với doanh nghiệp bảo hiểm. Văn bản khiếu nại thường là giấy yêu
cầu đòi bồi thường hoặc chi trả. Giải quyết khiếu nại một cách chủ động, nhanh
phải chịu chi phí và ngược lại.
1.2 .Mục tiêu của giám định
Công tác giám định là khâu hết sức quan trọng trong bảo hiểm con
người phi nhân thọ, nhằm đạt được các mục tiêu sau đây:
- Đảm bảo đánh giá chính xác mức độ tai nạn xảy ra cho bản thân người
được bảo hiểm sau khi đã xác định được phạm vi trách nhiệm bảo hiểm.
- Thực hiện giám định nhanh chóng để có thể tiến hành việc bồi thường,
chi trả bảo hiểm nhằm khắc phục phần nào những tổn thất do rủi ro gây ra cho
người được bảo hiểm.
1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám định
Sau khi xảy ra sự kiện được bảo hiểm thì người tham gia bảo hiểm phải
thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm biết. Quy định này vừa nhằm tạo điều
kiện thuận lợi cho công tác giám định đồng thời đảm bảo quyền lợi của người
tham gia. Giám định bảo hiểm chỉ chấp nhận yêu cầu giám định khi tai nạn, rủi
ro thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. Với số lượng người tham gia đông,
phân bố không tập trung nên hầu hết các vụ rủi ro, tai nạn xảy ra, các chuyên
viên bảo hiểm trên địa bàn phải kết hợp với mạng lưới công tác viên tại các cơ
quan, trường học để lập hồ sơ bảo hiểm và gửi về văn phòng hoặc trên công ty.
Vì vậy công tác này rất phức tạp, đòi hỏi phải đi lại nhiều Tuy nhiên, trong hầu
hết các công ty, việc giải quyết hồ sơ tai nạn cho khách hàng phải đảm bảo giải
quyết nhanh, tránh tình trạng tồn đọng hồ sơ, làm khách hàng phải mệt mỏi vì
chờ đợi dẫn đến kêu ca, mất sự tín nhiệm.
- Có thể khái quát quy trình giám định theo các bước sau:
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
15
+ Chuẩn bị giám định: Chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết liên
quan đến đối tượng bảo hiểm như: Đơn bảo hiểm, giấy ra viện, sổ khám chữa
bệnh, các phim chụp X quang… với sự tham gia, cộng tác của các y- bác sỹ, nhà
16
doanh nghiệp bảo hiểm trực tiếp chỉ định và lựa chọn. Nhưng phần lớn các
chuyên viên giám định là nhân viên của bản thân các doanh nghiệp bảo hiểm.
- Một giám định viên phải đảm bảo đáp ứng được các yêu cầu sau:
+ Am hiểu quy tắc, điều khoản bảo hiểm, có hiểu biết các vấn đề chuyên
môn khác liên quan các nghiệp vụ cần giám định.
+ Có kinh nghiệm thực tiễn, giác quan nhạy bén trong xử lý tình huống.
+ Tiến hành công việc giám định một cách minh mẫn, chính xác, trung
thực, kịp thời.
+ Giám định viên phải độc lập với các quyền lợi có liên quan.
- Giám định viên có nhiệm vụ là:
+ Khi giám định cùng phối hợp với người được bảo hiểm và cơ quan
chức năng (nếu có) thu thập tài liệu, bằng chứng có liên quan đến tai nạn, rủi ro
để điều tra lập biên bản giám định. Biên bản này phải đảm bảo phản ánh một
cách đầy đủ, trung thực, khách quan các thiệt hại xảy ra.
+ Có trách nhiệm hướng dẫn người tham gia thu thập đầy đủ những giấy
tờ, chứng từ cần thiết để khiếu nại bồi thường, tiến hành khắc phục hậu quả tổn
thất.
2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm
Thực hiện tốt công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm sẽ bảo vệ lợi
ích chính đáng của khách hàng, nâng cao chất lượng phục vụ và là cách quảng
cáo có hiệu quả nhất làm tăng uy tín và ảnh hưởng tích cực đến kết quả kinh
doanh của công ty bảo hiểm. Bởi vì “Nếu giải quyết bồi thường hoặc chi trả
nhanh chóng và chính xác, khách hàng cũng sẽ nhanh chóng khắc phục được
những tổn thất về mặt tài chính để từ đó ổn định cuộc sống, ổn định sản xuất
kinh doanh và nâng cao niềm tin với doanh nghiệp bảo hiểm. Từ đó, doanh
nghiệp bảo hiểm giữ được khách hàng truyền thống và mở ra triển vọng khai
thác được những khách hàng tiềm năng trong tương lai."( Jêrôme Yeafman-
Trường quốc gia Bảo hiểm Pari).
Sau khi hon tt h s bi thng ca khỏch hng b tn tht hoc cn
phi chi tr, b phn gii quyt bi thng phi tớnh toỏn s tin chi tr c xỏc
nh cn c vo:
+ Biờn bn giỏm nh tn tht v bn kờ khai tn tht
+ iu khon, iu kin ca hp ng bo him
+ Bng theo dừi s phớ bo him ó np
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
18
+ Thc t chi tr ca ngi th 3 (nu cú)
+ S tin vay trờn hp ng (nu cú)
- Thụng bỏo chi tr tin bo him
Xỏc nh xong s tin chi tr, doanh nghip bo him s thụng bỏo chp
nhn bi thng v xut cỏc hỡnh thc bi thng cho khỏch hng. loi
hỡnh bo him con ngi, cỏc cụng ty bo him thng chi tr bo him cho
khỏch hng bng tin mt. Nu s tin chi tr quỏ ln, doanh nghip bo him
cú th tho thun vi khỏch hng v k hn thanh toỏn, thi gian, lói sut tr
chm
Cỏc v tn tht phi m bo c gii quyt bi thng hoc chi tr
nhanh chúng, ngay sau khi khỏch hng tp hp c cỏc giy t chng minh cn
thit cựng vi n khiu ni hoc ngay sau khi chuyờn viờn giỏm nh xỏc nh
c s tin thit hi do tn tht xy ra v lp biờn bn giỏm nh. Tuy nhiờn, cú
mt s trng hp, vic thanh toỏn bi thng, chi tr ũi hi thi gian di,
khin khỏch hng mt mi, pht ý. Chng hn nh:
+ S tin thit hi phi chi tr khụng th xỏc nh c ngay vỡ ngi b
thng cn cú thi gian bỡnh phc v s tin bi thng thit hi kinh doanh ch
cú th bit c sau khi doanh nghip hot ng tr li.
+ Trỏch nhim, nguyờn nhõn gõy thit hi khụng th xỏc nh c ngay
nờn cỏc bờn phi tho thun v gõy tranh chp buc to ỏn phi can thip
- Khiếu nại, góp ý về nội dung, quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà doanh
nghiệp đang sử dụng.
3.2 Nguyên nhân khiếu nại.
Việc tìm hiểu nguyên nhân khiếu nại đóng vai trò quan trọng để giải
quyết thành công khiếu nại, bao gồm các nguyên nhân khách quan và chủ quan:
- Nguyên nhân khách quan: Một số khách hàng khi tham gia bảo hiểm đã
kê khai không đúng, không đủ, thiếu trung thực vào giấy yêu cầu bảo hiểm khi
xảy ra sự kiện được bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối một
phần hoặc toàn bộ trách nhiệm bảo hiểm. Khi đó dễ dẫn đến tranh chấp, khiếu
nại.
Một số nghiệp vụ bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm con người, người được
bảo hiểm có thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bằng chứng, tài liệu có xác
nhận của cơ quan chức năng về giải quyết bồi thường bảo hiểm.
“ Trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì
điều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm”
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
20
( Điều 21 Luật kinh doanh Bảo hiểm)
Đó là quy định có tính ưu việt nhằm bảo vệ lợi ích của người được bảo
hiểm. Nhưng đây cũng là một nguyên nhân dễ làm phát sinh khiếu nại
Như vậy, doanh nghiệp bảo hiểm không những phải quy định rõ ràng các
nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà còn cần giải thích tuyên truyền
để khách hàng có thể hiểu được nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm
tránh sự ngộ nhận hoặc hiểu sai.
- Nguyên nhân chủ quan: Một nguyên nhân chính làm phát sinh khiếu nại
là người được bảo hiểm không hiểu đầy đủ về những quy định trong hợp đồng
bảo hiểm cũng như các quyền và nghĩa vụ pháp lý của mình theo hợp đồng.
Trong những trường hợp đó, người được bảo hiểm thường muốn làm sao để lợi
Quan hệ giữa người khiếu nại và người bị khiếu nại trong những trường hợp trên
là bình đẳng. Thực hiện máy móc việc giải quyết khiếu nại theo thủ tục hành
chính mệnh lệnh trong trường hợp này là không đúng với bản chất khiếu nại.
Việc đưa ra cơ sở pháp lý để giải quyết khiếu nại bảo hiểm là một công
việc không khó. Vấn đề khó là làm sao để người khiếu nại chấp nhận cách giải
quyết đó, không khiếu nại tiếp. Mỗi khiếu nại cần một biện pháp giải quyết
riêng. Tìm ra được biện pháp giải quyết phù hợp là đã đảm bảo được phần thắng
công việc giải quyết khiếu nại.
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
22
4. Một số vấn đề về trục lợi bảo hiểm
4.1 Khái niệm trục lợi bảo hiểm
Trục lợi bảo hiểm là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ ý
ngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối
tượng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm mà
đáng lý ra họ không được hưởng. Đây là một sự gian lận trong bảo hiểm và là
vấn đề nhức nhối đối với các doanh nghiệp bảo hiểm. Trục lợi bảo hiểm diễn ra
ở hầu hết các nghiệp vụ bảo hiểm và bất cứ nước nào đã triển khai BHTM thì ở
nước đó sẽ có trục lợi bảo hiểm, phổ biến đến nỗi hàng năm trên thế giới họ đã
thống kê về tình hình trục lợi cũng như trao đổi thông tin, tổ chức các buổi hội
thảo thường kỳ liên quan đến chống gian lận bảo hiểm.
4.2 Nguyên nhân và hậu quả của trục lợi bảo hiểm
Về nguyên nhân: Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hiện tượng trục lợi
bảo hiểm. Tuy nhiên, có thể kể đến một số nguyên như sau:
+ Do những kẽ hở pháp luật và do thực hiện pháp luật không nghiêm,
thiếu sự kiểm tra, kiểm soát và xử lý nên nhiều người nảy sinh hành vi gian lận.
Ví dụ các nghiệp vụ bảo hiểm mà luật kinh doanh bảo hiểm quy định bắt buộc
như bảo hiểm trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với người thứ ba,
hơn… khá phổ biến trong loại hình bảo hiểm con người
- Hậu quả của trục lợi bảo hiểm: Theo Hiệp hội các hãng bảo hiểm châu
Âu, hàng năm họ bị thiệt hại vì trục lợi bảo hiểm không dưới 10 tỷ USD , chiếm
gần 2,5% số phí bảo hiểm. Chỉ riêng các vụ gian lận về cháy, mất cắp xe hơi,
mất trộm tại nhà, hàng năm các hãng bảo hiểm ở Pháp đã thiệt hại tới gần 10 tỷ
France (theo giáo trình Quản trị kinh doanh bảo hiểm). Một vài con số như thế
tuy chưa khái quát được hết tác hại nghiêm trọng của trục lợi bảo hiểm đối với
kết quả hoạt động kinh doanh của doanh nghiệp bảo hiểm nhưng cũng đủ làm
cho các nhà bảo hiểm phải giật mình vì lượng thất thoát đi là khá lớn. Ở nước ta
hiện nay, chưa có công ty bảo hiểm nào thống kê được chính xác hàng năm
doanh nghiệp mình bị trục lợi mất bao nhiêu .
- Có thể kể đến một số hậu quả do trục lợi bảo hiểm gây ra như sau :
+ Đối với doanh nghiệp bảo hiểm hậu quả có thể tính toán được do hành
vi trục lợi bảo hiểm là làm giảm lợi nhuận hiệu quả kinh doanh bị hạn chế.
Thậm chí còn tác động xấu đến uy tín của doanh nghiệp .
+ Đối với khách hàng là những người trung thực sẽ bị thiệt thòi về quyền
lợi bởi vì phí bảo hiểm mà họ phải nộp lại dùng để trả cho những khoản tiền
gian lận không được phát hiện ra. Do vậy doanh nghiệp nào có nhiều vụ gian lận
thì sẽ có phí bảo hiểm cao hơn những doanh nghiệp kiên quyết chống và loại trừ
những kẻ trục lợi bảo hiểm .
Copyright: Tài liệu đại học ©