---XW---

Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng
công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm
con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo
hiểm Petrolimex (PJICO)


Đề tài ngoài lời nói đầu và kết luận được chia làm ba phần:
Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại trong bảo hiể
m con người
phi nhân thọ.
Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm
con người tại PJICO.
Phần III: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết
khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO.
Đề tài được hoàn thành với sự hướng dẫn tận tình của cô giáo - Thạc sỹ
Tôn Thị Thanh Huyền và sự giúp đỡ
, cung cấp nguồn tài liệu của các anh, chị
văn phòng khu vực 1 của công ty PJICO.
Hà Nội tháng 5 năm 2004
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
1

PHẦN I:
LÝ THUYẾT CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT KHIẾU
NẠI TRONG BẢO HIỂM CON NGƯỜI PHI NHÂN THỌ

I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ
1.
Sự cần thiết của bảo hiểm con người

Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu.
Trong suốt cuộc đời mình con người luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và
tài sản trước những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản
xuất kinh doanh. Ngay từ thời cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với
bảo hiểm, chẳng hạn ng

khác đặc biệt là rủi ro của người trụ cột trong gia đình. Khi rơi vào những
trường hợp này, các nhu cầu cần thiết trong cuộc sống không vì thế mà mất đi
trái lại có cái còn tăng lên, thậm chí còn xuất hiện thêm một số nhu cầu mới như
chi phí khám chữa bệnh và điều trị
khi ốm đau…Do đó, để tránh những khó
khăn về tài chính, đảm bảo sự ổn định cho đời sống, đối với cá nhân và gia đình,
việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho con cái học
hành là một biện pháp có nhiều ý nghĩa tốt đẹp.
Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động
sả
n xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hưởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi
nhuận, các chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định
bắt buộc của pháp luật, còn đóng cho người lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm
con người như bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và
phẫu thuật, bảo hiểm sinh m
ạng…Hành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên
thuê và được thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu
quả mong muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn
hành khách, các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đưa đón khách trên các tuyến đường
theo một hành trình nhất định. Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công ty tham
gia bảo hiểm con người cho cán bộ công nhân viên. Tại PJICO, có thể k
ể đến
một số công ty như là Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí nghiệp vận
dụng toa xe khách, các trường học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tích
cực tham gia bảo hiểm cho học sinh, giáo viên như tiểu học Bạch Mai, trung học
Trương Định, Hai Bà Trưng….
Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã
đưa nền kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt. Thu nhập của đại b
ộ phận
dân chúng được tăng lên đáng kể so với cách đây hai ba thập niên. Thu nhập

những nhu cầu khắc phục thiệt hại. Phần chênh lệch và thiếu hụt ấy sẽ được bù
đắp bởi BHTM.
Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong
BHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi người chống lại những bấp bênh
của cuộc sống trong s
ự đa dạng và phức tạp của rủi ro.
2. Đặc điểm chung của bảo hiểm con người phi nhân thọ (BHCN PNT)
Bảo hiểm con người bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tượng
được bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con người hoặc các sự
kiện liên quan đến cuộc sống con người và có ảnh hưởng tới cuộc sống con
người. Được chia thành hai loại là bảo hiểm con người nhân thọ và bảo hiểm
con người phi nhân thọ, bảo hiểm con người đã và đang tích cực đáp ứng các
nhu cầu phong phú của khách hàng.
Bảo hiểm con người có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm
“nguyên tắc khoán” được áp dụng vì khi tổn thất xảy rất khó xác định được
chính xác thiệt hại về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏ
e con người là vô giá.
Do vậy việc trả tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện
nghĩa vụ đã cam kết với người được bảo hiểm chứ không phải là bồi thường tổn
thất xảy ra. Số tiền bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả
thuận, tuỳ theo mức thu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế
và nhu cầu
của người tham gia bảo hiểm.
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
4
Tuy nhiên trong bảo hiểm con người, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng
nguyên tắc bồi thường như trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn như: nghiệp vụ
bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế…
Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ được ra đời và phát triển

3.1 Tai nạn thân thể
Là bất kỳ thiệt hại thân thể nào do hậu quả duy nhất và trực tiếp của một
lực mạnh bất ngờ từ bên ngoài tác động lên thân th
ể con người.
 Thiệt hại về thân thể có thể là tử vong hoặc thương tích thân thể, nhưng
tử vong do tai nạn khác với tử vong do bệnh tật.
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
5
 Hậu quả duy nhất và trực tiếp gây ra tai nạn là do các vật thể hữu hình tác
động lên thân thể con người. Những thương tật xảy ra do ngộ độc thức ăn, trúng
gió cũng là bất ngờ nhưng không phải là tai nạn được bảo hiểm.
 Sự tử vong và những thương tổn phải hoàn toàn độc lập với ý muốn của
người được bảo hiểm. Nếu người
được bảo hiểm chủ ý gây thương tổn hoặc tự
tử không được coi là rủi ro được bảo hiểm.
 Mối quan hệ nhân quả giữa tác động bên ngoài với sự tử vong và thương
tổn phải được xác lập trên thực tế, tức là nguyên nhân gây nên hậu quả phải cụ
thể và gắn kết.
3.2 Bệnh tật
Là sự biến chất về sức khoẻ do bất cứ
nguyên nhân nào. Nó có thể bao
gồm cả sự lây nhiễm, tai nạn. Bệnh tật thường diễn biến theo một quá trình từ
nhẹ đến nặng ở bên trong con người, có thể là các loại bệnh mãn tính, bẩm sinh,
cấp tính phát sinh trước khi ký hợp đồng bảo hiểm và phát sinh trong thời gian
có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm. Việc phân loại như thế giúp công ty bảo
hiểm đánh giá chính xác rủi ro để từ đó quyế
t định chấp nhận hay khước từ bảo
hiểm, tránh được sự trục lợi bảo hiểm và đảm bảo được các nguyên tắc trong
hoạt động kinh doanh.

nội trú và có phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân.
3.6 Nằm viện
Là việc người được bảo hiểm cần lưu trú ít nhất 24 giờ ở trong bệnh viện
để điều trị khỏi lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời kỳ
có
thai.
3.7 Phẫu thuật
Là một phương pháp khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh tật được
thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng
tay với các dụng cụ y tế hoặc máy móc y tế trong bệnh viện.
3.8 Bệnh đặc biệt
Là những bệnh như ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm loét
dạ dày, viêm xoang, viêm gan, viêm
đa khớp mãn tính…
3.9 Bệnh có sẵn
Là bệnh tật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này người
được bảo hiểm:
a) Được điều trị trong vòng ba năm trước
b) Triệu chứng bệnh tật đã thấy xuất hiện hoặc nhận thấy bệnh
tật này đã có.
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
7
4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ
Bảo hiểm con người phi nhân thọ được triển khai rất đa dạng và linh
hoạt tuỳ theo tình hình cụ thể ở từng nước. Và ngay cả trong một nước thì việc
triển khai cũng có sự khác nhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm về
một số nội dung cơ bản như: phạm vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ
tục bảo
hiểm…Điều này cũng khá dễ hiểu vì BHTM hoạt động kinh doanh vì mục tiêu

Tỷ lệ phí
0,28% 0,42% 0,56% 0,75%
(Nguồn: PJICO)
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
8
- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra người được
bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên
quan theo quy định. Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ được
thực hiện trong vòng 21 ngày kể từ ngày có hồ sơ trên.
4.2 Bảo hiểm trợ cấ
p nằm viện và phẫu thuật
Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhưng có phạm vi rộng hơn,
mang đến lợi ích to lớn cho con người. Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau, bệnh
tật phải điều trị và phẫu thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám chữa
bệnh, điều trị và phẫu thuật có xu hướng ngày càng tăng do kỹ thuật và các
phương tiện hộ
i chẩn của ngành y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại, các loại
thuốc đặc trị và biệt dược có giá “cắt cổ”, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu
thuật sẽ bảo hiểm cho một phần các chi phí trên.
- Người tham gia bảo hiểm: những người từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi và
những người trên 65 tuổi đã được bảo hiểm theo nghiệp vụ này liên tục ít nhất là
từ
năm 60 tuổi, trừ những người bị bệnh thần kinh, ung thư, bị tàn phế hoặc
thương tật vĩnh viễn từ 80% trở lên, những người đang điều trị bệnh tật, thương
tật.
- Phạm vi bảo hiểm: Khi người được bảo hiểm gặp những rủi ro ốm đau,
bệnh tật, thương tật thân thể do tai nạn, thai sản phải n
ằm viện hoặc phải phẫu
thuật, hoặc là bị chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật. PJICO không chịu

được bảo hiểm vi phạm pháp luật, hành động do người thừa kế hợp pháp của
người được bảo hiểm hoặc người thừa kế…không thuộc phạm vi trách nhiệ
m
bảo hiểm.
- Phí bảo hiểm được quy định trong hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứng
nhận bảo hiểm căn cứ vào “biểu phí và số tiền bảo hiểm” do Bộ Tài Chính ban
hành (Xem phụ lục 1).
- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, người thừa kế hợp
pháp phải gửi các chứng từ sau đây cho PJICO trong vòng 06 tháng kể từ ngày
x
ảy ra sự kiện bảo hiểm:
+ Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm
+ Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách người
tham gia bảo hiểm
+ Giấy chứng tử
+ Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp
Nếu quá thời hạn 06 tháng mà chưa đủ hồ sơ thì sẽ không thuộc trách nhiệm
bồi thường của công ty bảo hiểm. PJICO có trách nhiệm thanh toán số ti
ền bảo
hiểm trong vòng 21 ngày cho người thừa kế hợp pháp kể từ ngày nhận được hồ
sơ hợp lệ. Trường hợp người được bảo hiểm không có người thừa kế hợp pháp,
PJICO sẽ thanh toán mọi chi phí cho cơ quan, chính quyền địa phương hoặc
người đã đứng ra tổ chức điều trị, mai táng nhưng không vượt quá số tiền bảo
hiểm.
4.4. Bảo hi
ểm kết hợp con người
Nghiệp vụ này được xây dựng trên cơ sở các quy tắc bảo hiểm có
liên quan đã được Bộ Tài Chính ban hành là quy tắc bảo hiểm tai nạn con người
24/24 , quy tắc bảo hiểm sinh mạng cá nhân, quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện
và phẫu thuật…

0,40
1,30
0,23
0,63
3,85
0,23
1,00
Bảo hiểm kết hợp
1,21 0,97 2,16 5,08
(Nguồn: PJICO)
- Chi trả tiền bảo hiểm: Tuân theo các quy định như bảo hiểm trợ cấp nằm
viện phẫu thuật và bảo hiểm tai nạn 24/24…
4.4 Bảo hiểm tai nạn hành khách
Những năm gần đây, khi nền kinh tế phát triển, cơ sở hạ tầng giao thông
được mở rộng, nâng cấp, hoàn thiện, nhu cầu đi du lịch của các tầng lớp dân cư
trong xă
hội ngày càng tăng. Song số vụ tai nạn giao thông cũng leo thang đến
chóng mặt, mỗi năm có đến 21.000 người chết do tai nạn giao thông đường bộ
(theo báo Tiền Phong số 70/2004). Theo số liệu thống kê thế giới, hàng năm có
hơn 70% lượng hành khách tham gia giao thông là những nhân vật có vị trí chủ
chốt trong gia đình, cơ quan và xí nghiệp. Bảo hiểm hành khách ra đời và được
triển khai dưới hình thức bắt buộc, nhằm bảo vệ cho tính mạng và tình trạ
ng sức
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
11
khoẻ của tất cả hành khách đi trên phương tiện giao thông kinh doanh chuyên
trở hành khách, không phân biệt lứa tuổi, nghề nghiệp, chỉ cần họ có vé hoặc
được miễn, giảm vé theo quy định.
Nghiệp vụ này chỉ có thời hạn hiệu lực bảo hiểm trong khoảng thời gian

- Phí bảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống như bảo hiểm
tai n
ạn con người và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do đây là nghiệp
vụ bảo hiểm kết hợp của hai loại trên.
II. Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
12
Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có các sự kiện bảo hiểm
xảy ra, doanh nghiệp bảo hiểm phải có trách nhiệm và nghĩa vụ bồi thường hoặc
chi trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm. Để được bồi
thường hoặc chi trả, bên tham gia bảo hiểm tiến hành khiếu nại đòi bồi thường
và chi trả đố
i với doanh nghiệp bảo hiểm. Văn bản khiếu nại thường là giấy yêu
cầu đòi bồi thường hoặc chi trả. Giải quyết khiếu nại một cách chủ động, nhanh
chóng, chính xác, hợp lý là sự biểu hiện cụ thể trách nhiệm và nghĩa vụ của
doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng.
Để xác định được chính xác số tiền chi trả hoặc bồi thường thì việc
đầu
tiên là phải tiến hành giám định tổn thất. Do vậy, nội dung chính của công việc
giải quyết khiếu nại bao gồm 2 khâu là:
+ Giám định tổn thất
+ Giải quyết bồi thường, chi trả
1. Giám định tổn thất
Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại để từ đó xác
định trách nhiệm của mỗi bên đối với tổn thất.
1.1 Nguyên tắc chung của công tác giám định t
ổn thất
Công tác này phải được tiến hành sớm nhất sau khi nhận được thông
báo tổn thất. Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ

thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm biết. Quy định này vừa nhằm tạo điều
kiện thuận lợi cho công tác giám định đồng thời đảm bảo quyền lợi của người
tham gia. Giám định bảo hiể
m chỉ chấp nhận yêu cầu giám định khi tai nạn, rủi
ro thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. Với số lượng người tham gia đông,
phân bố không tập trung nên hầu hết các vụ rủi ro, tai nạn xảy ra, các chuyên
viên bảo hiểm trên địa bàn phải kết hợp với mạng lưới công tác viên tại các cơ
quan, trường học để lập hồ sơ bảo hiểm và gửi về văn phòng hoặc trên công ty.
Vì vậy công tác này rất phức tạp, đòi hỏi phải đi lại nhiều.. Tuy nhiên, trong hầu
hết các công ty, việc giải quyết hồ sơ tai nạn cho khách hàng phải đảm bảo giải
quyết nhanh, tránh tình trạng tồn đọng hồ sơ, làm khách hàng phải mệt mỏi vì
chờ đợi dẫn đến kêu ca, mất sự tín nhiệm.
- Có thể khái quát quy trình giám định theo các bước sau:
+ Chuẩn bị giám định: Chuẩn bị đầy đủ
các loại giấy tờ cần thiết liên
quan đến đối tượng bảo hiểm như: Đơn bảo hiểm, giấy ra viện, sổ khám chữa
bệnh, các phim chụp X quang… với sự tham gia, cộng tác của các y- bác sỹ, nhà
trường, cơ quan…
+ Tiến hành giám định: Công việc giám định phải được tiến hành khẩn
trương, ý kiến chuyên viên giám định đưa ra phải chuẩn xác, hợp lý, nhất quán.
Phải tập trung vào các công vi
ệc sau:
. Kiểm tra lại đối tượng giám định
. Phân trả lại tổn thất
. Xác định mức độ tổn thất
. Nguyên nhân gây ra tổn thất
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
14
Trên cơ sở những thông tin thu được trong quá trình giám định, giám

thực, kịp thời.
+ Giám định viên phải độc lập với các quyền lợi có liên quan.
- Giám định viên có nhiệm vụ là:
+ Khi giám định cùng phối hợp v
ới người được bảo hiểm và cơ quan
chức năng (nếu có) thu thập tài liệu, bằng chứng có liên quan đến tai nạn, rủi ro
để điều tra lập biên bản giám định. Biên bản này phải đảm bảo phản ánh một
cách đầy đủ, trung thực, khách quan các thiệt hại xảy ra.
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
15
+ Có trách nhiệm hướng dẫn người tham gia thu thập đầy đủ những giấy
tờ, chứng từ cần thiết để khiếu nại bồi thường, tiến hành khắc phục hậu quả tổn
thất.
2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm
Thực hiện tốt công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm sẽ bảo vệ lợi
ích chính đáng của khách hàng, nâng cao ch
ất lượng phục vụ và là cách quảng
cáo có hiệu quả nhất làm tăng uy tín và ảnh hưởng tích cực đến kết quả kinh
doanh của công ty bảo hiểm. Bởi vì “Nếu giải quyết bồi thường hoặc chi trả
nhanh chóng và chính xác, khách hàng cũng sẽ nhanh chóng khắc phục được
những tổn thất về mặt tài chính để từ đó ổn định cuộc sống, ổn định sản xuất
kinh doanh và nâng cao niềm tin v
ới doanh nghiệp bảo hiểm. Từ đó, doanh
nghiệp bảo hiểm giữ được khách hàng truyền thống và mở ra triển vọng khai
thác được những khách hàng tiềm năng trong tương lai."( Jêrôme Yeafman-
Trường quốc gia Bảo hiểm Pari).
2.1 Khái niệm
Bồi thường là sự kết bù đắp của người bảo hiểm đối với những thiệt hại
của người tham gia bảo hiểm khi sự kiện được bả

Sau khi hoàn tất hồ sơ bồi thường của khách hàng bị tổn thất hoặc cần
phải chi trả, bộ phận giải quyết bồi thường phải tính toán số tiền chi trả được xác
định căn cứ vào:
+ Biên bản giám định tổn thất và bản kê khai tổn thất
+ Điều khoản,
điều kiện của hợp đồng bảo hiểm
+ Bảng theo dõi số phí bảo hiểm đã nộp
+ Thực tế chi trả của người thứ 3 (nếu có)
+ Số tiền vay trên hợp đồng (nếu có)
- Thông báo chi trả tiền bảo hiểm
Xác định xong số tiền chi trả, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ thông báo chấp
nhận bồi thường và đề xuất các hình thức bồi thườ
ng cho khách hàng. ở loại
hình bảo hiểm con người, các công ty bảo hiểm thường chi trả bảo hiểm cho
khách hàng bằng tiền mặt. Nếu số tiền chi trả quá lớn, doanh nghiệp bảo hiểm
có thể thoả thuận với khách hàng về kỳ hạn thanh toán, thời gian, lãi suất trả
chậm…
Các vụ tổn thất phải đảm bảo được giải quyết bồi thường hoặc chi trả
nhanh chóng, ngay sau khi khách hàng t
ập hợp được các giấy tờ chứng minh cần
thiết cùng với đơn khiếu nại hoặc ngay sau khi chuyên viên giám định xác định
được số tiền thiệt hại do tổn thất xảy ra và lập biên bản giám định. Tuy nhiên, có
một số trường hợp, việc thanh toán bồi thường, chi trả đòi hỏi thời gian dài,
khiến khách hàng mệt mỏi, phật ý. Chẳng hạn như:
+ Số tiền thiệt hại phả
i chi trả không thể xác định được ngay vì người bị
thương cần có thời gian bình phục và số tiền bồi thường thiệt hại kinh doanh chỉ
có thể biết được sau khi doanh nghiệp hoạt động trở lại.
+ Trách nhiệm, nguyên nhân gây thiệt hại không thể xác định được ngay
nên các bên phải thoả thuận và gây tranh chấp buộc toà án phải can thiệp…

biệt trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ.
- Khiếu nại về phí bảo hiểm như đề nghị giảm phí, không thay đổi phí
trong bảo hiểm phi nhân thọ.
- Khiếu nại, góp ý về nội dung, quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà doanh
nghiệp đang sử dụng.
3.2 Nguyên nhân khiếu nại.
Việc tìm hiểu nguyên nhân khiếu nại đóng vai trò quan trọng để giải
quyết thành công khiế
u nại, bao gồm các nguyên nhân khách quan và chủ quan:
- Nguyên nhân khách quan: Một số khách hàng khi tham gia bảo hiểm đã
kê khai không đúng, không đủ, thiếu trung thực vào giấy yêu cầu bảo hiểm khi
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
18
xảy ra sự kiện được bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối một
phần hoặc toàn bộ trách nhiệm bảo hiểm. Khi đó dễ dẫn đến tranh chấp, khiếu
nại.
Một số nghiệp vụ bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm con người, người được
bảo hiểm có thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bằng chứng, tài liệu có xác
nh
ận của cơ quan chức năng về giải quyết bồi thường bảo hiểm.
“ Trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì
điều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm”
( Điều 21 Luật kinh doanh Bảo hiểm)
Đó là quy định có tính ưu việt nhằm bảo vệ lợi ích của người được bảo
hiểm. Nhưng đây cũng là một nguyên nhân dễ làm phát sinh khiếu nại
Như vậy, doanh nghiệp bảo hiểm không những phải quy định rõ ràng các
nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà còn cần giải thích tuyên truyền
để khách hàng có thể hiểu được nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm
tránh sự ngộ nhận hoặc hiểu sai.

Thủ tục và cách thức giải quyết khiếu nại từ phía khách hàng luôn đượ
c
doanh nghiệp bảo hiểm và người được bảo hiểm thoả thuận trong hợp đồng.
Ngoài quy định về thời hạn khiếu nại, trong hợp đồng bảo hiểm luôn quy định rõ
cách thức giải quyết khiếu nại là thương lượng giữa các bên trong trường hợp
không thể giải quyết bằng thương lượng được một trong các bên có quyền yêu
cầu đưa tranh chấp ra giải quyết tại toà án theo thủ
tục tố tụng dân sự, kinh tế.
Quan hệ giữa người khiếu nại và người bị khiếu nại trong những trường hợp trên
là bình đẳng. Thực hiện máy móc việc giải quyết khiếu nại theo thủ tục hành
chính mệnh lệnh trong trường hợp này là không đúng với bản chất khiếu nại.
Việc đưa ra cơ sở pháp lý để giải quyết khiếu nại bảo hiểm là m
ột công
việc không khó. Vấn đề khó là làm sao để người khiếu nại chấp nhận cách giải
quyết đó, không khiếu nại tiếp. Mỗi khiếu nại cần một biện pháp giải quyết
riêng. Tìm ra được biện pháp giải quyết phù hợp là đã đảm bảo được phần thắng
công việc giải quyết khiếu nại.
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
20
4. Một số vấn đề về trục lợi bảo hiểm
4.1 Khái niệm trục lợi bảo hiểm
Trục lợi bảo hiểm là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ ý
ngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối
tượng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm mà
đáng lý ra họ
không được hưởng. Đây là một sự gian lận trong bảo hiểm và là
vấn đề nhức nhối đối với các doanh nghiệp bảo hiểm. Trục lợi bảo hiểm diễn ra
ở hầu hết các nghiệp vụ bảo hiểm và bất cứ nước nào đã triển khai BHTM thì ở
nước đó sẽ có trục lợi bảo hiểm, phổ biến đến nỗi hàng năm trên thế giới h

Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
21
+ Do lỗi vô tình hay cố ý của các nhân viên bảo hiểm. Họ có thể vô tình
ghi sai ngày tham gia bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc do thiếu
trách nhiệm đã không đánh giá đúng mức độ trầm trọng của rủi ro cũng có thể
nhân viên bảo hiểm thông đồng với khách hàng để trục lợi bảo hiểm. Họ có thể
đánh giá cao mức độ tổn thất hoặc vạch đường đi n
ước bước cho khách hàng lợi
dụng các kẽ hở về giấy tờ, về thủ tục giám định, bồi thường để trục lợi.
+ Do sự thông đồng giữa những người tham gia bảo hiểm có hành vi
gian lận với những người có liên quan như y, bác sỹ, những người làm chứng
trong các tai nạn, rủi ro… Ví dụ như mua chuộc bác sỹ để dựng lên bệnh án
hoặc làm giả, kê những đơn thu
ốc đắt tiền để đòi được số tiền bảo hiểm nhiều
hơn… khá phổ biến trong loại hình bảo hiểm con người
- Hậu quả của trục lợi bảo hiểm: Theo Hiệp hội các hãng bảo hiểm châu
Âu, hàng năm họ bị thiệt hại vì trục lợi bảo hiểm không dưới 10 tỷ USD , chiếm
gần 2,5% số phí bảo hiểm. Chỉ riêng các vụ gian lậ
n về cháy, mất cắp xe hơi,
mất trộm tại nhà, hàng năm các hãng bảo hiểm ở Pháp đã thiệt hại tới gần 10 tỷ
France (theo giáo trình Quản trị kinh doanh bảo hiểm). Một vài con số như thế
tuy chưa khái quát được hết tác hại nghiêm trọng của trục lợi bảo hiểm đối với
kết quả hoạt động kinh doanh của doanh nghiệp bảo hiểm nhưng cũng đủ làm
cho các nhà bảo hiểm phải giật mình vì lượng thất thoát đi là khá lớn. Ở nước ta
hiện nay, chưa có công ty bảo hiểm nào thống kê được chính xác hàng năm
doanh nghiệp mình bị trục lợi mất bao nhiêu .
- Có thể kể đến một số hậu quả do trục lợi bảo hiểm gây ra như sau :
+ Đối với doanh nghiệp bảo hiểm hậu quả có thể tính toán được do hành
vi trục lợi bảo hiểm là làm giả

phải nộp; giấy chứng nhận bảo hiểm cấp trong ngày phải thông báo cho doanh
nghiệp bảo hiểm vào cuối ngày; khi khách hàng tham gia bả
o hiểm với số tiền
lớn là bao nhiêu thì phải báo cáo về doanh nghiệp bảo hiểm kiểm tra theo dõi …
- Quá trình giám định và bồi thường, chi trả bảo hiểm phải thực hiện
đúng nguyên tắc và trình tự mỗi khâu: nếu thấy nghi ngờ một loại giấy tờ nào
đó hoặc không rõ thời gian, không gian trong các vụ tổn thất cần xác minh lại
ngay. Nếu thấy cần thiết phải báo ngay để doanh nghiệp bảo hiể
m tổ chức xác
minh, điều tra cho rõ. Ngoài phương án điều tra độc lập, cần tranh thủ sự giúp
đỡ của các bên có liên quan như: chính quyền địa phương, công an, y bác sỹ và
những người làm chứng...
- Nếu phát hiện có sự gian lận cần phải theo dõi chặt chẽ đối tượng, tổ
chức điều tra xác minh chính xác và nhờ các cơ quan chức năng can thiệp. Kinh
nghiệm của nhiều nước cho thấy cần tậ
p trung điều tra những đối tượng sau:
+ Những người tham gia bảo hiểm với nhiều loại hình khác nhau và ở
nhiều doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau
+ Tai nạn xảy ra gần với ngày kí hợp đồng hoặc tai nạn xảy ra ngay sau
khi khách hàng mua bảo hiểm với số tiền bảo hiểm lớn.
+ Số vụ tai nạn tăng cùng một địa điểm.
+ Số vụ tai nạn xảy ra do cùng một nguyên nhân.
+ Giấy yêu cầu bảo hiểm không phải do chính người được bảo hiểm
hoặc người thụ hưởng bảo hiểm đề nghị.
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
23
+ Quan tâm giáo dục ý thức, trách nhiệm, tính kỷ luật trong tất cả các
khâu công việc do cán bộ nhân viên kể cả đại lý và công tác viên trong doanh
nghiệp. Bên cạnh đó phải có chính sách đãi ngộ thoả đáng với họ, thưởng phạt